3.3.1 Mua vào
*) Danh mục thuốc
- Danh mục thuốc được ban hành hàng năm do HĐT&ĐT lập trình giám đốc phê duyệt.
Danh mục thuốc được xây dựng dựa trên cơ sở:
- Danh mục thuốc thuốc thiết yếu lần thứ IV do BYT ban hành năm 1999.
- Danh mục thuốc sử dụng chủ yếu trong bệnh viện do Bộ y Tế ban hành.
- Kinh phí mua thuốc.
Nguyên tắc lựa chọn thuốc, xây dựng danh mục thuốc trong bệnh viện 1 .Thuốc đảm bảo hiệu lực điều trị
Lựa chọn thuốc trên cơ sở y họ dựa trên :
Tài liệu đầy đủ và từ nguồn tin cậy.
Thuốc đã được chứng minh hiệu quả điều trị (từ nguồn tài liệu chất lượng).
Lựa chọn thuốc có hiệu quả điều trị tốt nhất. 2.Thuốc có độ an toàn.
Dựa trên sữ liệu đầy đủ và đáng tin cạy để phân tích nguy cơ/lợi ích và chọn thuốc có tỷ lệ nguy cơ/lợi ích phù hợp để đưa vào danh mục thuốc. 3. Thuốc đảm bảo chất lượng
thuốc có tiêu chuẩn chất lượng đầy đủ (kể cả độ ổn định và sinh khả dụng).
Lựa chọn thuốc của các cơ sở dược phẩm có uy tín, đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP), thực hành bảo quản tốt (GSP).
4.Thuốc có giá cả hợp lý
thuốc có giá cả hợp lý với hiệu quả điều trị (dựa trên dữ liệ đầy đủ và tin cậy để phân tích).
Thuốc gốc (generic Drug - thuốc hết thời gian bản quyền công ty).
*) Dự trù
- Khoa Dược lập dự trù thuốc hàng tháng căn cứ trên danh mục, số lượng thuốc đã tiến hành mua theo từng quý, căn cứ trên số lượng tồn kho tối thiểu, tối đa của từng loại kháng sinh, trên mô hình bệnh tật của bệnh viện, và theo nhu cầu sử dụng của các khoa điều trị ờ tháng tiếp theo.
- Người đi mua thuốc phải là Dược sỹ.
- Đối tác cung cấp chủ yếu là công ty cổ phần dược phẩm Hà Tây, là doanh nghiệp nhà nước có uy tín, có khả năng cung ứng thường xuyên, hoặc nhu cầu đột xuất của bệnh viện.
- Các loại kháng sinh được sử dụng tại bệnh viện được lựa chọn đều phải đáp ứng tối thiểu các yêu cầu: chất lượng đạt GMP và giá cả hợp lý, phải có giấy phép lưu hành do Bộ Y Tế cấp.
*) Kiểm nhập thuốc
- Kiểm nhập là yêu cầu bắt buộc và phải tuân theo quy chế công tác khoa dược bệnh viện. Mọi nguồn thuốc trong bệnh viện : mua, viện trợ, chương trình, dự án..v.v.. đều phải kiểm nhập tại kho Dược trước khi sử dụng. Thuốc mua về trong vòng 24 giờ phải kiểm nhập nguyên đai kiện, trong 1 tuần phải kiểm nghiệm toàn bộ do hội đồng kiểm nghiệm.
- Hội đồng kiểm nghiệm gồm :
Chủ tịch : Giám Đốc bệnh viện Thành viên: Trưởng khoa Dược
Người mua Thủ kho - Nội dung kiểm nhập:
Đối chiếu hoá đơn vói số lượng thực tế được nhập về (nhãn, tên thuốc, hàm lượng, hạn dùng, số lô, số đăng ký, số kiểm soát, hãng sản xuất, qui cách đóng gói, nơi đóng gói).
Biên bản kiểm nhập phải có đầy đủ nội dung trên và chữ ký của hội đồng kiểm nhập.
