Bảng 3.7: Vị trớ tỏi phỏt/ di căn
Vị trớ tỏi phỏt/di căn Số BN Tỷ lệ %
Phổi 15 30,6 Gan 7 14,3 Xương 4 8,2 Sọ nóo 8 16,3 Đa ổ 10 20,3 Nơi khỏc 3 6,1 Tỏi phỏt tại chỗ 2 4,1 Tổng 49 100 Nhận xột:
Di căn phổi hay gặp nhất, chiếm 30,6%; Di căn đa ổ chiếm 20,3%. Tỏi phỏt tại chỗ chỉ chiếm 4,1%.
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Chỳng thu thập được 141 BN đủ tiờu chuẩn vào nghiờn cứu, thời gian theo dừi trung vị là 76 thỏng, bệnh nhõn cú thời gian theo dừi dài nhất là 108 thỏng, ngắn nhất là 10 thỏng.
3.4.1. Thời gian sống thờm
Bảng 3.8: Thời gian sống thờm
Thời gian theo dừi (năm) Tỷ lệ sụng thờm toàn bộ (STTB) (%) Tỷ lệ sống thờm khụng tỏi phỏt/ di căn (STKTP/ DC) (%) 1 năm 99,3 94,3 2 năm 92,9 81,6 3 năm 83,0 75,2 4 năm 78,0 70,9 5 năm 74,4 68,0 6 năm 71,5 68,0
Biểu đồ 3.3: Thời gian sống khụng tỏi phỏt/ di căn
Nhận xột: Tỷ lệ sống khụng tỏi phỏt/ di căn sau 12 thỏng là 94,3%, sau 24 thỏng là 81,6% và sau 60 thỏng là 68%. Thời gian sống thờm trung bỡnh khụng tỏi phỏt/ di căn của BN trong nghiờn cứu là 80,4 ± 3,3 thỏng (CI 95%; 73,97 - 86,9).
3.4.1.2. Thời gian sống thờm toàn bộ.
Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thờm toàn bộ
Nhận xột: Tỷ lệ sống thờm toàn bộ sau 12 thỏng là 99,3%, sau 24 thỏng là 92,9% và sau 60 thỏng là 74,4%. Trung bỡnh thời gian sống thờm toàn bộ của BN trong nghiờn cứu là 86,0 ± 2,8 thỏng (CI 95%; 80,5 - 91,5).
3.4.2. Liờn quan giữa thời gian sống với đặc điểm lõm sàng và mụ bệnh học.
3.4.2.1. Liờn quan giữa thời gian sống với tuổi khi chẩn đoỏn.
Biểu đồ 3.5a: Liờn quan giữa thời gian STKTP/ DC với tuổi.
Biểu đồ 3.5b: Liờn quan giữa thời gian STTB với tuổi.
Nhận xột:
- Đối với nhúm BN ≤ 50 tuổi: Thời gian sống thờm toàn bộ trung bỡnh là 88,1 thỏng (CI 95%, 80,1-96,2), sau 5 năm tỷ lệ sống khụng tỏi phỏt/ di căn là 71,1%, tỷ lệ sống là 75,7%.
- Đối với nhúm BN > 50 tuổi: Thời gian sống thờm toàn bộ trung bỡnh là 84,4 thỏng (CI 95%, 76,8-91,9), sau 5 năm tỷ lệ sống khụng tỏi phỏt/ di căn là 65,3%, tỷ lệ sống là 73,3%.
- Sự khỏc biệt về thời gian sống thờm khụng tỏi phỏt/di căn và thời gian sống thờm toàn bộ của 2 nhúm BN trờn khụng cú ý nghĩa thống kờ. (p > 0,05)
3.4.2.2. Liờn quan giữa thời gian sống thờm với kớch thước khối u.
Biểu đồ 3.6a: Liờn quan giữa thời gian STKTP/ DC với kớch thước khối u
Biểu đồ 3.6b: Liờn quan thời gian STTB với kớch thước khối u
Nhận xột:
- Sau thời gian 5 năm, tỷ lệ khụng tỏi phỏt/ di căn của nhúm BN cú kớch thước u ≤ 5 cm là 70,7%, của nhúm cú kớch thước u > 5 cm là 61,4%. Nhúm cú kớch thước u > 5 cm cú thời gian sống khụng tỏi phỏt/ di căn ngắn hơn, tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p = 0,449).
