1 .2.2.2 Các glucocorticoid
3.1.6. Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện
Kết quả khảo sát về tình trạng bệnh nhân khi nhập viện hay mức độ nặng, nhẹ của bệnh được trình bày trong bảng 3.6. Mức độ nặng, nhẹ của cơn
bảng phân loại mức độ nặng của cơn hen của hiệp hội hen toàn cầu (GINA) (phụ lục 1). Bảng 3.6: Tình trạng bệnh nhân khỉ nhập viện Tình trạng bệnh Sô bệnh nhân Tỷ lệ % Nặng 73 33.0 Trung bình 148 67.0 Nhẹ 0 0 n n /V A Tông sô 221 100
Kết quả bảng 3.6 cho thấy có 67% số bệnh nhân nhập viện trong tình trạng bệnh trung bình, ở mức độ bệnh này thì chưa ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh tuy nhiên nếu không được điều trị kịp thời và đúng hướng thì bệnh nhân rất dễ chuyển sang mức độ nặng hơn và đe doạ đến tính mạng. Nếu người bệnh được giáo dục tốt về điều trị dự phòng và xử trị con hen cấp tại nhà thì mức độ hen trung bình vẫn có thể điều ữị tại nhà[13],[21]. Tuy nhiên kết quả trên cho thấy các bệnh nhân hen này tìm đến viện chiếm tỷ lệ cao. Điều này cho thấy mức hiểu biết về bệnh hen và điều trị hen tại nhà ở nước ta vẫn còn rất hạn chế.
Có 33% bệnh nhân trong tình trạng bệnh nặng, ở mức độ này nếu không điều trị nhanh và đúng cách thì sẽ có thể gây ra tử vong. Các bệnh nhân hen nặng phải tới viện điều trị ngay lập tức vì chỉ ở đó họ mới có được sự điều trị tốt nhất.
Không có bệnh nhân hen nhẹ nào nhập viện, giải thích cho điều này là do các bệnh nhân hen nhẹ có thể tự kiểm soát được com hen bằng các thuốc điều trị hen tại nhà.
3.1.7. Thòi gian điều trị của bệnh nhân.
Do thời gian nằm viện của các bệnh nhân liên quan trực tiếp tới vấn đề kinh phí của đợt điều trị. Do đó trong nghiên cứu về số ngày nằm viện của bệnh nhân chúng tôi đặt chúng trong sự liên quan với tuổi của bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.7
Bảng 3.7: Thời gian điều trị bệnh nhân hen phế quản theo lứa tuổi
Ngày Lứa tuổi
<14 ngày >14 ngày n n A 9 Áf
Tông sô
Lứa tuổi lao động (20-50) Sô bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ % 91 41.2 25 11.3 116 52.5 Lứa tuôi khác (<20, >50) 70 31.7 35 15.8 105 47.5 nr-1 A A Tông sô 161 72.9 70 27.1 221 100 X2P x2= 3.061, p = 0.216
Nhận xét: kết quả bảng trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có thời gian nằm viện nhỏ hơn 2 tuần là chủ yếu chiếm tới 72.9%. số bệnh nhân có thời gian điều trị lớn hơn 2 tuần chiếm 27.1%. Kết quả trên có thể giải thích cho những tiến bộ trong điều trị tại khoa do đó đã làm giảm đáng kể thời gian nằm viện của bệnh nhân. Với những bệnh nhân trong độ tuổi lao động tuy chiếm tỷ lệ khá cao 52.3% nhưng số bệnh nhân phải điều trị dài hơn 2 tuần lại chiếm tỷ lệ nhỏ nhất 11.3%. Điều này có thể được lý giải là do khi được điều trị với cùng một điều kiện chăm sóc sức khoẻ như nhau thì những người trong độ tuổi lao động sẽ có khả năng phục hồi sức khỏe nhanh hơn lứa tuổi khác.
