PHÙ PHỔI cấp DO TIM (nội)

PHÙ PHỔI CẤP DO TIM • Phù phổi tim tình trạng thóat dịch n gồi lịng mạch mức mao mạch phổ i vào mô kẽ phế nang • Do tăng AL thủy tĩnh thứ phát • Là thể lâm sàng suy tim cấp • Phù phổi làm giảm trao đổi khí phế na ng mao mạch Sinh lý 1.1 Sinh lý tuần hòan phổi Độ chênh áp lực đáy - đỉnh: 25cmH2O Sinh lý Phù xảy trước tiên vùng đáy phổi Các mạch máu vùng đáy bị chèn ép nên dồn máu l ên vùng đỉnh, gây tượng tái phân bố tuần hòa n phổi Sinh lý 1.2 Màng phế nang mao mạch Lớp nội mạc mao mạch; mô kẽ; biểu mô phế nang 1.3 Hệ thống cân dịch phổi 1.3.1 Các lực Starling Phương trình Starling Q = K (P TTMM -P TTMK) - l(PKMM - PKMK) P TTMM: áp lực thủy tĩnh mao mạch, P TTMK: áp lực th ủy tĩnh mô kẻ, P KMM: áp lực keo mao mạch, P KMM: áp lực keo mô kẻ K số, l hệ số phản xạ protein Trong giới hạn bình thường, lượng dịch thóat r a mơ kẽ khỏang 500ml/24giờ/70kg 1.3 Hệ thống cân dịch phổi 1.3.2.Hệ bạch mạch Cân lượng dịch mô kẽ Có vai trị vận chuyển dịch, chất keo chất hịa tan từ mơ kẽ nhĩ phải với tốc độ khỏang 10 - 20 ml/giờ Trong trường hợp gia tăng áp lực nhĩ trái mạn tính (vd: hẹp lá), tốc độ vận chuyển hệ bạch mạch tăng đến 200ml/giờ Sinh lý bệnh • 2.1 Cơ chế phù phổi cấp • Mất cân áp lực Starling (phù phổi huyết động) • Tổn thương màng phế nang- mao mạc h • Suy giảm chức hệ bạch mạch • Vơ hay khơng rõ chế Sinh lý bệnh • 2.2 Các giai đọan phù phổi theo chế bệnh sinh • Giai đọan 1:Tăng lượng dịch trao đổi qua màng phế nang mao mạch Dịch thóat mơ kẽ hệ bạch mạch dẩn lưu hết • Giai đọan 2: khả vận chuyển hệ bạch mạc h, dịch bắt đầu ứ đọng mô kẽ lỏng lẻo quanh động mạch, t ĩnh mạch, tiểu phế quản Thể tích mơ kẽ bắt đầu tăng • Giai đọan 3: dịch tràn vào mô kẽ chặt (giai đọan 3a) Lư ợng dịch chứa mơ kẽ đến 500 ml Sau qua màng phế nang mao mạch, tràn ngập phế nang (gđọan 3b Sinh lý bệnh • • • • 2.3 Sinh lý bệnh phù phổi tim Tăng áp lực thủy tĩnh thứ phát tăng áp lực tĩ nh mạch phổi Lượng dịch vượt khả cân hệ b ạch mạch Thể tích dịch mơ kẽ tăng lên cuối tr àn ngập vào phế nang Điều trị • 6.1.4 Truyền dịch • Phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng huyết áp bệnh nhâ n • Nếu huyết áp >90 mmHg, khơng truyền dịch • Khi huyết áp thấp cần truyền dịch nhằm mục đích nâng huy ết áp tránh tụt huyết áp thêm dùng lợi tiểu thiếu th ể tích nội mạch Có thể gây thêm tình trạng phù phổi truy ền dịch q mức • Nếu có điều kiện, nên theo dỏi Swan-Ganz CVP kh ơng phản ánh kịp thời áp lực đổ đầy thất trái Điều trị 6.2 Điều trị thuốc • mục đích điều trị thuốc là: • I Giảm tiền tải: Giảm áp lực thủy tĩnh m ao mạch phổi, giảm trao đổi dịch qua màng phế nang mao mạch • II Giảm hậu tải: Tăng cung lượng tim, tă ng tưới máu thận, tăng lượng nước tiểu • III Tăng co bóp tim Điều trị • 6.2.1 Giảm tiền tải • 6.2.1.1 Nitroglycerin nitrat khác • Nitroglycerin (NTG) có tác dụng giãn tiểu tĩnh mạch, làm tă ng khả chứa hệ tĩnh mạch, giảm lượng máu từ tĩnh mạch tim giảm áp lực mao mạch phổi • Trong trường hợp nặng, nên dùng NTG tĩnh mạch Có th ể ngậm 0,4 mg NTG mổi phút chờ lập đường tru yền tĩnh mạch (hiệu tương đương 1,5 µg/kg/p TM) Kh ơng dùng dán qua da hay uống khả hấp thu Điều trị NTG TM khởi đầu với liều cao 10 µg/phút tăng dần mổi µg/phút mổi phút (liều tối đa > 100 µg/phút) đến có hiệu hay có tác dung phụ Phải theo dỏi sát tình trạng huyết áp mạch Chống định NTG HA tâm thu < 90mmHg Nhịp >110 hay < 50 l/p NMCT thất phải Tác dung phụ: đau đầu, tụt huyết áp Điều trị • 6.2.1.2 Lợi tiểu quai • Thuốc tảng điều trị phù phổi cấp tim nhi ều năm Furosemide thường sử dụng • Có tác dụng giảm tiền tải qua chế giãn mạch lợi ti ểu Trong giãn mạch xảy trước tác dụng lợi tiểu (20 - phút) • Khởi đầu với liều 10 - 20 mg TM bệnh nhân chưa dùng Furosemide, 