PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua đánh giá rối loạn thăng bằng acid-base của 207 bệnh nhân khám tại khoa Cấp cứu chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương từ 19/8/2013 đến 01/10/2103 chúng tôi thu được kết quả sau:
2.1. Đặc điểm rối loạn thăng bằng acid-base của các bệnh nhận cấp cứu
2.1.1. Tỷ lệ rối loạn thăng bằng acid-base
Bảng 3.1: Tỷ lệ rối loạn thăng bằng acid-base Rối loạn thăng bằng
acid-base Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm (%)
Nhiễm acid 142 68.6
Nhiễm base 22 10.6
Bình thường 43 20.8
Tổng 207 100
Bảng 3.1 cho thấy trong số 207 bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm khí máu động mạch tại khoa cấp cứu trong thời gian 6 tuần, tỷ lệ nhiễm acid chiếm 68.6%, tỷ lệ nhiễm base chiếm 10.6% và có 20.8% không có rối loạn thăng bằng acid-base.
2.1.2. Đặc điểm của rối loạn nhiễm acid
Bảng 3.2: Đặc điểm rối loạn nhiễm acid
Nhiễm acid Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm (%)
Nhiễm acid chuyển hóa 67 47.2
Nhiễm acid hô hấp 75 52.8
Tổng 142 100
Bảng 3.2 cho thấy trong 142 trường hợp nhiễm acid có 47.2 % nhiễm acid chuyển hóa và 52.2% nhiễm acid hô hấp.
2.1.3. Đặc điểm của rối loạn nhiễm acid chuyển hóa
Bảng 3.3: Đặc điểm của rối loạn nhiễm acid chuyển hóa
Khoảng trống anion Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm (%)
Khoảng trống anion bình thường 12 17.9
Tổng 67 100
Bảng 3.3 cho thấy trong 67 trường hợp nhiễm acid chuyển hóa có 82.1% các trường hợp có tăng khoảng trống anion và 17.9% có khoảng trống anion bình thường.
2.1.4. Đặc điểm của rối loạn nhiễm acid hô hấp
Bảng 3.4: Đặc điểm của rối loạn nhiễm acid hô hấp
Nhiễm acid hô hấp Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm (%)
Nhiễm acid hô hấp cấp 47 62.7
Nhiễm acid hô hấp cấp/mạn 26 34.7
Nhiễm acid hô hấp mạn 2 2.6
Tổng 75 100
Bảng 3.4 cho thấy trong 75 trường hợp nhiễm acid hô hấp có 62.7% nhiễm acid hô hấp cấp, 34.7% nhiễm acid hô hấp cấp/mạn và 2.6% nhiễm acid hô hấp mạn.
2.1.5. Đặc điểm của rối loạn nhiễm base
Bảng 3.5: Đặc điểm của rối loạn nhiễm base
Nhiễm base Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm (%)
Nhiễm base hô hấp 19 86.4
Nhiễm base chuyển hóa 3 13.6
Tổng 22 100
Bảng 3.5 cho thấy trong 22 trường nhiễm base có 86.4% nhiễm base hô hấp và 13.6% nhiễm base chuyển hóa.
2.1.6. Rối loạn thăng bằng acid-base đơn thuần và hỗn hợp
Bảng 3.6: Rối loạn thăng bằng acid-base đơn thuần và hỗn hợp
Rối loạn thăng bằng acid-base Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm (%)
Đơn thuần 95 57.9
Hỗn hợp 69 42.1
Tổng 164 100
Bảng 3.6 cho thấy trong 164 trường hợp rối loạn thăng bằng acid base có 57.9% rối loạn thăng bằng acid-base đơn thuần và 42.1% rối loạn thăng bằng acid-base hỗn hợp.
2.1.7. Đặc điểm rối loạn nhiễm acid chuyển hóa hỗn hợp
Bảng 3.7: Đặc điểm rối loạn nhiễm acid chuyển hóa hỗn hợp
Nhiễm acid chuyển hóa Số bệnhnhân Tỷ lệ phầntrăm (%)
Nhiễm acid chuyển hóa phối hợp nhiễm base
hô hấp 23 54.8
Nhiễm acid chuyển hóa phối hợp nhiễm base
chuyển hóa 13 30.9
Nhiễm acid chuyển hóa phối hợp nhiễm acid
hô hấp 6 14.3
Tổng 42 100
Bảng 3.7 cho thấy trong 42 trường hợp acid chuyển hóa hỗn hợp có 54.8% nhiễm acid chuyển hóa phối hợp nhiễm base hô hấp, 30.9% nhiễm acid chuyển hóa kết hợp nhiễm base chuyển hóa, 14.3% nhiễm acid chuyển hóa kết hợp nhiễm acid hô hấp.
