2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Phương phỏp nghiờn cứu mụ tả phõn tớch hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu
Cỡ mẫu được tớnh theo cụng thức:
2 2 2 / 1 ) ( ) 1 ( ε α p p p Z n = − − n : Cỡ mẫu Z1- α/2 : 1,96 ε : 0,1
p : 0,79 (Tỷ lệ sống thờm toàn bộ sau 5 năm của BN cú TTNT õm tớnh theo nghiờn cứu của Onitilo )
Cỡ mẫu tối thiểu > 103 bệnh nhõn.
Trong đề tài, tụi thu thập thụng tin của 141 bệnh nhõn phự hợp với tiờu chuẩn lựa chọn.
2.2.3. Phương phỏp thu thập số liệu
- Thu thập số liệu thụng tin BN theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu thống nhất dựa trờn hồ sơ bệnh ỏn lưu trữ (phần phụ lục).
- Hẹn khỏm định kỳ tại Khoa khỏm bệnh, Bệnh viện K, phỏng vấn bệnh nhõn, người nhà bệnh nhõn bằng điện thoại, gửi thư thăm hỏi về tỡnh trạng sức khỏe hiện tại để thu thập thụng tin sống thờm.
2.2.4. Cỏc thụng tin cần thu thập
2.2.4.1. Cỏc thụng tin chung và đặc điểm lõm sàng
- Tất cả bệnh nhõn được khai thỏc thu thập thụng tin chung về bản thõn như tuổi, bệnh kốm theo, ngày vào viện, ngày mổ, ngày ra viện.
- Lý do đến viện.
- Thời gian bị bệnh: là thời gian từ khi BN phỏt hiện thấy triệu chứng đến khi vào viện.
- Đỏnh giỏ về đặc điểm khối u, hạch và dấu hiệu toàn thõn để phõn giai đoạn. - Phẫu thuật Patey: là phẫu thuật cắt tuyến vỳ triệt căn cải biờn và nạo vột hạch nỏch cựng bờn
- U vỳ và tuyến vỳ sau phẫu thuật, cỏc hạch nỏch được vột bỏ sẽ được gửi làm xột nghiệm giải phẫu bệnh
+ Đỏnh giỏ thể giải phẫu bệnh của khối u, độ mụ học. + Đỏnh giỏ số lượng hạch vột được, số lượng hạch di căn. + Tỡnh trạng thụ thể nội tiết ER, PR, HER2
+ Dựa trờn kớch thước u và số lượng hạch sẽ chẩn đoỏn TNM sau mổ.
2.2.4.2. Nghiờn cứu cỏc đặc điểm cận lõm sàng
- Mụ bệnh học:
+ Thể giải phẫu bệnh và số lượng hạch nỏch di căn và xếp giai đoạn theo AJCC 2013.
- Độ mụ học: Phõn loại ĐMH theo Scarff-Bloom-Richardson ỏp dụng cho
ung thư biểu mụ ống xõm nhập . Độ I: Biệt húa rừ Độ II: Biệt húa Độ III: Biệt húa kộm
- Kỹ thuật húa mụ miễn dịch
+ Phương phỏp nhuộm:
Nhuộm hoỏ mụ miễn dịch theo phương phỏp phức hợp Avidin Biotin tiờu chuẩn (Standard Avidin Biotin Complex Method).
Kỹ thuật hoỏ mụ miễn dịch được thực hiện trờn mụ đỳc khối nến với cỏc dấu ấn miễn dịch dự định sau: ER, PR, HER2.
+ TT estrogen, progesterone: Phỏt hiện thụ thể estrogen và progesterone bằng nhuộm húa mụ miễn dịch trờn tiờu bản bệnh phẩm sau mổ.
1
0 1 2 3 4 5
Tỷ lệ (TL)
0= negative 1= 2= intermed 3= strong
Cư ờng độ (CĐ) weak weak 1/3 1/3 2/32/3 1/10 1/10 1/100 1/100
Hỡnh 2.1: Tiờu chuẩn đỏnh giỏ mức độ biểu hiện của ER và PR
Đỏnh giỏ kết quả theo tiờu chuẩn của Alred dựa vào tỷ lệ và cường độ bắt màu của tế bào u như sau :
Tỷ lệ: 0, 1 = 1/100, 2 = 1/10, 3 = 1/3, 4 = 2/3, 5 = 1/1 Cường độ: 0 = khụng bắt màu; 1 = yếu; 2 = vừa; 3 = mạnh Tổng điểm = Tỷ lệ + cường độ
0: 0 điểm; 1+: 2-4 điểm; 2+ : 5-6 điểm; 3+ : 7-8 điểm Giỏ trị õm tớnh khi khụng bắt mầu trờn tiờu bản
- HER2: Sử dụng khỏng thể đa dũng khỏng HER2, pha loóng tỉ lệ 1/200, sử dụng mụ vỳ lành vựng cạnh u làm chứng õm, sử dụng một tiờu bản đó chắc chắn là dương tớnh làm chứng dương, đọc tiờu bản trờn kớnh hiển vi quang học độ phúng đại 100 và 400 lần để ước lượng tỷ lệ và cường độ bắt màu của màng bào tương.