- 100% thuốc khi nhập vào kho phải có hạn dùng tối thiểu 12 tháng tính từ ngày nhập, có phiếu báo lô, phiếu kiểm nghiệm đạt tiêu chuẩn chất lượng và theo đúng hợp đồng đã ký.
3.3.2 Quản lý tồn trữ - cấp phát kháng sinh tại bệnh viện *) Tồn trữ
- Kho thuốc luôn được thực hiện theo tiêu chuẩn thực hành bảo quản thuốc tốt (GSP). Phụ trách kho chính là dược sỹ đại học, cấp phát kho lẻ là dược sỹ trung cấp.
- Thực hiện tốt năm chống:
• chống nhầm lẫn • chống quá hạn
• chống mối mọt, chuột gián • chống trộm cắp
• chống thảm hoạ
- Các khoa điều trị có thuốc tủ trực, thuốc cấp cứu thì việc sử dụng và bảo quản phải theo qui chế sử dụng thuốc. Trưởng khoa điều trị có trách nhiệm theo dõi kiểm tra, bảo quản sử dụng thuốc trong khoa.
- Kiểm tra thường xuyên hoặc đột xuất số lượng thuốc, chất lượng thuốc đặc biệt về các kháng sinh trong cơ số thuốc tủ trực ờ các khoa phòng điều trị.
Kiểm kê
- Thực hiện chế độ kiểm kê định kỳ hàng tháng đối với khoa dược, 2 lần trong năm đối với các khoa và thực hiện kiểm kê đột xuất khi xảy ra khi xảy ra việc mất thuốc.
- Hội đồng kiểm kê tháng: • Thủ kho
• Thống kê • Kế toán dược • Trưởng khoa dược
- Hội đồng kiểm kê cuối năm: • Giám Đốc bệnh viện • Trưởng phòng TCKT • Trưởng phòng KHTH • Điều dưỡng trưởng • Kế toán Dược • Trưởng khoa Dược
- Kiểm kê khoa phòng: • Trưởng khoa điều trị • Điều dưỡng trưởng
- Nội dung kiểm kê
Đối chiếu xuất nhập với chứng từ.
Đối chiếu sổ sách với thực tế về số lượng, chất lượng.
Đánh giá về chủng loại, nguyên nhân hư hao, chênh lệch làm biên bản xác định và xử lý.
*) C hế độ báo cáo bàn giao kiểm tra
- Khoa dược phải báo cáo 6-9-12 tháng theo qui định và báo cáo đột xuất khi cần thiết.
- Bàn giao
Khi viên chức thay đổi công tác phải có biên bản bàn giao theo qui định, biên bản bàn giao phải có chữ ký và chứng kiến của trưởng khoa Dược.
Kiểm tra hàng tuần các khoa phòng.
Hàng tháng kiểm tra các kho.
*) Cấp phát kháng sinh
- Có thẻ kho cho từng loại thuốc, ghi số kiểm soát cho từng loại thuốc. - Kho chính: cấp phát thuốc cho các kho lẻ.
- Kho cấp phát lẻ: cấp phát cho các khoa điều trị và các khoa khám bệnh Khoa Dược cấp phát kháng sinh theo “Phiếu lĩnh thuốc” sau khi dược sỹ khoa dược đã duyệt trên từng bệnh nhân trên sổ ghi thuốc hàng ngày của các khoa phòng. Khi giao thuốc khoa Dược phải thực hiện 3 tra 3 đối và chịu toàn bộ về chất lượng thuốc phát ra.
*) Hoạt động khoa Dược
Hàng tháng dự trù thuốc, hoá chất. Nhập thuốc 1 lần/ tuần và 1 lần bổ sung.
Kho lẻ
Phát thuốc cho các khoa phòng điều trị vào thứ ba, thứ sáu hàng tuần. Hàng tuần nhập thuốc từ kho chính.
Hàng tuần phát thuốc cho quầy thuốc BHYT.