- Sau thời gian 5 năm, tỷ lệ sống của nhúm BN cú kớch thước u ≤ 5 cm là 76,8%, của nhúm cú kớch thước u > 5 cm là 68,8%. Nhúm cú kớch thước u > 5 cm cú thời gian sống trung bỡnh ngắn hơn, tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p = 0,446).
3.4.2.3. Liờn quan giữa thời gian sống thờm với giai đoạn lõm sàng.
Biểu đồ 3.7a. Liờn quan giữa thời gian STKTP/ DC với giai đoạn lõm sàng
Biểu đồ 3.7b. Liờn quan giữa thời gian STTB với giai đoạn lõm sàng
Nhận xột:
- Sau 5 năm, tỷ lệ khụng tỏi phỏt/ di căn của nhúm BN giai đoạn IIA là 77,3%, của nhúm giai đoạn IIB là 67,1%, của nhúm giai đoạn IIIA là 58,3%. Trong 3 nhúm, nhúm BN giai đoạn IIA cú tỷ lệ tỏi phỏt/ di căn thấp nhất. tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p=0,311).
- Sau 5 năm, tỷ lệ sống của nhúm BN giai đoạn IIA là 84,1%, của nhúm giai đoạn IIB là 72%, của nhúm giai đoạn IIIA là 66,7%. Trong 3 nhúm, nhúm BN giai đoạn IIIA cú tỷ lệ tử vong thấp nhất. tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p=0,386).
3.4.2.4. Liờn quan giữa thời gian sống với độ mụ học.
Biểu đồ 3.8a: Liờn quan giữa thời gian STKTP/ DC với ĐMH
Biểu đồ 3.8b: Liờn quan giữa thời gian STTB với ĐMH.
Nhận xột:
- Sau 5 năm, tỷ lệ khụng tỏi phỏt/ di căn của nhúm BN cú giải phẫu bệnh là thể ống xõm nhập độ biệt húa I, II là 69,8%, của nhúm cú độ biệt húa III là 78,3%. Tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p >0,05).
- Tỷ lệ sống toàn bộ của của nhúm 1 là 76,6%, của nhúm 2 là 82,6%. Sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ (p>0,05).
3.4.2.5. Liờn quan giữa thời gian sống thờm với tỡnh trạng HER2.
Biểu đồ 3.9a: Liờn quan giữa thời gian STKTP/ DC với tỡnh trạng
HER2.
Biểu đồ 3.9b: Liờn quan giữa và thời gian STTB với tỡnh trạng HER2
Nhận xột:
- Sau 5 năm, tỷ lệ khụng tỏi phỏt/ di căn của nhúm BN cú tỡnh trạng HER2 õm tớnh là 67,3%, của nhúm cú tỡnh trạng HER2 dương tớnh là 69,4%. Tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p = 0,409).
- Sau thời gian 5 năm, tỷ lệ sống của nhúm BN cú HER2 õm tớnh là 72,8%, của nhúm cú HER2 dương tớnh là 77,6%. Nhúm cú HER2 õm tớnh cú tỷ lệ tử vong cao hơn, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p >0,21).
3.4.2.6. Liờn quan giữa thời gian sống thờm với tỡnh trạng di căn hạch nỏch.
Biểu đồ 3.10a: Liờn quan giữa thời gian STKTP/ DC với tỡnh trạng di
căn hạch.
Biểu đồ 3.10b: Liờn quan giữa thời gian STTB với tỡnh trạng di căn
hạch.
Nhận xột:
- Sau 5 năm, tỷ lệ khụng tỏi phỏt/ di căn của nhúm BN khụng di căn hạch nỏch là 87,5%, của nhúm di căn 1-3 hạch nỏch là 67,1%, của nhúm di căn ≥ 4 hạch nỏch là 25%. Trong 3 nhúm, nhúm di căn ≥ 4 hạch nỏch cú tỷ lệ tỏi phỏt/ di căn cao nhất, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p<0,001).
- Sau 5 năm, tỷ lệ sống của nhúm BN khụng di căn hạch nỏch là 90,6%, của nhúm di căn 1-3 hạch nỏch là 73,4%, của nhúm di căn ≥ 4 hạch nỏch là 39,3%. Trong 3 nhúm, nhúm di căn ≥ 4 hạch nỏch cú tỷ lệ tử vong cao nhất, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p<0,001).
