Vào những năm cuối của thập kỷ 80, các cơ sở KCB đứng trước nhiều khó khăn thử thách. Đây là thời điểm cơ chế cũ cần xoá bỏ mà cơ chế mới chưa hình thành, các cơ sở KCB lâm vào tình trạng thiếu kinh phí do nguồn tài chính đầu tư từ ngân sách y tế còn thấp, bình quân chỉ đạt 1,2-1,5 USD/người/năm trong giai đoạn 1986-1993, như vậy chỉ đáp ứng được 50- 54% nhu cầu chi phí thực tế của ngành y tế. Với phương châm “Nhà nước và nhân dân cùng làm” nhà nước ta đã cho phép các cơ sở KCB thu thêm một phần viện phí, giúp các bệnh viện khắc phục một phần khó khằn. Đây chỉ là giải pháp tình thế, đáp ứng một phần nhu cầu KCB.
Để giải quyết dứt điểm và triệt để vấn đề trên, năm 1989 nước ta đã tiến hành thí điểm mô hình Bảo hiểm y tế ở một số địa phương như Vĩnh Phú, Hải Phòng, Quảng Trị, Đăk Lăk, Bến Tre. Việc thực hiện thí điểm Bảo hiểm y tế ở
một số địa phương đã bước đầu đem lại những kết quả đáng phấn khởi. Chất lượng dịch vụ KCB, thuốc men được cải thiện. Cơ sở trang thiết bị y tế được nâng cấp và có những tác động, chuyển biến ban đầu trong tổ chức quản lý y tế. Qua việc thí điểm cho thấy chính sách Bảo hiểm y tế là một xu thế tất yếu và là hướng đi đúng đắn nhằm tăng cường chất lượng phục vụ chăm sóc sức khoẻ nhân dân theo hướng cơ bản và lâu dài [20],[24]. BHYT là giải pháp tốt nhất để tăng thêm nguồn kinh phí cho hoạt động KCB, góp phần thực hiện mục tiêu xã hội hoá công tác y tế, đảm bảo công bằng xã hội trong hoạt động KCB. Trên cơ sở kết quả đó, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành nghị định số 299/HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992, kèm theo đó là điều lệ khai sinh cho chính sách BHYT ở Việt Nam.
Cơ quan Bảo hiểm y tế Việt Nam được tổ chức theo hệ thống dọc và quản lý thống nhất từ Trung ưcmg đến địa phương, được nhà nước cấp kinh phí để xây dựng cơ sở vật chất, kỹ thuật [2], [3],[8].
1.3.3 Đối tượng tham gia BHYT
Tuy Bảo hiểm y tế đã được triển khai ở Việt Nam một thời gian nhưng đến hiện nay Bảo hiểm y tế vẫn đang trong thời kỳ đầu nên vẫn có hai nhóm đối tượng chính là: bắt buộc và tự nguyện. Loại hình Bảo hiển; y tế bắt buộc được thực hiện trước hết đối với các nhóm đối tượng dễ kiểm soát, có thu nhập tương đối ổn định, có sự cộng họfp trách nhiệm đóng góp phí Bảo hiểm giữa cá nhân với chủ sử dụng lao động hoặc nhà nước nhằm đảm bảo sự an toàn của quỹ Bảo hiểm y tế và làm tiền đề cho việc tổ chức thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân. Các đối tượng tham gia loại hình Bảo hiểm y tế bắt buộc đang thực hiện ở Việt Nam gồm: Người lao động làm việc tại cơ quan hành chính sự nghiệp, doanh nghiệp nhà nước, doanh nghiệp tư nhân, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, hưu trí mất sức, ưu đãi xã hội, cán bộ xã phường, đại biểu hội đồng nhân dân, lưu học sinh, nạn nhân chất độc hoá học, thân nhân sĩ quan quân đội nhân dân Việt Nam, giáo viên ngoài công lập, xã viên hợp tác xã và một số đối tượng khác [2],[3],[8],[17].
