Chẩn đoán mô bệnh học trên các bệnh phẩm phẫu thuật vẫn rất cần thiết và quan trọng bởi vì việc xác định lại chẩn đoán và định típ mô bệnh học, xem xét tính chất và mức độ xâm nhập,… giúp các nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị bổ sung thích hợp.
Hình 1.3. Hình ảnh tế bào và mô bệnh học UTBMTG thể nhú 1.5.7. Chẩn đoán UTBMTG bằng hóa mô miễn dịch
Hầu hết các khối u tuyến giáp được chẩn đoán dễ dàng bằng cách sử dụng các tiêu chuẩn mô bệnh học. Tuy nhiên một số trường hợp khó khăn trong chẩn đoán, ví dụ: những khối u có giới hạn, có xâm nhập tối thiểu vỏ xơ, tổn thương di căn từ nơi khác đến, những biến thể nang và biến thể tế bào ưa acid của UTBM thể nhú và UTBM thể tủy. Những trường hợp này cần nhuộm hóa mô miễn dịch để phụ trợ cho chẩn đoán.
1.5.8. Chụp xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân
- Chụp xạ hình tuyến giáp: xạ hình là phương pháp để đánh giá chức năng và hình thái của tuyến giáp và nhân giáp. Phần lớn UTTG không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh, nhưng phần lớn nhân lạnh là u lành,
nang tuyến. Vì vậy chụp xạ hình tuyến giáp ít có giá trị xác định bản chất u và còn có thể bỏ sót khối u có kích thước nhỏ.
- Chụp xạ hình toàn thân rất có ích trong việc xác định di căn xa, tái phát sau điều trị.
1.6. Điều trị
- Điều trị phẫu thuật:
Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy thuộc vào loại mô bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng u, tình trạng xâm lấn tại chỗ, di căn, cũng như các nhóm yếu tố nguy cơ của bệnh mà nên cắt một thùy tuyến giáp hay cắt toàn bộ và nạo vét hạch cổ.
- Điều trị bằng I131
I131 chỉ có tác dụng với những trường hợp UTTG thể biệt hóa, là loại tế bào ung thư có khả năng hấp thụ I131. Trong UTTG sử dụng I131 để loại bỏ phần tổ chức tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật (bao gồm cả mô giáp lành tính và cả những ổ ung thư rất nhỏ), những ổ di căn ung thư xa, điều trị bệnh nhân phẫu thuật tái phát tại chỗ.
- Điều trị hormon thay thế
Các nghiên cứu đã chứng minh UTTG thể biệt hóa đáp ứng tốt với điều trị hormon. Dùng T3 hoặc T4 liều cao để ức chế tiết TSH của tuyến yên do đó hạn chế sự phát triển của tế bào ung thư có nguồn gốc từ tế bào nang. Đây được coi là phương pháp điều trị hỗ trợ với mục đích ngăn ngừa tái phát sau phẫu thuật, ngăn chặn sự phục hồi tạm thời và lâu dài của các di căn.
- Xạ trị ngoài: được chỉ định trong các trường hợp phẫu thuật không lấyđược hết các tổ chức ung thư, có nguy cơ tái phát, ung thư thể không biệt hóa, hoặc phối hợp với I131 để tăng hiệu quả của iod phóng xạ.
- Điều trị bằng hóa chất: trong UTTG người ta ít sử dụng hóa chất để điều trị vì hiệu quả kém nhất là UTTG biệt hóa. Thường kết hợp điều trị hóa chất với xạ trị ngoài để điều trị UTTG thể không biệt hóa.
1.7. Tình hình nghiên cứu
1.7.1. Trên thế giới
Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người ta mới bắt đầu nghiên cứu nhiều tới UTTG. Năm 1983 J. Beck là người đầu tiên báo cáo một trường hợp UTTG. Năm 1909 Hedinger nêu ra sự sắp xếp giải phẫu bệnh lý, mặc dù ở thời kỳ này sự hiểu biết về UTTG còn nhiều hạn chế. Từ những năm 1940 trở đi mới có nhiều tác giả nghiên cứu về ung thư tuyến giáp. Marchant G là người có công lớn trong việc phân loại mô bệnh học UTTG. Đầu những năm 60, chẩn đoán bệnh tuyến giáp bằng chọc hút kim nhỏ đã được quan tâm nghiên cứu. Với các tác giả: Abramov, Myren C (1962): Nilsson L.R (1964); Crile G (1966); Grarib H, Goellner (1993) [39],[70].
