6 0 < 100
4.2. Bàn luận về đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân Basedow mag tha
Basedow mag thai và sự thay đổi trong quá trình điều trị
Các triệu chứng cơ năng ở nhóm BN Basedow mang thai: buồn nôn (100%); hồi hộp đánh trống ngực 90,9%; nôn 90,9%; khó ngủ, dễ cáu gắt 87,9%; run tay 87,9%; 81,8% có ỉa lỏng, triệu chứng về da: 72,7% và gầy sút cân chiếm 78,5% cao hơn ở nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (các tỷ lệ lần lượt: 53,3%; 26,7%; 23,3%; 40,0%; 0,0%; 6,7%; 3,3%; 40,0%; p<0,05). Khám thực thể BN Basedow mang thai: 100% có bướu giáp trong đó, 36,4% có bướu giáp to độ IB; 42,4% độ II và độ III là 21,2%. Tổn thương mắt theo NOSPEC: độ 0: 36,4%; độ I: 57,6% và độ III chiếm 6,1%. Các triệu chứng như buồn nôn và/hoặc nôn gặp trên 90% BN Basedow mang thai, đây là triệu chứng nghén mà hầu như các BN nào mang thai cũng gặp kể cả BN Basedow mang thai hoặc không có bệnh. Trong quý đầu của thai kỳ, sự rối loạn hormone sinh dục làm tăng estrogen, progesteron cũng như xuất hiện và tăng cao hormone nhau thai hCG trong máu gây nên triệu chứng nghén như buồn nôn, nôn làm BN khó chịu, theo Lockwood CM, Grenache DG, Gronowski AM nồng độ hCG càng cao thì tình trạng buồn nôn, nôn của BN càng nặng nề hơn kèm theo nồng độ TSH bị ức chế . Thông thường nồng độ hCG tăng cao thường từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 14, thường cao nhất vào tuần 12 - 14 và sau đó giảm dần, đến tuần 16 - 20 nồng độ còn rất thấp và duy trì trong mức này trong suốt thời kỳ mang thai, hormnone sinh dục (estrogen progessteron) tăng dần trong quá trình mang thai. Triệu chứng buồn nôn, nôn do tăng hCG, estrogen kết hợp với triệu chứng lâm sàng làm tình trạng buồn nôn, nôn của
BN Basedow nặng nề hơn. Nôn, buồn nôn gây cho BN ăn uống kém dẫn đến ảnh hưởng tới cơ thể của người mẹ như mất nước, sút cân... cũng như ảnh hưởng tới thai. Trong nghiên cứu của này, tình trạng buồn nôn, nôn của BN trong nhóm nghiên cứu không nặng nề đến mức phải cấp cứu chủ yêu là vệ sinh ăn uống, tránh tiếp xúc với nhưng yếu tố làm cho buồn nôn, nôn như mùi thức ăn, sau tuần thứ 18 của thai kỳ triệu chứng nghén của nhóm nghiên cứu đều giảm và hết vào cuối quý 2. Theo thời gian phát triển của thai, các hormnone sinh dục (estrogen, progesteron) hormone nhau thai hCG trở về mức ổn định cao sau tuần 16 thì các triệu chứng của nghén cũng giảm và hết sau quý 2 của thai kỳ . Tuy nhiên sự phổ biến của các triệu chứng lâm sàng ở nhóm BN Basedow mang thai chứng minh ảnh hưởng của hormon tuyến giáp trong quá trình nhiễm đọc giáp tới các triệu chứng của thai phụ, nó không những làm nặng thêm tình trạng nghén mà còn xuất hiện nhiều triệu chứng lâm sàng đặc thù của bệnh Basedow: run tay, da nóng ammr vã mồ hôi, hay cáu gắt, mất ngủ, gầy sút cân, ỉa lỏng, phù mý mắt….
