Thời gian sử dụng k/s tính từ liều kháng sinh đầu tiên đến lúc kết thúc đợt điều trị. Kết quả thu được ghi trong bảng sau:
Bans 26: Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân
Số ngày điều trị kháng sinh Số ca (n = 628) Tỷ lệ (%)
< 24h 108 17,3 24 - 48h 34 5,4 2 đến 6 ngày 259 41,2 7- 10 ngày 122 19,4 >10 ngàv 105 16,7 □ <= 24h □ 24-48H □ 2 đến 6 ngày □ 7-10 ngày □ >10 ngày
Thời gian sử dụng k/s từ 2 - 6 ngày (41,2%) và từ 24h - 48h (5,4%). Đây là thời gian điều trị phù hợp với thời gian sử dụng k/s khi phẫu thuật các bệnh đường tiết niệu sinh dục, đặc biệt là các bệnh đường sinh dục (Theo tài liệu 15). Vì đây là các ca mổ sạch nhưng nếu để nhiễm khuẩn xảy ra sau phẫu thuật thì để lại hậu quả nặng nề. Tỷ lệ này cũng phù hợp vì bệnh đường tiết niệu sinh dục là bệnh thường gặp nhất trong phẫu thuật nhi (bảng 12).
Số ca dùng k/s trong vòng 24h là 108 ca (17,3%) là các ca sử dụng đúng nguyên tắc k/s dự phòng. Tức là dùng liều dự phòng trước mổ, sau đó dùng thêm một liều sau mổ rồi không dùng bất cứ k/s nào khác.
Những ca dùng k/s trôn 7 ngày ( 7 - 1 0 ngày là 122 ca và trên 10 ngày là 105 ca) mà không có dấu hiệu nhiễm khuẩn là các ca kéo dài thời gian dùng thuốc một cách không cần thiết, chưa đúng nguyên tắc sử dụng k/s điều trị.
Kết quả này trái với kết quả nghiên cứu của Ylyma [22] số ngày sử dụng k/s nhỏ hơn 5 ngày của nghiên cứu này chỉ có 20,52%, trong khi ở khoa PTN tỷ lệ này tới 63,9% (17,3% + 5,4% + 41,2% ).
ự
Điều nàv là do khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai các bệnh chủ yếu hay gặp là các bệnh nhiễm khuẩn nhẹ hoặc có trường hợp nhiễm khuẩn cấp tính trước khi nhập viện nên thời gian điều trị k/s có kéo dài hơn so với khoa PTN (các bệnh chủ yếu là các bệnh bẩm sinh và đa số là chưa có nhiễm khuẩn trước khi nhập viện).
3.2.6. Sử dụng kháng sinh trong dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Việc sử dụng k/s trong trường hợp này nhằm mục đích ngăn chặn quá trình nhiễm khuẩn xảy ra cho người bệnh sau phẫu thuật.
Qua nghiên cứu trôn 628 bệnh án của bệnh nhân tại khoa PTN. Chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.2.6.1.Tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng tại khoa PTN .
Bans 27: Sử dụng kháng sinh dự phòng tại khoa
Sử dụng kháng sinh dự phòng Số ca Tỷ lệ (%) Có 611 97,3 Không 17 2,7 Tổng số 628 100 □ CÓ sử dụng kháng sinh dự phòng □ Không sử dụng kháng sinh dự phòng 97% Biểu đồ 09: Tình hình sử dụng k/s dự phòng
Trong tổng số 628 bệnh nhân thì có tới 611 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ là 97,3%) được dự phòng, chỉ có 17 trường hợp không được sử dụng, các trường hợp này rơi vào tình huống bệnh nhân trước khi mổ đã có nhiễm khuẩn như mổ cấp cứu trong tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, hay một số trường hợp viêm phúc mạc do viêm ruột thừa cấp hoặc bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh cho kết quả dương tính ...
