Bảng 3.8: Phân bố điều trị trong ung thư da không hắc tố (N=161)
PT Mohs Cắt rộng tổn thương Khác N Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % UTBMTB Đ 82 63,6 29 22,5 18 13,9 UTBMTB V 8 25 16 50 8 25 Nhận xét:
Trong UTBMTBĐ, phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật Mohs chiếm 63,6%, cắt rộng tổn thương chiếm 22,5%. Trong UTBMTBV, phương pháp điều trị chủ yếu là cắt rộng tổn thương chiếm 50%, phẫu thuật Mohs chiếm 25%.
Điều trị khác ở đây chủ yếu là các bệnh nhân nặng, nhiều tuổi phát hiện muộn, không đủ điều kiện sức khoẻ tham gia cuộc mổ, gia đình xin về không điều trị và một số bệnh nhân xin chuyển viện.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Dịch tễ học của ung thư da
4.1.1. Mức độ phổ biến của 2 loại ung thư da (UTBMTBĐ & UTBMTBV)trong ung thư da không hắc tố trong ung thư da không hắc tố
Nghiên cứu của chúng tôi đã chọn được 161 bệnh nhân mắc UTBMTBĐ và UTBMTBV được điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 12/2010 - 12/2013.
Theo sách giáo trình Da Liễu Học thì tỉ lệ ung thư tế bào đáy chiếm 50 - 75% các loại ung thư da.
Theo nghiên cứu của Margaret P Staples và cộng sự vào năm 2002 trên 897 bệnh nhân ung thư da không hắc tố thì có 68,2% là UTBMTBĐ và 31,8% là UTBMTBV [17].
Theo một nghiên cứu khác của Davis RE và cộng sự vào năm 1997, khoảng 80% ung thư da không hắc tố là UTBMTBĐ và phần còn lại chủ yếu là UTBMTBV [18].
So sánh với kết quả của các nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy rằng kết quả nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự về mức độ phổ biến của 2 loại UTBMTBĐ và UTBMTBV trong UTD không hắc tố đó là trong 161 bệnh nhân được nghiên cứu, có 129/161 bệnh nhân tương ứng 80,1% là UTBMTBĐ, có 32/161 bệnh nhân tương ứng 19,9% là UTBMTBV. Tỷ lệ bệnh nhân mắc UTBMTBĐ/UTBMTBV là 4,03.
4.1.2. Phân bố ung thư da theo nhóm tuổi
Tỷ lệ bệnh nhân ung thư da nói chung cũng như UTBMTBĐ và UTBMTBV nói riêng có xu hướng tăng dần theo tuổi. Có thể lý giải điều này do khi tuổi càng cao thì thời gian tích luỹ của mỗi bệnh nhân với lượng tiếp xúc bức xạ mặt trời càng tăng lên, đồng thời khả năng sửa chữa các sai sót
ADN càng giảm đi nên nguy cơ mắc UTBMTBĐ và UTBMTBV sẽ tăng lên. Sau 1 quá trình phơi nhiễm sẽ dẫn đến những biến đổi vật chất di truyền tạo điều kiện cho ung thư da phát triển.
Nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.1) cho thấy rằng độ tuổi trung bình mắc ung thư da không hắc tố là khá cao 65,6 ± 15,8 tuổi và có chiều hướng tăng dần rõ rệt theo số tuổi của bệnh nhân, phổ biến nhất là ở độ tuổi trên 60 tuổi với 109/161 bệnh nhân chiếm 67,7% các trường hợp. Tuổi mắc bệnh sớm nhất của ung thư da là 7 tuổi, muộn nhất là 92 tuổi.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy cũng tương đương với các kết quả nghiên cứu khác trên thế giới như kết quả nghiên cứu của Trần Hậu Khang và cộng sự về UTBMTBĐ tại bệnh viện Da liễu Trung ương giai đoạn 2007 - 2011 cho thấy tỷ lệ mắc UTBMTBĐ tăng dần theo số tuổi. [23]
Theo nghiên cứu của tác giả Christenson LJ và cộng sự thực hiện vào năm 2005 cho thấy độ tuổi trung bình mắc ung thư da không hắc tố là 65 tuổi và đang có xu hướng gia tăng ở tuổi trên 40 [19].
Và cũng theo một nghiên cứu của Howlader N và cộng sự vào năm 2012 thì đa số bệnh nhân được chẩn đoán ung thư da là người da trắng trên 50 tuổi [20].