Kết quả nghiên cứu của Nebojsa Paunkovic và Jane Paunkovic (2007) trên 202 BN Basedow thấy: mệt mỏi (28%), dấu hiệu da (39%), run tay (64%), gầy sụt cân (78%) và rối loạn tiêu hóa (8%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt về triệu chứng dấu hiệu da nóng ẩm với tác giả Nebojsa Paunkovic và Jane Paunkovic sự khác biệt này có thể do sự khác biệt về địa điển nghiên cứu và thời tiết khi hậu. Đây là nghiên cứu được tiến hành năm 2007 với 202 BN đang điều trị và chẩn đoán Basedow lần đầu không có thai tại Serbia một đất nước có nhiệt độ trung bình trong năm thấp khu vực châu Á, nên các triệu chứng nóng, đổ mồ hôi khó phát hiện, đặc biệt hệ thống y tế tại đây phát triển mạnh, vấn đề sàng lọc, chẩn đoán sớm bệnh tại cộng đồng tốt nên có thể phát hiện sớm bệnh Basedow.
Bảng 4.1. Triệu chứng lâm sàng BN Basedow ở tác giả trong nước Tác giả
Triệu chứng lâm sàng nhóm nghiên cứu
Mệt mỏi (%) Hồi hộp, trống ngực (%) Dấu hiệu da (%) Run tay (%) Sút cân (%) Rối loạn tiêu hóa (%) Nguyễn Khoa Diệu Vân (2009) 70 68,1 71,4 60 24,3 Nguyễn Thị Thu Hương (2012) 96,3 95,9 89,6 88,5 87,4 14 Bùi Thanh Huyền(2002) 98,4 98,4 96,9 62,5 Ngô Thị Phượng (2007) 89,5 98,3 95,9 94,2 47 Chúng tôi 90,9 90,9 72,7 87,9 78,5 81,3
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm BN Basedow mang thai phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân , Bùi Thanh Huyền , Ngô Thị Phượng , Nguyễn Thị Thu Hương . Sự tương đồng này nguyên nhân là do sự cường giáp đã gây nên một loạt các triệu chứng trên lâm sàng, điều này chứng tỏ tình trạng nhiễm độc giáp nặng nề về mặt huyết học, phân biệt với tình trạng cường giáp do thai trong những tuần đầu bà mẹ có thai. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN có rối loạn tiêu hóa mà cụ thể là đi ngoài phân lỏng tăng cao hơn so với các tác giả khác chiếm đến 81,3%, điều này có thể giải thích ngoài tình trạng rối loạn tiêu hóa của tình trạng nhiễm độc giáp, ở các BN khi có thai có sựu thay đổ bài tiết dịch tiêu hóa, tăng tiết dịch acid và tăng nhu động dạ dày thực quản, vì vậy trên lâm sàng thai phụ thường xuyên có những cơn đau bụng thoảng qua, dạ dày ruột rất dễ nhạy cảm với thức ăn lạ…. Hơn nữa, các triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực, run tay, nóng bức chiếm tỷ lệ cao > 80% mặc dù ở nhóm BN đang điều trị Basedow vì đối tượng nghiên cứu của tôi lần đầu mang thai mà mắc bệnh Basedow nên biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật nặng nề hơn, tâm lý của người mẹ khi mang thai bị chi phối bởi nhiều yếu tố bên ngoài
như: chồng và gia đình lo lắng về sự phát triển của thai nhi liệu thai có phát triển triển có tốt không? có dị tật gì không? đứa trẻ sinh ra như thế nào?... đó là các câu hỏi mà tôi hay gặp từ BN cũng như gia đình BN khi đến khám bệnh tại bệnh viện và chia sẽ cùng Bác sỹ.