40 - 80 mg TM - phút bệnh nhân đả dùng Furosemide ngoại trú Có thể tăng liều đến 200 mg vẩn chưa đáp ứng chuyển sang dùng truyền TM liên tục 10 - 40 mg/giờ Điều trị • 6.2.1.3 Morphine sulfate • Đả sử dụng để làm giảm tiền tải nhiều năm Và l thuốc quan trọng điều trị phù phổi cấp tim • Tác dụng an thần làm giảm tiết cathecholamin gi ảm kháng lưc mạch máu ngoại vi Ngoài cịn có tác dụng giãn tĩnh mạch phổi giãn tĩnh mạch ngoại biên qua m giảm máu tim giảm áp lực mao mạch phổi • Liều dùng - mg TM mổi 10 - 25 phút đến có hiệu qu ả xuất tác dụng phụ Điều trị • Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, dị ứng, suy hô hấp • Cẩn thận sử dụng bệnh nhân có COPD gây tình trạng suy hơ hấp • Có thể thay với benzodiazepam liều thấp (loradiazepam 0,5 mg TM) tình trạng bệnh nhân lo lắng mức có chống định với morphin Điều trị • 6.2.1.4 Nesiritide • Là BNP tái tổng hợp, làm giảm áp lực mao mạch phổ i, áp lực động mạch phổi, áp lực nhĩ phải, giảm kháng lực n goại biên làm tăng cung lượng tim • Kết từ nghiên cứu ASCEND-HF cho thấy sử dụn g nesiritide bệnh nhân có chống định với NTG Điều trị • • • • 6.2.2 Giảm hậu tải 6.2.2.1 Ức chế men chuyển Là thuốc tảng điều trị suy tim Hiệu huyết động UCMC khả làm giãn đ ộng mạch giãn tĩnh mạch, làm giảm hậu tải, tăng t hể tích mổi nhát bóp, tăng cung lượng tim giảm nhẹ tiền t ải • Enalapril 1.25 mg IV captopril 25 mg ngậm lưởi có hiệu thay đổi huyết động sau 10 phút Điều trị • 6.2.2.2 Nitroprusside • Có tác dụng giãn động mạch tĩnh mạch làm giãn trơn Rất hửu ích điều trị phù phổi cấp hở van cấp h oặc tăng huyết áp • Nitroprussid (Nipride): truyền tĩnh mạch 0,5 μg/kg/phút, tăng tới μg/kg/phút • Độc tính nặng ngộ độc cyanid • Hydroxocobalamin (vitamin B 12): giải độc nitroprussid Có tác dụng phụ "ăn cắp máu" mạch vành tổn thương Gây tụt huyết áp Điều trị • 6.2.3 Thuốc tăng co bóp • Được sử dụng điều trị với thuốc giảm tiền tải, hậ u tải không hiệu hay có bắt đầu tụt huyết áp • Dobutamin • Dopamin • Noradrenaline • Digoxin Điều trị • 6.2.4 Hổ trợ tuần hồn học • Khi thuốc dùng tỏ đáp ứng thất bại, cần câ n nhắc sớm việc dùng biện pháp hỗ trợ học đặc biệt k hi cần phải can thiệp ngoại khoa để điều trị nguyên nhân nh ư: tái thông ĐMV, mổ cầu nối, hở van cấp, thủ vách liên thất • 6.2.4.1 Bóng đối xung nội mạch động mạch chủ (Intra Aortic Balloon Counterpulsation Pump - IABP) • 6.2.4.2 Máy tim phổi nhân tạo chạy ngồi Điều trị • 6.2.5 Siêu lọc • Là phương pháp lọai bỏ dịch thể, hửu ích bệnh nhân có suy thận đề kháng thuốc lợi tiểu Có tác dụ ng làm giảm tiền tải • 6.2.6 Chế độ ăn • Bệnh nhân phù phổi cấp tim hay suy tim cần có chế độ ă n kiêng muối nhằm hạn chế khả ứ dich phải theo dỏ i cân lượng dịch xuất - nhập Điều trị • • • • • • • • • 6.3 Điều trị yếu tố thúc đẩy Tăng huyết áp Bệnh tim thiếu máu cục Lọan nhịp Nhiễm trùng Thiếu máu Cường giáp Suy thận Các thuốc làm giảm khả co bóp hay giử muối, nước Điều trị • 6.4 Điều trị theo nguyên nhân • 6.4.1 Nhồi máu tim cấp gây suy khả co bóp thất tr ái: cần can thiệp tái thơng mạch vành sớm • 6.3.2 Hở van cấp • 6.3.3 Thủng vách liên thất • 6.3.4 Chèn ép tim • 6.3.5 Phình ĐMC bóc tách ... đóan xác định phù phổi cấp tim (P CWP >18mmHg) phù phổi cấp không tim (PCWP < 8mmHg) 5 Chẩn đóan phân biệt Phù phổi cấp tim hen phế quản Tiền hen Khó thở phải ngồi Khị khè Đổ mồ Ran phổi Giảm oxy... đóan phân biệt Phù phổi cấp tim khơng tim Phù phổi cấp tim Tiền Tiền bệnh tim Da niêm Chi lạnh Tiếng T3 Có Tĩnh mạch cổ Có Ran ẩm Ran ẩm, rít lan tỏa phế trường XQ phổi Mờ từ rốn phổi ngồi ECG... van tim Triệu chứng • 4.4.2.3 Siêu âm tim: Không phải xét nghiệm cần thiết phả i thực để chẩn đóan phù phổi cấp tim Tuy nhiê n, với siêu âm giường giúp xác định bệnh lý gốc g ây phù phổi cấp tim