+ Âm tớnh: Hoàn toàn khụng bắt màu.
+ Dương tớnh yếu (+): khụng cú hoặc nhuộm màng bào tương dưới 10% tế bào u.
+ Dương tớnh vừa (++): Màng bào tương bắt màu từ yếu đến trung bỡnh được thấy trờn 10%-30% tế bào u.
+ Dương tớnh mạnh (+++): Màng bào tương bắt màu toàn bộ với cường độ mạnh được quan sỏt thấy trờn 30% cỏc tế bào u.
+ Được xỏc định dương tớnh khi (++) hoặc (+++).
2.2.4.3 Cỏc phương phỏp điều trị.
- Phẫu thuật cắt tuyến vỳ triệt căn cải biờn: Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vỳ kết hợp vột hạch nỏch cú bảo tồn cơ ngực lớn, cơ ngực bộ, thần kinh ngực giữa, thần kinh ngực dài và thần kinh ngực lớn
- Điều trị húa chất bổ trợ
Một số phỏc đồ được sử dụng:
Phỏc đồ AC
Doxorubicin 60mg/ m2 TM ngày 1
Cyclophosphamide 600mg/m2 TM ngày 1
Chu kỳ 21 ngày, điều trị 6 đợt
Phỏc đồ FAC
5 Fluorouracil 500mg/m2 TM ngày 1+5
Doxorubicin 50mg/m2 TM ngày 1
Cyclophosphamide 500mg/m2 TM ngày 1
Chu kỳ 21 ngày, điều trị 6 đợt
Phỏc đồ TA
Doxorubicin 50mg/m2 TM ngày 1
Paclitaxel 175mg/m2 TM ngày 1
Chu kỳ 21 ngày, điều trị 6 đợt.
- Điều trị tia xạ:
Cỏc trường chiếu bao gồm: trường chiếu thành ngực, trường chiếu hệ hạch thượng, hạ đũn, hố nỏch, hạch vỳ trong .
Cỏc trường chiếu bao gồm:
- Trường chiếu vỳ: hai trường chiếu đối xứng, diện chiếu xạ gồm da, cơ ngực lớn, phần bề mặt của xương sườn.
Giới hạn trờn: ngang và dưới đầu trong xương đũn 1-2 cm. Giới hạn dưới: dưới nếp lằn vỳ.
Giới hạn ngoài: đường nỏch giữa.
Giới hạn trong: phớa trong đường ức 4 cm.
Bảo vệ tim (khi xạ trị bờn trỏi), nhu mụ phổi, mụ xung quanh. - Trường chiếu hạch thượng, hạ đũn, hố nỏch:
Giới hạn trờn: Phần dưới thanh quản
Giới hạn dưới: Tiếp giỏp với giới hạn trờn của trường chiếu vỳ.
Giới hạn ngoài: 1/3 trong của xương cỏnh tay (Che chỡ bảo vệ đầu xương cỏnh tay)
Giới hạn trong: Đường giữa xương ức.
Sử dụng trường chiếu trực tiếp. Đối với hạch nỏch cú thể tang liều bằng chiếu thẳng vào hừm nỏch.
- Trường chiếu hạch vỳ trong: Hạch vỳ trong ở nụng 2,5 – 3 cm sau sụn ức sườn.Vị trớ chớnh xỏc và chiều sõu của hạch vỳ trong cú thể khỏc nhau tựy thuộc theo từng trường hợp và thường sử dụng trường chiếu trực tiếp.
Tổng liều xạ: 45-50 Gy
Trải liều: 2 Gy/ ngày x 5 ngày/ tuần.
2.2.4.4. Theo dừi sau điều trị
Theo dừi sau khi ra viện bằng cỏch khỏm lại định kỳ 3 thỏng/ lần trong hai năm đầu, 6 thỏng/ lần trong 3 năm tiếp theo. Từ năm thứ 5 trở đi sẽ tỏi khỏm 1 năm/ lần.