3.2. Khảo sát việc sử dụng thuốc của bệnh nhân trước khỉ nhập viện
Do tính chất của bệnh hen là một bệnh mãn tính nên việc điều trị dự phòng tại nhà là rất quan trọng. Dựa theo khuyến cáo về việc dùng thuốc trong điều trị dự phòng hen của hiệp hội hen toàn cầu (GINA) [3],[20] trong nghiên cứu của chúng tôi về việc dùng thuốc của bệnh nhân trước khi nhập viện, chúng tôi xin tập chung vào nghiên cứu về việc dùng thuốc giãn phế quản tại nhà và việc dùng kết hợp thuốc giãn phế quản với các corticoid. Kết quả nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.8
Bảng 3.8: Tỷ lệ % bệnh nhân dùng thuốc tại nhà
Dùng thuốc tại nhà Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Chưa dùng thuôc 17 7.7
Kháng sinh đơn độc 2 0.9 Thuốc giãn phế quản đơn độc 77 34.8 Thuôc giãn phê quản kêt hợp với corticoid 64 29.0 Thuốc giãn phế quản kết hợp với kháng sinh 6 2.7
Không xác định 55 24.9
n p A A
Tông sô 221 100
Nhận xét: theo kết quản ở bảng 3.8 thì có 66.5% bệnh nhân có dùng thuốc giãn phế quản tại nhà, trong đó tỷ lệ bệnh nhân điều trị tại nhà bằng các thuốc giãn phế quản đơn độc chiếm tỷ lệ cao nhất 34.8%, trong các thuốc giãn phế quản thì các thuốc kích thích p2 dùng theo đường hít định liều chiếm tỷ lệ 58.4%, với hai biệt dược thông dụng là Ventolin và Butovent. Đây là một tín hiệu đáng mừng vì việc sử dụng các thuốc theo đường hít sẽ làm giảm các tác đụng phụ toàn thân và cho tác đụng nhanh. Tuy nhiên cũng không khỏi lo ngại về việc lạm dụng quá mức các thuốc này. Kết quả ở bảng trên còn cho thấy tỷ lệ bệnh nhân dùng kết hợp corticoid với các thuốc giãn phế quản chiếm tỷ lệ
29% và kết hợp ưa dùng là biệt dược seretide 25/250 với ventolin xịt định liều chiếm 70.3%
Kết quả này cho thấy đã có sự thay đổi đáng kể trong nhận thức của bệnh nhân hen về điều trị hen dự phòng tại nhà. Các bệnh nhân hen đang ngày càng tiếp cận và vận dụng đúng chương trình quản lý hen tại cộng đồng theo chương trình của hiệp hội hen toàn cầu (GINA). số bệnh nhân không điều trị chiếm tỷ lệ nhỏ 7.7%, số bệnh nhân dùng đơn độc kháng sinh chiếm tỷ lệ không đáng kể 0.9%. Có 24.9% số bệnh nhân không khai thác được thuốc điều trị tại nhà và được xếp vào nhóm không xác định.
3.3. Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị HPQ tại khoa 3.3.1. Tỷ ỉệ các nhóm thuốc dùng trong điều trị hen phế quản
Tỷ lệ % của mỗi nhóm thuốc được tinh dựa vào số lần gặp của nhóm thuốc đó trên tổng số 221 bệnh nhân, nếu trong đợt điều trị mà gặp nhiều thuốc trong một nhóm thuốc thì vẫn chỉ tính là một lần gặp. Do mỗi bệnh nhân có thể dùng phối hợp nhiều nhóm thuốc trong điều trị HPQ nên tổng số bệnh nhân dùng mỗi nhóm thuốc sẽ lớn hơn mẫu nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu về các nhóm thuốc dùng trong điều trị hen phế quản được trình bày trong bảng 3.9.
Bảng 3.9: Tỷ lệ % các nhóm thuốc dùng trong điều trị hen phế quản.