Đối với Bảo hiểm y tế xã hội thì loại hình Bảo hiểm y tế tự nguyện là bước quá độ trong lộ trình tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân với mục đích từng bước làm cho người dân hiểu và thấy được sự cần thiết của Bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế tự nguyện cũng là một bước nhằm tăng cường xã hội hoá công tác chăm sóc y tế thông qua hình thức bảo hiểm trong thời kỳ kinh tế đất nước đang trong giai đoạn phát triển, chưa có khả năng tạo nguồn tài chính để cấp thẻ Bảo hiểm y tế cho mọi người dân [6]. Ngoài các đối tượng Bảo hiểm y tế bắt buộc nêu trên, các đối tượng còn lại thuộc diện tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện. Ngày 07/08/2003 liên Bộ Tài chính-Y tế đã có thông tư liên tịch số 77/TTLT-BTC-BYT hướng dẫn việc thực hiện Bảo hiểm y tế tự nguyện cho
các đối tượng. Theo đó, công dân Việt Nam (trừ những người có thẻ BHYT bắt buộc, thẻ BHYT được cấp theo chính sách xã hội của chính phủ) đều có quyền tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện theo nguyên tắc tập thể, cộng đồng để được chăm sóc sức khoẻ. Bảo hiểm y tế tự nguyện được tổ chức thực hiện theo địa giới hành chính và theo nhóm đối tượng cụ thể. BHXH Việt Nam quy định tỷ lệ số người tham gia tối thiểu trên nhóm đối tượng vận động để đảm bảo nguyên tắc tập thể, cộng đồng [8].
1.3.4 Phạm vi Bảo hiểm y tế:
Bảo hiểm y tế là hoạt động thu phí Bảo hiểm và đảm bảo thanh toán chi phí y tế cho người tham gia Bảo hiểm. Mọi người dân đều có quyền tham gia Bảo hiểm nhưng thực tế Bảo hiểm y tế không chấp nhận bảo hiểm thông thường cho những ngưòi mắc bệnh nan y nếu không có thoả thuận gì thêm. Những người đã tham gia Bảo hiểm y tế, khi gặp rủi ro về sức khoẻ đều được thanh toán chi phí KCB với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ quan y tế. Tuy nhiên cơ quan Bảo hiểm y tế sẽ không chịu trách nhiệm chi trả trong các trường hợp cố tình huỷ hoại bản thân, say rượu, vi phạm pháp luật...[8]
Tại Việt Nam, điều lệ Bảo hiểm y tế loại trừ: Thuốc điều trị bệnh phong, lao, sốt rét, tâm thần phân liệt (vì đã có ngân sách nhà nước đài thọ), dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, bệnh dại, tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông...các trường hợp tự tử, nghiện ma tuý, vi phạm pháp luật.[2],[3],[8].
1.3.5 Phương thức Bảo hiểm y tế
Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ Bảo hiểm y tế trên thế giới ta thấy có một số phương thức Bảo hiểm y tế [5],[20]:
- Bảo hiểm y tế trọn gói: Là phương thức Bảo hiểm y tế trong đó cơ quan Bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm mọi chi phí y tế thuộc phạm vi Bảo hiểm cho người được Bảo hiểm y tế.
- Bảo hiểm y tế trọn gói trừ các đại phẫu thuật: Là phưorng thức mà cơ quan Bảo hiểm y tế sẽ chịu mọi khoản chi phí y tế thuộc phạm vi Bảo hiểm cho người được Bảo hiểm y tế trừ các chi phí y tế cho các đại phẫu thuật (theo quy định của cơ quan y tế)
- Bảo hiểm y tế thông thường: Là phương thức Bảo hiểm y tế mà trách nhiệm của cơ quan Bảo hiểm y tế được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được Bảo hiểm y tế
Với các nước phát triển, có hoạt động Bảo hiểm y tế lâu đòi và phát triển có thể thực hiện phương thức Bảo hiểm y tế theo cả ba phương thức trên. Đối với các nước nghèo, mới triển khai Bảo hiểm y tế thì áp dụng Bảo hiểm y tế thông thường. Phương thức Bảo hiểm y tế thông thường có hai hình thức tham gia là Bảo hiểm y tế bắt buộc và Bảo hiểm y tế tự nguyện, ở Việt Nam đang thực hiện cả hai hình thức này và áp dụng biện pháp cùng chi trả. Theo điều lệ Bảo hiểm y tế hiện hành, Bảo hiểm y tế Việt Nam chi trả 80% chi phí KCB theo giá viện phí (không thanh toán phần giá chênh lệch giữa viện phí và giá các dịch vụ y tế theo yêu cầu riêng của bệnh nhân), 20% (nếu chưa quá 6 tháng lương tối thiểu trong thời gian một năm) còn lại sẽ thuộc trách nhiệm thanh toán của bệnh nhân có tham gia Bảo hiểm y tế [8]. Các đối tượng hưu trí, ưu đãi xã hội quy định tại pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, liệt sỹ, thương binh, bệnh binh được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí KCB theo giá viện phí.[2],[3],[8]