Hàng tuần cấp phát dịch truyền, bông băng, cồn gạc cho các khoa phòng. Phát hoá chất cho các khoa cận lâm sàng.
Thống kê
Thống kê chính:
Sự trù thuốc hàng tháng. Xuất nhập thuốc.
Pha chế
Hàng tuần pha chế các thuốc dùng ngoài phục vụ nhu cầu trong bệnh viện.
Thuốc pha chế:
DD thuốc nhỏ mắt 4%0
DD oxy già
DD iod - DD xanh methylen
- DD Kcl...
Hình 3.12 Quy trình cấp phát thuốc ngoại trú
Bác sỹ khám, chẩn đoán
Xét nghiệm
Khoa Dược
Phát thuốc
Hình 3.14 Quy trình cấp phát thuốc nội trú
Quy trình cấp phát thuốc nội trú
BS khám, xét nghiệm
Lập y lệnh
Trưởng khoa duyệt
Khoa Dược duyệt Phát thuốc
Phát thuốc
3.3.4 Quản lý sử dụng kháng sinh ở các khoa điều trị
Thực hiện nguyên tắc sử dụng kháng sinh: đủ liều, đủ thời gian. Chọn kháng sinh dựa trên vi khuẩn gây bệnh, phỏng vấn tiền sử dị ứng kháng sinh.
- Sự lựa chọn kháng sinh đảm bảo cân nhắc hiệu quả/chi phí.
- cửa sổ điều trị rộng.
- ít các phản ứng không mong muốn.
Thực hiện thử phản ứng dị ứng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân trước khi dùng kháng sinh. (Test thử phản ứng trong da)
Khoa dược thường xuyên cung cấp các thông tin mói về kháng sinh trong bệnh viện, theo dõi ADR do kháng sinh. Việc thực hiện y lệnh của y tá điều dưỡng cũng được kiểm tra, hướng dẫn thường xuyên.
Toàn bộ các xe tiêm đều được trang bị bản hướng dẫn của Bộ Y Tế ban hành về chống sốc phản vệ, có hộp chống sốc đủ cơ số thuốc. 100% bác sỹ, điều dưỡng viên được huấn luyện, thực hiện phát hiện, sử lý và sử dụng thuốc chống sốc.
Với những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, đe dọa tính mạng, điều tri không tiến triển, kháng sinh được sử dụng hoặc thay đổi dựa trên kết quả kháng sinh đồ. Những nhiễm khuẩn thông thường, dựa trên kinh nghiệm và thăm khám lâm sàng, bác sỹ sử dụng những kháng sinh theo phác đồ điều trị.
Việc thay đổi kháng sinh điều trị không có trong danh mục thuốc bệnh viện chỉ được thực hiên khi yêu cầu điều trị cần thiết, có đề nghị của trưởng khoa lâm sàng và được sự đồng ý của Giám đốc, Hội đồng thuốc - điều trị.
3.3.5 Tài chính kế toán
Cân đối các nguồn thu đảm bảo đủ kinh phí mua thuốc phục vụ nhu cầu điều trị.
• Kinh phí ngân sách: do nhà nước đầu tư cho các hoạt động của bệnh viện công.
• Kinh phí bảo hiểm: khoản đầu tư của các cơ quan xí nghiệp trên địa bàn.
• Viện phí: tiền thu khám chữa bệnh của nhân dân. Một phần giúp cho khấu hao hoạt động của bệnh viện.
• Kinh phí khác: dự án, chương trình, quà biếu...
Thực hiện công khai giá thuốc, chi phí về thuốc sử dụng hàng ngày.
Giá thuốc bệnh viện là giá đã mua và được thanh toán đúng giá đã mua cho bệnh nhân điều trị.
3.4 Hội đồng thuốc và điều trị.
HĐT&ĐT bệnh viện được thành lập vào năm 2000.
Gồm 10 người.
