Nghien cuu gia tri qSOFA trong tien luong chan doan NKH

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN ĐỨC THẢO NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ QUICK SOFA TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ 2018 ‐ 2019 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Người hướng dẫn luận văn: PGS.TS TRẦN XUÂN CHƯƠNG Huế, 2019   LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các kiện, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Huế, ngày 11 tháng 05 năm 2019 Sinh viên thực Nguyễn Đức Thảo     Tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến: ‐ Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế ‐ Ban Giám Đốc Bệnh viện Trung Ương Huế ‐ Phịng Đào Tạo Đại Học Trường Đại học Y Dược Huế ‐ Các Thầy Cơ Trong Bộ Mơn Truyền nhiễm ‐ Trường Đại học Y Dược Huế ‐ Ban Chủ Nhiệm Khoa Bệnh nhiệt đới, Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Trung Ương Huế Đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập và thực hiện đề tài này Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Trần Xuân Chương‐ người Thầy đã hết lòng dạy dỗ, truyền thụ kiến thức, trực tiếp hướng dẫn cung cấp tư liệu cho tơi thực hiện tốt luận văn này Tơi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ hết sức q báu của những bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu này Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã tạo điều kiện thuận lợi mặt vật chất lẫn tinh thần trong suốt q trình học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu Huế, tháng 5 năm 2019 Nguyễn Đức Thảo   DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, TỪ VIẾT TẮT ACCP/SCCM (American College of Hội Thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ/ Chest Physicians/Society of Critical Hiệp hội hồi sức Hoa Kỳ Care Medicine) aPTTT (Activated partial Thời gian Thromboplastin phần thromboplastin time) hoạt hoá ATS (the American Thoracic Society) Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ CRP (C-reactive protein) Protein phản ứng C CS Cộng CVP Áp lực tĩnh mạch trung tâm ĐLC Độ lệch chuẩn ESICM (European Society of Intensive Hiệp hội hồi sức tích cực châu Âu Care Medicine) GCS Thang điểm Glasgow GTNN-GTLN Giá trị lớn nhất-Giá trị nhỏ HATT Huyết áp tâm thu MAP (Mean Arteral Pressure) Huyết áp động mạch trung bình HCĐƯVTT Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân HGB Hemoglobin HSCC Hồi sức cấp cứu IL Interleukin INR (International Normalized Ratio) Tỉ số chuẩn hoá quốc tế MODS (Multiple Organ Dysfunction Hội chứng rối loạn chức đa Syndrome) quan NKH Nhiễm khuẩn huyết PCT Procalcitonin qSOFA Quick SOFA RLCN Rối loạn chức RLCNĐCQ Rối loạn chức đa quan   SIRS (Systemic inflammation Response Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Syndrome) SOFA (Sequential Organ Failure Thang điểm lượng giá suy quan theo Assessment Score) thời gian SSC (Surviving Sepsis Campaign) Chiến dịch kiểm sốt nhiễm khuẩn huyết SvO2 Độ bão hịa oxy máu tĩnh mạch TKTW Thần kinh trung ương TNF (Tumor Necrosis Factor) Yếu tố hoại tử u TT,GT,TP Trực tiếp, gián tiếp, toàn phần         MỤC LỤC   ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan nhiễm khuẩn huyết 1.2 Các nghiên cứu liên quan 21 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu 25 2.4 Phương tiện nghiên cứu 31 2.5 Xử lý số liệu 31 2.6 Đạo đức nghiên cứu 32 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 33 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn huyết 35 3.3 So sánh SIRS qSOFA chẩn đoán tiên lượng diễn biến (nhập ICU, sốc nhiễm khuẩn) kết điều trị (tử vong) bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 45 Chương BÀN LUẬN 49 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 49 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 51 4.3 So sánh qSOFA SIRS chẩn đoán, tiên đoán biến cố kết cục nhiễm khuẩn huyết 60 KẾT LUẬN 62 KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC        DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 33 Bảng 3.2 Phân bố theo giới bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 33 Bảng 3.3 Phân bố theo nơi cư trú thời gian trước vào viện bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 34 Bảng 3.4 Phân bố theo yếu tố nguy bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 34 Bảng 3.5 Đặc điểm mạch lúc vào viện bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 35 Bảng 3.6 Nhiệt độ lúc vào viện bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 36 Bảng 3.7 Huyết áp tâm thu lúc vào viện bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 36 Bảng 3.8 Tri giác lúc vào viện bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 36 Bảng 3.9 Triệu chứng lâm sàng trình nằm viện bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết theo quan 37 Bảng 3.10 Biến đổi huyết học bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 38 Bảng 3.11 Đặc điểm chức đông máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 39 Bảng 3.12 Rối loạn chức thận bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 39 Bảng 3.13 Biến đổi AST, ALT, billirubin bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 