3.4.2.7. Liờn quan giữa thời gian sống thờm với phương phỏp điều trị.
Biểu đồ 3.11a: Liờn quan giữa thời gian STKTP/ DC với phương phỏp
điều trị.
Biểu đồ 3.11b. Liờn quan giữa thời gian STTB với phương phỏp điều trị.
Nhận xột:
- Sau 5 năm, tỷ lệ khụng tỏi phỏt/ di căn của nhúm BN được điềutrị bổ trợ sau mổ bằng XT là 67,8%, bằng HC là 85,7%, bằng HC và XT là 58,1%, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p<0,05).
- Sau 5 năm, tỷ lệ sống của nhúm BN được điềutrị bổ trợ sau mổ bằng XT là 77%, bằng HC là 85,7%, bằng HC và XT là 66,1%, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ (p>0,05)
* Liờn quan giữa thời gian sống thờm với điều trị húa chất.
Biểu đồ 3.12a: Liờn quan giữa thời gian STKTP/ DC với điều trị húa
chất
Biểu đồ 3.12b: Liờn quan giữa thời gian STTB với điều trị húa chất.
Nhận xột:
- Sau 5 năm, tỷ lệ sống khụng tỏi phỏt/ di căn của nhúm BN khụng điều trị húa chất bổ trợ là 67,8%, của nhúm điều trị bổ trợ cú húa chất là 68% (p>0,05).
- Sau 5 năm, tỷ lệ sống toàn bộ của nhúm khụng điều trị húa chất bổ trợ là 77% , của nhúm điều trị cú húa chất là 73% (p>0,05).
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ Mễ BỆNH HỌC. 4.1.1. Đặc điểm lõm sàng
4.1.1.1. Về tuổi khi mắc bệnh (Biểu đồ 3.1).
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tuổi trung bỡnh là 50,2. Bệnh nhõn trẻ nhất là 27 tuổi, cao nhất là 70 tuổi. Độ tuổi từ 51-60 chiếm tỷ lệ cao nhất: 44%, độ tuổi 41-50 chiếm 33,3%, độ tuổi dưới 40 tuổi chiếm 13,5%, độ tuổi trờn 60 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất: 13%.
Hoàng Anh Tuấn nghiờn cứu trờn 108 BN ung thư vỳ giai đoạn II-IIIA cho thấy tuổi mắc bệnh trung bỡnh là 49,9 . Theo Paik và CS, nghiờn cứu trờn 638 BN cú thụ thể nội tiết õm tớnh, độ tuổi ≥ 50 chiếm tỷ lệ cao nhất 44%, độ tuổi 40-49 chiếm 31%, độ tuổi ≤ 39 chiếm 24% . Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự với hai nghiờn cứu trờn.
Kho so sỏnh với tuổi của BN ung thư vỳ núi chung: tỏc giả Trần Văn Thuấn cho thấy tuổi trung bỡnh mắc UTV là 49,9 tập trung vào nhúm từ 40-49 và nhúm 50-59 tuổi tương tự như nghiờn cứu của chỳng tụi . Trong nghiờn cứu của Đặng Cụng Thuận , tuổi mắc bệnh trung bỡnh là 49,3 ± 9,7, nhúm tuổi mắc bệnh cao nhất là từ 40 đến 49 tuổi (38,7%), đứng hàng thứ hai là nhúm tuổi 50 - 59 tuổi (33,7%), cao gấp ba lần ở hai nhúm tuổi kế cận, 30 -39 tuổi và 60-69 tuổi, đều cú tỷ lệ mắc bệnh thấp (11,6%) .
Hầu hết cỏc nghiờn cứu BN ung thư vỳ tại nước ta cho thấy BN ở độ tuổi trẻ hơn so với nghiờn cứu ở cỏc nước phương Tõy và Hoa Kỳ, đỉnh cao của tỷ lệ mắc vào độ tuổi 70 .
4.1.1.2. Vị trớ u vỳ (Bảng 3.1)
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, u ở vỳ phải chiếm 48,5%, u ở vỳ trỏi chiếm 51,5%. Tỏc giả Đỗ Thị Kim Anh ghi nhận trờn 54 bệnh nhõn ung thư vỳ giai đoạn II-III tỉ lệ u vỳ trỏi chiếm tỉ lệ cao hơn khối u vỳ phải và bằng 53,7% . Lờ Hồng Quang cũng ghi nhận trong nghiờn cứu cú 54,5% khối u vỳ nằm ở vỳ trỏi
4.1.1.3. Tỡnh trạng kinh nguyệt khi chẩn đoỏn và điều trị (Bảng 3.1)
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi,tỷ lệ BN cũn kinh là 47,5%, món kinh là 52,5%.