1.3.6 Quỹ Bảo hiểm y tế:
Quỹ Bảo hiểm y tế được hình thành từ hai nguồn chính là do người sử dụng lao động và người lao động đóng góp. Tại Việt Nam, số đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc đóng góp 3% tổng thu nhập, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3, người lao động đóng 1/3vào quỹ Bảo hiểm y tế. Những người nghỉ hưu hoặc mất sức lao động tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc sẽ đóng góp 3% mức lương hưu hoặc trợ cấp mất sức lao động vào quỹ Bảo
hiểm y tế. Số tiền này được nộp định kỳ 3 tháng một lần [8],[13],[17]. Ngoài ra quỹ Bảo hiểm y tế còn được bổ xung bởi sự hỗ trợ của ngân sách nhà nước, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư phần quỹ nhàn rỗi (nếu có) theo quy định của luật Bảo hiểm. Sau khi hình thành, quỹ Bảo hiểm y tế được sử dụng: Chi thanh toán chi phí y tế cho người được Bảo hiểm y tế, chi dự phòng lao động lớn, chi đề phòng, hạn chế tổn thất, chi quản lý. Tỷ lệ quy mô các khoản chi thường được quy định trước bởi cơ quan Bảo hiểm y tế và có thể thay đổi tuỳ theo điều kiện hoàn cảnh thực tế. Theo điều lệ Bảo hiểm y tế Việt Nam, đối với hình thức Bảo hiểm y tế bắt buộc, quỹ Bảo hiểm y tế được sử dụng như sau [12],[20]:
Bảng 1.7: Nội dung sử dụng quỹ BHYT bắt buộc
■:f|il|iÌP:Nội dung - Tỷ lệ Ghi chú
Quỹ khám chữa bệnh Chi khám chữa bệnh Quỹ dự phòng 91.5% 86.5% 5%
Nếu trong năm không sử dụng hết quỹ KCB thì kết chuyển vào quỹ dự phòng và ngược lại
Quản lý thường xuyên toàn hệ thống BHYT Việt Nam
8.5%
Đối với hình thức Bảo hiểm y tế tự nguyện, quỹ Bảo hiểm y tế được sử dụng như sau [8],[11],:
Bảng 1.8: Nội dung sử dụng quỹ BHYT tự nguyện [11 ]
Nội dung Tỷ lệ
Chi cho khám chữa bệnh 90%
Chi hoa hồng cho đại lý thu, phát hành thẻ BHYT 8%
PHẦN 2:ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Chính sách Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam.
- Bảo hiểm Y tế ở một số nước trên thế giới và trong khu vực
- Thực trạng quản lý và sử dụng quỹ BHYT trong giai đoạn 2001-2004
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Đề tài kết hợp sử dụng các phương pháp sau:
2.2.1 Phương pháp hồi cứu
Thu thập các số liệu căn cứ vào số liệu thống kê tại Bảo hiểm y tế Việt Nam qua các năm 2001, 2002, 2003, 2004. Căn cứ vào niên giám thống kê Y tế các năm 2001, 2002, 2003, 2004. Nghiên cứu các chính sách Bảo hiểm y tế của Việt Nam và các nước trong khu vực, trên thế giói bằng phưofng pháp hồi cứu trên hệ thống giấy tờ, sổ sách, luật pháp, quy định bằng văn bản, tài liệu tổng quan của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
2.2.2 Phương pháp mô tả thực trạng
Nghiên cứu, mô tả cơ học tình hình thực tế của Bảo hiểm y tế tại Việt Nam, từ đó đánh giá tình hình thực tế của chính sách Bảo hiểm y tế. Tiềm năng phát triển của Bảo hiểm y tế tại Việt Nam, đánh giá mô hình thực hiện Bảo hiểm y tế phù hợp nhất với Việt Nam trong tình hình hiện nay.
2.2.3 Các phương pháp phân tích kinh tế
* Phương pháp so sánh định gốc: Lấy chỉ tiêu cụ thể của năm 2001 làm gốc để so sánh tình hình thực hiện chỉ tiêu đó qua các năm. Từ đó đánh giá xu hướng phát triển của các chỉ tiêu tăng hay giảm so vói năm gốc.
* Phương pháp tỷ trọng: So sánh các chỉ tiêu chi tiết cấu thành chỉ tiêu tổng thể để đánh giá chính xác các yếu tố cấu thành của các chỉ tiêu phân tích. So sánh số thu Bảo hiểm y tế từ các đối tượng khác nhau để đánh giá mức độ ảnh hưởng ít nhiều của tỷ lệ tham gia của nhóm đối tượng đó đến chính sách Bảo hiểm y tế.
