Chúng tôi thống kê toàn bộ thuốc điều trị NKHHCT cho trẻ ở bệnh án của mẫu nghiên cứu và tấn suất sử dụng chúng. Kết quả được trình bày ở bảng 3.8.
Bảng 3.8. Thuốc điều trị trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
Thuốc Dạng dùng N % Kháng sinh ß- lactam Tiêm, uống 455 118,18 ß-lactam+ ức chế ß- lactamase 50 12,99 Aminosid 301 78,18 Macrolid 2 0.52 Phenicol 3 0.78 Kháng sinh khác 2 0.52
Long đờm Acetylcystein (Mucomyst) Gói bột Uống200mg 227 58,96 Ha sốt Acetaminophen (Paracetamol) Viên nén lOOmg 44 11,43 Chống
viêm
Hydrocortisol Khí dung500mg/ml 24 6.23 Prednisolon Viên nén 5mg 101 26,23 Metylprednisolon (Solumedrol) Bột tiêm 40mg 77 20,00 Mazipredon(Depersolon) ống tiêm30mg/lml 47 12.21 Budesonid (Pulmicort) Khí dung 500mcg 128 33,25 Giãn phế
quản
Salbutamol Viên nén 2mg 138 35.84
Salbutamol (Ventolin) Khí dung 2,5mg/ml 196 50.91 Salbutamol+Ipratropiumbromid
( Combivent) Khí dung 2,5mg 55 14.29
Epinephrin 33 8.57
Dịch truyền
Ringer Glucose Dịch truyền lOOOml 47 12,21 Ringer lactat Dịch truyền lOOOml 26 6.75 An thần Diazepam(Seduxen) ống tiêm 10mg/2mỉ 13 3,38 Chống co
giật
Phenobarbital( Gardenal) Viên nén lOmg, 30mg, lOOmg
23 5.97
Trơ tim Digoxin ống tiêm 0,05mg/ml
24 6,23 Furosemid (Lasix) Viên nén 20mg 2 0,52
Qua số liệu thu được chúng tôi thấy kháng sinh được sử dụng trong toàn bộ mẫu nghiên cứu với đường tiêm là chủ yếu. Với kháng sinh chúng tôi sẽ trình bày chi tiết ở phần sau. Tiếp sau đó có nhóm thuốc long đờm, thuốc chống viêm Corticoid, nhóm thuốc giãn phế quản kích thích chọn lọc trên thụ thể ß2-adrenergic là được sử dụng nhiều. Cụ thể là Acetylcystein chiếm tới 58,96%. Riêng trong nhóm Corticoid, Budesonid là được sử dụng nhiều nhấl (33,25%), sau đó là Prednisolon (26,23%), Metylprednisolon (20,00%). Với nhóm thuốc kích thích chọn lọc trên thụ thể ß2-adrenergic thì chủ yếu vẫn là Salbutamol dạng khí dung chiếm tới 50,91%, còn Salbutamol dạng uống là 35,84%. Thuốc hạ nhiệt là Acetaminophen dạng uống chiếm 11,43%, chí dùng khi bệnh nhi sốt trên 38,5°c. Nhóm an thần, chống co giật sử dụng với tỷ lệ thấp. Chỉ dùng trong trường hợp bệnh nhi bị co giật. Hai thuốc được sử dụng là Phenobacbital và Diazepam. Nhóm thuốc trợ tim dùng với tỷ lệ nhỏ, nhóm thuốc này chỉ định cho những trường hợp bị bệnh nặng kèm theo suy tim. Hai thuốc được sử dụng là Digoxin và Furosemid.
Nhóm Corticoid có tác dụng hỗ trợ kháng sinh trong việc chống viêm, chống phù nề. Nhưng nó có khả năng gây ra nhiều tác dụng bất lợi cho bệnh nhi khi điều trị trong khoảng thời gian dài. Tuy nhiên ở đây, bác sỹ chỉ chỉ định cho bệnh nhi dùng trong 1-3 ngày nên tác dụng không mong muốn rất hiếm. Vì thế sự phối hợp này là hợp lý.
* Các kháng sinh được sử dụng trong điều trị NKHHCT
Chúng tôi thống kê toàn bộ kháng sinh dùng để điều trị NKHH từ bệnh án của mẫu nghiên cứu. Kết quả được trình bày ở bảng 3.9.