4.1.3. Phân bố ung thư da theo giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy rằng, tỷ lệ nữ giới mắc ung thư da không hắc tố trong cả nhóm chiếm đa số với 95/161 bệnh nhân tương ứng 59%, cao hơn ở nam giới với 66/161 bênh nhân tương ứng 41%, tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là 1,44. Có thể lý giải điều này như sau: do nước ta là một đất nước nông nghiệp, nghề nông là chủ yếu, công việc vất vả, phải tiếp xúc nhiều với các bức xạ từ ánh sáng mặt trời, mà công việc đồng áng chủ yếu do người phụ nữ đảm nhiệm nên có thể tỷ lệ nữ giới mắc ung thư da cao hơn so với nam giới. Một điều nữa đó là thông thường chị em phụ nữ hay quan tâm đến ngoại hình nhiều hơn nên thường đi khám sớm và nhiều hơn khi có vấn
đề về da so với nam giới. Song chúng tôi không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ UTBMTBĐ và UTBMTBV trong nhóm bệnh nhân nữ giới và nam giới.
Kết quả nghiên cứu trên của chúng tôi nhận thấy tương đương với kết quả của một số nghiên cứu trong và ngoài nước khác như:
Theo nghiên cứu của Trần Hậu Khang, Vũ Thái Hà và các cộng sự về ung thư tế bào đáy tại Bệnh viện Da liễu Trung ương giai đoạn 2007 - 2011 cho thấy trong 231 bệnh nhân UTBMTBĐ được chọn nghiên cứu có 141/231 bệnh nhân tương ứng 61% bệnh nhân là nữ giới, có 90/231 bệnh nhân tương ứng 39% bệnh nhân là nam giới, tỷ lệ nữ/nam của UTBMTBĐ là 1,56 [23].
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Jonh.S.Rhee và cộng sự nghiên cứu trên 121 bệnh nhân mắc ung thư da không hắc tố trong năm 2001 - 2002 cho thấy có 65/121 bệnh nhân là nữ giới chiếm 54% và 56/121 bệnh nhân là nam giới chiếm 46% [21].
Cũng theo tác giả Jonh.S.Rhee nghiên cứu trên 183 bệnh nhân ung thư da không hắc tố vào năm 2007 thì tỉ lệ nữ/nam là 93/90 xấp xỉ bằng 1 [22].
4.1.4. Phân bố ung thư da theo địa dư
Theo nghiên cứu của Trần Hậu Khang, Vũ Thái Hà và các cộng sự nghiên cứu trên 231 bệnh nhân UTBMTBĐ tại Bệnh viện Da liễu Trung ương giai đoạn 2007-2011 cho thấy có 175/231 bệnh nhân tương ứng với 76% bệnh nhân ở nông thôn và 56/231 bệnh nhân tương ứng với 24% bệnh nhân ở thành thị [23]. Tỷ lệ bệnh nhân nông thôn/thành thị là 3,1.
Theo một nghiên cứu vào năm 2004 của nhóm các nhà khoa học Jonh.S.Rhee, Alex.Matthews và các cộng sự nghiên cứu 121 bệnh nhân mắc ung thư da không hắc tố trong năm 2001 – 2002, kết quả cho thấy không có sự chênh lệch giữa các vùng miền trong tần suất mắc ung thư da [21].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự, có 111/161 bệnh nhân ở nông thôn tương ứng với 68,9%, có 50/161 bệnh nhân ở thành thị tương ứng với 31,1%. Qua đó có thể thấy được tỉ lệ ung thư da ở nông thôn cao gấp 2,22 lần thành thị. Giải thích điều này: như ta đã biết, tỷ lệ mắc ung thư da tỷ lệ với lượng tích luỹ tiếp xúc với bức xạ mặt trời. Ở nông thôn ¾ dân số làm nghề nông, người dân thường xuyên và liên tục phải tiếp xúc với bức xạ mặt trời với cường độ lớn và thời gian tiếp xúc dài, thêm vào đó lại không có điều kiện để trang bị các phương tiện bảo hộ lao động cũng như không có điều kiện đi khám bệnh định kì để phát hiện sớm các thương tổn tiền ung thư để điều trị triệt để. Ngược lại với nông thôn, người dân thành thị công việc chủ yếu là làm việc văn phòng và dịch vụ nên ít phải tiếp xúc với bức xạ mặt trời hơn, hơn nữa trình độ dân trí cao và điều kiện kinh tế tốt hơn nên họ trang bị đầy đủ các phương tiện phòng tránh khi làm việc ngoài trời nắng cũng như đi khám sớm khi phát hiện các dấu hiệu bất thường để điều trị triệt để, ngăn ngừa tổn thương tiến triển dẫn đến ung thư da. Đó có thể là lí do dẫn đến kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ ung thư da không hắc tố hay gặp ở nhóm bệnh nhân nông thôn hơn nhóm bệnh nhân ở thành thị.