Bệnh nhõn sẽ được khỏm lõm sàng phỏt hiện cú cỏc dấu hiờu tỏi phỏt tại chỗ tại vựng khụng, phỏt hiện xem cú hạch bất thường khụng.Cỏc xột nghiệm cần thiết là chụp XQ phổi, siờu õm ổ bụng, xột nghiệm mỏu . Nếu nghi ngờ cú thể làm thờm tế bào học, xạ hỡnh xương, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ để phỏt hiện di căn xa.
2.2.4.5. Thu thập số liệu
- Ghi nhận đặc điểm BN theo bệnh ỏn ( mẫu phụ lục)
- Ghi nhận cỏc vị trớ tỏi sphỏt di căn sau khi điều trị, thời điểm tỏi phỏt, thời điểm tử vong qua thư, điện thoại, qua cỏc lần khỏm lại định kỳ.
2.3 PHÂN TÍCH VÀ XỬ Lí SỐ LIỆU
• Số liệu nghiờn cứu được nhập, xử lý và phõn tớch trờn mỏy tớnh, sử dụng phần mềm SPSS 21.0, (copyright SPSS version 21.0, IBM. Chicago, IL, USA); Sử dụng thuật toỏn khi bỡnh phương so sỏnh tỷ lệ giữa hai nhúm với độ tin cậy 95%, lấy ý nghĩa thống kờ mức 5%.
• Đỏnh giỏ thời gian sống thờm khụng tỏi phỏt/ di căn và sống thờm toàn bộ: - Thời gian sống thờm khụng tỏi phỏt/ di căn: Là khoảng thời gian được tớnh từ khi can thiệp điều trị tới khi bệnh cú tỏi phỏt và/hoặc di căn mà khụng cú dấu hiệu của bệnh.
- Thời gian sống thờm toàn bộ: Là khoảng thời gian được tớnh từ ngày bắt đầu điều trị đến khi tử vong vỡ bất cứ nguyờn nhõn nào.
• Đỏnh giỏ tỏi phỏt và di căn: dựa vào cỏc triệu chứng lõm sàng, cỏc xột nghiệm như chụp X-quang phổi, siờu õm ổ bụng, X-quang xương, chụp cắt lớp vi tớnh lồng ngực và sọ nóo, chụp cộng hưởng từ nếu cú nghi ngờ, tế bào hạch ngoại vi, dịch màng phổi, định lượng CA 15.3.
• Phương phỏp đỏnh giỏ sống thờm:
- Thời điểm gốc của nghiờn cứu: tớnh từ ngày phẫu thuật. - Thời điểm rỳt khỏi nghiờn cứu:
Ngày chết do UTV nếu tớnh sống thờm toàn bộ và ngày tỏi phỏt hoặc di căn nếu tớnh sống thờm khụng tỏi phỏt/ di căn.
Ngày mất theo dừi: ngày khỏm bệnh cuối cựng cũn sống, sau đú khụng cũn thụng tin nào khỏc.
• Tỷ lệ sống thờm được tớnh theo phương phỏp Kaplan-Meier. Sử dụng Log- rank test để so sỏnh sống thờm giữa 2 nhúm, với khoảng tin cậy 95%
• Sự kiện nghiờn cứu: là sự kiện chết nếu nếu tớnh sống thờm toàn bộ và sự kiện tỏi phỏt hoặc di căn nếu tớnh sống thờm khụng tỏi phỏt/ di căn.
• Thời gian theo dừi được tớnh theo cụng thức:
Thời gian Sống thờm toàn bộ (thỏng) = (ngày cú thụng tin cuối cựng, ngày chết - ngày phẫu thuật)/30,45.
Thời gian sống thờm khụng tỏi phỏt/ di căn (thỏng) = (ngày cú thụng tin cuối cựng, ngày tỏi phỏt, di căn - ngày phẫu thuật)/30,45.
Nếu đối tượng mất thụng tin, thời gian nghiờn cứu là số thỏng tớnh từ ngày thời điểm gốc nghiờn cứu đến ngày cuối cựng theo dừi.
Ung thư Vỳ được chẩn đoỏn
tại BV K từ 2003 - 2009
Giaiưđoạn II-IIIA (Theo AJCC 2013) Giai đoạn khỏc Phẫu thuật Patey Loại khỏi nghiờn cứu Xột nghiệm húa mụ miễn dịch ER (-) và PR (-) Trường hợp khỏc Loại khỏi nghiờn cứu Xạ trị Húa chất Húa chất + Xạ trị
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ Mễ BỆNH HỌC. 3.1.1. Đặc điểm lõm sàng.
