HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XƠ HOÁ CƠ DELTA

BỘ Y TẾ ***** CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ******* Số: 2626/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 26 tháng năm 2006 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XƠ HOÁ CƠ DELTA” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15 tháng năm 2003 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Căn Biên họp ngày 14 tháng năm 2006 Hội đồng chuyên môn thành lập theo Quyết định số 2100/QĐ-BYT ngày 14 tháng năm 2006 Bộ trưởng Bộ Y tế nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kĩ thuật điều trị xơ hoá Delta; Theo đề nghị Vụ trưởng Vụ Điều trị - Bộ Y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị xơ hoá Delta" Điều Quyết định có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày ký Bãi bỏ định số 1569/QĐBYT ngày 05 tháng năm 2006 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành “Qui trình kỹ thuật điều trị xơ hoá Delta „ Điều Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Điều trị- Bộ Y tế, Chánh tra Vụ trưởng, Cục trưởng Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc viện, bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế Bộ/Ngành, Thủ trưởng Y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XƠ HOÁ CƠ DELTA (Ban hành kèm theo Quyết định số 2626 /QĐ-BYT ngày 26 tháng năm 2006 Bộ trưởng Bộ Y tế) Phần 1: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XƠ HOÁ CƠ DELTA Đại cương Xơ hóa Delta tình trạng bệnh lý tiến triển chậm, sợi Delta bị biến đổi thành dải xơ Các dải xơ gây nên tình trạng co rút Delta đưa đến biến dạng thứ phát, ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ vùng vai Xơ hóa Delta chẩn đoán sớm định điều trị kịp thời, phù hợp có khả phục hồi tốt Chẩn đốn xơ hóa Delta 2.1 Chẩn đốn xác định 2.1.1 Lâm sàng Dựa vào triệu chứng lâm sàng với biểu sau: + Người bệnh khơng khép cánh tay vào sát thân tư nghỉ + Hai khuỷu tay khó không chạm vào cánh tay đưa trước tư khuỷu gấp + Xương bả vai nhơ cao xoay ngồi (biến dạng bả vai cánh chim) + Thấy rãnh lõm da dọc theo dải xơ sờ rõ dải xơ trục Delta + Những trường hợp nặng thấy tình trạng bán sai khớp vai, vai xi có biến dạng vùng lưng ngực 2.1.2 Cận lâm sàng + Chụp Xquang lồng ngực Chụp X quang lồng ngực tư thẳng nghỉ lấy hai khớp vai, thường thấy số dấu hiệu mỏm vai dài cong chúc xuống thấp, khe khớp Những trường hợp nặng thấy hình ảnh cong xương địn + Siêu âm sở có điều kiện, làm siêu âm với đầu dò Linear tần số 7.5 MHz trở lên Hình ảnh siêu âm thấy số lượng, vị trí, kích thước tổ chức xơ Delta Tổ chức xơ da sát tới xương cánh tay + Các xét nghiệm khác Các xét nghiệm điện cơ, chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm định lượng CK, LDH hay vài xét nghiệm khác nên làm tuyến trung ương, phục vụ cho nghiên cứu 2.2 Chẩn đốn phân biệt Có bốn bệnh lý gây biến dạng vùng vai cần chẩn đoán phân biệt : + Xương bả vai cao bẩm sinh + Loạn dưỡng Duchenne + Loạn dưỡng tủy + Liệt đám rối cánh tay Chỉ định 3.1 Chỉ định phẫu thuật + Chỉ phẫu thuật cho trường hợp từ 05 tuổi trở lên + Có đủ tiêu chuẩn lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng + Tư dạng vai > 250 + Có biểu rối loạn chức thẩm mỹ 3.2 Chỉ định phục hồi chức 3.2.1 Điều trị phục hồi chức sau phẫu thuật Tất trường hợp sau phẫu thuật xơ hóa Delta (xem chi tiết qui trình PHCN mục 8) 3.2.2 Điều trị phục hồi chức đơn thuần, không phẫu thuật Tất trường hợp xơ hóa Delta khơng có định mổ (xem chi tiết qui trình PHCN mục ) Chống định phẫu thuật 4.1 Đối với trường hợp chưa có chẩn đốn rõ ràng 4.2 Đang có bệnh lý tồn thân có chống định phẫu thuật bệnh lý ngồi da vùng vai có viêm nhiễm 4.3 Có đám tổ chức xơ hố Delta khơng gây biến dạng bệnh lý mô tả 4.4 Đối với trường hợp có bệnh lý xương bả vai cao bẩm sinh, bệnh loạn dưỡng tiến triển, xơ hố tồn Delta, teo thiểu dưỡng nhiều gây biến dạng lồng ngực, bệnh thần kinh gây teo Delta v.v… Các bước tiến hành phẫu thuật 5.1 Vô cảm Trong mổ xơ hố delta, phương pháp vơ cảm thường ứng dụng là: Gây mê tồn thân (nội khí quản, gây mê tĩnh mạch), gây tê khu vực (đám rối thần kinh cánh tay) Chọn phương pháp vô cảm phụ thuộc vào số yếu tố sau: Độ tuổi bệnh nhân, khả hợp tác bệnh nhân với thầy thuốc, tình trạng tồn thân thương tổn chỗ Delta đòi hỏi mức độ can thiệp kinh nghiệm bác sỹ gây mê 5.1.1 Chuẩn bị gây tê, gây mê * Phương tiện gây mê Máy mê kèm máy thở hệ thống gây mê bóp bóng tay 1/2 kín, 1/2 hở, ống nội khí quản, đèn nội khí quản cỡ * Các phương tiện theo dõi: Monitor, máy đo bão hoà oxy , huyết áp, ống nghe * Chuẩn bị thuốc mê, thuốc tê: Thiopental,,Propofol, ketamin, Thuốc mê bốc hơi, fetanyl,Seduxen,Hypnovel,Atropine,Norcurone Esmeron Thuốc tê: Xylocain 2%, marcain , adrenalin * Chọn phương pháp gây mê gây tê - Gây tê: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua khe bậc thang thấp : Áp dụng với trẻ lớn người lớn (có hợp tác tốt) phương pháp ưu tiên chọn lựa kỹ thuật đơn giản - Đối với trẻ nhỏ gây mê nhẹ kết hợp với gây tê đám rối thần kinh cánh tay - Gây mê đơn - Chỉ định : bệnh nhân nhỏ tuổi, không hợp tác, gia đình từ chối gây tê, nhiễm trùng vùng gây tê, bệnh nhân mắc bệnh máu khó đơng, đồng thời mổ tay -Bác sĩ chưa có kinh nghiệm gây tê 5.1.2 Tiền mê, tê - Hypnovel 0.1mg/kg- tiêm tĩnh hoăc - Seduxen 0.15mg/kg tiêm tĩnh mạch - Nếu trẻ nhỏ khó hợp tác tiền mê Ketamin 2-3mg/kg tiêm bắp 5.1.3 Gây mê tĩnh mạch đơn up mask miệng mask quản + oxy Khởi mê: Propofol 2-3mg/kg Thiopentan 3-5mg/kg phối hợp thêm Fentanyl 12mcg/kg (cũng khởi mê thuốc mê bốc halothan,sevo, phối hợp với fentanyl) Gây mê nội khí quản: bệnh nhân bị co thắt phẫu thuật viên có yêu cầu tập mổ gây mê Khởi mê + dãn Norcurone 0.1mg/kg esmeron 0.3-0.5mg/k 5.1.4 Kỹ thuật gây tê khe bậc thang thấp (parascalene) Tư bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu thẳng, mặt quay 45 độ phía đối diện đặt gối nhỏ vai ,tay bên gây tê khép dọc theo thân Người gây tê đứng đầu bệnh nhân Mốc gây tê: dùng ngón tay lần phía sau bó địn chũm, dễ dàng tìm thấy bậc thang trước, tiếp giáp phía sau khe bậc thang rõ vị trí xương địn,nếu khó phát cho bệnh nhân nâng đầu để nhìn rõ Điểm gây tê: nằm 1/3 2/3 đường khe bậc thang điểm nối từ xương đòn tới đường