Số lượng bệnh nhân điều trị tập trung trong một tháng có thổ có ảnh hưởng lớn tới tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện, từ đó nó liên quan đến việc sử dụng k/s. Do đó sau khi nghiên cứu chỉ tiêu này kết quả được trình bày trong bảng sau:
Bảng Ỉ4 : Sự phân bố bệnh nhân theo tháng
Tháng Số lượng Tỷ lệ (%) Tháng 1 26 4,1 Tháng 2 28 4,5 Tháng 3 33 5,3 Tháng 4 48 7,6 Thống 5 55 8,7 Tháng 6 77 12,3 Tháng 7 71 11,3 Tháng 8 86 13,7 Tháng 9 64 10,2 Tháng 10 52 8,3 Tháng 11 45 7,2 Tháng 12 43 6,8 Tổng số 628 100
Qua bảng trên ta nhận thấy từ tháng 6 đến tháng 9 mật độ bệnh nhân đông nhất (tháng 6 Ìầl2,3%; tháng 7 là 11,3%; tháng 8 là 13,7% và tháng 9 là
10,2%). Do trong thời gian này là kỳ nghỉ hè của học sinh nên bố mẹ bệnh nhân có thời gian đưa con cái đi điều trị để tránh ảnh hưởng tới học tập. Trừ các trường hợp phải mổ cấp cứu hoặc các lứa tuổi nhỏ hơn thì đại đa sô bệnh nhi ở lứa tuổi đi học tập trung nhiều trong thời gian này. Tuy nhiên cũng trong khoảng thời gian này là những tháng mà nhiệt độ, độ ẩm môi trường cao là điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn, đồng thời cộng với mật độ bệnh nhân đông nên không thể tránh tình trạng nhiễm khuẩn chéo giữa các bệnh nhi với nhau.
3.1.6. Sự phân bô bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật
Ở các khoa ngoại ta thường gặp hai chỉ định phẫu thuật chính là mổ phiên và mổ cấp cứu. Mổ phiên hay còn gọi là mổ có kê hoạch đó là các ca mổ sau khi được hội chẩn đảm bảo điều kiện mổ thì sẽ tiến hành mổ vào ngày giờ nhất định, còn mổ cấp cứu là các ca mổ trong tình trạng khẩn cấp nhằm
□ Tháng 1 E3 Tháng 2 □ Tháng 3 □ Tháng 4
□ Tháng 5 □ Tháng 6 □ Tháng 7 □ Tháng 8 □ Tháng 9 □ Tháng 10 □ Tháng 11 □ Tháng 12
mục đích cứu sống bệnh nhân. Ở khoa PTN thì tỷ lệ mổ phiên và mổ cấp cứu như sau:
Bẩns 15 : Phân bố bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật
Loại phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%)
Mổ phiên 505 80,4
Mổ cấp cứu 123 19,6
Tổng số 628 100
Mổ cấp cứu
80,4%
Biểu đồ 05: Phân bô bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật
Ta thấy số ca mổ phiên là 505 ca (80,4%) chiếm đại đa số trong số ca được chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên với sô ca được chỉ định mổ cấp cứu cũng cần được lưu tâm có tới 123 ca (19,6%). Trong số các ca chỉ định mổ cấp cứu thì phần lớn là các bệnh nhân bị viêm ruột thừa có trường hợp đã bị biến chứng, còn lại là các trường hợp bị tai nạn giao thông hoặc tai nạn sinh hoạt và đã có nhiễm khuẩn từ môi trường. Ngoài ra còn chỉ định mổ cấp cứu ở bệnh nhân sau mổ bị tắc ruột.
Việc chỉ định phẫu thuật là mổ phiên hay mổ cấp cứu có liên quan tới việc sử dụng k/s với mục đích dự phòng. Đối với mổ phiên và mổ cấp cứu chưa bị nhiễm khuẩn thì việc sử dụng k/s dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu
thuật gần như ià bắt buộc. Còn đối với mổ cấp cứu mà có nhiễm khuẩn thì k/s lúc này được sử dụng trước mổ chỉ có ý nghĩa hạn chế sự lây nhiễm vi khuẩn từ phòng mổ hoặc các dụng cụ mổ vào bệnh nhân. Còn phác đồ sử dụng là phác đồ điều trị.