Nhóm thuốc Sô bệnh nhân Tỷ lệ %
Giãn phế quản 221 100
Glucocorticoid 215 97.3 Kháng chât trung gian hoá học 37 16.7 Nhóm thuôc phụ trợ 202 91.4
Hình 7: Biểu đồ tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị HPQ
Nhận xét: kết quả ở bảng 3.9 cho thấy: có 100% bệnh nhân được điều trị bàng các thuốc giãn phế quản. Điều này là hợp lý vì khi lên cơn hen thì tất cả các bệnh nhân đều bị co thắt phế quản và khó thở. Các thuốc này giúp cho phế quản bệnh nhân giãn ra và bệnh nhân dễ thở hơn. Có 97.3% bệnh nhân được điều trị bằng các GC, kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Cao văn Thế (có 98.1% bệnh nhân dùng GC trong điều trị hen)[14]. Điều này được giải thích là do: viêm niêm mạc đường thở là cơ chế bệnh sinh chủ yếu trong hen, niêm mạc đường thở bị viêm nhiễm dẫn tới tăng tính phản ứng phế quản, tăng phản ứng co thắt phế quản. Tuy nhiên do tác dụng phụ của nhóm thuốc này là nhiều và nguy hiểm, nên ừong một số trường hợp bệnh tình nhẹ, hoặc bệnh nhân dị ứng với các GC thì không dùng GC trong điều trị, mà chỉ cần dùng thuốc giãn phế quản là đủ. Kết quả bảng trên còn cho thấy nhóm thuốc kháng chất trung gian hoá học ít được dùng trong điều trị hen, các thuốc trong nhóm này dùng trong điều trị chỉ thấy có các thuốc kháng histamin (Hi).
Nhóm thuốc thuốc phụ trợ như các thuốc kháng sinh, long đờm dùng trong điều trị hen chiếm một tỷ lệ 91.4%. Điều này chứng tỏ tác dụng phụ trợ tốt của các thuốc này trong điều trị hen.
3.3.2 Các thuốc giãn phế quản dùng trong điều trị hen phế quản. 3.3.2.I. Các liệu pháp điều trị thuốc giãn phế quản.
Trong 221 bệnh nhân nghiên cứu thì có 100% bệnh nhân sử dụng thuốc giãn phế quản. Cụm tò “liệu pháp điều trị” ở đây chỉ các kiểu dùng thuốc giãn phế quản. Nếu thuốc giãn phế quản được dùng đơn độc tức là chỉ dùng duy nhất một thuốc giãn phế quản và một đường dùng thì được gọi là liệu pháp đơn trị. Nếu thuốc giãn phế quản được dùng phối hợp giữa các đường dùng khác nhau, hoặc có 2 thuốc khác nhau dùng phối hợp ứở nên thì được gọi là liệu pháp đa trị. Kết quả khảo sát liệu pháp điều trị thuốc giãn phế quản được trình bày ở bảng 3.10.
Bảng 3.10: Các liệu pháp điều trị thuốc giãn phế quản
Liệu pháp điêu trị Đơn trị Đa trị Tông sô
Số lượng 30 191 221
Tỷ lệ % 13.6 86.4 100
Nhận xét: kết quản bảng 3.10 cho thấy liệu pháp đa trị chiếm tới 86.4%. Điều đó có nghĩa là các thuốc giãn phế quản chủ yếu được dùng phối họp với nhau trong điều trị hen. Kết quả khảo sát của chúng tôi về kết hợp giữa các thuốc giãn phế quản trong điều trị hen thấy rằng phối hợp ưa dùng là giữa một thuốc kích thích chọn lọc P2 giao cảm với một thuốc thuộc nhóm xanthin chiếm 80.1% (như phối hợp giữa ventolin khí dung và diaphylin 0.24g đường tiêm). Giải thích cho việc phối hợp các thuốc giãn phế quản trong điều trị hen là do tính chất không đáp ứng điều trị đối với phần lớn bệnh nhân khi dùng
nhanh đường khí dung được ưu tiên lựa chọn. Tuy nhiên hiện nay nếu dùng đơn độc các thuốc này trong điều trị thì đáp ứng điều trị ở nhiều bệnh nhân là không tốt và thuốc phối hợp để tăng đáp ứng điều ưị hay dùng là ipratropium khí dung hoặc terbutalin dạng tiêm hoặc aminophyllin dạng tiêm. [13],[15]