Thành phần:
Chủ tịch: phó giám đốc Nguyễn Thị Bạch Tuyết.
Phó chủ tịch hội đồng kiêm uỷ viên thường trực: trưởng khoa Dược, DS Nguyễn Thuý Phương.
Thư ký: trưởng phòng KHTH
Uỷ viên:
* Trưởng khoa Ngoại
* Trưởng khoa Nội
* Trưởng khoa Nhiễm trùng
* Trưởng khoa Mắt * Trưởng khoa Sản
* Y tá trưởng.
Hoạt động
Họp định kỳ 1 tháng/lần
Họp bất thường do giám đốc bệnh viện, chủ tịch hội đồng triệu tập.
Chức năng
xây dựng danh mục thuốc trong bệnh viện.
Thi hành chính sách quốc gia về sử dụng thuốc trong bệnh viện.
Theo dõi phản ứng có hại và rút ra các sai sót trong dùng thuốc.
Bình bệnh án 1 lần/tháng.
Giám sát việc thực hiện quy chế trong bệnh viện.
Thông tin thuốc, theo dõi ứng dụng thuốc mới trong bệnh viện.
3.5 Thông tin thuốc trong bệnh viện.
Thông tin thuốc nhằm mục tiêu:
Đảm bảo thuốc chất lượng, an toàn hiệu quả.
Tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, an toàn.
Nhằm sử dụng hiệu quả tthời gian và tài nguyên. Là một trong năm yêu cầu về sử dụng thuốc hợp lý:
Chỉ định thích hợp.
Thuốc thích hợp.
Bệnh nhân thích hợp.
Thông tin thích hợp.
Theo dõi thích hợp.
Các nguồn thông tin thuốc trong bệnh viện: *) Thông tin sách
Martidale (Luân đôn dược báo).
Dược thư quốc gia Việt nam.
*) Danh mục quốc gia về thuốc thiết yếu và các hướng dẫn điều trị kháng sinh.
*) Các ấn phẩm định kỳ
Tạp chí Dược học, Dược lâm sàng, tạp chí y học thực hành...
Trong bệnh viện còn xuất bản một tạp san y học, phát hành hàng tháng, mục đích trao đổi về chuyên môn giữa các cán bộ chuyên môn trong bệnh viện.
*) Các nguồn thông tin từ ngành dược phẩm
Thuốc và biệt dược.
- MIMS...
*) Các trang web thông tin thuốc
www.cimsi.org.vn/CucOuanLvDuoc.htm của Cục quản lý dược Việt Nam.
*) Quản lý sử dụng thuốc
- Dưới sự lãnh đạo của Giám đốc và sự chỉ đạo của Hội đồng thuốc - điều tri, bệnh viện đã thực hiện tốt các quy định, hướng dẫn của Bộ Y Tế về sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý và hiệu quả.
- Cung ứng đủ các loại kháng sinh chất lượng, giá thành hợp lý theo yêu cầu điều trị đảm bảo hiệu quả điều trị, tiết kiệm cho ngân sách nhà nước và giảm chi phí cho người bệnh. Thiết lập được một quy trình phân phối thuốc đến tận người bệnh, nhanh chóng, chính xác.
- Có chế độ bảo quản, kiểm kê thuốc kháng sinh tốt, đúng quy định, đảm bảo việc tồn trữ và bảo quản thuốc tốt.
- Tổ chức thực hiện nghiêm túc trong tất cả các khâu từ mua thuốc, cung ứng, tồn trữ đến kê đơn, điều trị, quản lý sử dụng kháng sinh ở tất cả các khoa phòng.
- Công tác chống nhiễm khuẩn đã thực hiện tốt ở các khâu điều trị làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, giảm lượng kháng sinh sử dụng (số lượng kháng sinh trung bình tron mỗi bệnh án là 1,03).
Khoa dược:
- Thực hiện tốt công tác cung ứng, bảo quản thuốc tốt.