Như vậy là hầu hết các bệnh nhân phải mổ thì đều được dùng k/s dự phòng trước phẫu thuật. Điều này phản ánh rằng các bác sĩ tại khoa PTN đã nhận thức được tầm quan trọng của việc sử dụng k/s dự phòng trước phẫu thuật. Tuy nhiên so với những năm trước đây thì việc sử dụng k/s dự phòng tại các khoa ngoại của bệnh viện Việt Đức là chưa cao, theo công trình nghiên cứu năm 1997 của Bùi Đức Lập [12] tại khoa Tiết niệu chưa có bệnh nhân nào được dùng kháng sinh dự phòng, khoa Gan mật có 27%, khoa Tim mạch là
3.2.6.2. Thời điểm sử dụng và đường đưa k/s dự phòng.
Việc sử dụng k/s dự phòng có đem lại hiệu quả thực sự hay không phụ thuộc rất nhỊều vào thời điểm sử dụng và đường dùng. Sau quá trình nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bảng 28: Thòi điểm và đường đưa Ids dự phòng
stt Đường sử dụng Thời điểm sử dụng Số ca Tỷ lệ %
1 Uống - - -
2 Tiêm Tiền mê 611 97,3
Tổng, số 628 100
Qua bảng trên ta thấy trong số 611 ca được sử dụng k/s dự phòng thì thời điểm đưa thuốc đều ở thời điểm lúc tiền mê tức là trước lúc rạch dao
khoảng từ 30 phút đốn lh.
Điều này hoàn toàn phù hợp với nguyên tắc sử dụng k/s dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật.Và các k/s đều được đưa bằng con đường là đường tiêm íôúiih mạch. Điều này đảm bảo nồng độ thuốc là cao nhất lúc rạch dao.
í
3.2.Ó.3. Lựa chọn kháng sinh với mục đích dự phòng.
Bản2 29: Lựa chọn kháng sinh dự phòng. Kháng sinh Bệnh đường tiết niệu sinh dục Bệnh đường tiêu hoá Bệnh thuộc các chi Bệnh thuộc bìu bẹn Các loại u bướu Tai nạn, chấn thương Bệnh khác Số ca Tỷ lệ (%) Số ca Tỷ lệ (%) Số ca Tỷ lệ (%) Số ca Tỷ lệ (%) Số ca Tỷ lệ (%) Số ca Tỷ lệ (%) Số ca Tỷ lệ (%) Không dùng 2 0,9 12 11,4 1 1,1 2 3,6 Cefotaxim 209 90,9 73 69,5 12 100 123 97,6 89 96,7 48 85,7 7 100 Cefradin 12 5,2 6 5,7 3 2,4 2 2,2 6 10,7 Cefuroxim 7 3 Ampicillin 1 1 Ceftriaxon 2 1,9 Cefotaxim + Gentamycin 3 2,9 Cefotaxim + Metronidazol 6 5,7 Cefradin + 2 1,9
Đối với mỗi loại bệnh có những vi khuẩn khác nhau. Do đó cũng dùng các k/s dự phòng khác nhau, có thể là đơn độc hoặc cũng có thể là phối hợp các k/s với nhau.
Qua bảng trên ta nhận thấy trong tất cả các loại bệnh thì cefotaxim và các k/s thuộc nhóm beta-lactam được dùng nhiều nhất để dự phòng nhiễm khuẩn xảy ra sau phẫu thuật. Điều này có thể giải thích rằng cefotaxim là một k/s phổ rộng tác dụng lên rất nhiều loại vi khuẩn gặp trong phẫu thuật, nó thấm tốt vào các tổ chức, các mô và dịch cơ thể.
Tuy nhiên khi phẫu thuật các bệnh ở các chi hay phẫu thuật cắt bỏ các u bướu thì việc dùng cefotaxim làm k/s dự phòng là chưa hợp lý. Vì phẫu thuật này nguy cơ gặp nhiều các vi khuẩn gram dương mà phổ tác dụng của cefotaxim (cephalosporin thế hệ III) lại mạnh trên các vi khuẩn gram âm. Do đó nên thay bằng k/s cùng nhóm như cephazolin hoặc cefradin (cephalosporin thế hệ I).