<ỊỊ>
3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh.
3.2.1. Các kháng sinh được dùng tại khoa PTN.
Hiện nay có rất nhiều kháng sinh với các loại biệt dược và dạng bào chế khác nhau được sử dụng tại các khoa phòng của các bệnh viện. Nhằm mục đích khảo sát các k/s hay được sử dụng tại khoa PTN. Từ đó có cái nhìn chung về tình hình sử dụng các loại k/s tại khoa PTN. Kết quả nghiên cứu cho thấy:
Bảng 16: Các kháng sinh dùng trong phẫu thuật nhi.
Nhóm Tên hoạt chất Dạng dùng Số lần Tỷ lệ (%) Gộp nhóm
Ampicillin Tiêm, Uống 28 2
Amoxicillin Uống 248 17,7
Beta - iactam CelVadin
r p * A
J iôm 22 1,6 73,3
Cefaclor Uống 4 0,3
Ccfuroxim Tiêm, Uống 121 8,6
Ccfotaxim Tiêm 594 42,5 Ceftriaxone Tiêm 8 0,6 Aminosid Gcntamycin Tiêm 137 9,8 15,1 Amikacin f liêmp * /\ 74 5,3
5 -Nitro-Imidazol Metronidazol Tiêm, Uống 67 4,8 4,8
Sulfamicl Cotrimoxazol Uống 89 6,4 6,3
Tổng số 1.399 100 100
73,3%
Biểu đồ 06 : Các nhóm kháng sinh được sử dụng
Qua bảng trên ta nhận thấy nhóm beta-lactam được sử dụng nhiều nhất chiếm 73,3% số ca được sử dụng. Trong nhóm này thì chủ yếu là các Cephalosporin thế hệ III như cefotaxim chiếm 42,7% , thê hệ I chỉ có đại diện là cefradin với 1,6%, thế hệ II có cefuroxim và cefaclor.
Ngoài ra, amoxicillin còn sử dụng khá nhiều mà chủ yếu ở đường uống 17.7%. Nhóm aminosid chiếm tỷ lệ 15,1% và thường chúng được phối hợp với nhóm beta-lactam. Khi phối hợp 2 nhóm này cần phải lưu ý độc tính trên thận. Nhóm nitro-imidazol được sử dụng ít hơn với tỉ lệ 4,8 %, chúng được sử dụng trong điều trị các bệnh như viêm ruột thừa, dãn đại tràng bẩm sinh...và chúng thường được phối hợp với nhóm beta-lactam.
Điều đáng lưu ý tại khoa PTN là có sử dụng k/s chống chỉ định cho trẻ em dưới 15 tuổi, đó là Norfloxacin (Quinolon thế hệ 2) vì nó gây tác dụng phụ trên hệ cơ xương, chiếm tỷ lệ là 0,5%. Nhóm Sulfamid mà chủ yếu là Co- trimoxazol được sử dụng ở đường uống.
3.2.2. Sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật
Căn cứ vào vi khuẩn hay gặp trong phẫu thuật thì đối với mỗi loại phẫu thuẠt sẽ cổ phác đồ sử dụng k/s riêng. Các k/s cổ thổ được dùng đơn độc hoặc phối hợp trong quá trình điều trị. Căn cứ trên hồ sơ bệnh án chúng tôi thu được một số phác đổ k/s thường được sử dụng tại khoa. Phác đồ tính là các phác đồ lần 1, không tính trường hợp thay Ihuốc. Việc sử dụng k/s theo phác đồ đối với từng loại bệiĩh cụ thể như sau:
3.2.2.I. Sử dụng k/s trong phẫu thuật các bệnh đường tiết niệu, sinh dục. Bệnh đường tiết niệu, sinh dục bao gồm một số bệnh như ẩn tinh hoàn, lỗ đái thấp, hẹp bao quy đầu, niệu quản lạc chỗ, thận niệu quản đôi... Kháng sinh thường hay được sử dụng đối với bệnh này như sau:
Bảng 17: K/s sử dụng trong phẫu thuật các bệnh đường tiết niệu, sinh dục
Kháng sinh SỐ ca Tỷ lệ (%) Tổng số (%) Không sử dụng k/s sau mổ 22 9,6 9,6 Ceíbtaxim 58 25,2 Ce field ill 6 2,6 Cefaclor 3 1,3 43,0 Ccfuroxim 20 8,7 Amoxicillin 6 2,6 Cotrimoxazol 4 1,7 Norfloxacin 2 0,9 Cefotaxim + Gentamycin 42 18,3 Cefotaxim •?• Amikacin 21 9,1
Cefuroxim + Amikacin 18 7,8 47,4
Cefuroxim + Gentamycin 10 4,3
Amoxicillin + Amikacin 18 7,8
Tổng số 230 100 100
Qua bảng trên ta nhận thấy trong điều trị các bệnh đường tiết niệu sinh dục thì phác đồ được sử dụng chủ yếu là phác đồ phối hợp hai k/s với nhau, cụ thổ đó là sự phối hợp giữa nhóm betalactam và nhóm aminosid chiếm 47,4% trong toàn nhóm.