kẻ ngang qua sụn nhẫn Kỹ thuật chọc kim: Sát trùng vùng gây tê cồn 70 độ Betadin dùng kim luồn 22-24G chọc vào điểm gây tê góc 90 độ với mặt phẳng da, ấn kim từ từ độ sâu 1-1.5cm, cố gắng cảm nhận dấu hiệu “sựt” dị cảm bênh nhân (bệnh nhân thấy tê dọc theo cánh tay) ,rút nòng sắt kim luồn kiểm tra khơng có máu, nước não tuỷ chảy ra, lắp bơm tiêm thuốc tê, vừa tiêm vừa hút kiểm tra xem có vào mạch máu khơng (nếu có phải rút kim gây tê lại) Dấu hiệu "mất sức cản bơm tiêm" giống tiêm thuốc vào tĩnh mạch dấu hiệu bắt buộc phải có chứng tỏ kim gây tê nằm khoang đám rối thần kinh Trong bơm thuốc kiểm tra mạch, điện tâm đồ Spo2 monitoring - Nếu dùng kim có sử dụng máy kích thích thần kinh đạt độ xác cao nhóm cánh tay đáp ứng với kích thích 0.5mA Thuốc tê: Lidocain 6-8 mg/kg có pha adrenalin 5mcg/ml Marcain mg/kg có pha Adrenalin5mcg/kg, thể tích thuốc tê 0.7-1ml/kg Thời gian giảm đau: thuốc tê có tác dụng sau phút đạt hiệu cho phẫu thuật sau tiêm 20-25'(lâm sàng bệnh nhân có liệt vận động tay), kéo dài giảm đau với 4-5 với lidocain 6-9 với marcain Biến chứng gặp gây tê: - Chọc vào mạch máu , tuỷ sống , màng phổi gặp - Liệt hồnh bên , gây nên suy hơ hấp - Tụ máu , nhiễm trùng vùng gây tê ,m ạch chậm - Dấu hiệu horner (sụp mi mắt, đỏ mắt) xuất khoảng 70% hết tác dụng thuốc tê - Khàn tiếng phong bế thần kinh quặt ngược 5.2 Phương pháp phẫu thuật *áp dụng phương pháp phẫu thuật dựa theo tình trạng, vị trí mức độ tổn thương * Hai kỹ thuật áp dụng để phẫu thuật xơ hóa Delta (theo vị trí tổn thương) + Cắt đứt dải xơ phía đầu gần sát nguyên ủy cơ: Thường áp dụng phổ biến định cho trường hợp xơ hóa Delta có sờ thấy rõ thừng xơ phía đầu gần + Kỹ thuật cắt dải xơ phía đầu xa Delta: Chỉ định cho trường hợp xơ hóa Delta mức độ nặng bị xơ hóa lan toả nhiều vị trí Kỹ thuật thực sở chuyên khoa chấn thương chỉnh hình * Để phổ biến áp dụng rộng phạm vi nước, qui trình giới thiệu cắt dải xơ nguyên ủy Kỹ thuật cắt phía đầu xa nêu để đồng nghiệp tham khảo thêm 5.2.1 Kỹ thuật cắt dải xơ đầu gần sát nguyên ủy 5.2.1.1 Chỉ định - Xơ mức độ vừa - Thường có dải xơ nằm Delta dễ sờ thấy thừng xơ chỗ bám vào mỏm vai tư khép vai 5.2.1.2 Kỹ thuật tiến hành * Thì thứ nhất: Rạch da từ 2-5 cm theo đường chuẩn tính từ mỏm vai đến bán tận ấn Delta, bắt đầu tương ứng từ vị trí nguyên ủy thừng xơ kéo xuống phía cánh tay dọc theo trục thừng xơ * Thì thứ hai: Qua da tổ chức da dùng ngón tay kiểm tra lại dải xơ (căng trịn đũa, có mầu trắng đục) Lúc nên khép vai bệnh nhân xoay cánh tay để làm căng dải xơ Dùng kẹp cầm máu đầu cong (Kocher) luồn ngang qua nâng dải xơ lên Dùng dao mổ cắt ngang thừng xơ phía nguyên ủy Sau đó, kiểm tra lại cách khép cánh tay vào phía trước ngực, cẳng tay xoay ngồi Dùng ngón tay kiểm tra vùng mổ phía trước phia sau Nếu hai dải xơ nhỏ phía bó sau cắt nốt Tiếp tục kiểm tra thấy động tác khép vai cải thiện, khuỷu tay đưa đến mũi ức không thấy cịn dải xơ phía bên Delta căng đạt yêu cầu Kiểm tra cầm máu kỹ Chú ý: - Khơng bộc lộ tồn dải xơ nối dài dải xơ - Không tách rộng cắt vào phần lành Delta để tránh chảy máu tổn thương thêm - Cắt dải xơ đầu gần