2.2. Đánh giá sự phù hợp giữa rối loạn thăng bằng acid-base và chẩn đoán lâm sàng
2.2.1. Đặc điểm lứa tuổi của bệnh nhi khám tại khoa Cấp cứu chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương
Bảng 3.8: Đặc điểm bệnh nhân khám tại khoa Cấp cứu chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương
Lứa tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm
(%)
10 – 90 ngày 79 38.2
3 – 12 tháng 77 37.2
Trên 1 tuổi 51 24.6
Bảng 3.8 cho thấy trong 207 bệnh nhi khám tại khoa Cấp cứu chống độc Bệnh viên Nhi Trung ương có 38.2% bệnh nhi lứa tuổi từ 10 – 90 ngày, 37.2% bệnh nhi lứa tuổi từ 3 – 12 tháng và 24.6% bệnh nhi trên 1 tuổi.
2.2.2. Đặc điểm bệnh nhân khám tại khoa Cấp cứu chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương
Bảng 3.9: Đặc điểm bệnh nhân khám tại khoa Cấp cứu chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương
Chẩn đoán ban đầu khi nhập viện Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm (%)
Viêm phế quản phổi 96 46.4
Suy hô hấp 36 17.4
Sốt chưa rõ nguyên nhân 15 7.3
Viêm tiểu phế quản 10 4.8
Tiêu chảy cấp 4 1.9
Bệnh khác 46 22.2
Tổng 207 100
Bảng 3.9 cho thấy 207 trẻ khám tại khoa Cấp cứu chống độc Bệnh viên Nhi Trung ương với chẩn đoán ban đầu có 46.4% trẻ bị viêm phế quản phổi, 17.4% trẻ bị suy hô hấp, 7.3% sốt chưa rõ nguyên nhân, 4.8% trẻ bị viêm tiểu phế quản, 1.9% trẻ bị tiêu chảy cấp và 22.2% là các bệnh khác.
2.2.3. Sự phù hợp giữa rối loạn thăng bằng acid-base và chẩn đoán lâm sàng ban đầu
Bảng 3.10: Phù hợp giữa rối loạn thăng bằng acid - base và chẩn đoán ban đầu
Đánh giá Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm (%)
Phù hợp 155 74.9
Không phù hợp 52 25.1
Tổng 207 100
Bảng 3.10 cho thấy với chẩn đoán ban đầu có 155 bệnh nhân (74.9%) phù hợp với rối loạn thăng bằng acid- base, 52 bệnh nhân (25.1%) không phù hợp. 2.2.4. Đặc điểm rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhân được chẩn đoán
Bảng 3.11: Đặc điểm rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhân viêm phế quản phổi
Rối loạn kiềm toan Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm (%)
Nhiễm acid hô hấp 40 41.7
Nhiễm acid chuyển hóa 21 21.9
Nhiễm base hô hấp 8 8.3
Nhiễm base chuyển hóa 1 1.0
Bình thường 26 27.1
Tổng 96 100
Bảng 3.11 cho thấy với 96 bệnh nhân chẩn đoán ban đầu là viêm phế quản phổi có 40 bệnh nhân (41.7%) nhiễm acid hô hấp, 26 bệnh nhân (27.1%) bình thường. Như vậy 66 bệnh nhân (68.8%) có rối loạn thăng bằng acid-base phù hợp với chẩn đoán ban đầu. Còn lại 30 bệnh nhân (31.2%) có rối loạn thăng bằng acid-base không phù hợp với chẩn đoán viêm phế quản phổi: 21 bệnh nhân (21. 9%) nhiễm acid chuyển hóa, 8 bệnh nhân (8.3%) nhiễm base hô hấp và 1 bệnh nhân (1.0%) nhiễm base chuyển hóa.