Nhận x é t: Qua bảng 3.9 cho thấy
- Kháng sinh Amikacin được sử dụng nhiều nhất chiếm 183/385 trường hợp (47,53%). Tiếp theo là Cefotaxim 156/385 (40,52%), Ceftazidim 135/385 (30,06%) và Tobramycin 111/385 (28,83%). Thấp nhất là Erythromycin (0,26%), Timentin (0,26%), Fosmycin (0,52%).
- Nếu xét theo nhóm kháng sinh thì nhóm P-lactam và nhóm aminosid được sử dụng nhiều nhất.
Bảng 3.9. Các kháng sinh sử dụng
KS Tên gốc Biệt Dược Dạng Dùng n
Ampicillin Bột tiêm Ig 7
Oxacillin Bristophen Bột tiêm Ig 2
Nafcilin Unipen Bột tiêm Ig 7
Imipenem Tienam Ống tiêm 250mg 5
Cefuroxim Zinnat Viên nén 125mg, 250mg 34 Zinacef, Zilisten Bột tiêm 250mg,750mg
ß-lactam Cefoperazon Cefobis Bột tiêm 1 g 22
Cefotaxim Tarcefoksym Bột tiêm Ig 156
Ceftazidim Ceftum, Troxen Fortum,Trozim
ß- zidim
Bột tiêm Ig 135
Cefotiam Cefobactam Bột tiêm Ig 18
Ceftriaxon Medaxon,Trizon Rocefin,Ceftrida
Bột tiêm 1 g 66
Cefepim Maxipim Bột tiêm 1 g 3
ß- lactam/ ức chế ß- lactamase Amoxicillin+ a.Clavulanic Augmentin Bột tiêm Ig 49 Ticarcilin+ a.Clavulanic
Timentin Ong tiêm l,5g 1
Gentamycin Ong tiêm 40mg, 80mg 7
Amĩnosid Amikacin Bột tiêm 500mg 183
Tobramycin Tronamycin Brulamycin
Ống tiêm 80mg 111
Macrolid Erythromycin Viên nén 250mg 1
Azithromycin Zithomax Viên nén lOOmg 1
Phenicol Chloramphenicol Bột tiêm 1 g 3
Sỡ dĩ có kết quả như vậy là do vi khuẩn gây bệnh trong các nhiễm khuẩn hô hấp chủ yếu là nhóm vi khuẩn Gr(+) như phế cầu, liên cầu, tụ cầu và vi khuẩn Gr(-) như H.influenza, Proteus...Theo số liệu từ 1.2.4 thì phế cầu, tụ cầu, H.influenzae rất nhạy cảm với C3G và kháng lại phần lớn các kháng sinh truyền thống được chỉ định điều trị trong NKHH. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì VK Gr(-) chiếm phần lớn 50%. Mà C3G hoặc C3G+ AG đều có tác dụng rất tốt trên VK Gr(-).
Như vậy, phác đồ điều trị của khoa là hoàn toàn hợp lý.
3.2.2. Các phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hỏ hấp cấp tính 3.2.2.I. Phác đồ điều trị viêm đường hô hấp trên
• Viêm mũi họng cấp
Qua kết quả được trình bày ở bảng 3.10 chúng tôi có một số nhận xét: Phác đồ điều trị một kháng sinh có hiệu quả rất cao trong đó 2 kháng sinh được sử dụng chủ đạo là Augmentin (n = 3) và Cefuroxim(n = 5). Thuốc điều trị triệu chứng thì long đờm được chỉ định nhiều nhất chiếm 3/9 (33,33%) kết hợp với Cefuroxim. Thuốc hạ sốt chỉ có 2 trường hợp.
Bảng 3.10. Phác đồ điều trị viêm mũi họng cấp
Phác đồ khởi đầu n Phác đồ thay thê n
Augmentin 3 Không đổi -
Cefuroxim 1 Không đổi -
Cefuroxim + Long đờm 3 Không đổi -
họng cấp vào đây điều trị thường ở trong tình trạng bị bệnh nặng do nhiễm khuẩn, đã tự điều trị hoặc điều trị thất bại ở tuyến dưới nên vi khuẩn đã kháng lại những kháng sinh được khuyên cáo của WHO . Vì vậy bắt buộc các bác sỹ phải chỉ định những kháng sinh có tác dụng mạnh hơn.
