Bài Giảng Phù Phổi Cấp Do Tim

Phù phổi cấp tim • Phù phổi tim tình trạng thóat dịch lòng mạch mức ma o mạch phổi vào mô kẽ phế nang • • • Do tăng AL thủy tĩnh thứ phát Là thể lâm sàng suy tim cấp Phù phổi làm giảm trao đổi khí phế nang mao mạch Sinh lý 1.1 Sinh lý tuần hòan phổi Độ chênh áp lực đáy - đỉnh: 25cmH2O Sinh lý Phù xảy trước tiên vùng đáy phổi Các mạch máu vùng đáy bị chèn ép nên dồn máu lên vùng đỉnh, gây tượng tái phân bố tuần hòan phổi Sinh lý 1.2 Màng phế nang mao mạch Lớp nội mạc mao mạch; mô kẽ; biểu mô phế nang 1.3 Hệ thống cân dịch phổi 1.3.1 Các lực Starling Phương trình Starling Q = K (P TTMM -P TTMK) - l(PKMM - PKMK) P TTMM: áp lực thủy tĩnh mao mạch, P TTMK: áp lực thủy tĩnh mô kẻ, P KMM: áp lự c keo mao mạch, P KMM: áp lực keo mô kẻ K số, l hệ số phản xạ protein Trong giới hạn bình thường, lượng dịch thóat mô kẽ khỏang 500ml/24giờ/70kg 1.3 Hệ thống cân dịch phổi 1.3.2.Hệ bạch mạch Cân lượng dịch mô kẽ Có vai trò vận chuyển dịch, chất keo chất hòa tan từ mô kẽ nhĩ phải với tốc độ khỏang 10 - 20 ml/giờ Trong trường hợp gia tăng áp lực nhĩ trái mạn tính (vd: hẹp lá), tốc độ vận chuyển hệ bạch mạch tăng đến 200ml/giờ Sinh lý bệnh • • • • • 2.1 Cơ chế phù phổi cấp Mất cân áp lực Starling (phù phổi huyết động) Tổn thương màng phế nang- mao mạch Suy giảm chức hệ bạch mạch Vô hay không rõ chế Sinh lý bệnh • • 2.2 Các giai đọan phù phổi theo chế bệnh sinh Giai đọan 1:Tăng lượng dịch trao đổi qua màng phế nang mao mạch Dịch thóat mô kẽ hệ bạch mạch dẩn lưu hết • Giai đọan 2: khả vận chuyển hệ bạch mạch, dịch bắt đầu ứ đọng mô kẽ lỏng lẻo qu anh động mạch, tĩnh mạch, tiểu phế quản Thể tích mô kẽ bắt đầu tăng • Giai đọan 3: dịch tràn vào mô kẽ chặt (giai đọan 3a) Lượng dịch chứa mô kẽ đến 500 ml Sau qua màng phế nang mao mạch, tràn ngập phế nang (gđọan 3b Sinh lý bệnh • • • • 2.3 Sinh lý bệnh phù phổi tim Tăng áp lực thủy tĩnh thứ phát tăng áp lực tĩnh mạch phổi Lượng dịch vượt khả cân hệ bạch mạch Thể tích dịch mô kẽ tăng lên cuối tràn ngập vào phế nang Điều trị • • • • 6.1.4 Truyền dịch Phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng huyết áp bệnh nhân Nếu huyết áp >90 mmHg, không truyền dịch Khi huyết áp thấp cần truyền dịch nhằm mục đích nâng huyết áp tránh tụt huyết áp thêm dùng lợ i tiểu thiếu thể tích nội mạch Có thể gây thêm tình trạng phù phổi truyền dịch mức • Nếu có điều kiện, nên theo dỏi Swan-Ganz CVP không phản ánh kịp thời áp lực đổ đầy thất trá i Điều trị 6.2 Điều trị thuốc • • mục đích điều trị thuốc là: I Giảm tiền tải: Giảm áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi, giảm trao đổi dị ch qua màng phế nang mao mạch • II Giảm hậu tải: Tăng cung lượng tim, tăng tưới máu thận, tăng lượng n ước tiểu • III Tăng co bóp tim Điều trị • • • 6.2.1 Giảm tiền tải 6.2.1.1 Nitroglycerin nitrat khác Nitroglycerin (NTG) có tác dụng giãn tiểu tĩnh mạch, làm tăng khả chứa hệ tĩnh mạch, giảm l ượng máu từ tĩnh mạch tim giảm áp lực mao mạch phổi • Trong trường hợp nặng, nên dùng NTG tĩnh mạch Có thể ngậm 0,4 mg NTG mổi phút c hờ lập đường truyền tĩnh mạch (hiệu tương đương 1,5 µg/kg/p TM) Không dùng dán qua da hay u ống khả hấp thu Điều trị NTG TM khởi đầu với liều cao 10 µg/phút tăng dần mổi µg/phút mổi phút (liều tối đa > 100 µg/phút) đến có hiệu hay có tác dung phụ Phải theo dỏi sát tình trạng huyết áp mạch Chống định NTG HA tâm thu < 90mmHg Nhịp >110 hay < 50 l/p NMCT thất phải Tác dung phụ: đau đầu, tụt huyết áp Điều trị • • 6.2.1.2 Lợi tiểu quai Thuốc tảng điều trị phù phổi cấp tim nhiều năm Furosemide thường sử dụn g • Có tác dụng giảm tiền tải qua chế giãn mạch lợi tiểu Trong giãn mạch xảy trước tác dụ ng lợi tiểu (20 - 90 phút) • Khởi đầu với liều 10 - 20 mg TM bệnh nhân chưa dùng Furosemide, 40 - 80 mg TM - ph út bệnh nhân đả dùng Furosemide ngoại trú Có thể tăng liều đến 200 mg vẩn chưa đáp ứng ch uyển sang dùng truyền TM liên tục 10 - 40 mg/giờ Điều trị • • 6.2.1.3 Morphine sulfate Đả sử dụng để làm giảm tiền tải nhiều năm Và thuốc quan trọng điều trị phù phổi c ấp tim • Tác dụng an thần làm giảm tiết cathecholamin giảm kháng lưc mạch máu ngoại vi Ngoài có tác dụng giãn tĩnh mạch phổi giãn tĩnh mạch ngoại biên qua làm giảm máu tim giảm áp lực mao mạch phổi • Liều dùng - mg TM mổi 10 - 25 phút đến có hiệu xuất tác dụng phụ Điều trị • • • Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, dị ứng, suy hô hấp Cẩn thận sử dụng bệnh nhân có COPD gây tình trạng suy hô hấp Có thể thay với benzodiazepam liều thấp (loradiazepam 0,5 mg TM) tình trạng bệnh nhân lo l ắng mức có chống định với morphin Điều trị • • 6.2.1.4 Nesiritide Là BNP tái tổng hợp, làm giảm áp lực mao mạch phổi, áp lực động mạch phổi, áp lực nhĩ phải, g iảm kháng lực ngoại biên làm tăng cung lượng tim • Kết từ nghiên cứu ASCEND-HF cho thấy sử dụng nesiritide bệnh nhân có chống địn h với NTG Điều trị • • • • 6.2.2 Giảm hậu tải 6.2.2.1 Ức chế men chuyển Là thuốc tảng điều trị suy tim Hiệu huyết động UCMC khả làm giãn động mạch giãn tĩnh mạch, làm giả m hậu tải, tăng thể tích mổi nhát bóp, tăng cung lượng tim giảm nhẹ tiền tải • Enalapril 1.25 mg IV captopril 25 mg ngậm lưởi có hiệu thay đổi huyết động sau 10 phú t Điều trị • • 6.2.2.2 Nitroprusside Có tác dụng giãn động mạch tĩnh mạch làm giãn trơn Rất hửu ích điều trị phù phổi cấp hở van cấp tăng huyết áp • • • Nitroprussid (Nipride): truyền tĩnh mạch 0,5 μg/kg/phút, tăng tới μg/kg/phút Độc tính nặng ngộ độc cyanid Hydroxocobalamin (vitamin B 12): giải độc nitroprussid Có tác dụng phụ "ăn cắp máu" mạch vành tổn thương Gây tụt huyết áp Điều trị • • 6.2.3 Thuốc tăng co bóp Được sử dụng điều trị với thuốc giảm tiền tải, hậu tải không hiệu hay có bắt đầu t ụt huyết áp • • • • Dobutamin Dopamin Noradrenaline Digoxin Điều trị • • 6.2.4 Hổ trợ tuần hoàn học Khi thuốc dùng tỏ đáp ứng thất bại, cần cân nhắc sớm việc dùng biện pháp hỗ tr ợ học đặc biệt cần phải can thiệp ngoại khoa để điều trị nguyên nhân như: tái thông ĐMV, mổ cầ u nối, hở van cấp, thủ vách liên thất • 6.2.4.1 Bóng đối xung nội mạch động mạch chủ (Intra - Aortic Balloon Counterpulsation Pump IABP) • 6.2.4.2 Máy tim phổi nhân tạo chạy Điều trị • • 6.2.5 Siêu lọc Là phương pháp lọai bỏ dịch thể, hửu ích bệnh nhân có suy thận đề kháng thuốc l ợi tiểu Có tác dụng làm giảm tiền tải • • 6.2.6 Chế độ ăn Bệnh nhân phù phổi cấp tim hay suy tim cần có chế độ ăn kiêng muối nhằm hạn chế khả ứ dich phải theo dỏi cân lượng dịch xuất - nhập Điều trị • • • • • • • • • 6.3 Điều trị yếu tố thúc đẩy Tăng huyết áp Bệnh tim thiếu máu cục Lọan nhịp Nhiễm trùng Thiếu máu Cường giáp Suy thận Các thuốc làm giảm khả co bóp hay giử muối, nước Điều trị • • • • • • 6.4 Điều trị theo nguyên nhân 6.4.1 Nhồi máu tim cấp gây suy khả co bóp thất trái: cần can thiệp tái thông mạch vành sớm 6.3.2 Hở van cấp 6.3.3 Thủng vách liên thất 6.3.4 Chèn ép tim 6.3.5 Phình ĐMC bóc tách