2.2.5. Đặc điểm rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là suy hô hấp
Bảng 3.12: Đặc điểm rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhân suy hô hấp
Rối loạn thăng bằng acid-base Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm (%)
Nhiễm acid hô hấp 16 44.4
Nhiễm acid chuyển hóa 10 27.8
Nhiễm base hô hấp 2 5.5
Nhiễm base chuyển hóa 1 2.9
Bình thường 7 19.4
Tổng 36 100
Bảng 3.12 cho thấy với 36 bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là suy hô hấp có 44.4% nhiễm acid hô hấp, 27.8% nhiễm acid chuyển hóa, 19.4% bình thường, 5.5%% nhiễm base hô hấp, 2.9% nhiễm base chuyển hóa.
Bảng 3.13: PaO2 ở bệnh nhân được chẩn đoán suy hô hấp
PaO2 ≥ 60 (mmHg) 32 87.5
PaO2< 60 (mmHg) 4 12.5
Tổng 36 100
Bảng 3.13 cho thấy bệnh nhân được chẩn đoán suy hô hấp có PaO2 < 60 mmHg là 12.5% và PaO2 ≥ 60 mmHg là 87.5%.
2.2.6. Đặc điểm rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là sốt chưa rõ nguyên nhân
Bảng 3.14: Đặc điểm rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhân sốt chưa rõ nguyên nhân
Rối loạn thăng bằng acid-base Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm (%)
Nhiễm acid hô hấp 5 33.3
Nhiễm acid chuyển hóa 4 26.7
Nhiễm base hô hấp 2 13.3
Nhiễm base chuyển hóa 1 6.7
Bình thường 3 20
Tổng 15 100
Bảng 3.14 cho thấy với 15 bệnh nhân có chẩn đoán ban đầu là sốt chưa rõ nguyên nhân thì 4 bệnh nhân nhiễm acid chuyển hoá, 2 bệnh nhân nhiễm base hô hấp, 3 bệnh nhân không có rối loạn thăng bằng acid base. Như vậy có 9 bệnh nhân có tình trạng thăng bằng acid-base phù hợp với chẩn đoán ban đầu. Có 5 bệnh nhân nhiễm acid hô hấp, 1 bệnh nhân nhiễm base chuyển hóa. Tình trạng rối loạn thăng bằng acid-base của các bệnh nhân này không phù hợp với chẩn đoán ban đầu là sốt chưa rõ nguyên nhân.
2.2.7. Đặc điểm rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là tiêu chảy cấp
Bảng 3.15: Đặc điểm rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhân tiêu chảy cấp
Rối loạn thăng bằng
Nhiễm acid chuyển hóa 4 100
Tổng 4 100
Bảng 3.15 cho thấy với chẩn đoán ban đầu là tiêu chảy cấp có 100% nhiễm acid chuyển hóa. Tỷ lệ phù hợp giữa rối loạn thăng bằng acid-base và chẩn đoán ban đầu là 100%.
2.2.8. Sự phù hợp giữa rối loạn thăng bằng acid-base và chẩn đoán xác định, các triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.16: Sự phù hợp giữa rối loạn thăng bằng acid-base và chẩn đoán xác định, các triệu chứng lâm sàng
Số bệnh nhân
Tỷ lệ phần trăm (%)
Phù hợp với chẩn đoán xác định 18 43.9
Phù hợp với các triệu chứng lâm sàng 12 29.3 Phù hợp với kết quả khí máu lần sau 4 9.7
Không phù hợp 7 17.1
Tổng 41 100
Có 52 bệnh nhân kết quả khí máu không phù hợp với chẩn đoán lâm sàng ban đầu, tuy nhiên chúng tôi chỉ tra cứu được bệnh án của 41 bệnh nhân. Bảng 3.16 cho thấy trong 41 bệnh nhân có kết quả khí máu không phù hợp với chẩn đoán ban đầu có 43.9% phù hợp với chẩn đoán xác định, 29.3% phù hợp với biểu hiện lâm sàng kèm theo bệnh chính, 9.7% có kết quả rối loạn thăng bằng acid- base lần sau phù hợp với chẩn đoán ban đầu khi vào viện, 17.1% không phù hợp với chẩn đoán xác định và không có biểu hiện lâm sàng giải thích được tình trạng rối loạn thăng bằng acid-base.