tránh để chảy máu làm tổn thương thần kinh mũ * Thì thứ ba: + Khâu da tiêu 3/0 (Vicryl) Khâu da tiêu, khâu ngồi da nylon Có thể cần khâu kín da lớp Chú ý vùng vai dễ gây biến chứng sẹo lồi nên cố gắng khâu kín da Nilon nhỏ theo kỹ thuật luồn da - Băng kín vết mổ gạc băng dính - Cố định cánh cẳng tay tư cánh tay khép sát thân kiểu Desault - Tập vận động: Hướng dẫn trẻ tập vận động khớp khuỷu, bàn tay ngón sau 48 h Tập dạng vai nên tiến hành muộn sau năm bảy ngày để vết mổ ổn định 5.2.2 Kỹ thuật cắt dải xơ từ phía đầu xa - Rạch da: Dài khoảng cm bắt đầu cách mỏm vai khoảng cm, dọc theo đường bó Delta (dọc theo rãnh lõm da) hướng lồi củ Delta xương cánh tay - Tách tổ chức da khỏi bao để giải phóng vùng da bị lõm dính vào bao - Tìm dải xơ thường bó Mở dọc bao phía trước sau dải xơ phía bám tận Tách lành khỏi dải xơ Luồn panh tách nâng dải xơ phía trước Cắt dải xơ cách chỗ bám tận khoảng cm - Người phụ khép dần cánh tay đường (đường nối hõm ức mũi ức) cho khuỷa tay đưa đến đường - Nếu không đưa khuỷa tay đến đường cần phải sờ nắn để tìm dải xơ khác bó sau bó trước Cắt bỏ dải xơ - Tiếp tục khép từ từ cánh tay đường giữa, không khép hết cần kiểm tra bao cân bó sau bó trước, bao cân căng cứng cần rạch theo chiều ngang - Nếu sau cắt hết dải xơ mở bao mà không khép hết khuỷa tay đường sờ nắn thấy bó trước sau Delta căng cứng nên kết hợp với thuốc dãn để làm mềm khép dẫn cánh tay vào đường giữa( có gây mê nội khí quản) Tình thường gặp trẻ lớn người lớn tình trạng co rút diễn từ nhiều năm - Cầm máu kỹ Khâu tổ chức da Khâu da Điều trị theo dõi sau mổ 6.1 Kháng sinh toàn thân Dùng từ 3-5 ngày thuốc giảm đau (Tùy theo kinh nghiệm kỹ thuật phẫu thuật viên, không thiết bắt buộc) 6.2.Cắt sau 10-12 ngày 6.3.Tập phục hồi chức ( thực theo quy trình phục hồi chức mục 8) Tai biến biến chứng sau mổ Phẫu thuật cắt đứt co kéo thừng xơ để điều trị xơ hố Delta khơng q phức tạp, nhiên thực khơng kỹ thuật có biến cố, biến chứng sau đây: 7.1 Chảy máu Khi cắt vào thừng xơ cắt dao điện thường khơng gây chảy máu Nếu sau mổ có chảy máu băng ép, băng ép khơng có kết nhánh mạch khơng cầm cần tách nút để tìm điểm chảy máu cầm lại 7.2 Nhiễm khuẩn Khi có nhiễm khuẩn vết mổ tùy mức độ nặng hay nhẹ mà chọn kháng sinh cho phù hợp 7.3 Tổn thương thần kinh mũ Gây liệt Delta lân cận đường rạch lớn động tác thô bạo gây tổn thương nhánh thần kinh Khi tổn thương thần kinh mũ, động tác dạng cánh tay 7.4 Biến chứng lâu dài Xơ hóa diện rộng Delta cắt phạm nhiều vào tổ chức lành 7.5 Sẹo lồi Sẹo lồi thường gặp địa Qui trình phục hồi chức xơ hóa Delta 8.1 Các tự tập - Thư giãn khớp vai - Tập dạng khép khớp vai khuỷu gấp 900 - Tập khép xương vai - Tăng tầm vận động khớp vai đai vai Tự tập với bóng dây kéo + Đưa lên – xuống dưới, qua trỏi – phải quay tròn Tập với dây kéo với dây - Khép xương bả vai hai bên 8.2 Những tập thực kỹ thuật viên phục hồi chức 8.2.1.- Các bệnh nhân sau mổ ( 01 => 013 ) 8.2.2.