PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

PHÙ PHỔI CẤP DO TIM (O.A.P HEMODYNAMIQUE) B ORLANDO, Service des Urgences, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris BS NGUYỄN VĂN THỊNH I/ SINH LÝ BỆNH LÝ         Phù phổi cấp nguyên nhân tim hay huyết động học suy hơ hấp cấp tính Là nguyên nhân thông thường khó thở cấp tính khoa cấp cứu.Vì phải ln ln nghĩ đến chẩn đốn đứng trước người già lên khó thở cấp tính với ran rít (rales sibilants), khơng có tiền sử bệnh suyễn Sự thấm dịch phổi (transsudation pulmonaire) chi phối : o áp lực thẩm thấu keo (pression oncotique) lớn áp lực mao mạch phổi (pression capillaire pulmonaire) o nội mô phổi (endothélium) thường không thẩm thấu (imperméable) o tính căng phồng (distensibilité) hệ bạch huyết Nếu chế kín (mécanisme d'étanchéité) bị thương tổn phù phổi cấp phát triển Cần phân biệt hai loại phù : phù tim hay huyết động học (oedème cardiogénique ou hémodynamique) phù thương tổn (oedème lésionnel) Trong trường hợp phù tim, màng phế nang-mao mạch (membrane alvéolo-capillaire) nguyên vẹn, tràn dịch vào khoang kẽ (espace interstitiel) phế nang gia tăng áp lực mao mạch phối (> hay=30 mmHg) áp lực kẽ (pression interstitielle), gây nên suy tim trái hay bệnh lý van hai (hẹp van hai : rétrécissement mitral) Trong trường hợp phù phối thương tổn (oedème lésionnel), áp lực mao mạch phổi thấp (> =12mmHg) thoát dịch thương tổn màng phế nang mao mạch II/ LÂM SÀNG Phù phổi cấp cấp cứu nội khoa xảy 3è 4è âge Hỏi bệnh thiết lập hồ sơ lâm sàng khơng làm trì hỗn việc tiến hành điều trị khó thở Một tình trạng hô hấp cải thiện, hỏi bệnh để làm sáng tỏ nguyên nhân phù phổi cấp 1/BỆNH SỬ a/ TIỀN SỬ NỘI KHOA :   tiền sử tim mạch (cao huyết áp, bệnh động mạch vành, rối loạn nhịp tim, phù phổi cấp, phải nằm phòng hồi sức) điều trị bệnh lý kết hợp đái đường (khả nhồi máu tim im lặng), suy hô hấp thận mãn tính b/TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG       khởi đầu đột ngột (giống bệnh cảnh viêm phế quản = pseudobronchitique) ho khan (toux sèche) thường tương ứng với phù kẽ (oedème interstitiel) khó thở kịch phát đêm (dyspnée nocturne paroxystique) chứng khó thở nằm (orthopnée) : xác định số lượng gối sử dụng khạc đờm (expectoration) : lúc đầu suốt yếu tố khởi động (facteurs déclenchants) : o đau thắt ngực : thiếu máu cuc tim cấp tính(ischémie myocardique aigue) o rối loạn nhịp (loạn nhịp nhanh rung nhĩ có trước kịch phát)   không tuân thủ điều trị sai lầm chế độ ăn uống 2/ KHÁM LÂM SÀNG : Ngay lúc thị chẩn, chẩn đốn hiển nhiên : bệnh nhân suy hơ hấp cấp tính, thường ngồi mép giường, cẳng chân thỏng xuống (jambes pendantes), nghẹt thở (suffocant) Bệnh nhân giữ tư cách ngẫu nhiên Các dấu chứng khác :        khó thở : ln ln có, thuộc loại thở gấp (polypnée) với khó thở nằm (orthopnée) thường có co kéo (tirage) xanh tím (cyanose), mồ hôi, bồn chồn lo lắng (agitation anxieuse), sốt nhẹ, tim đập nhanh ho với đàm sủi bọt (expectoration mousseuse), màu hồng cam (saumoné) : dấu hiệu nghiêm trọng ran nổ (râles crépitants) nghe hai bên phế trường, với dấu hiệu cổ điển ran dâng lên thủy triều (râles en marée montante) Cũng nghe ran rít (hen tim, asthme cardiaque) ran ngáy ronchi) dấu hiệu suy tim trái : phù chi dưới, galop trái (đặc hiệu suy tim bù) dấu hiệu suy tim phải : cương máu tĩnh mạch cảnh (turgescence jugulaire), phản hồi gantĩnh mạch cổ (reflux hépato-jugulaire), đau gan (hépatomégalie) CÁC DẤU HIỆU NGHIÊM TRỌNG (SIGNES DE GRAVITE) : o chuyển bệnh nhân vào phòng hồi sức o bệnh nhân khơng nói nên lời o thở chậm (bradypnée) o o o o o o o xanh tím rõ rệt đề kháng với oxy khạc đờm sủi bọt im lặng phế trường lúc thính chẩn (silence auscultatoire) áp lực thu tâm 10 trạng thái đờ đẫn (torpeur) Sa02 < 85% PaC02 > 42mmHg III/ KHÁM NGOẠI LÂM SÀNG 1/ ĐIỆN TÂM ĐỒ :   có giá trị chẩn đoán phù phổi cấp nhiên giúp xác định : o nguyên : nhồi máu tim, rối loạn nhịp tim o tiên lượng : ngoại tâm thu thường xuyên đa dạng (extrasystoles fréquentes polymorphes), bloc nhĩ-thất, giãn rộng phức hợp QRS (élargissement des complexes QRS) có tiên lượng khơng thuận lợi 2/ CHỤP TIA X PHỔI :   cần thực trường hợp hình quang tuyến thường cho thấy : o bất thường tim : to tim (cardiomégalie) với rốn phổi có bờ mờ (hiles bords flous), phản ánh suy tâm thất trái, với index cardiothoracique > 0,50 Dấu chứng khơng có 30% trường hợp phù phổi cấp o bất thường phế mạc phổi : thường xảy hai bên, tái phân bố bất bình thường lưu lượng máu phổi từ thùy lên đỉnh phổi Hình ảnh phù phổi cấp điển hình hình ảnh phù hình cánh bướm (oedème en ailes de papillon) Cũng gặp tràn dịch màng phổi (épanchement pleural) lignes de Kerley / KHÍ HUYẾT ĐỘNG MẠCH (GAZ DU SANG ARTERIEL) :    cần thực trường hợp, thường với bệnh nhân thở oxy kết luôn cho thấy giảm oxy-huyết (hypoxémie) thường liên kết với tăng thán huyết (hypercapnie) nhiễm toan (acidose) nhẹ bất thường phản ánh thơng khí phổi nhanh (hyperventilation), effet shunt, giảm thơng khí phế bào (hypoventilation alvéolaire) hay nhiễm toan lactic (acidose lactique) 4/ SIÊU ÂM DOPPLER TIM (ECHOCARDIOGRAPHIE-DOPPLER)  thực sau điều trị khó thở cấp   khám nghiệm xác định chẩn đốn khơng phù phổi cấp, bệnh nhân không cải thiện với điều trị chẩn đoán phù phổi cấp chắn, siêu âm tim dùng để chẩn đoán nguyên nhân : phát bệnh tim thiếu máu cuc (cardiopathie ischémique), bệnh van tim, cardiopathie dilatée 5/ CATHETERISME VEINEUX PAR SONDE DE SWAN-GANZ   dành cho bệnh nhân phòng hồi sức áp lực mao mạch (pression capillaire) > =30 mmHg IV/ ĐIỀU TRỊ A/ PHÙ PHỔI CẤP KHÔNG KÈM THEO HẠ HUYẾT ÁP 1/ BIỆN PHÁP CHUNG      điều trị nguyên nhân đặt bệnh nhân tư ngồi hay nửa nằm nửa ngồi (positionassise ou