Sau hội nghị quốc tế chống ung thư tại Genever (1968) phương pháp tế bào học được coi là phương pháp quan trọng nhất trong chẩn đoán các khối u tuyến giáp. Sau đó có rất nhiều tác giả nghiên cứu và xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán trong lĩnh vực này như: Nikitina N.M (1970); Zaza M (1974); Krisks K và Cs (1976)… Những năm trở lại đây nhiều tác giả vẫn tiếp tục nghiên cứu về tiêu chuẩn chẩn đoán TBH cho những típ mới hoặc những biến thể mới của khối u tuyến giáp: J.K.C Chan (1995); John Macdonald và cs (1995 - 2000), Zhu H, Hu DX (2004), Power C.N (2004). Về mô bệnh học có rất nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh tại các vùng khác nhau trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh ở hai giới, tỷ lệ của các típ mô bệnh học,…Nghiên cứu của Macdonald J.S và cs cho biết UTBMTG thể nhú, nang chiếm 81 - 87%, thể tủy chiếm khoảng 6 - 8%, các loại không biệt hóa và kém biệt hóa 5% [71].
Theo J.K.C Chan UTBMTG thể nhú > 60%, UTBMTG thể nang < 20%, còn lại là các ung thư khác. Các nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự.
Ngày nay có nhiều nghiên cứu chuyên sâu về UTTG như: các phương pháp thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh, các phương pháp sinh hóa, chất
chỉ điểm u, các oncogen và đặc biệt là chẩn đoán bệnh tuyến giáp qua CHKN và MBH được rất nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu.
1.7.2. Việt Nam
UTBMTG là loại ung thư phổ biến nhất trong hệ thống nội tiết. Do đó ở Việt Nam cũng đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về lĩnh vực này. Các vấn đề nghiên cứu rất đa dạng bao gồm: xạ hình, siêu âm, định lượng các hormon tuyến giáp, đặc điểm lâm sàng, các phương pháp điều trị,.. đặc biệt là chẩn đoán bệnh qua chọc hút kim nhỏ và sinh thiết tuyến giáp được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu.
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có các bệnh về tuyến giáp. Tác giả đã có hàng loạt bài viết về vấn đề này, đề cập từ chỉ định, chống chỉ định CHKN, các bước kỹ thuật tiến hành chọc hút và xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể cho từng nhóm bệnh.[17,18,19,20]. Bên cạnh đó các tác giả khác như Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng, Nguyễn Hoàng Như Nga… cũng công bố những nghiên cứu TBH của UTTG [2],[4],[7]. Về mô bệnh học cũng được rất nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu. Bên cạnh những nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi, giới, theo các thể mô bệnh học còn có những nghiên cứu về đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch. Theo Trần Ngọc Dũng (2012) tỷ lệ các típ mô bệnh học như sau: UTBM nhú 89,06%; UTBM nang 6,01%, UTBM kém biệt hóa 1,8%; UTBM không biệt hóa 1,33%; UTBM tủy 1,64%; UTBM vảy 0,16% [1].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bao gồm các trường hợp được chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến giáp, đã được phẫu thuật và điều trị tại Bệnh viện Trường đại học Y Hà Nội từ tháng 1/2014 đến tháng 5/2016.
- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ
- Có kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ - Có kết quả sinh thiết tức thì trong mổ
- Còn tiêu bản lưu trữ đảm bảo chất lượng để chẩn đoán - Còn khối nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đoán mô bệnh học.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những trường hợp hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin
- Những trường hợp không có đủ cả chẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ, sinh thiết tức thì và chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật.
- Có tiền sử phẫu thuật tuyến giáp trước đó, đã hóa trị hay xạ trị tuyến giáp. - Bệnh nhân không đồng ý hợp tác.