2.3. Một số ca lâm sàng.
2.3.1. Ca lâm sàng 1.
Bệnh nhi nam, 1 tuổi. Vào viện vì sốt cao, ho nhiều. 4 ngày trước vào viện, trẻ xuất hiện sốt cao 38.8 - 39 oC, sốt liên tục, dùng hạ sốt có đỡ, kèm theo ho nhiều, khò khè, đi ngoài phân lỏng 10 lần/ngày.
Trẻ tỉnh, môi hồng, SpO2 90%. Sốt 39.2 oC. Nhịp thở 55 lần/phút. Ran ẩm nhỏ hạt rải rác hai bên phổi. Không có dấu hiệu mất nước.
Chẩn đoán ban đầu: Viêm phế quản phổi - Tiêu chảy cấp.
Xét nghiệm khí máu động mạch:
Bảng 3.17: Kết quả khí máu động mạch
pH PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) (mmol/l)
Khoảng trống anion(m mol/l) 7.4 6 29.6 102 21 19
Phân tích kết quả khí máu: Bước 1 pH > 7.45: Nhiễm base; Bước 2 PaCO2 < 35 mmHg: Nhiễm base hô hấp; Bước 3 Tính : = 0.49: Nhiễm base hô hấp đợt cấp/mạn;Bước 4 Tính sự bù: ước tính 2 - 5 mmol/l.
Kết luận rối loạn thăng bằng acid-base: Nhiễm base hô hấp đợt cấp/mạn. Theo sinh lý bệnh rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhân viêm phế quản phổi - tiêu chảy cấp là nhiễm acid hô hấp hoặc nhiễm acid chuyển hóa hoặc nhiễm acid hỗn hợp. Tình trạng rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhi trên được giải thích sốt cao và thở nhanh gây ra.
2.3.2. Ca lâm sàng 2.
Bệnh nhi nam, 42 ngày tuổi, vào viện vì khó thở. 9 ngày trước vào viện trẻ xuất hiện khò khè, khó thở kèm theo sốt nhẹ.
Khám:
Trẻ tỉnh, môi hồng, SpO2 92%. Sốt nhẹ 37.4 oC. Nhịp thở 50 lần/phút, rút lõm lồng ngực.Ran ẩm nhỏ hạt hai bên phổi.
Chẩn đoán ban đầu: Viêm phế quản phổi.
Xét nghiệm khí máu động mạch: Bảng 3.18: Kết quả khí máu động mạch pH PaCO2(m mHg) PaO2(m mHg) (mmol/l) Khoảng trống anion(m mol/l) 7.2 57 23.4 116.5 10.4 16.5
Phân tích kết quả khí máu: Bước 1 pH < 7.35: Nhiễm acid; Bước 2 PaCO2 và cùng giảm: Nhiễm acid chuyển hóa nguyên phát; Bước 3 PaCO2 kì vọng bằng 23.6 2 mmHg.
Kết luận rối loạn thăng bằng acid-base: Nhiễm acid chuyển hóa khoảng trống anion bình thường.
Theo sinh lý bệnh rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhân viêm phế quản phổi là nhiễm acid chuyển hóa.
Xét nghiệm khí máu động mạch sau đó:
Bảng 3.19: Kết quả khí máu động mạch
pH PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) (mmol/l)
Khoảng trống anion(m mol/l) 7.2 55 62.1 87 27.5 15
Phân tích kết quả khí máu: Bước 1 pH < 7.35: Nhiễm acid; Bước 2 PaCO2 > 42.5 mmHg: Nhiễm acid hô hấp; Bước 3 Tính : = 0.57: Nhiễm acid đợt cấp/mạn; Bước 4 Tính sự bù: ước tính 2.76 - 9.66.
Kết luận rối loạn thăng bằng acid-base: Nhiễm acid hô hấp đợt cấp/mạn. Kết quả khí máu động mạch lần sau phù hợp với chẩn đoán ban đầu. 2.3.3. Ca lâm sàng 3.
Bệnh nhi nữ, 6 tháng tuổi, vào viện vì sốt cao. 1 ngày trước vào viện trẻ xuất hiện sốt cao 39 - 39.2 oC, ho, khò khè.
Khám:
Trẻ li bì, môi hồng, SpO2 100% ( thở O2). Sốt 39 oC. Nhịp thở 50 lần/phút, rút lõm lồng ngực. Ran ẩm rải rác hai bên phổi.