Cỏc nghiờn cứu trước đõy đều phõn tớch ung thư vỳ núi chung được điều trị tại Bệnh viện K. Trong nghiờn cứu của Nguyễn Diệu Linh, tỉ lệ BN cũn kinh nguyệt là 55,3% so sỏnh với 44,7% bệnh nhõn đó món kinh . Theo Đỗ Thị Kim Anh tỉ lệ bệnh nhõn cũn kinh nguyệt là 68,5%, BN đó món kinh là 31,5% . Cú lẽ BN ung thư vỳ TTNT õm tớnh gặp ở BN lớn tuổi hơn so với BN cú TTNT. Tuy nhiờn với cỏc BN cú TTNT õm tớnh, cú lẽ kinh nguyệt khụng là yếu tố tiờn lượng bởi khụng cú sự bộc lộ của tế bào ung thư với estrogen.
4.1.1.4. Kớch thước u vỳ (Bảng 3.1)
Kớch thước u cú ý nghĩa quan trọng để đỏnh giỏ giai đoạn bệnh. Nhiều nghiờn cứu đó chỉ ra kớch thước u cú liờn quan đến di căn hạch nỏch. Tỷ lệ di căn hạch nỏch tăng dần theo kớch thước u .
Trong nghiờn cứu này, nhúm u cú kớch thước ≤ 5cm chiếm 70,2%, nhúm u > 5 cm chiếm 29,8%.
Theo Nguyễn Diệu Linh, tỷ lệ khối u ≤ 5 cm chiếm 86,2% và chỉ cú 13,8% khối u > 5 cm . Theo Hoàng Anh Tuấn, nhiờn cứu trờn BNUTV giai đoạn II-IIIA, kớch thước u ≤ 5 cm chiếm 66,6%. Nguyễn Nhật Tõn cho thấy nhúm 1 chiếm 87,3%, nhúm 2 chiếm 16,3% . Theo Onitilo, nghiờn cứu trờn
237 BN UTV giai đoạn I, II, III cú TTNT õm tớnh, nhúm ≤ 5cm chiếm 92,2%, nhúm > 5 cm chiếm 7,8% .
4.1.1.5. Giai đoạn lõm sàng (Bảng 3.1)
Trước phẫu thuật, giai đoạn IIB chiếm tỷ lệ cao nhất là 43,3%, giai đoạn IIA chiếm 31,2%, giai đoạn IIIA chiếm tỷ lệ thấp nhất là 25,5%. Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với nghiờn cứu của Hoàng Anh Tuấn, giai đoạn IIB chiếm 40,7%, giai đoạn IIA chiếm 29,6%, giai đoạn IIIA chiếm 29,6% . Thực tế, khoảng 80% BN đến khỏm và điều trị UTV tại Bệnh viện K ở giai đoạn này.
4.1.1.6. Tỡnh trạng di căn hạch và số hạch nỏch di căn (Bảng 3.4).
Hạch nỏch là một trong những yếu tố tiờn lượng quan trọng nhất cú liờn quan tới tỉ lệ tỏi phỏt và sống thờm. Cú thể núi khi hạch vựng cú di căn là chỉ định ưu tiờn của điều trị bổ trợ bằng phương phỏp toàn thõn bởi lẽ bằng cỏc phương phỏp sinh học phõn tử, cỏc nhà khoa học đó chứng minh được rằng ung thư vỳ là bệnh toàn thõn, nhất là khi cú di căn hạch nỏch. Di căn hạch nỏch là dấu hiệu chứng tỏ bệnh đó lan tràn ra khỏi vựng và cú xu hướng lan tràn xa hơn nữa. Tỉ lệ sống thờm, tỉ lệ tỏi phỏt, di căn, thất bại trong điều trị, đều cú liờn quan tới số lượng hạch nỏch di căn. Di căn hạch nỏch là một chỉ định điều trị húa chất sau phẫu thuật . Nhiều nghiờn cứu đó chỉ ra UTV thể OXN cú tỷ lệ di căn hạch nỏch cao nhất, thể hiện tớnh chất ỏc tớnh cao .