Phối líợp hai nhóm là hoàn toàn hợp lý vì các bệnh đường tiết niệu, sinh dục mặc dù đa phần là các phẫu thuật sạch nhưng nếu có nhiễm khuẩn xảy ra thì gây các hiên chứng không tốt cho bệnh nhân nên thường được sử dụng phối hợp nhằm hạn chế tối đa các biến chứng trên. Và các vi khuẩn hay gặp trong phẫu thuật các bệnh này là E.coli và các vi khuẩn gram âm trong đó có cả trực khuẩn mủ xanh nên việc phối hợp hai nhóm k/s trên nới rộng phổ tác dụng trên cả vi khuẩn gram âm và gram dương.
Tuy nhiên ta nhận thấy gentamycin được sử dụng với tỷ lệ khá cao, trong khi đa số các vi khuẩn gram âm lại đề kháng cao với k/s này. Như E.coli kháng tới 54,4% (bảng 02), Enterobacter spp kháng 43,8% (bảng 03) hay p.aeruginosa kháng tới 63,8% (bảng 05).
Mặt khác khoa PTN có rất ít bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ. Do đó việc sử dụng gentamycin với tỷ lệ cao là chưa hợp lý. Nên thay thế bằng k/s cùng nhóm như amikacin hoặc tobramycin.
Ngoài* ra trong phẫu thuật các bệnh loại này thì có 22 ca phẫu thuật không phải sử dụng k/s sau mổ, chiếm 9,6%. Gặp trong phẫu thuật các trường hợp hẹp bao quy đầu, ẩn tinh hoàn sau khi bệnh nhân được tiêm k/s dự phòng trước mổ.
3.2.2.2. Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật các bệnh ở đường tiêu hoá.
fy'
Các bệnh đường tiêu hoá chủ yếu là bệnh dãn đại tràng bẩm sinh, viêm ruột thừa, tắc ruột sau mổ hoặc teo ruột sơ sinh. K/s hay sử dụng trong loại phẫu thuật này như sau:
Bang, 18 : K/s sử dụng trong phẫu thuật các bệnh đường tiêu hoá
Kháng sinh Số ca Tỷ lệ (%) Tổng số Không sử dụng k/s sau mổ - - - Cefotaxim 19 18,1 Gentamycin 4 3,8 21,9 Cefotaxim + Gentamycin 15 14,2 Cefotaxim + Amikacin 7 6,7 Cefotaxim + Metronidazol 32 30,5 Cefradin + Gentamycin 7 6,7 71,4 Cefradin + Amikacin 2 1,9 Gentamycin + Metronidazol 7 6,7 Ccftriaxon + Amikacin 5 4,7
Cefotaxim + Gentamycin + Metronidazol 4 3,8 Cefotaxim + Amikacin + Metronidazol 2 1,9
6,7 Ccftriaxon + Amikacin + Metronidazol 1 1,0
Tổiìg số 105 100 ĩõõ
Bảng trên cho thấy trong phẫu thuật các bộnh đường tiêu hoá thì lấl cả bệnh nhân đều được sử dụng k/s sau phẫu thuật. Trong đó phác dồ phổi hợp hai k/s cũng chiếm đa số tới 71,4%, ngoài các phối hợp giữa nhóm bela-latam với nhóm aminosid còn có phối hợp giữa các nhóm beta-lactam với nhóm vơi nitro-imidazol và nhóm aminosid với nhóm với nitro-imidazol.
viêm ruột thừa, dãn đại tràng bẩm sinh nhằm nới rộng phổ tác dụng trên cả các vi khuẩn kị khí thường gặp.