• Viêm thanh khí phê quản
Bảng 3.11. Phác đồ điều trị viêm thanh khí phế quản
Phác đồ khởi đầu n Phác đa thay thế n
Augmentin + Corticoid + Giãn phế quản
1 Ceftazidim + Amikacin + Corticoid+ Chống co giật
1
Cefotaxim + Amikacin + Long đờm+ Corticoid+ Giãn phế quản
1 Không thay đổi 1
Ceftazidim+ Amikacin + Long đờm+ Corticoid+ Giãn phế quản
1 Ceftazidim + Corticoid 1
Nhận xét:
Viêm thanh khí phế quản chủ yếu là do virus do vậy trong phác đồ điều trị không có chỉ định dùng kháng sinh. Chỉ những trường hợp nặng mới dùng Corticoid đường tiêm tĩnh mạch và khí dung (Adrenalin+ Budesonid). Tuy nhiên qua khảo sát chúng tôi thấy rằng trong cả 3 trường hợp đều chỉ định dùng kháng sinh mà chủ yếu là C3G và C3G+ AG. Điều này khác với phác đồ điều trị chuẩn nhưng chứng tỏ là trẻ bị bội nhiễm. Ngoài ra các bác sỹ còn chỉ định thuốc long đờm (Acetincistein), thuốc giãn phế quản dạng uống (Salbutamol). Việc chỉ định Corticoid dùng đường tĩnh mạch chậm và khí dung Adrenalin đều phù hợp với phác đồ chuẩn.
3.2.2.2. Phác đồ điều trị viêm đường hô hấp dưới
• Viêm thanh quản cấp
Kết quả khảo sát được trình bày ở bảng 3.12
Bảng 3.12. Phác đồ điều trị viêm thanh quản cấp
Phác đồ khỏi đầu n Phác đồ thay thê n
C2G + Corticoid 2 C2G+ Giãn phế quản 1
C3G + Corticoid 3 Không đổi
C3G + Corticoid+ Giãn phế quản 3 Không đổi
C3G + Long đờm+ Corticoid 1 C3G + Corticoid 1 Augmentin + Long đờm+ Corticoid+ Giãn
phế quản
5 C3G + Corticoid 1
Nhận xét:
Cách phối hợp chủ đạo ở đây là KS + Corticoid (16/14). Kháng sinh điều trị ở trong phác đồ phần lớn là C3G (n = 9) kể cả trong phác đồ khởi đẩu và phác đồ thay thế, sau nữa là Augmentin (n = 5), Cefuroxim (n =3). Viêm thanh quản cấp là do virus gây ra nên điều trị không chỉ định kháng sinh. Tuy nhiên qua kết quả nghiên cứu thì cả 14 trường hợp được chẩn đoán là viêm thanh quản cấp đều chỉ định kháng sinh. Việc chỉ định kháng sinh chứng tỏ có bội nhiễm. Theo khuyên cáo thì chỉ định kháng sinh phải dựa theo kháng sinh đồ. Nhưng ở đây bác sỹ chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm chứ không làm kháng sinh đồ. Bởi vì làm kháng sinh đồ phải cần thời gian mà việc điều trị cho trẻ cần tiến hành ngay. Mặt khác, lượng bệnh nhi vào khoa rất đông nên bác sỹ chỉ định kháng sinh còn nhằm mục đích chống lây nhiễm mắc phải tại bệnh viện.
Nhóm Corticoid được chỉ định cả đường tiêm tĩnh mạch và khí dung. Thuốc tiêm tĩnh mạch phần đa là Mazipredon (n =10) chiếm 71%, thuốc chí định khí dung là Hydrocortisol (n = 14), điều này có nghĩa là trong 14 trường hợp Corticoid khí dung luôn được dùng. Nhóm giãn phế quản ở đây là Adrenalin
(n = 8). Phác đồ chỉ định ở đây phù hợp với những trưòng hợp trẻ bị viêm thanh quản cấp thể vừa và nặng.
Như vậy, nhìn chung là phù hợp với phác đồ chuẩn. Chỉ khác ở một điểm đó là trong phác đồ chuẩn không có chỉ định dùng thuốc giãn cơ trơn.
• Viêm tiểu phê quản
Bảng 3.13. Phác đồ điều trị viêm tiểu phế quản cấp
Phác đồ khỏi đầu n Phác đồ thay thê n
KS 4 Không đổi
KS+ Corticoid+ Giãn phế quản 12 Không đổi
Nhận xét:
- Phác đồ điều trị chủ đạo là KS+ Corticoid+ Giãn phế quản chiếm 12/16 trường hợp (75%). Theo khuyên cáo thì kháng sinh chỉ định khi có biểu hiện bội nhiễm; cần cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để cho kháng sinh cho phù hợp. Tuy nhiên thì chỉ có 8 trường hợp làm xét nghiệm X quang phổi để kiểm định xem bệnh nhi có bội nhiễm hay không. Trong 16 trường hợp chỉ định kháng sinh thì có 11 trường hợp dùng kháng sinh đơn độc là Augmentin (n = 3), Cefuroxim (n = 3), CG3 (n = 5); có 5 trường hợp dùng kháng sinh phối hợp là ß- lactam + AG. Nhóm kháng sinh này có tác dụng tốt trên phế cầu và trực khuẩn Gr(-), Corticoid dùng chủ yếu là đường tiêm tĩnh mạch. Thuốc giản phế quản là Salbutamol chỉ định cả đường uống và đường tiêm.