2.2.4 Phương pháp quản trị học.
* Phương pháp nghiên cứu SWOT: Phân tích điểm mạnh và yếu của từng chính sách, cơ hội và điều kiện để áp dụng thành công các chính sách Bảo hiểm y tế tại Việt Nam trong mỗi thời kỳ. Phân tích chiến lược và hoạch định chính sách cụ thể.
* Phương pháp phân tích SMART: Phân tích các chính sách dự kiến áp dụng để xem các chính sách có phù hợp với mục tiêu phát triển chung không. Tính khả thi của chính sách đó. Đo lường hiệu quả và đánh giá tính khả thi của các mục tiêu, từ đó đưa ra quyết định xem có nến lựa chọn chính sách đó hay không.
2.2.5 Phưong pháp mô hình hoá
Do rất khó có thể lượng hoá được từng yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tham gia Bảo hiểm y tế của người dân nên trong khuôn khổ của đề tài này, dùng phương pháp mô hình hoá để thể hiện sự ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp của các yếu tố đến khả năng tham gia Bảo hiểm y tế của nhân dân. Từ đó xác định được hướng phát triển hợp lý cho Bảo hiểm y tế của Việt Nam trong tương lai,
2.2.6 Phương pháp trình bày nghiên cứu
* Phưofng pháp lập bảng số liệu: Lập bảng số liệu gốc, bảng số liệu đã qua xử lý (sử dụng phần mềm Microsoft Excel)
* Phương pháp vẽ biểu đồ: Dùng các biểu đồ hình cột hoặc hình quạt để thể hiện các chỉ tiêu chi tiết cấu thành chỉ tiêu tổng thể hoặc so sánh sự thay đổi của chỉ tiêu được nghiên cứu qua các năm.
2.3 Nội dung nghiên cứu
- Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế Việt Nam. - Quỹ Bảo hiểm y tế qua 4 năm, từ 2001-2004:
• Hoạt động thu quỹ Bảo hiểm y tế qua 4 năm 2001-2004 • Mức phí, phương thức đóng bảo hiểm y tế
• Quản lý và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế
• Phương thức thanh toán chi phí KCB trong giai đoạn 2001-2004 - Thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân Bảo hiểm y t ế .
- Những vấn đề bất cập của Bảo hiểm y tế • Tồn tại liên quan đến cơ chế chính sách • Bất cập trong việc sử dụng thuốc
• Các phương thức cung ứng của Bảo hiểm y t ế .
- Điều tra tình hình thực hiện Bảo hiểm y tế tự nguyện tại huyện Sóc Sơn- Hà
Nội.
2.4 Thiết kế nghiên cứu;
ĐẶT VẤN ĐỂ
MỤC TIÊU
1. Khảo sát, tìm hiểu mô hình tổ chức, cơ chế hoạt động và hệ thống chính sách của BHYT ở Việt Nam
2. Bước đầu khảo sát và đánh giá thực trạng chi trả tiền thuốc cho các đối tượng BHYT ở Việt Nam
3. Đề xuất và kiến nghị một số giải pháp hiệu quả và khả thi với hoạt động của BHYT Việt Nam
TỔNG QUAN * Tổng quát về bảo hiểm và bảo hiểm y tế
* Chính sách bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới * Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam
ội dung NC *BHYTmộtsố nước trên thế giới. *Chính sách BHYTỞViệt Nam *Thực trạng quỹ BHYT trong giai đoạn 2001-2004. *Tồn tại và thách thức cỉia BHYT / Đối tượng NC *Hệ thống tổ chức BHXHVĨệtNam *Quản lý và sử dụng quỹ BHYT *Thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT năm 2001-2004 *Những vấn đề bất cập của BHYT Việt Nam Phưomg pháp NC' pp hồi cứu pp mô tả thực trạng pp phân tích kinh tế pp quản trị học pp phân tích nhân tố pp nghiên cứu xã hội học
PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN
3.1. Hệ thống tổ chức Bảo hiểm xã hội: 3.1.1 Nguyên tắc tổ chức 3 bên:
Hình 3.3 Nguyên tắc tổ chức BHXH
Mọi hệ thống tổ chức BHXH đều được tổ chức với sự tham gia của: người lao động, chủ sử dụng lao động và Nhà nước. Từ khi Nhà nước tham gia vào quản lý hoạt động BHXH thì sự tham gia của chủ sử dụng lao động mang tính chất pháp lý bắt buộc. Pháp luật của Nhà nước ràng buộc trách nhiệm pháp lý của chủ sử dụng lao động đối với người lao động. Trước đây khi sự cố xảy ra thì người lao động được trợ giúp tuỳ thuộc vào lòng hảo tâm của chủ sử