Chẩn đoán ban đầu: Viêm phế quản phổi.
Xét nghiệm khí máu động mạch:
Bảng 3.20: Kết quả khí máu động mạch
mHg) mHg) trống anion(m mol/l) 7.2 83 20.3 96.9 9.6 25.5
Phân tích kết quả khí máu: Bước 1 pH < 7.35: Nhiễm acid; Bước 2 PaCO2 và cùng giảm: Nhiễm acid chuyển hóa nguyên phát; Bước 3 PaCO2 kì vọng bằng 22.4 ± 2 mmHg; Bước 4 Tính : = 1.1: Nhiễm acid chuyển hóa tăng khoảng trống anion đơn thuần
Kết luận rối loạn thăng bằng acid-base: Nhiễm acid chuyển hóa tăng khoảng trống anion đơn thuần.
Theo sinh lý bệnh rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhân viêm phế quản phổi. Tình trạng rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhi trên được giải thích do sốt cao gây ra.
2.3.4. Ca lâm sàng 4.
Bệnh nhi nữ, 10 tháng tuổi, vào viện vì ho, khò khè. 3 ngày trước vào viện trẻ xuất hiện sốt nhẹ, ho có đờm trắng, khò khè.
Khám:
Trẻ tỉnh, môi tím nhẹ, SpO2 88% . Thở O2 SpO2 92%. Không sốt. Nhịp thở 55 lần/phút, rút lõm lồng ngực. Phổi nhiều ran rít, ran ngáy.
Chẩn đoán: Viêm tiểu phế quản - Suy hô hấp.
Xét nghiệm khí máu động mạch:
Bảng 3.21: Kết quả khí máu động mạch
pH PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) (mmol/l)
Khoảng trống anion(m mol/l) 7.3 71 31.2 114.2 18.1 19.2
Phân tích kết quả khí máu: Bước 1 pH = 7.371 bình thường; Bước 2 nhỏ hơn giới hạn giá trị bình thường: Nhiễm acid chuyển hóa; Bước 3 PaCO2 kì
vọng 35.15 ± 2 mmHg, PaCO2 đo được nhỏ hơn PaCO2 kì vọng: Nhiễm acid chuyển hóa phối hợp với nhiễm kiềm hô hấp; Bước 4 = 2: Nhiễm acid tăng khoảng trống anion đơn thuần.
Kết luận rối loạn thăng bằng acid-base: Nhiễm acid chuyển hóa tăng khoảng trống anion đơn thuần phối hợp kiềm hô hấp.
Rối loạn thăng bằng acid-base được giải thích do trẻ có tình trạng thiếu oxy (tím môi nhẹ, SpO2 = 88%) , thở nhanh.
2.3.5. Ca lâm sàng 5.
Bệnh nhi nam, 15 tháng, vào viện vì ho, khò khè. 1 tuần trước vào viện trẻ xuất hiện ho, khò khè, 2 ngày nay ho nhiều hơn, khó thở.
Khám:
Trẻ tỉnh, môi hồng, SpO2 97%. Sốt 38 oC. Nhịp thở 48 lần/ phút, rút lõm lồng ngực. Phổi nhiều ran rít, ran ngáy.
Chẩn đoán: Viêm tiểu phế quản.
Xét nghiệm khí máu động mạch:
Bảng 3.22: Kết quả khí máu động mạch
pH PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) (mmol/l)
Khoảng trống anion(m mol/l) 7.3 23 38.3 112 19.8 16.2
Phân tích kết quả khí máu: Bước 1 pH < 7.35: Nhiễm acid; Bước 2 nhỏ hơn giá trị giới hạn bình thường và PaCO2 trong giới hạn bình thường: Nhiễm acid chuyển hóa nguyên phát; Bước 3 PaCO2 kì vọng bằng 37.7 ± 2 mmHg.
Kết luận rối loạn thăng bằng acid-base: Nhiễm acid chuyển hóa khoảng trống anion bình thường.
Theo sinh lý bệnh rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhân viêm tiểu phế quản là nhiễm acid hô hấp.
Tình trạng rối loạn thăng bằng acid-base không phù hợp với chẩn đoán ban đầu và tình trạng lâm sàng.