3.3.2.2. Tỷ lệ dùng các nhóm thuốc giãn phế quản.
Tỷ lệ dùng các nhóm thuốc giãn phế quản được tính dựa vào số lần gặp mỗi nhóm thuốc trên tổng số lần gặp các nhóm thuốc. Nếu một nhóm thuốc mà có nhiều lần xuất hiện trong một đợt điều trị thì cũng chỉ tính là một lần gặp. Do có nhiều bệnh nhân dùng kết họfp nhiều nhóm thuốc giãn phế quản trong điều trị nên tổng số bệnh nhân sử dụng từng nhóm thuốc sẽ lớn hơn số bệnh nhân nghiên cứu (221 bệnh nhân). Kết quản nghiên cứu về tỷ lệ dùng giữa các nhóm thuốc giãn phế quản được trình bảy trong bảng 3.11
Bảng 3.11: Tỷ lệ dùng các nhóm thuốc giãn phế quản
Nhóm thuôc Số bệnh nhân Tỷ lệ % Khích thích hệ adrenergic không chọn lọc 5 1.2 Kích thích chọn lọc Ị32 giao cảm 214 48.6 Xanthin 183 41.6 Kháng cholinergic 38 8.6 r r i Ả Tông 440 100
□ Khích thích hệ adrenergic không 41.60% chọn lọc 48.6% ■ Kích thích chọn lọc (32 giao cảm □ Xanthin 1.20% 8.60% □ Kháng cholinergic
Hình 8: Biểu đồ tỷ lệ các nhóm thuốc giãn phế quản điều trị HPQ
Nhận xét: kết quả bảng 3.11 cho thấy nhóm thuốc kích thích chọn lọc p2
giao cảm chiếm tỷ lệ cao nhất 48.6 %. Trong nhóm thuốc này hai thuốc được sử dụng là salbutamol và terbutalin. Vì các bệnh nhân nhập viện đa số đều là các ca nặng, nên các thuốc có tác dụng nhanh (3-5 phút) và thời gian tác dụng ngắn ( 3-4 h) được ưa tiên dùng để cắt con hen.
Nhóm thuốc xanthin được dùng với tỷ lệ 41.6%, hai thuốc được sử dụng là aminophylin (biệt dược diaphylin 0.24g) dùng đường tiêm và theophylin (biệt dược theostat lOOmg) dùng đường uống. Đây là hai thuốc đã được dùng rất lâu đời trong điều trị hen, với aminophyllin dùng đường tiêm do có hiệu quả cắt con hen nhanh (sau 5-20 phút) và có những phát hiện về khả năng chống viêm nên thuốc này vẫn rất được ưa dùng trong điều trị cơn hen cấp. Với theophyllin thì được dùng dưới dạng bào chế viên nén kéo dài (biệt dược theostat lOOmg) được dùng nhiều với mục đích phòng cơn hen [17].
Nhóm thuốc kháng cholinergic dùng với tỷ lệ không cao 8.6 %. Thuốc duy nhất được dùng là ipraừopium( biệt dược berodual). Điều này chứng tỏ các thuốc này không được ưa dùng trong điều trị hen do hiệu quả cắt cơn hen không cao và không có khả năng chống viêm [20],
Nhóm thuốc kích thích không chọn lọc adrenergic dùng với tỷ lệ thấp nhất 1.2%. Thuốc duy nhất dùng là Adrenalin, do thuốc có nhiều tác dụng phụ, thời gian tác dụng ngắn nên mặc dù có hiệu quả cắt cơn hen cao nhưng vẫn không được ưa dùng. Các thuốc này chỉ được dùng cho những bệnh nhân hen nguy kịch.
3.3.2.3. Đường dùng của các nhóm thuốc giãn phế quản
Tỷ lệ % của một dạng đường dùng của một nhóm thuốc được tính dựa trên số lần gặp dạng đường dùng của thuốc đó trên tổng số các dạng đường dùng của các thuốc. Do một thuốc có thể phối hợp nhiều dạng đường dùng khác nhau trong điều trị (ví dụ salbutamol có thể dùng theo cả 2 đường: đường uống và khí dung ) nên tổng các dạng đường dùng của các nhóm thuốc có thể sẽ lớn hơn cỡ mẫu nghiên cứu. Nếu một dạng đường dùng được gặp nhiều lần trong một đợt điều trị thì cũng chỉ được tính là một lần gặp. Kết quả nghiên cứu về dạng đường dùng của các thuốc giãn phế quản được trình bày trong bảng 3.12.