3.1.1.1. Tuổi mắc bệnh.
Biểu đồ 3.1: Phõn bố của bệnh nhúm theo độ tuổi
Nhận xột:
- Tuổi trung bỡnh: 50,2 ± 8,5
- Tuổi thấp nhất là 27, tuổi cao nhất là 70. Nhúm tuổi 51-60 chiếm tỷ lệ cao nhất là 44%. Nhúm tuổi dưới 40 chiếm 13,5%. Nhúm tuổi >60 chiếm tỷ lệ thấp nhất 9,2%.
3.1.1.2. Tỡnh trạng kinh nguyệt, vị trớ u, kớch thước u và giai đoạn lõm sàng lỳc chẩn đoỏn.
Bảng 3.1. Tỡnh trạng kinh nguyệt, vị trớ u, kớch thước u và giai đoạn lõm sàng lỳc chẩn đoỏn. Số BN Tỷ lệ % Tỡnh trạng kinh nguyệt Cũn kinh 67 47,5 Món kinh 74 52,5 Tổng 141 100 Vị trớ u vỳ vỳ trỏi 73 51,5 vỳ phải 68 48,5 Tổng 141 100 Kớch thước u > 5 cm≤ 5 cm 99 42 70,229,8 Tổng 141 100 Giai đoạn lõm sàng IIA 44 31,2 IIB 61 43,3 IIIA 36 25,5 Tổng 141 100 Nhận xột:
- Số bệnh nhõn cũn kinh chiếm 67%, mạn kinh chiếm 52,5%. - U ở vỳ phải chiếm 48,5%, u ở vỳ trỏi chiếm 51,5%.
- Chủ yếu cỏc u vỳ được phỏt hiện khi kớch thước u ≤ 5 cm, tương ứng với T1, T2 theo phõn loại TNM, chiếm 70,2%. Nhúm u > 5 cm chiếm 29,8%. - Giai đoạn IIB chiếm tỷ lệ cao nhất là 43,3%, giai đoạn IIIA chiếm tỷ lệ thấp nhất là 25,5%. 3.1.2. Đặc điểm mụ bệnh học 3.1.2.1. Đặc điểm phõn loại mụ bệnh học. Bảng 3.2. Phõn bố bệnh nhõn theo mụ bệnh học Loại mụ bệnh học Số bệnh nhõn Tỷ lệ % UTBM ống xõm nhập 129 91,4 UTBM thể tiết dịch 2 1,4 UTBM thể tủy 1 0,7
UTBM tiểu thựy xõm nhập 4 2,9
UTBM dạng sàng 1 0,7
UTBM thể dị sản 2 1,4
Tổng 141 100 Nhận xột:
UTBM thể ống xõm nhập là thể mụ bệnh học hay gặp nhất, chiếm 91,4%, cỏc thể giải phẫu bệnh khỏc hiếm gặp.
3.1.2.2. Phõn bố theo độ mụ học. Bảng 3.3: Phõn bố độ mụ học Độ mụ học Số BN Tỷ lệ % Độ I 7 5,4 Độ II 96 74,4 Độ III 23 17,8 Khụng xỏc định 3 2,4 Tổng 129 100 Nhận xột: Trong số cỏc bệnh nhõn cú thể mụ bệnh học là UTBM ống xõm nhập, độ mụ học là độ II chiếm tỷ lệ cao nhất là 74,4%, độ III chiếm 17,8%, độ I chiếm tỷ lệ thấp.
Biểu đồ 3.2: Phõn bố theo độ biệt húa
Bảng 3.4: Phõn bố theo tỡnh trạng di căn hạch nỏch (sau phẫu thuật) Số hạch nỏch di căn Số BN Tỷ lệ % 0 64 45,4 1-3 49 34,8 ≥ 4 hạch 4-9 21 14,8 > 9 7 5,0 Tổng số 141 100 Nhận xột:
Tỷ lệ BN khụng di căn hạch là cao nhất, chiếm 45,4%. Tỷ lệ BN di căn 1-3 hạch chiếm 34,8%. Số BN di căn trờn 4 hạch chiếm 19,8%.