- Chưa có chuyên môn hoá trong thống kê, chưa có phần mềm máy vi tính chuyên môn hoá công việc cung ứng, bảo quản, tồn trữ kháng sinh và các loại thuốc khác.
- Thực hiện tốt công tác cung ứng, bảo quản thuốc tốt.
4. KẾT LUẬN VÀ Ý KIẾN ĐỂ XUÂT. 4.1 Kết luận
Trong việc báo cáo tình hình sử dụng thuốc chưa có sự phân loại kháng sinh được sử dụng so với các loại thuốc khác, chưa có sự phân loại chi phí, số lượng kháng sinh sử dụng so với các thuốc khác.
- Chưa có sự thông tin thuốc đầy đủ cho bác sỹ, chỉ mới có dưới hình thức bảng thông báo trước khoa Dược về các loại kháng sinh mới có trong bệnh viện gồm có : biệt dược, nhóm thuốc, đơn vị, hàm lượng, chỉ định, chưa đầy đủ thông tin về thuốc: tác dụng, chỉ định, liều lượng, tương tác thuốc, tác dụng phụ, chống chỉ định...
- Tổ chức cán bộ trong khoa còn thiếu chiếm tỷ lệ thấp so vói tổng số cán bộ công nhân viên trong toàn bệnh viện (1,04%), số dược sỹ trong khoa là 3 người (tỷ lệ 3/15). Một người còn phải đảm nhận nhiều công việc.
*) Sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa Nhi
- Sử dụng kháng sinh đúng nguyên tắc không để tai biến xảy ra.
- Chưa có dược sỹ lâm sàng theo dõi phòng điều trị, phối hợp cùng với các bác sỹ trong việc lựa chọn thuốc cho bệnh nhân.
- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh là khá cao tại khoa Nhi (93,3% bệnh án khảo sát).
- Các bác sỹ kê đơn sử dụng kháng sinh còn chưa kê đúng qui chế, chưa kê tên gốc, thường kê tên biệt dược, còn tồn tại trường hợp kê cả tên gốc và tên biệt dược của cùng một loại kháng sinh (kê cả Utrixone lg và Ceítriaxone lg trong cùng một bệnh án).
- Tỷ lệ dùng kháng sinh tiêm khá cao 3/5 loại thuốc kháng sinh sử dụng nhiều nhất là thuốc kháng sinh dạng tiêm.
- Số thuốc kháng sinh kê trung bình một bệnh án là 1,03 thuốc/bệnh án. tỷ lệ này không cao so với các bệnh viện khác.
- Số bệnh nhân sử dụng 1 loại kháng sinh là 76,7%, tỷ lệ này khá cao so với các bệnh viện khác. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng 2 loại kháng sinh là 15,3%, trên 3 loại kháng sinh là 1,3% tỷ lệ này là rất thấp.
4.2 Ý kiến đề xuất Bộ Y tê
Cần có chỉ thị chấn chỉnh công tác cung ứng và sử dụng thuốc trong bệnh viện làm cơ sở pháp lý, thanh tra kiểm tra của Bộ và sở Y tế đối với sử dụng thuốc tại bệnh viện
Tăng cường thanh tra kiểm tra toàn quốc về sử dụng thuốc trong bệnh viện
Hướng dẫn đơn vị phương pháp tăng cường sử dụng thuốc trong bệnh viện qua các khâu lập kiểm tra (Monitoring), lập kế hoạch(Planning) và trao đổi tìm giải pháp can thiệp (Training). Đây là phương pháp MTP mà Tổ chức Y tê thế giới đã tiến hành thành công tại một số nước.
Bệnh viện
Tăng cường hơn nữa chức năng của HĐT&ĐT, giám sát các hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viện.
Tiếp tục hướng dẫn các khoa phòng phát hiện, thống kê báo cáo về ADR, đặc biệt ADR do kháng sinh.
Nâng cao vai trò tư vấn, hướng dẫn sử dụng và thông tin thuốc cho bác sỹ