Ngoài việc sử dụng một k/s dự phòng thì bệnh đường tiêu hoá là loại bệnh mà có sử dụng phác đồ phối hợp hai k/s đó là cefotaxim với gentamycin hoặc cefotaxim với metronidazol.
Việc phối họp này hoàn toàn hợp lý nhằm nới rộng phổ tác dụng trên vi khuẩn gram âm hoặc các vi khuẩn kị khí như Bacteroides, Clostridium spp hay vi khuẩn khác gặp trong phẫu thuật mà chủ yếu là phẫu thưậl viêm ruột thừa mà đôi khi dùng đơn độc một k/s không thể đem lại hiệu quả cao nhất.
Tuy nhiên bệnh đường tiêu hoá cũng là bệnh có số trường hợp không được sử dụng k/s dự phòng nhiều nhất (11.4%) so với các nhóm khác.
Các trường hợp này thường là mổ viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêm phúc mạc, có mủ hay áp xe phải tiến hành mổ cấp cứu. Tất cả những hợp như thế đều không hợp lý vì có thể trong quá trình mổ sẽ có những vi khuẩn khác xâm nhập và gây nhiều biến chứng nguy hiểm hơn.
3.2.6.4. Thời gian sử dụng kháng sinh với mục ƠÍCỈ1 dự phòng
Thời si an chime tôi ỏ' dâv lính lừ thời điểm mũi tiêm đầu tiên loại k/s đùng với mục đích dự phòim tới thời điểm kết thúc đợt điều trị hoặc tói thời điểm chuyển từ k/s dự phòng sang loại k/s khác kể cả đường uống và đường liêm. Thời gian sử dụng k/s dự phòng được ghi trong báng sau:
Bang 30: Thời gian sử dụng các kháng sinh dự phòng
Thòi gian sử dụng k/s dự phòng Số ca Tỷ lệ (%) Gộp nhóm Tỷ lệ < 24 h 108 17,7 108 17,7 < 24 h (*) 139 22,7 Từ 24 h đến 48 h 33 5,4 3 đến 6 ngày 215 35,2 503 82,3 7đến 10 ngày 103 16,9 > 10 ngày 13 2,1 Tổng sô 611 100 611 100
(*: Các Irưòniĩ họp này sử đụim k/s dự phònvỊ trước mổ và kéo dài trong 24Ỉ1, sau đó chuyển sang loại k/s khác đường uống và đường tiêm và dùng kéo d à i)
Như vạy chỉ có 108 ca (chiếm 17,7%) sử dụng đúng thời gian quy định, lức là các ca này chỉ sử dụng mội liều duy nhất trước khi phẫu thuật hoặc có thể ihém một liều nữa sau phẫu thuật, sau đó không sử dụng bất kỳ k/s nào nữa. Còn có íó'i 503 ca sử dụng dự phòng không đúng cách, kéo dài thời gian sử dụng k/s dự phòng sau phẫu thuật có thể lới trên 10 ngày (có 13 ca). Nguyên 111 It'll I iá (lo liiỏi quen của bác si kỏ k/s sau mổ dài ngày để hạn chế sự lây nhiễm chéo các vi khuẩn. Lý do nữa là do trong các phẫu thuật về đường tiết niệu sinh đục như lật lỗ đái Ihấp, ẩn tinh hoàn hoặc các phẫu thuật khác mà nếu để xảy ra nhiễm trùng thì sẽ ảnh hưởng xấu tới bệnh nhi, mặc đù đó là các phẫu thuật sạch.
PHẦN 4. KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUÂT.
4.1. K ết luận.
Qua nghiên cứu 628 bệnh án của bệnh nhi trong năm 2003 chúng tôi đi đến kết luận như sau:
4.1.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
-Lứa tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là lứa tuổi từ 1 đến 5 tuổi chiếm 34,7%, thấp nhất là lứa tuổi nhỏ hơn 1 chỉ có 11,0%.