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại phòng Giải phẫu bệnh - khoa xét nghiệm, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, từ tháng 1/2014 đến tháng 5/2016.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp với hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ, chọn mẫu có chủ đích.
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
Hồi cứu
- Thu thập các ca UTBMTG từ tháng 1/2014 đến tháng 9/2015.
- Tra cứu hồ sơ bệnh án, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu - Tìm lại tiêu bản, khối nến, nhận định lại toàn bộ chẩn đoán tế bào học
theo phân loại Bethesda 2007; các tiêu bản sinh thiết tức thì, với các tiêu bản mô bệnh học xem xét và nhận định lại kết quả (theo phân loại của TCYTTG 2004), kết hợp với cắt nhuộm thêm từ các block nến lưu trữ.
Tiến cứu
- Thu thập các ca UTBMTG từ tháng 10/2015 đến tháng 5/2016. - Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu
- Khai thác các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh siêu âm, tiến hành chọc hút kim nhỏ sau đó nhận định và phân loại theo Bethesda 2007; nghiên cứu sinh thiết tức thì, mô bệnh học theo thông lệ, nhận định kết quả dưới kính hiển vi quang học và định típ mô bệnh học theo phân loại của TCYTTG năm 2004.
- Với những trường hợp nghi ngờ phải nhuộm hóa mô miễn dịch Nghiên cứu tế bào học chọc hút kim nhỏ
- Mỗi bệnh nhân đều được chọc hút bằng kim nhỏ, làm phiến đồ tế bào trước khi phẫu thuật
- Trước khi chọc thăm khám kỹ khối u tuyến giáp bằng nhìn, sờ nắn, đánh giá kích thước, mật độ, tính chất, độ di động của khối u.
- Dùng bơm kim tiêm 20ml, kim chọc 20 - 25 G tùy từng bệnh nhân, chọc ở ba vị trí khác nhau. Nếu có hạch cổ kèm theo thì chọc thêm ở mỗi hạch hai vị trí.
- Bệnh phẩm được dàn lên lam kính, cố định bằng cồn tuyệt đối, sau đó nhuộm bằng Giemsa, Pap.
- Nhận định kết quả chọc hút tế bào nhỏ theo phân loại Bethesda 2007 + Bệnh phẩm chưa thỏa đáng
+ Lành tính
+ Tế bào không điển hình, ý nghĩa chưa xác định - ACUS + Nghi ngờ u thể nang
+ Nghi ngờ u tế bào Hurthle + Nghi ngờ ác tính
Nghi ung thư thể nhú Nghi ung thư thể tủy Loại khác
+ Ác tính
Nghiên cứu sinh thiết tức thì
- Bệnh phẩm từ phòng mổ được mô tả đại thể, sau đó được làm đông ngay lập tức, cho vào máy cắt, cắt lát mỏng từ 0,3 - 0,5 µm.
- Lấy mảnh cắt cố định và nhuộm bằng phương pháp nhuộm Hematoxylin - Eosin. Đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học.
- Nhận định kết quả: lành tính, ác tính, nghi ngờ Nghiên cứu mô bệnh học
- Bệnh phẩm sau mổ được mô tả đại thể (kích thước, hinh thái, màu sắc, trọng lượng, mật độ, diện cắt, xâm lấn)
- Cố định bằng formon đệm trung tính 10%, sau đó pha, đúc, cắt mảnh, nhuộm theo phương pháp HE thường quy.