Sau 12 tuần điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp thì các triệu chứng lâm sàng của BN Basedow mang thai thuyên giảm rõ rệt như triệu chứng nóng bức, hết rối loạn tiêu hóa và BN tăng cân, đặc biệt trước điều trị cân nặng trung bình của thai phụ là 44,5 ± 11,5 kg sau 12 tuần đã tăng lên có ý nghĩa thống kê là 50,53 ± 3,25 kg (p<0,05). Sự giảm về mặt lâm sàng của các triệu chứng nguyên nhân có thể do việc sử dụng thuốc kháng giáp trạng của người mẹ. Thông thường sau 2 tuần điều trị thì tác dụng của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp có hiệu quả các triệu chứng rầm rộ của bệnh Basedow sẽ dần dần được khống chế. Tuy nhiên trong đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có 7 BN không dung thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, nhưng các triệu chứng lâm sàng cũng giảm đo rõ rệt, điều này có thể giải thích do sau 12 tuần theo dõi thì tình trạng nhiễm độc thai nghén và tình trạng cường giáp do thai cũng giảm đi đáng kể, do thời kỳ này thai nhi đã hoạt động ổn định chức năng của các tuyến nội tiết và người mẹ đã thích nghi được với thai kỳ. Hơn nữa, với các thai phụ sau khi BN được các Bác sỹ khám và tư vấn các yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng và các hậu quả đối với mẹ và thai nhi của bệnh Basedow liên quan tới thai nghén và ảnh hưởng của hormone tuyến giáp, TSH, TRAb đối với thai là ít, lựa chọn thuốc kháng giáp trạng tổng hợp ít ảnh hưởng tới sự phát triển của thai nhi và theo dõi tình trạng lâm sàng, xét nghiệm, cũng như sự phát triển của thai nhi bằng siêu âm thai thì BN và gia đình phối hợp tích cực với các Bác sỹ để điều trị bệnh Basedow và theo dõi sự phát triển thai nhi. Sau 12 tuần điều trị các triệu chứng của rối loạn thần kinh thực vật của BN hầu như thuyên giảm rõ rệt thậm chí có những triệu chứng
lâm sàng hoàn toàn được khống chế, theo thời gian điều trị các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm hormone của BN ổn định dần. Kết quả trên của chúng tôi cho cũng thấy một phần tác dụng hiệu quả của việc điều trị kháng giáp trạng tổng hợp ở BN Basedow mang thai so với trước điều trị nhưng ở đây nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn một số vấn đề chưa giải quyết được như: chưa tách biệt được các triệu chứng của bệnh Basedow và triệu chứng cường giáp do thai vì một số nguyên nhân hạn chế trong nghiên cứu: cỡ mẫu nhỏ (n = 33), thời gian nghiên cứu ngắn, khó khăn trong việc phân tích và so sánh đối chứng…
Đánh giá triệu chứng lâm sàng của BN Basedow không thể bỏ qua triệu chứng về tim mạch cuả thai nhi và người mẹ. Trong nghiên cứu này, nhịp tim nhanh thường xuyên gặp hầu hết ở các BN. Dưới tác dụng của sự tăng nồng độ hormon tuyến giáp FT3 (T3),FT4 (T4), kích thích hệ tim mạch (cơ tim, mạch máu) gây nên các biểu hiện như hồi hộp, nhịp tim nhanh, mạch nẩy, mạch kích động, tăng huyết áp tâm thu....
Bảng 4.2. So sánh nhịp tim của nhóm nghiên cứu với các tác giả
Tác giả Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút
Nebojsa Paunkovic và Jane Paunkovic
(n = 202) (2007) 64%
Nguyễn Khoa Diệu Vân (n = 70) (2009) 90%
Bùi Thanh Huyền (n = 64) (2002) 100%
Nguyễn Thị Thu Hương (n = 256) (2012) 87,6%
Chúng tôi (n = 33 ) 75,8%
Trong nghiên cứu này có 75,8% trường hợp thai phụ nhịp tim nhanh với tần số ≥ 100 chu kỳ/phút. Kết quả nghiên cứu khác biệt với nghiên cứu của một số tác giả ở BN Basedow không mang thai như Nguyễn Khoa Diệu Vân (64%) , Bùi Thanh Huyền (100%) , Nguyễn Thị Thu Hương 87,6% vì đối tượng BN trong nghiên cứu này có 87,9% đang điều trị Basedow, còn nghiên