3.1.2.4. Tỡnh trạng bộc lộ yếu tố phỏt triển biểu mụ (HER2) Bảng 3.5. Tỡnh trạng HER2 Tỡnh trạng HER2 Số BN Tỷ lệ % Âm tớnh 92 65,2 Dương tớnh 49 34,8 Tổng 141 100 Nhận xột:
Tỷ lệ BN cú HER2 õm tớnh chiếm 65,2%, HER2 dương tớnh chiếm 34,8%
3.2. PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ.Bảng 3.6: Phương thức điều trị Bảng 3.6: Phương thức điều trị Phương thức điều trị Số BN Tỷ lệ % PT+XT 44 31,2 PT+HC 35 24,8 PT+HC + XT 62 44,0 Tổng số 141 100 Nhận xột:
3.3. ĐẶC ĐIỂM TÁI PHÁT, DI CĂN
Bảng 3.7: Vị trớ tỏi phỏt/ di căn
Vị trớ tỏi phỏt/di căn Số BN Tỷ lệ %
Phổi 15 30,6 Gan 7 14,3 Xương 4 8,2 Sọ nóo 8 16,3 Đa ổ 10 20,3 Nơi khỏc 3 6,1 Tỏi phỏt tại chỗ 2 4,1 Tổng 49 100 Nhận xột:
Di căn phổi hay gặp nhất, chiếm 30,6%; Di căn đa ổ chiếm 20,3%. Tỏi phỏt tại chỗ chỉ chiếm 4,1%.
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Chỳng thu thập được 141 BN đủ tiờu chuẩn vào nghiờn cứu, thời gian theo dừi trung vị là 76 thỏng, bệnh nhõn cú thời gian theo dừi dài nhất là 108 thỏng, ngắn nhất là 10 thỏng.
3.4.1. Thời gian sống thờm
Bảng 3.8: Thời gian sống thờm
Thời gian theo dừi (năm) Tỷ lệ sụng thờm toàn bộ (STTB) (%) Tỷ lệ sống thờm khụng tỏi phỏt/ di căn (STKTP/ DC) (%) 1 năm 99,3 94,3 2 năm 92,9 81,6 3 năm 83,0 75,2 4 năm 78,0 70,9 5 năm 74,4 68,0 6 năm 71,5 68,0
Biểu đồ 3.3: Thời gian sống khụng tỏi phỏt/ di căn
Nhận xột: Tỷ lệ sống khụng tỏi phỏt/ di căn sau 12 thỏng là 94,3%, sau 24 thỏng là 81,6% và sau 60 thỏng là 68%. Thời gian sống thờm trung bỡnh khụng tỏi phỏt/ di căn của BN trong nghiờn cứu là 80,4 ± 3,3 thỏng (CI 95%; 73,97 - 86,9).
3.4.1.2. Thời gian sống thờm toàn bộ.
Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thờm toàn bộ
Nhận xột: Tỷ lệ sống thờm toàn bộ sau 12 thỏng là 99,3%, sau 24 thỏng là 92,9% và sau 60 thỏng là 74,4%. Trung bỡnh thời gian sống thờm toàn bộ của BN trong nghiờn cứu là 86,0 ± 2,8 thỏng (CI 95%; 80,5 - 91,5).
3.4.2. Liờn quan giữa thời gian sống với đặc điểm lõm sàng và mụ bệnh học.
3.4.2.1. Liờn quan giữa thời gian sống với tuổi khi chẩn đoỏn.
Biểu đồ 3.5a: Liờn quan giữa thời gian STKTP/ DC với tuổi.
Biểu đồ 3.5b: Liờn quan giữa thời gian STTB với tuổi.
Nhận xột:
- Đối với nhúm BN ≤ 50 tuổi: Thời gian sống thờm toàn bộ trung bỡnh là 88,1 thỏng (CI 95%, 80,1-96,2), sau 5 năm tỷ lệ sống khụng tỏi phỏt/ di căn là 71,1%, tỷ lệ sống là 75,7%.
- Đối với nhúm BN > 50 tuổi: Thời gian sống thờm toàn bộ trung bỡnh là 84,4 thỏng (CI 95%, 76,8-91,9), sau 5 năm tỷ lệ sống khụng tỏi phỏt/ di căn là 65,3%, tỷ lệ sống là 73,3%.
- Sự khỏc biệt về thời gian sống thờm khụng tỏi phỏt/di căn và thời gian sống thờm toàn bộ của 2 nhúm BN trờn khụng cú ý nghĩa thống kờ. (p > 0,05)
3.4.2.2. Liờn quan giữa thời gian sống thờm với kớch thước khối u.
Biểu đồ 3.6a: Liờn quan giữa thời gian STKTP/ DC với kớch thước khối u