Như vậy, phác đồ điều trị trên thực tế phù hợp với phác đồ khuyến cáo.
• Viêm phổi
Chúng tôi chỉ xét sự phối hợp thuốc trong phác đồ khởi đầu. Còn sự thay đổi phác đồ chủ yếu là thay đổi kháng sinh hay cách phối hợp kháng sinh. Vấn đề này chúng tôi sẽ phân tích kỹ hơn ở phần sau.
Bảng 3.14. Phác đồ điều trị viêm phổi
Phác đồ khởi đầu n
KS 25
KS+ Long đờm 64
KS+ Corticoid+ Giãn phế quản 106
KS+ long đờm+ Corticoid+ giãn phế quản 100
KS+ Long đờm+ Corticoid+ Giãn phế quản+ dịch truyền 8 KS+ Long đờm+ Corticoid+ Giãn phế quản+ dịch truyền+ an thần 14 KS+ Long đờm+ Corticoid+ Giãn phế quản+ Dịch truyền+Chống cogiật 24 KS+ Long đờm+ Corticoid+ Giãn phế quản+ Dịch truyền+ an thần+
Chống co giật+ Trợ tim
2
Tổng 343
Nhận x é t :
- Kháng sinh chỉ định chủ yếu là p-lactam kết hợp với Aminosid. Có đến 242/343 trường hợp được chỉ định dùng kháng sinh phối hợp. Điều này chứng tỏ rằng những trường hợp viêm phổi điều trị ở khoa đều bị bệnh nặng nên phải dùng kháng sinh phối hợp.
- Có 116/343 trường hợp (33,82%) phải thay đổi phác đồ điều trị. Những trường hợp này thường là những bệnh nhi bị bệnh nặng, khả năng đáp ứng với thuốc kém do vậy phải thay đổi kháng sinh.
- Trong những trường hợp trên thường là trẻ bị bệnh vừa và nặng nên suy hô hấp, khó thở, co giật, toan hoặc kiềm hô hấp. Do vậy, trong 343 ca phác đồ khởi đầu bằng kháng sinh phối hợp thì có 212 ca dùng thuốc long đờm. Để làm giảm triệu chứng viêm nhóm Corticoid được chỉ định cả 3 đường uống, tĩnh mạch chậm và khí dung. Nhóm thuốc phần lớn dùng kèm với Corticoid là nhóm kích thích chọn lọc trên thụ thể p2 adrenergic mà Salbutamol là thuốc chủ đạo của nhóm. Có 131/343 trường hợp chỉ định dùng salbutamol uống và 248/343 trường hợp chỉ định dùng khí dung.
- 48/343 trường hợp truyền tĩnh mạch dung dịch Ringer Glucose 5%, hoặc Ringerlactat. Thường nhũng trường hợp này đều mất nước do tiêu chảy cấp, rối loạn cân bằng điện giải, nhiễm toan hô hấp.
- 67/343 trường hợp được chỉ định thuốc an thần chống co giật: Diazepam và phenobacbital. Những trường hợp này bệnh nhi có triệu chứng co giật. Có 2 trường hợp được chỉ định Digoxin đó là 2 bệnh nhi bị tim bẩm sinh.
- Phần lớn kháng sinh phối hợp đều phù hợp với phác đồ.
Phác đồ điều trị rất thích hợp bởi Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện tuyến cuối nên thường bệnh nhi ở đây phần lớn bị bệnh khá nặng, đã dùng kháng sinh ở nhà hoặc đã điều trị thất bại ở tuyến dưới. Vì thế làm cho việc điều trị phức tạp.
■ Phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi
Tỷ lệ phác đồ sử dụng 1 kháng sinh, phối hợp 2 kháng sinh và thay đổi kháng sinh trong phác đồ điều trị ban đầu được trình bày ở bảng 3.15 và hình 3.6.