Hiện nay các chủng vi khuẩn kỵ khí còn nhạy cảm với metronidazol như bactcroides spp còn nhạy cảm tới 96,3% (bảng 09). Do đó phối hợp này là
hoàn toàn hợp lý. Tuy nhiên ngoài các vi khuẩn kị khí thì trong phẫu thuật này còn gặp các chủng vi khuẩn như E. coỉi và các vi khuẩn gram âm khác và các vi khuẩn này đã kháng nhiều với gentamycin, thậm chí Acinetobacter còn kháng cả với amikacin tới 36,4%. Do đó nên hạn chế dùng Gentamycin trong các phối hợp mà nôn dùng thay thế bằng amikacin hoặc tobramycin và thường xuyên theo dõi mức độ kháng thuốc của các vi khuẩn Lại bệnh viện.
Đặc biệt trong quá trình điều trị các bệnh thuộc nhóm này còn sử dụng cả phác đồ phối hợp ba k/s, đó là sự phối hợp giữa nhóm cephalosporin, nhóm aminosid và nhóm nilxo-imidazol mà cụ thể là với metronidazol (chiếm 6,7%) dùng trong điều trị sau phẫu thuật bệnh dãn đại tràng bẩm sinh. Phối hợp này nhằm nới rộng phổ tác dụng trên các vi khuẩn gram âm và vi khuẩn kị khí.
3.2.2.3. Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật các bệnh ở các chi.
Phẫu thuật các bệnh thuộc các chi là các phẫu thuật cắt các ngón thừa ở cả chân và tay hoặc tách các trường hợp dính ngón sau khi sinh. Bệnh này thường sử dụng các k/s được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 19: K/s sử dụng trong phẫu thuật các bệnh ở các chi.
Kháng sinh Sô ca Tỷ lệ (%) Tổng số Không sử dụng k/s sau mổ 6 49,9 49,9 Celbtaxim 2 16,7 33,4 Amoxicillin 2 16,7 Cefotaxim f Gentamycin 2 16,7 16,7 Tổng số 12 100 100
Trong phẫu thuật các bệnh ở các chi tỷ lệ không sử dụng k/s sau mổ chiếm tới 49,9%, còn phác đồ đơn độc một k/s sau mổ là 33,4%, phác đồ phối hợp chiếm ty lệ nhỏ nhất 16,7%. Các phẫu thuật ở các chi là các phẫu thuật sạch nên thực tế chỉ cần dùng k/s dự phòng đúng quy định là đủ.
Mặt khác các vi klniẩn có thổ gặp trong phĂu thuẠl loại bệnh này lại chủ yếu là các vi khuẩn gram dương. Do đó nên sử dụng sau phẫu thuật các k/s có phổ tác dụng trên các gram dưưng như amoxicillin là đủ để hạn chế nhiễm khuẩn. Việc sử dụng cefotaxim đơn độc hay phối hợp với gentamycin là không cần thiết.
3.2.2.4. Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật các bệnh thuộc bìu bẹn. Bệnh thuộc phần bìu bẹn bao gồm một số bệnh như nang thường tinh, nước màng tinh hoàn, thoát vị bẹn...
Đây là các mổ sạch và thường chỉ định mổ phiên, trừ trường hợp thoát vị bẹn nghẹt là chỉ định mổ cấp cứu nếu không sẽ gây hoại tử ruột đặc biệt là trẻ em. Các phác đồ k/s thường dùng như sau:
Bảng 20: K/s sử dụng trong phẫu thuật các bệnh thuộc bìu bẹn.