4.1.5. Phân bố ung thư theo tính chất công việc (trong nhà và ngoài trời)
Trong 161 bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có 76/161 bệnh nhân tương ứng với 47,2% có công việc chủ yếu là ngoài trời với nghề làm ruộng là chủ yếu với 70/76 bệnh nhân chiếm 92,1%.
Trong nhóm nghiên cứu có 85/161 bệnh nhân có công việc không thường xuyên ngoài trời tương ứng 52,8% mà chủ yếu là hưu trí với 75/85 bệnh nhân chiếm 88,2%. Có thể trong số những bệnh nhân hưu trí đó có những người đã từng trước đó có nghề làm việc với tần suất lớn ở ngoài trời nhưng vì là nghiên cứu hồi cứu nên chúng tôi không có thông tin và đây cũng là điểm hạn chế của đề tài.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy cũng tương tự theo kết quả của một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước khác.
Theo nghiên cứu của Trần Hậu Khang và các cộng sự về UTBMTBĐ tại Bệnh viện Da liễu Trung ương giai đoạn 2007 - 2011 cho thấy 58% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là hưu trí, 27% bệnh nhân là làm ruộng.
Theo nghiên cứu của tác giả Jonh.S.Rhee và cộng sự trên 121 bệnh nhân mắc ung thư da không hắc tố trong năm 2001 - 2002 cho thấy có 74/121 bệnh nhân làm việc chủ yếu trong nhà chiếm 61% và 47/121 bệnh nhân làm việc chủ yếu ngoài trời, chiếm 39% [21].
Tuy nhiên thêm một vấn đề hạn chế của chúng tôi nữa là không xác định rõ được thời điểm và khoảng thời gian làm việc dưới bức xạ mặt trời trong mỗi ngày của các bệnh nhân nghiên cứu, đây cũng là 1 thông tin quan trọng giúp đánh giá chính xác hơn tác động của bức xạ mặt trời gây ung thư da. Hi vọng sẽ có nghiên cứu trong tương lai về vấn đề này.
4.2. Lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư da không hắc tố vùng đầumặt cổ mặt cổ
4.2.1.Thời gian mắc bệnh trung bình
Thời gian mắc bệnh trung bình được tính là thời gian từ lúc bệnh nhân bắt đầu xuất hiện thương tổn cơ bản đến lúc bệnh nhân đi khám được chẩn đoán là ung thư da.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 161 bệnh nhân được chọn vào nhóm nghiên cứu, thời gian mắc bệnh trung bình là 47 tháng, thời gian mắc bệnh dài nhất là 20 năm, ngắn nhất là 1 tháng. Trong số đó số bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 1 năm hay gặp nhất là 52/161 bệnh nhân chiếm 32,3%, và thời gian mắc bệnh trên 5 năm hay gặp thứ 2 là 38/161 bệnh nhân chiếm 23,6%. Do đất nước ta đang đổi mới và phát triển, trình độ dân trí ngày càng cao, điều kiện kinh tế cao hơn nên ý thức của mỗi người dân với sức khoẻ của chính bản thân mình cũng tăng lên. Có lẽ mà vì thế tỷ lệ bệnh nhân đi khám sớm tăng lên dẫn đến tỷ lệ phát hiện bệnh trong khoảng thời gian dưới 1 năm
là nhiều nhất. Tuy nhiên vẫn còn tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân phát hiện bệnh muộn (trên 5 năm).
Theo một nghiên cứu của Blackford S và cộng sự tại Bệnh viện Sinleton, thành phố Swansea nước Anh cho thấy thời gian mắc bệnh trung bình của ung thư tế bào đáy là 25 tháng, thời gian ngắn nhất là 1 tháng, dài nhất là 20 năm [24].
Theo nghiên cứu của Trần Hậu Khang và các cộng sự về UTBMTBĐ tại Bệnh viện Da liễu Trung ương giai đoạn 2007 – 2011 trên 231 bệnh nhân UTBMTBĐ cho thấy thời gian mắc bệnh thường gặp nhất trong khoảng từ 1- 3 năm. [23]
So sánh với các kết quả nghiên cứu trên thì chúng tôi thấy tương xứng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
4.2.2. Vị trí khởi phát của ung thư
Trong nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 161 bệnh nhân thì vị trí khởi phát của thương tổn ung thư hay gặp nhất là vị trí mũi và rãnh mũi má chiếm 26,7%, tiếp theo là tổn thương ở má chiếm 25,5%, thương tổn ở thái dương và ổ mắt chiếm 18,6%. Ít gặp hơn là quanh miệng chiếm 5,6%, trán, da đầu và tai cùng chiếm 4,3% và ít gặp nhất là vùng cằm và cổ chiếm tương ứng 1,9% và 1,3%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự theo kết quả nghiên cứu của Trần Hậu Khang và cộng sự trên 231 bệnh nhân UTBMTBĐ tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 2007 - 2011 cho thấy 33,8% tổn thương ở má, 27,3 % thương tổn ở mũi, 18,2% thương tổn ở mi mắt. [23]
Như vậy ung thư da thường khởi phát ở vị trí mũi, má, mi mắt.