-Bệnh nhi chủ yếu gặp là nam tỷ lệ là 80,7%, nữ chiếm tỷ lệ là 19,3%. -Loại bệnh đường tiết niệu sinh dục cao nhất trong các nhóm bệnh (36,6%), tiếp đến là các bệnh thuộc phần bìu bẹn (20,1 %).
-Có sự liên quan giữa giới tính và loại bệnh, trong đó bệnh mà nam siới hay gặp là bệnh đường tiết niệu sinh dục ( 41,6%), bệnh mà nữ giới hay gặp nhất là các bệnh phần bìu bẹn (39,7%).
-Bệnh nhân đến điều trị tại khoa tập trung đông vào các tháng mùa hò từ tháng 6 đến tháng 9, tháng 8 là tháng cao nhất chiếm 13,7%, tháng 6 thấp hơn (12,3%), tiếp đến là các tháng 7 (] 1,3%) và tháng 9 (10,2%).
-Thông qua số liệu ghi trên hồ sơ bệnh án năm 2003 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ mổ phiên là 80,4% còn tỷ lệ mổ cấp cứu là 19,6%.
4.1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa PTN
4.1.2.1. Các k h á n g sinh được d ù n g tại kh o a P T N :
Có năm nhóm k/s được sử dụng tại khoa PTN. Đó là các nhóm betalactam, aminosid, nitro - imidazol, quinolon và nhóm sulfamicl Tron<4 đó nhóm beta-lactam là nhóm k/s được dùng phổ biến nhất (73,3%). Đại diện là các cephalosporin trong đó k/s thế hệ III là cefotaxim được sử dụng nhiêu nhài 41,7%, nhóm aminosid được dùng tỷ lệ là 15,1%. Có một k/s chống chí định cho trẻ em đó là norfloxacin chiếm tỷ lệ là 0,5% ( k/s quinolon thế hệ II).
4.1.2.2. S ử dụng kháng sinh sau phẫu thuật.
-Sau phẫu thuật các bệnh đường tiết niệu sinh dục: không sử dụng k/s sau phẫu thuật là 9,6%, dùng một k/s là 43%, phác đồ phối hợp hai k/s là 47,4%.
-Sau phẫu thuật các bệnh đường tiêu hoá: K/s đơn độc chiếm 21,9%, phối hợp hai k/s là 71,4%, phối hợp ba k/s là 6,7%.
-Sau phẫu thuật các bệnh thuộc các chi: Không dùng k/s 49,9%, k/s đơn độc là 33,4%, phối hợp hai k/s là 16,7% .
-Sau phẫu thuật các bệnh thuộc bìu bẹn : Không dùng k/s 40,5°/(, dùng
k/s đơn độc là 45,3%, phối hợp hai k/s là 14,2%.
-Sau phẫu thuật các loại u bướu: Không dùng k/s là 4,3%, dùnẹ k/s đơn độc là 66,4%, phối hợp hai k/s là 29,3%.
-Sau phẫu thuật các tai nạn, chấn thương: Dùng k/s đơn độc là 80,4%, phối hợp hai k/s là 19,6%.
-Sau phẫu thuật các bệnh khác: k/s đơn độc chiếm 28,6%, phối hợp hai k/s 71,4%.
4.1.2.3. Thay đổi kháng sinh trong quá trình điểu trị.
Không thay đổi k/s trong điều trị tỷ lệ là 59% (370 ca), thay đổi mội lần là 38,5% (242 ca), thay đổi k/s hai lần là 16 ca chiếm 2,5%. Thay đổi k/s hợp lý là 244 ca, không hợp lý là 14 ca.
4.1.2.4. Liều dùng của các kháng sinh hay dùng trong một ngày.
-Đúng liều: cefotaxim (46,3%), gentamycin (26,3%), amikacin (21,6%), metronidazol (28,4%).
-Sai liều: cefotaxim có 43,7% (liều thấp hơn quy định), gentamycin có 73,7% (liều cao hơn quy định ), amikacin có 78,4% (liều cao hơn quy định), metronidazol có 49,2% (cao hơn liều quy định) và 22,4% (sử dụníĩ liều thấp hơn quy định).