cứu của các tác giả đối tượng là BN Basedow chẩn đoán lần đầu và không mang thai. Sau khi được theo dõi, điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp và nghỉ ngơi thì nhịp tim của BN giảm so với trước điều trị có ý nghĩa thông kê với p<0,05. Trong nghiên cứu này cũng thấy có 9,1% BN có nhịp tim nhanh > 120 lần/phút kèm với hormone tuyến giáp tăng cao và TRAb cao, đây là nhóm BN chẩn đoán Basedow lần đầu, chỉ định nằm viện theo dõi, được định điều trị kháng giáp trạng tổng hợp liều 200 mg/ngày kết hợp với thuốc chẹn beta giao cảm (bisoprolon) liều 25 mg/ngày cho nhóm BN này, theo dõi nhịp tim BN hàng ngày trên điện tâm đồ và theo dõi nhịp tim thai trên siêu âm thai 3 ngày 1 lần, sau 1 tuần theo dõi nhịp tim của nhóm BN này giảm xuống < 100 lần/phút và nhịp tim thai ổn định duy trì ở giá trị bình thường, BN được chỉ định dừng thuốc chẹn beta giao cảm . Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Tuyến giáp Hoa kỳ (ATA) việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm cho BN Basedow mang thai trong thời gian đầu để kiểm soát triệu chứng cường giáp trên chờ thuốc kháng giáp trạng tổng hợp phát huy tác dụng, thường sử dụng trong thời gian 4 - 6 tuần khi triệu chứng lâm sàng của BN cải thiện chúng tôi đã ngừng thuốc chẹn beta giao cảm để tránh các tác dụng không mong muốn ảnh hưởng tới thai nhi khi sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm dài ngày như: làm nhịp tim thai chậm, hạ đường huyết sơ sinh... Trong quý đầu của thai kỳ có sự thay đổi về hệ tuần hoàn rất lớn: tăng cung lượng tim lẫn lưu lượng tim và lưu lượng máu đến các cơ quan đặc biệt là tử cung, khi mà thai nhi phát triển hoàn thiện về cấu trúc và cơ quan thì hệ tuần hoàn ổn định . Hormone có tác dụng tăng nhịp tim do hormone tuyến giáp kích thích trực tiếp lên tim do vậy không chỉ làm tim đập nhanh mà còn làm tim đập mạnh. Vì vậy, ở BN Basedow mang thai sự kết hợp 2 yếu tố trên làm tăng cung lượng tim và tăng nhịp tim dẫn đến nhịp tim của nhóm BN trong nghiên cứu tăng. Sau điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp làm giảm nồng
độ hormone tuyến giáp do vậy nhịp tim của BN giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p<0,001). Sau 12 tuần điều trị nhịp tim của nhóm nghiên cứu ổn định ở mức < 100 lần/phút chiếm tỷ lệ 100%.
TRAb là tự kháng thể gắn vào receptor của TSH tại màng tế bào tuyến giáp kích thích gây tăng sinh tế bào, tăng kích thước tế bào tuyến giáp làm tuyến giáp to ra gây bướu cổ trên lâm sàng, các nghiên cứu đều nhận hấy ở BN Basedow thường có bướu cổ độ 1B hay độ 2. Trong nghiên cứu này chúng tôi chủ yếu gặp bướu cổ độ 1B và độ 2 với tỷ lệ chung là 78,8%.
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ bướu cổ của nhóm nghiên cứu với các tác giả
Tác giả Tỷ lệ (%)
Nebojsa Paunkovic và Jane Paunkovic (n = 202) 81,0
Nguyễn Khoa Diệu Vân (n = 70) 71,4
Bùi Thanh Huyền (n = 64) 75,0
Nguyễn Thị Thu Hương (n = 283) 93,2
Ngô Thị Phượng (n= 256) 100
Chúng tôi (n = 33) 78,8
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác: tỷ lệ BN có bướu cổ của chúng tôi là chiếm 78,8%, tác giả Nguyễn Thị Thu Hương thấy tỷ lệ BN có bướu cổ chiếm 93,2%, chủ yếu độ 1B và độ II, của Nguyễn Khoa Diệu Vân là 71,4%...
Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow là bệnh tự miễn dịch nên các tế bào tham gia đáp ứng miễn dịch có trong máu đến cơ quan đích có cấu tạo tương đương với các tế bào đáp ứng miễn dịch tạo kháng nguyên - kháng thể lắng đọng ở cơ quan đích như: tổ chức sau hốc mắt, da… Tại mắt: phức hợp kháng nguyên - kháng thể lắng đọng ở tổ chức liên kết lỏng lẻo hốc mắt như mô liên kết, cơ hốc mắt... gây tổn thương mắt, biểu hiện trên lâm sàng bao gồm các dấu hiệu: cộm mắt, sụp mi, lồi mắt… Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy tổn thương mắt chiếm 63,6 % chủ yếu là lồi mắt độ 1 và độ 3.
Kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hương có tỷ lệ lồi mắt là 49,8% và của Nguyễn Khoa Diệu Vân là 68,8%.