4.2.3. Kích thước thương tổn cơ bản
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 161 bệnh nhân được chọn vào nhóm
nghiên cứu, kích thước tổn thương trung bình của UTBMTBĐ là 4,11 ± 5,8 cm², của UTBMTBV là 3,91 ± 3,87 cm². Thương tổn nhỏ nhất là 0,5 cm², thương tổn lớn nhất 25 cm².
Trong nghiên cứu Blackford S và cộng sự tại Bệnh viện Sinleton cho thấy kích thước thương tổn cơ bản của UTBMTBĐ là 0,96cm², rộng nhất là
3,5cm², nhỏ nhất là 0,3cm² [24].
Theo Jonh.S.Rhee và cộng sự nghiên cứu 121 bệnh nhân mắc ung thư da không hắc tố trong năm 2001 - 2002 kết quả cho thấy kích thước thương tổn cơ bản nói chung của là 0,56cm², nhỏ nhất là 0,04cm², rộng nhất là 18cm². [21]
So sánh với các nghiên cứu trên ta có thể thấy rằng kích thước thương tổn ung thư da tại Anh và Mỹ nhỏ hơn nhiều so với tại Việt Nam. Như trên ta thấy thời gian trung bình bệnh nhân đến khám và điều trị cũng là gần 4 năm, khoảng thời gian dài này giúp khối u phát triển to hơn nhiều so với các thương tổn đến khám sớm. Điều này có thể giải thích do trình độ dân trí nước ta thấp, điều kiện kinh tế còn nghèo nàn, đa số bệnh nhân không có điều kiện đi kiểm tra và phát hiện thương tổn sớm, thường âm thầm chịu đựng hoặc tự điều trị không đúng cách chính vì vậy làm cho thương tổn lan rộng hơn và lớn hơn.
Mặt khác nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, trong ung thư biểu mô tế bào đáy, tổn thương trên 2 cm² chiếm 52,7%, dưới 2 cm² chiếm 47,3%. Trong ung thư biểu mô tế bào vảy, tổn thương trên 2cm² chiếm 59,4%, dưới 2 cm² chiếm 40,6%. Kích thước thương tổn của ung thư tế bào đáy là lớn hơn so với tế bào vảy, điều này có thể được lí giải như sau, ung thư tế bào đáy thường tiến triển chậm hơn, ít xâm lấn hơn nên thường bệnh nhân sẽ đến muộn hơn, trong khi đó ung thư tế bào vảy có tiên lượng xấu, dễ xâm lấn, tiến triển nhanh hơn nên thường bệnh nhân đến khám sớm hơn. Do vậy có thể kích thước thương tổn trong UTBMTBĐ lớn hơn so với thương tổn trong UTBMTBV, song điều này không sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
4.2.4. Tính chất thương tổn trong ung thư da không hắc tố
Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy chủ yếu gặp tổn thương đơn độc với 149/161 bệnh nhân tương ứng với 92,5%. Thương tổn cơ bản chủ yếu là dạng u chiếm 44,1%, tiếp theo đó là thương tổn sẩn và sùi tương ứng 32,3% và 19,9%. Trong các thương tổn cơ bản, triệu chứng loét đi kèm gặp ở 80/161
bệnh nhân tương ứng với 49,7%. Trong UTBMTBĐ, có 81/129 bệnh nhân tương ứng với 62,8% có chảy máu, 48/129 bệnh nhân chiếm 37,2% xuất hiện hạt ngọc ung thư và 24/129 bệnh nhân ứng với 18,6% ung thư xuất hiện trên thương tổn da có sẵn từ trước đó như sẹo, vết trợt ,loét, dày sừng,… Trong UTBMTBV, triệu chứng chảy máu thương tổn với 16/32 bệnh nhân tương ứng 50%, có 8/24 bệnh nhân tương ứng với 25% bệnh nhân có thương tổn da từ trước đó như sẹo, vết trợt, loét, dày sừng…
Qua đây nhận thấy rằng có tỷ lệ không nhỏ UTBMTBĐ và UTBMTBV có thương tổn cơ bản kèm theo chảy máu và đặc biệt là kèm theo loét. Loét là 1 yếu tố mà bệnh nhân thường để ý và đến khám vì dấu hiệu này, nó cũng là