Bảng 3.15. Tỷ lệ phác đồ sử dụng kháng sinh
Phác đồ điều trị N Tỷ lệ %
Sử dụng kháng sinh đơn độc 101 29,45
Sử dụng kháng sinh phối hợp 242 70,55
Số lần thay đổi kháng sinh 116 33,82
Tổng số 343 100,00
Tỷ lệ % 80i 70- 60- 50 40 30 20- 10 0- d---Ụ .. , I--- , ỉ---""...,... ...
Ks đơn độc Ks phối hợp Thay đổi ks Phác đồ điều tri
Hình 3.5. Tỷ lệ phối hợp kháng sinh
Nhận xét:
- Số ca điều trị dùng kháng sinh phối hợp chiếm tỷ lệ cao (70,55%) so với số ca dùng kháng sinh đơn độc (29,45%). Có đến 116 trường hợp phải thay đổi kháng sinh (chiếm 33,82%). Qua đây chứng tỏ rằng số trẻ bị viêm phổi nặim rất cao; sự kháng kháng sinh rất mạnh nên bắt buộc bác sỹ điều trị phái cho bệnh nhi dùng kháng sinh phối hợp và thay đổi kháng sinh.
Như vậy, theo nguyên tắc sử dụng kháng sinh kết quả này là hợp lý vì sự phối hợp này làm tăng tác dụng của thuốc lên vi khuẩn gây bệnh và hạn chế được tình trạng kháng kháng sinh. Mặt khác đây là bệnh viện tuyến cuối nên thường tỷ lệ bệnh nhi bị bệnh nặng khá cao.
■ Các phác đồ khởi đầu điều trị viêm phổi bằng ỉ kháng sinh
Các phác đồ điều trị viêm phổ khởi đầu bằng kháng sinh đơn độc được trình bày ở bảng 3.16. Qua bảng chúng tôi nhận xét:
Chỉ có 2 nhóm kháng sinh được dùng trong các phác đồ một loại kháng sinh:
- Các kháng sinh Ị3-lactam phổ rộng chiếm tỷ lệ 98,02%. Riêng cephalosporin thế hệ 3 chiếm 62,33%, Cefotaxim được dùng nhiều nhất (33,66%), sau đó là
Ceftazidim (14,85%), Ceftriaxon (11,88%), Cefotiam chi được dùng vói tỷ lệ 2,97% và ít nhất là Cefoperazon (0,99%).
Bảng 3.16. Các phác đồ điều trị khởi đầu bằng 1 kháng sinh Nhóm kháng sinh Kháng sinh n Tỷ lệ% Tỷ lệ chung ß- lactam Ampicillin 4 3,13 3,13 Amoxicillin/a.clavulanat 20 22,66 22,66 Cefuroxim 10 9,90 9,90 cefotaxim 34 33,66 62,33 cefoperazon 1 0,99 ceftriaxon 12 11,88 ceftazidim 15 14,85 cefotiam 3 2,97 Phenicol Chloramphenicol 2 1,98 1,98 Tổng 101 100,00 100,00 Nhận xét.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.15 cho thấy: có tới 29,45% bệnh nhân được khởi đầu điều trị với một loại kháng sinh. Điều này chứng tỏ mặc dù là một bệnh viện trung ương tuyến cuối nhưng các bác sỹ rất tuân thủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh.
Các kháng sinh được lựa chọn để diệt VK Gr(+) là Penicillin phổ rộng, ß- lactam + ức chế ß- lactamase; Cefuroxim.
Các kháng sinh được lựa chọn để diệt vi khuẩn Gr(-) là C3G và chiếm tỷ lệ cao nhất 62,33%. Như vậy, sự chỉ định này là hoàn toàn phù hợp. Vì theo kết quả nuôi cấy thì có đến 50% VK Gr(-) là tác nhân gây bệnh cũng như kếl quả về tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh ở phần 1.2.4.
- 24/101 bệnh nhi phải thay đổi kháng sinh (23,76%) mà trong đó phần lớn là thay bằng C3G hoặc C3G+ AG. Đây là 2 kiểu dùng kháng sinh có tác dụng rấl tốt trên VK Gr(-).
■ Các phác đồ khởi đầu với kháng sinh phối hợp
Các phác đồ sử dụng kháng sinh phối hợp được trình bày ở bảng 3.17
Bảng 3.17. Phác đồ khởi đầu phối hợp hai kháng sinh Kháng sinh 1
(P-lactam)
Kháng sinh 2 (ks phối hợp) n Tỷ lệ
%
Amikacin Gentamycin Tobramycin
Ampicilin 1 1 0,41 Oxacilin 2 2 0,83 Nafcilin 3 2 5 2,07 P-lactam+ức chế