Kháng sinh Số ca Tỷ lệ (%) Tổng số
Không sử dụng kháng sinh sau mổ 51 40,5 40,5
Ceíbtaxim 20 15,9 45,3 Cefradin 2 1,6 Cefuroxim 4 3,2 Amoxicillirĩ 31 24,6 Ccfotaxim + Gcntamycin 10 7,9 14,2 Cefotaxim + Amikacin 8 6,3 Tổng số 126 100 100
Vì đây là các phẫu thuật sạch nên tỷ lộ klìông dùng k/s sau mổ tương đối cao chiếm 40,5% trong tổng số 126 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật. Các vi khuẩn có thể e;ặp trong phẫu thuật các bệnh ở bìu bẹn bao gồm cả các vi khuẩn gram âm và các vi khuẩn gram dương. Do đó trong phác đồ điều trị ta lỉiấy có cả các k/s có phổ tác dụng trên cả các vi khuẩn gram âm (ccíbtaxim, aminosid) và gram dương (amoxicillin, cefradin..).
Phác ệồ đơn độc một k/s chiếm tỷ lệ cao nhất 45,3%. Còn phối hợp k/s
chiếm 14,2% và là phối họp giữa cefotaxim và nhóm aminosid trong trường hợp mổ cấp cứu các thoát vị bẹn nghẹt nhằm hạn chế nhiễm các vi khuẩn gram âm vào vết mổ.
3.2.2.5. Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật các loại u bướu.
Các loại u bướu thường gặp ở đây gồm u máu, u bạch huyết, u bã đậu hay u mỡ. Nv) xuất hiện ử tất cả các vị trí chân tay, mí mắt, vai gáy. Một số trường hợp xuất hiện các khối u ở gan. Qua nghiên cứu thấy rằng phẫu thuật các loại u bướu thường dùng các k/s sau:
Bảng. 2 1 : K/s sử dụng trong phẫu thuật các loại u bướu.
Kháng sinh Sỏ ca Tỷ lệ (%) Tổng số (%) Không sử dụng k/s sau mổ 4 4,3 4,3 Ceíolaxim r 35 38 66,4 Cefradin 3 3,3 Ceíuroxim 4 4,3 Amoxicillin 19 20,7 Cefotaxim + Gentamycin 27 29,3 29,3 „ T ổngsố 92 100 100
Phẫu thuật cắt các khối u cũng là các mổ sạch nên tỷ lệ nhiễm khuẩn kliông cao và cũng không gây hậu quả xấu tới người bệnh. Do đó chỉ nên sử dụng k/s dự phòng và kéo dài trong 24h sau mổ là đủ. Mặt khác vi khuẩn có thổ gặp nhiồịí nhất là các vi khuẩn gram dương. Do dó nên sử dụng k/s có phổ lác dụng mạnh trôn gram dương như amoxicillin, cefradin. Và phải căn cứ vào tình trạng kháng Ihuốc của vi khuẩn mà lựa chọn k/s đúng.
Các trường hợp sử dụng celìiroxim, cefotaxim hoặc aminosid là chưa hợp lý, có ít tác dụng lại dùng đường tiêm gây đau cho trẻ, lãng phí về mặt kinh tế, đồng thời tăng nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn trong bệnh viện.
3.2.2.Ố. Sử rỊụng kháng sinh trong phẫu thuật các tai nạn, chấn thương. Tai nạn gặp phải chủ yếu là tai nạn giao thông, sinh hoạt. Chúng gây ra những chấn thương ở các tạng như vỡ lách hoặc gây ra tình trạng đa chấn lliưưng. Đa số các ca phẫu ihuạl này thuộc loại phẫu thuật sạch nhiễm hoặc phẫu thuật nhiễm. Điều này liên quan tới việc dùng thuốc trong và sau mổ.
Bans 22 : K/s sử dụng trong phẫu thuật các tai nạn, chấn thương
Kháng sinh Số ca Tỷ lệ (%) Tổng số Không sử dụng k/s sau mổ - - - Cefotaxim 43 76,8 80,4 CclYađin 2 3,6 Ccíotaxim + Gentamycin 11 19,6 19,6 Tổng số 56 100 100
Ta lh;íy tất cả bệnh nhân đều được sử dụng k/s sau mổ. Trong đó tỷ lệ phác đồ đơn độc một k/s chiếm tỷ lệ cao hơn (80,4%) so với phác đồ phối hợp