4.1.2.5. Thòi gian sử dụng kháng sinh .
Chiếm tỷ lệ cao nhất là thời gian điều trị từ 2 - 6 ngày (41,2%). Thấp nhất là từ 24 - 48h (5,4%). Các ca có thời gian dùng k/s chưa hợp lý là trên 7 ngày mà không có biểu hiện của nhiễm khuẩn vết mổ.
4.1.2.6. Sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng.
*. Tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng.
Có 97,3% bệnh nhân được tiêm k/s dự phòng trước phẫu thuật và 2,7% bệnh nhân không được sử dụng.
*. Thời điểm và đường đưa thuốc
Toàn bộ các ca sử dụng k/s dự phòng đều được tiêm kháng sinh dự phòng lúc tiền mê và đường đưa thuốc là đường tĩnh mạch.
*. Lựa chọn kháng sinh với mục đích dự phòng.
Đa số trong tất cả các loại bệnh đều sử dụng phác đồ k/s dự phòng đơn độc, chỉ có phẫu thuật bệnh đường tiêu hoá là dùng phối hợp cefotaxim với gentamycin, cefotaxim với metronidazol, cefradin với metronidazol. Các ca có sử dụng cefotaxim trong các phẫu thuật các bệnh ở các chi và phẫu thuật các loại u bướu là chưa hợp lý.
*. Thời gian clùng kháng sinh dự phòng
Có 40,4% số ca sử dụng k/s dụ’ phòng đúng thời gian qui định và sai quy định là 59,63%. Đó là các ca kéo dài thời gian sử dụng k/s sau mổ.
4.2. Đề xuất.
> Bác sĩ và nhân viên y tế cần phải chỉ định liều kháng sinh cho bệnh nhi dựa vào cân nặng ghi trên hồ sơ bệnh án để đảm bảo liều chính xác đạt hiệu quả điều trị và hạn chế tác dụng không rnons muốn. > Cần tiến hành làm xét nghiệm vi sinh và làm kháng sinh đồ thưòttìĩ
xuyên và căn cứ vào độ nhạy cảm của vi khuẩn mà lựa chọn kháng sinh hợp lý nhằm giảm tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, mang lại hiệu quả điều trị cao. Nên hạn chế dùng gentamycin vì đã bị nhiều vi khuẩn kháng và độc tính cao trên các cơ quan như thận, thính giác (nếu không tính toán liều theo cân nặng của bệnh nhi) mà thay bằng một k/s cùng nhóm như amikacin hay tobramycin.
> Cần phải thực hiện đúng các nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng và điều trị cho bệnh nhi như thời điểm, thời gian và lựa chọn k/s .... Không nên dùng k/s nhóm Quinolon cho bệnh nhi vì nó íỊày lổn thương sụn và kém phát triển xương khóp ở trẻ nhỏ.
'r Bên cạnh đó, cần phải làm tốt công tác vệ sinh vô trùng phòng mổ
TÀI Liệu THAM KHẢO
Tài liệu tiếng Việt
0 B ộ Y tế, Ban tư vấn sử dụng kháng sinh (2001), Hướng dẫn sử CÍIỊI1Ị> kháng sinh , Nhà xuất bản Y học.
2. Nguyễn Văn Bàng (2001), sổ tay hướng dẫn sử dụng khámỊ sinh tronq nlii
khoa, Nhà xuất bản Y học, tr 21-22; tr 24- 97.
3. Bộ Y tế (1995), Sử dụng kháng sinh trong trong hồi sức và ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học (1995).
4. Nguyễn Thị Thanh Bình (2003), “Theo dõi và đánh giá rình hình kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn thườnạ gặp trong nhiễm khuân tiết niệu tại bệnh viện Việt Đức”, khoá luận tốt nghiệp dược sĩ đại học khoá
1998- 2003, trường Đại học Dược Hà Nội.