semi-assise) oxygénothérapie với lưu lượng cao, thường kết hợp với thơng khí tự nhiên áp lực thở dương tính (VS-PEP : ventilation spontanée en pression expiratoire positive) qua trung gian mặt nạ (masque) VS-PEP làm tăng nhanh bình thường hóa hématose thường tránh khỏi phải đặt ống khí quản (intubation trachéale) 2/ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC a/ DERIVES NITRES :      điều trị triệu chứng phù phổi cấp điều trị cơng, nitroglycérine cho truyền tĩnh mạch với ống tiêm điện (seringue électrique) hay xịt lưỡi (en sublingual) góp phần kiểm tra huyết áp tiền gánh (précharge) tâm thất trái tiếp tục điều trị chừng trị số HA cho phép bệnh nhân hết khó thở hiệu rối loạn cấp tính độ giãn tim (compliance myocardique) gây nên suy động mạch vành b/ DIURETIQUES DE L'ANSE :    Furosémide hay Lasix vừa có tác dụng lợi tiểu mạnh vừa có tác dụng giãn mạch liều lượng : 20-40mg Có thể lập lại sau  cần sử dụng thận trọng nơi bệnh nhân suy thận : liều lượng cần thiết quan trọng với nguy gia tăng độc tính c/ MORPHINIQUES :    góp phần làm giảm khó thở gây nên suy giảm hơ hấp (dépression respiratoire) nên dùng đường tĩnh mạch da có hiệu tức thời cần sử dụng theo dõi sát tình trạng hơ hấp B/ PHÙ PHỔI CẤP ĐỂ KHÁNG VỚI ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP VỚI DẤU HIỆU CHOC   Bệnh nhân phải chuyển vào phòng Hồi Sức Điều trị bổ sung : o Inotropes positifs : Dopamine và/hoặc Dobutamine o Thở áp lực dương tính đường thở liên tục (CPAP : Continous Positive Airway Pressure) bệnh nhân chịu  THƠNG KHÍ NHÂN TẠO (VENTILATION ARTIFICIELLE) : o định cho bệnh nhân điều trị tích cực giảm oxy-huyết nặng (hypoxémie sévère) tăng thán huyết (hypercapnie) o bệnh nhân suy hơ hấp mãn tính (Pa02 thấp bình thường) thơng khí nhân tạo (ventilation artificielle) định tình trạng lâm sàng trở nên suy thoái PCO2 tăng cao  CONTRE-PULSION AORTIQUE : hỗ trợ tuần hoàn (assistance circulatoire) có ích trường hợp phù phổi cấp suy van hai (insuffisance mitrale) vỡ vách ngăn (rupture septale), biến chứng nhồi máu tim BS NGUYỄN VĂN THỊNH (26/6/2007) References : PRATIQUE DE LA REANIMATION ET DE LA MEDECINE D’URGENCE Source: http://www.nhipcauykhoa.net/diendan/index.php?showtopic=21840 ... trường hợp phù phổi cấp o bất thường phế mạc phổi : thường xảy hai bên, tái phân bố bất bình thường lưu lượng máu phổi từ thùy lên đỉnh phổi Hình ảnh phù phổi cấp điển hình hình ảnh phù hình cánh... DOPPLER TIM (ECHOCARDIOGRAPHIE-DOPPLER)  thực sau điều trị khó thở cấp   khám nghiệm xác định chẩn đốn khơng phù phổi cấp, bệnh nhân không cải thiện với điều trị chẩn đoán phù phổi cấp chắn,... trạng hô hấp B/ PHÙ PHỔI CẤP ĐỂ KHÁNG VỚI ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP VỚI DẤU HIỆU CHOC   Bệnh nhân phải chuyển vào phòng Hồi Sức Điều trị bổ sung : o Inotropes positifs : Dopamine và/hoặc Dobutamine