- Các bệnh nhân chưa mổ ( 01 => 010 014) 01- Trượt đầu xương cánh tay phía chân 02- Kéo đầu xương cánh tay xa cổ chảo 03- Gấp - khép - xoay cánh tay 04-Khép ngang cánh tay 07- Kéo giãn ngực bé 05- Phép kết hợp trượt đẩu xương sau 08- Khép xương vai duỗi ngang cánh tay 06- Giãn to 09- Khép xương vai xoay cánh tay 010- Tập thang tĩnh đoạn đường ngắn có cản 011-Tập delta trước động có cản 8.3 Quy trình phục hồi chức sau mổ xơ delta: 8.3.1 Các biện pháp vật lý: * Chườm đá: - áp dụng ngày đầu, cần có túi để tránh làm ướt làm bẩn vết mổ Đến ngày thứ tư dừng khơng chườm đá *Hồng ngoại: áp dụng: sau mổ delta 72h chuẩn bị trước luyện tập Mỗi lần chiếu từ 8’ đến 10’, chiếu lần/ngày * Điện cao tần (sóng ngắn, vi sóng) (chuẩn bị trước tập): Liều số 01: 10phút/lần x lần ( ngày 01 lần ) Chống định: 012-Tập Delta động có cản + Trẻ 16 tuổi + Dị vật kim loại vùng chi + Đặt máy tạo nhịp * Siêu âm: áp dụng vết mổ liền da Liều 0,5W/cm2 Chống định: + Dị vật kim loại vùng tiếp nhận 013- Tập delta sau động có cản 014-Tập chuỗi gấp cổ tay, cảng tay động có cản + Trẻ em 16 tuổi vùng sụn tiếp hợp + Gắn xi măng khớp + Đặt máy tạo nhịp 8.3.2 Các tập : (Xem mục 8.2.1 bệnh nhân sau mổ) Tiêu chuẩn đánh giá kết sau điều trị phẫu thuật phục hồi chức xơ hóa delta Chỉ tiêu Điểm Đau Không chịu Dùng thuốc thường xuyên Thỉnh thoảng dùng thuốc Không Dạng (0) > 35 26 - 35 10 - 25 < 10 Chức Không thể sử dụng tay Hạn chế đáng kể Hạn chế nhẹ Bình thường Rất tốt: - điểm; Tốt: - điểm; Xấu: ≤ điểm Phần II HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN Hội đồng chuyên môn xếp phẫu thuật xơ hoá Delta thuộc phẫu thuật loại II Các bệnh viện đáp ứng đủ điều kiện sau phẫu thuật xơ hoá Delta: Cơ sở phép triển khai phẫu thuật - Các Bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa chấn thương chỉnh hình, trung tâm chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Nhi trực thuộc Tỉnh/Thành phố trực thuộc Bộ/ Ngành - Đối với Bệnh viện đa khoa tuyến huyện, thực phẫu thuật Hội đồng chuyên môn Sở Y tế thẩm định có đủ điều kiện giám đốc Sở Y tế định - Các Bệnh viện tư nhân: đa khoa, chuyên khoa chấn thương chỉnh hình nằm địa bàn Sở Y tế địa bàn định Bác sĩ phẫu thuật - Các bác sỹ phẫu thuật viên thuộc chuyên khoa chấn thương chỉnh hình, Bộ Y tế tập huấn chẩn đoán, điều trị xơ hoá Delta - Đối với Bệnh viện chưa có chun khoa chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật viên thuộc chuyên khoa ngoại chung khác có kế hoạch triển khai phẫu thuật xơ hoá delta phải tập huấn kỹ chẩn đoán, điều trị xơ hoá Delta Giám đốc Bệnh viện đề nghị Giám đốc Sở Y tế định Phục hồi chức Bệnh viện cần có bác sĩ chuyên khoa phục hồi chức qua lớp tập huấn quy trình phục hồi chức xơ hoá delta Bộ Y tế tổ chức Sau phẫu thuật phải bác sĩ chuyên khoa phục hồi chức kỹ thuật viên phục hồi chức bệnh viện Điều dưỡng – Phục hồi chức khoa phục hồi chức bệnh viện đa khoa hướng dẫn người bệnh gia đình tập luyện theo qui trình thống Bộ Y tế Quy định theo dõi đánh giá kết Các sở triển khai điều trị xơ hóa Delta phải có kế hoạch phân cơng quản lý, theo dõi toàn số bệnh nhân khám, điều trị trước sau phẫu thuật để có đánh giá khách quan, đặc biệt kết xa sau phẫu thuật, phục hồi chức (kết tối thiểu sau tháng, năm lâu nữa) Xây dựng đề tài nghiên cứu để tổng kết rút kinh nghiệm sau