40 Bảng 3.14 Biến đổi CRP, procalcitonin, lactate bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 41 Bảng 3.15 Biến đổi điện giải đồ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 42 Bảng 3.16 Kết cấy máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 42 Bảng 3.17 Kết phân lập tác nhân nhiễm khuẩn huyết 42 Bảng 3.18 Diễn tiến kết điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 44 Bảng 3.19 Phân bố SIRS qSOFA quần thể nghiên cứu 45   DANH MỤC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 10 Hình 1.2 Sinh lý bệnh suy đa tạng nhiễm khuẩn huyết 13 Biểu đồ 3.1 Phân bố tiêu điểm nhiễm khuẩn huyết 35 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ nhóm vi khuẩn gram dương, gram âm theo diễn tiến bệnh 43 Biểu đồ 3.3 Cơ quan bị rối loạn chức 43 Biểu đồ 3.4 So sánh đường cong ROC qSOFA0 SIRS0 tiên lượng nhập ICU bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 46 Biểu dồ 3.5 So sánh đường cong ROC qSOFA0 SIRS0 tiên lượng sốc nhiễm khuẩn bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 47 Biểu đồ 3.6 So sánh đường cong ROC qSOFA0 SIRS0 tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 48     ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng bất thường thể nhiễm trùng [69] Nhiễm khuẩn huyết gây xâm nhập liên tục vi khuẩn độc tố chúng vào máu, xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn tiên phát, tạo chuỗi phức tạp đáp ứng viêm kháng viêm, phản ứng dịch thể tế bào, bất thường tuần hoàn, [27] Diễn tiến từ nhiễm khuẩn huyết trở thành sốc nhiễm khuẩn, suy đa quan nhiều nhanh có nguy tử vong cao không phát sớm điều trị kịp thời [1], [33] Nhiễm khuẩn huyết xem “cuộc khủng hoảng sức khỏe toàn cầu” Theo Liên minh nhiễm khuẩn huyết toàn cầu (Global Sepsis Alliance) 2019, có đến 27 - 30 triệu người tồn giới chịu tác động, - triệu người tử vong năm nhiễm khuẩn huyết với tỉ lệ tử vong ước tính từ 25 - 50% tiêu tốn khoảng 17 tỉ đô la Mỹ năm từ bệnh nhân, dịch vụ chăm sóc y tế công ty bảo hiểm gộp lại [37], [46] Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết toàn giới có xu hướng gia tăng, nghiên cứu dịch tễ học Mỹ gần báo cáo xu hướng gia tăng tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết với mức tăng trung bình hàng năm 13,0% tất nghiên cứu [35] Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết dự đoán cao nhiều so với nước phát triển nhiên chưa có số liệu thống kê cụ thể, nghiên cứu bệnh viện khác cho thấy nhiễm khuẩn huyết chiếm khoảng - 10% số bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực, ngày tăng [4] Biểu lâm sàng nhiễm khuẩn huyết đa dạng không đặc hiệu, diễn biến thường nặng khơng có chiều hướng tự khỏi không điều trị kịp thời Hơn 25% số bệnh nhân tử vong vòng 48 đầu, gợi ý có chậm trễ chẩn đoán, hồi sức ban đầu sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm [37] Tuy nhiên, việc phân tầng nguy bệnh nhân nhiễm trùng cấp xác định nhiễm khuẩn huyết thử thách nhà lâm sàng Vì vậy,     u cầu cần cơng cụ nhanh chóng, có giá trị để đánh giá mức độ nặng sàng lọc nhiễm khuẩn huyết giúp nhà lâm sàng xác định liệu có cần điều trị tích cực sớm theo dõi sát điều trị trì hay khơng Các đồng thuận trước định nghĩa nhiễm khuẩn huyết nhiễm trùng nghi ngờ xác định kèm SIRS [27] Gần đây, hội chứng định nghĩa lại đồng thuận quốc tế nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn (Sepsis-3) Dựa vào đó, định nghĩa thay SIRS thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) quick SOFA(qSOFA), nhiễm khuẩn huyết định nghĩa lại nhiễm trùng nghi ngờ xác định kết hợp với SOFA ≥2 qSOFA ≥2 [69] Trong SOFA sử dụng đơn vị có đầy đủ xét nghiệm chuyên sâu, qSOFA sử dụng tuyến y tế sở, đơn vị ngồi ICU [69] Nhóm cơng bố qSOFA có giá trị tiên đốn tử vong cao SIRS khuyến cáo sử dụng qSOFA cho việc xác định ban đầu bệnh nhân nhiễm trùng có nguy tử vong cao (nhiễm khuẩn huyết) Tuy nhiên vấn đề lại chưa đồng thuận nhiều chuyên gia [30], [71] Vấn đề đồng thuận dựa liệu bệnh nhân Bắc Mỹ, thêm vào có nhiều lo ngại cho sử dụng qSOFA làm chậm trễ vấn đề chẩn đoán nhận dạng nhiễm khuẩn huyết biểu suy quan rõ ràng [65] Và để đánh giá giá trị Quick SOFA đồng thời so sánh với SIRS chẩn đốn tiên lượng bệnh nhiễm khuẩn huyết, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA QUICK SOFA TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ 2018-2019” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết So sánh qSOFA SIRS chẩn đoán tiên lượng diễn biến, kết điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết   ... đa số NKH [54] Sau giai đoạn này, ưu thuộc vi khuẩn gram dương Trong nghiên cứu lớn thực vào năm 2000 Mỹ, vi khuẩn Gram dương chiếm 52,1% số trường hợp NKH, vi khuẩn Gram âm chiếm 37,6%, NKH đa... sàng NKH nói chung thường khơng đặc hiệu Nhiều bệnh lý khơng phải NKH có tri? ??u chứng lâm sàng tương tự [2], [27], [33] Lâm sàng NKH thường có biểu sau đây: 1.1.4.1 Rối loạn thân nhiệt Sốt tri? ??u... dấu hiệu tri? ??u chứng NKH để hỗ trợ SIRS, SIRS hiểu     “sự kích hoạt đáp ứng miễn dịch bẩm sinh hệ thống, nguyên nhân” khơng đặc hiệu cho NKH [75] Cải tiến định nghĩa cách tổng hợp tri? ??u chứng