- Nhận định kết quả dưới kính hiển vi quang học, định típ mô bệnh học dựa trên phân loại của TCYTTG 2004:
+ Ung thư biểu mô nhú + Ung thư biểu mô nang
+ Ung thư biểu mô kém biệt hóa + Ung thư biểu mô không biệt hóa
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy + Ung thư biểu mô biểu bì nhày
+ Ung thư biểu mô biểu bì nhày với tế bào ưa acid + Ung thư biểu mô nhầy
+ Ung thư biểu mô tủy
+ Ung thư biểu mô tế bào nang và tủy phối hợp
+ Ung thư tế bào hình thoi với biệt hóa giống tuyến ức
2.2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm chung
Tuổi: chia thành các nhóm tuổi - < 10 tuổi - 11 đến 20 tuổi - 21 đến 30 tuổi - 31 đến 40 tuổi - 41 đến 50 tuổi - 51 đến 60 tuổi - 61 đến 70 tuổi - > 70 tuổi Giới: nam và nữ
2.2.4.2. Đặc điểm tế bào học chọc hút kim nhỏ
- Bệnh phẩm chưa thỏa đáng - Lành tính
- Tế bào không điển hình, ý nghĩa chưa xác định - ACUS - Nghi ngờ u thể nang
- Nghi ngờ u tế bào Hurthle - Nghi ngờ ác tính
Nghi ung thư thể nhú Nghi ung thư thể tủy Loại khác
2.2.4.3. Đặc điểm sinh thiết tức thì
-Lành tính
-Nghi ngờ
-Ác tính
2.2.4.4. Đặc điểm mô bệnh học: mẫu mô học của u
-UTBM nhú -UTBM nang
-UTBM kém biệt hóa -UTBM không biệt hóa -UTBM tế bào vảy -UTBM biểu bì nhày
-UTBM biểu bì nhày với tế bào lớn ưa acid -UTBM nhầy
-UTBM tủy
2.3. Xử lý số liệu
-Các số liệu và kết quả thu được được xử lý bằng máy vi tính, sử dụng các phần mềm thống kê y học SPSS 16; tính tần suất, tỷ lệ %, số trung bình
-Độ nhạy của các chỉ số chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, sinh thiết tức thì được tính theo công thức:
Độ nhạy = P(A/B) = Dương tính/ Bị bệnh
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Đề cương nghiên cứu cần được thông qua bởi Hội đồng chấm đề cương của trường Đại học y Hà Nội trước khi tiến hành nghiên cứu
- Nghiên cứu cần sự cho phép của Hội đồng khoa học và Ban Giám đốc Bệnh viện Trường Đại học y Hà Nội trước khi tiến hành thực hiện
- Tất cả các biến số, chỉ số nghiên cứu sẽ được thu thập một cách trung thực và khoa học
CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Một số đặc điểm về tuổi, giới
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ (%) < 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41- 50 51 - 60 61 - 70 >70 Tổng
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới Số lượng Tỷ lệ (%)
Nam Nữ Tổng
3.2. Kết quả chọc hút tế bào nhỏ theo phân loại của hệ Bethesda 2007
Bảng 3.3. Phân bố tổn thương theo kết quả phân loại tế bào học
Kết quả chẩn đoán Số lượng Tỷ lệ (%)
Bệnh phẩm chưa thỏa đáng Lành tính
TB không điển hình ý nghĩa chưa xác định Nghi ngờ u thể nang
Nghi ngờ u tế bào Hurthle
Nghi ngờ ác tính Nghi ngờ UT thể nhú Nghi ngờ UT thể tủy Loại khác
Ác tính Tổng số
3.3. Kết quả sinh thiết tức thì
Bảng 3.4. Kết quả sinh thiết tức thì
Kết quả chẩn đoán Số lượng Tỷ lệ (%)
Lành tính Ác tính Nghi ngờ Tổng
3.4. Kết quả mô bệnh học
Bảng 3.5. Kết quả định típ mô bệnh học
Típ mô bệnh học Số lượng Tỷ lệ (%)
UTBM nhú UTBM nang
UTBM kém biệt hóa UTBM không biệt hóa UTBM tủy
Loại khác Tổng số
Bảng 3.6. Phân bố típ mô bệnh học theo nhóm tuổi Típ mô bệnh học Nhóm tuổi Tổng <10 11-20 21- 30 31- 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 >70 UTBM nhú UTBM nang UTBM kém BH UTBM không BH UTBM tủy Loại khác Tổng số
Bảng 3.7. Phân bố típ mô bệnh học theo giới
Típ mô bệnh học
Nam Nữ
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
UTBM nhú UTBM nang
UTBM không biệt hóa UTBM tủy
Loại khác Tổng số
3.5. Đối chiếu kết quả chẩn đoán tế bào học với sinh thiết tức thì
Bảng 3.8. Đối chiếu kết quả chẩn đoán tế bào học với sinh thiết tức thì
Chẩn đoán STTT Kq chẩn đoán TBH