Trong nghiờn cứu này, tỷ lệ BN khụng di căn hạch là 45,5%, di căn 1-3 hạch là 34,8%, di căn ≥ 4 hạch là 19,8%.
Theo Onitilo, tỷ lệ BN cú TTNT õm tớnh di căn hạch là 59,4%, cao hơn so với nghiờn cứu của chỳng tụi, nhưng do trong nghiờn cứu trờn gồm cả những bệnh nhõn giai đoạn I . Theo tỏc giả Hoàng Anh Tuấn, tỷ lệ BN khụng di căn hạch nỏch 44,4%, di căn 1-3 hạch 34,3%, di căn ≥ 4 hạch 21,3% . Theo
Nguyễn Diệu Linh, tỷ lệ di căn hạch nỏch là 87,2% , tỷ lệ cao hơn nhiều so với nghiờn cứu của chỳng tụi, tuy nhiờn, sự khỏc biệt này là do nghiờn cứu về cỏc BN được điều trị húa chất bổ trợ nờn ưu tiờn những trường hợp cú di căn hạch nỏch.
4.1.2. Đặc điểm mụ bệnh học.
4.1.2.1. Mụ bệnh học (Bảng 3.2)
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, thể mụ bệnh học UTBM thể ống xõm nhập là thể hay gặp nhất, chiếm 91,4%, cũn lại là cỏc thể giải phẫu bệnh khỏc. Theo Nguyễn Diệu Linh, ung thư thể ống xõm nhập chiếm 86,2% . Theo Tạ Văn Tờ, UTBM thể ống xõm nhập chiếm 85,9% . Theo Onitilo, nghiờn cứu trờn 237 BN cú thụ thể nội tiết õm tớnh (trong tổng số 1134 BN) thể ống xõm nhập chiếm 82,7% . Nghiờn cứu của Nguyễn Thanh Hà (2004) cho thấy ung thư biểu mụ ống xõm nhập loại khụng đặc biệt chiếm tỷ lệ cao nhất 87,1%, sau đú là ung thư biểu mụ tiểu thuỳ xõm nhập (6,5%), cỏc loại khỏc chiếm tỷ lệ thấp .
UTBM thể OXN cú tiờn lượng xấu hơn so với cỏc thể MBH khỏc , , tỷ lệ UTBM thể OXN cao cũng phần nào giải thớch được tiờn lượng xấu của ung thư vỳ TTNT õm tớnh.
4.1.2.2. Độ mụ học (Bảng 3.3)
Hiện nay, phõn độ mụ học theo Scarff-Bloom-Richardson được ỏp dụng rộng rói nhất. Theo đú, độ mụ học (ĐMH) được chia từ độ I đến III. Độ mụ học càng cao cú nghĩa độ ỏc tớnh càng cao. Độ mụ học là sự kết hợp giữa cỏc yếu tố hỡnh thỏi nhõn, sự biệt húa và tăng sinh tế bào để phản ỏnh hỡnh thỏi mụ học, vỡ vậy cú ý nghĩa tiờn lượng quan trọng.
Đa số cỏc nghiờn cứu trong và ngoài nước đều cho thấy độ II là độ mụ học phổ biến trong UTV. Tỏc giả Tạ Văn Tờ nghiờn cứu trờn 2.207 trường hợp UTV được điều trị tại Bệnh viện K cho thấy độ mụ học II chiếm 71,4%,
độ mụ học III chiếm 16,4% và độ mụ học I chiếm 12,2% . Tỏc giả Hoàng Anh Tuấn nghiờn cứu trờn 108 BN cú TTNT õm tớnh, HER2 dương tớnh cho thấy độ I chiếm 5,4%, độ II chiếm 78,3%, độ III chiếm 16,3% . Rebecca Dent và cs nghiờn cứu trờn 1189 BN UTV thể Tripple Negative (TN) cho thấy độ mụ hoc I chiếm 19,9%, độ mụ học II chiếm 51,8%, độ mụ học III chiếm 28,3% . Theo tỏc giả Nguyễn Diệu Linh, trong 94 trường hợp BN được chẩn đoỏn mụ học với 81 trường hợp ung thư biểu mụ ống xõm nhập. Hai độ mụ học thường gặp: độ I (14,8%), độ II (75,3%), độ mụ học III chỉ chiếm cú 9,9 % .
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, độ I chiếm 5,4%, độ II chiếm 74,4%, độ III chiếm 17,8%. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi khụng thấy sự khỏc