Bảng 3.12: Tỷ lệ đường dùng của nhóm thuốc giãn phế quản
Nhóm X. thuốc Đ ư ờ ngx Dùng \ Kích thích p2 Xan thin Kháng cholinergic Tổng cộng SỐ ca Tỷlệ % Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ % tiêm 73 11.2 177 27.1 0 0 250 38.3 Ưông 85 13.0 46 7.1 0 0 131 20.1 Khí dung 198 30.4 0 0 38 5.8 236 36.2 Hít định liêu 35 5.4 0 0 0 0 35 5.4 H P A Tông 391 60.0 223 34.2 38 5.8 652 100
Nhận xét: Kết quả bảng trên cho thấy đường tiêm được dùng với tỷ lệ cao nhất 38.3%. Có hai thuốc được dùng theo đường tiêm là aminọphylin (biệt
dược diaphyllin) thuộc nhóm xanthin và terbutalin (biệt dược bricanyl) thuộc nhóm khích thích chọn lọc p2 giao cảm. Điều này có thể giải thích là do các bệnh nhân nhập viện đều là trong tình trạng bệnh trung bình hoặc nặng nên cần đường dùng có tác dụng nhanh để kiểm soát nhanh cơn hen và giảm tối thiểu các biến chứng có thể xảy ra, mặc dù các thuốc trên dùng theo đường tiêm thường gặp nhiều tác dụng phụ .
Đường khí dung được dùng với tỷ lệ 36.2% nhưng trong đó đường dùng khí dung của nhóm thuốc p2 giao cảm chiếm tới 30.4% tỷ lệ cao nhất nếu tính riêng từng nhóm thuốc. Nhóm ức chế cholinergic chỉ dùng duy nhất đường khí dung chiếm 5.8%. Nhóm xanthin không có bệnh nhân nào dùng đường khí dung. Với đường khí dung các thuốc này cho hiệu quả cắt cơn hen nhanh do thuốc được đưa thẳng vào phế quản với lượng thuốc lớn. Mặt khác do tác dụng khư trú nên sẽ hạn chế tác dụng phụ.
Đường uống dùng với tỷ lệ 20.1%, có 3 thuốc dùng theo đường uống là salbutamol, terbutalin ( bricanyl) và theophyllin (theostat). Đường uống cho tác dụng chậm cho nên ít dùng trong cơn hen cấp mà chỉ dùng cho dự phòng hen.
Đường hít định liều dùng với tỷ lệ nhỏ 5.4% với thuốc duy nhất là salbutamol (biệt dược butovent). Lý giải cho tỷ lệ dùng thấp của đường hít định liều là do các bệnh nhân nhập viện chủ yếu trong tình trạng trung bình hoặc nặng do đó sẽ khó dùng đường dùng này. Mặt khác các bệnh nhân này cần liều dùng cao mà đường hít định liều lại có liều dùng nhỏ (100-200|ig)
3.3.2.4. Liều dùng khởi đầu của thuốc khích thích P2 giao cảm dùng theo đường khí dung (mg/ngày)
Trong số 221 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu thì có 198 bệnh nhân điều trị bằng các thuốc khích thích p2 giao cảm dùng theo đường khí dung. Do
khởi đầu của các thuốc này dùng trong điều trị HPQ. Trong nghiên cứu về liều dùng khởi đầu của các thuốc này chúng tôi đặt chúng trong mối liên quan với tình trạng bệnh của bệnh nhân khi nhập viện. Thuốc duy nhất dùng là salbutamol (biệt được ventolin 5mg/l nang). Kết quả nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.13
Bảng 3.13: Liều dùng khởi đầu của salbutamol khí dung/ngày theo