Tài liệu Giáo trình Rales và crackles ppt

Rales và crackles Nếu các bạn đọc các sách triệu chứng bằng tiếng Anh, các bạn sẽ thấy một điều là hầu như các tác giả không dùng thuật ngữ “rale” để mô tả dấu hiệu lâm sàng khi khám phổi. Thay vào đó, họ dùng các thuật ngữ như breath sounds, wheezes và crackles. Điều này khiến cho nhiều bạn sinh viên y khoa cảm thấy bối rối khi học sách triệu chứng tiếng Việt và tham khảo thêm sách tiếng Anh. Trước hết nói về Rales Rales (tiếng Việt là “ran”) là những âm thanh trong phổi xuất phát từ sự di chuyển dịch hoặc chất xuất tiết trong khí đạo hoặc từ đường dẫn khí qua các đoạn hẹp. Ran có thể biến mất khi thở sâu hoặc ho. Theo cách phân loại của Cabot và Adams, ran gồm các loại với những đặc trưng riêng như sau: • Ran ẩm (moist rales) xuất phát từ những chất tiết tương đối lỏng trong khí đạo • Ran khô (dry rales) tạo ra từ chất tiết đặc hoặc sự rung động (vibration) của các màng. Ran ẩm lại được chia thành các loại sau: • Ran ẩm thô (moist coarse rales, hoặc rhonchi hoặc gurgling rales) thường gặp ở những người sắp chết hoặc quá yếu để khạc đàm khỏi khí đạo. • Ran ẩm vừa hạt (moist medium or crepitant rales) xuất hiện do dịch tương đối lỏng di chuyển trong phế quản và tiểu phế quản. Chúng nghe như tiếng clicks hoặc những bong bóng nhỏ và hiện diện trong viêm phế quản, đông đặc phổi do viêm phổi, nhồi máu phổi, hang phổi và lao phổi. • Ran ẩm nhỏ hạt (moist fine, crackling or subcrepitant rales) được cho là xuất phát từ dịch trong phế nang. Chúng nghe như vò tóc giữa các ngón tay. Chúng có giá trị tương tự ran ẩm vừa hạt. Ran khô được hình thành từ do sự chuyển động của các dịch tiết đặc hoặc sự rung động của các màng bị phù và viêm. • Nếu chúng có âm sắc cao thì được gọi là ran âm nhạc (musical rales, nhưng sách y khoa tiếng Việt thường gọi là ran rít) • Nếu âm sắc thấp thì chúng được gọi là sonorous rales (không biết sách tiếng Việt mình dịch là gì!) Lý do sách tiếng Anh không dùng thuật ngữ "rales" Thuật ngữ “rales” được dùng cho đến năm 1974 thì được đề nghị bãi bỏ và thay bằng thuật ngữ “inspiratory crackles” vì thuật ngữ “rales” có cơ sở không chính xác và dễ gây nhầm lẫn [Inspiratory crackles, Lancet, 1:969-70, 1974]. Ngày nay, các tác giả đều đồng ý rằng crackles là những tiếng nổ nhỏ xảy ra khi khí đạo đang đóng bất thình lình mở ra, làm cân bằng áp suất trên dòng và dưới dòng (miniature exploations which occur when previously closed airways open suddenly, allowing pressure upstream and downstream to equalise). Các quan điểm trước đây rằng các âm thanh trên (rales) bắt nguồn từ dịch trong khí đạo bị bác bỏ. Thuật ngữ hiện đang được sử dụng trong các sách triệu chứng tiếng Anh Các tác giả tiếng sách triệu chứng tiếng Anh mô tả âm thanh nghe được khi khám phổi bằng các thuật ngữ sau: • Breath sounds (Tạm dịch: Âm thở) • Added (adventitious) sounds (tạm dịch: Âm phụ): là những tiếng nghe được mà không phải là âm thở, được chia thành 2 loại: • Nếu tiếng này liên tục (continuous): được gọi là wheezes (đã được dịch sang tiếng Việt là cò cử) • Nếu nó ngắt quãng( interrupted): được gọi là crackles (Koala chưa biết dịch thế nào) Âm thở bình thường (normal breathing sounds) Âm thở bình thường được nghe bằng ống nghe ở hầu hết các phần của lồng ngực. Âm thở được tạo ra từ các khí đạo (airways) hơn là từ phế nang. Âm thở được tạo ra từ sự lan truyền của sự xoáy trộn dòng khí (air turbulence) trong các khí đạo lớn, được lọc (filtered) qua phổi bình thường rồi đến thành ngực. Trước đây, người ta nghĩ âm thở xuất phát từ phế nang nên đã từng gọi là âm phế nang (vesicular sounds). Cường độ âm thở liên quan đến tổng lưu lượng khí tại miệng và lưu lượng khí tại vùng đặt ống nghe (regional airflow). Âm thở bình thường (phế nang) nghe lớn hơn và dài hơn trong kỳ thở vào hơn là thở ra và không có khoảng trống giữa âm thở vào và âm thở ra. Âm thở phế quản (bronchial breath sounds) Trong âm thở phế quản, sự xoáy trộn dòng khí trong các khí đạo lớn được truyền đến ống nghe mà không bị lọc bởi phế nang nên có tính chất khác. Âm thở phế quản có tính chất thổi và rỗng (a hollow, blowing quality). Chúng được nghe trong suốt kỳ thở ra và thường có khoảng trống giữa kỳ thở vào và thở ra. Âm thở phế quản có cường độ to hơn và âm sắc cao hơn (a higher intensity and pitch) trong kỳ thở ra so với kỳ thở vào. Âm thở phế quản có thể được nghe ở người bình thường ở phía sau trên vùng phần ngực trên (posteriorly over the right upper chest) nơi khí quản liên tục với phế quản trên bên phải. Chúng có thể được nghe trên vùng đông đặc vì nhu mô phổi đông đặc truyền âm thanh của dòng khí xoáy trộn trong khí đạo lớn đến vùng ngoại biên mà không bị lọc. Âm thở phế quản thường gặp nhất trong đông đặc phổi (viêm phổi thùy), ít gặp hơn trong xơ phổi khu trú, tràn dịch màng phổi (trên mức dịch), xẹp phổi (thí dụ cạnh tràn dịch màng phổi) Đôi khi âm thở được khuếch đại trên một hang phổi lớn và được gọi là âm thở vò (amphoric breath sound) Âm phụ (adventitious sounds) Cò cử (wheezes) Cò cử là âm phụ liên tục có tính chất âm nhạc. Đây là dấu hiệu lâm sàng bất thường có thể nghe trong kỳ thở vào hoặc thở ra hoặc cả hai. Cò cử xuất hiện do dao động liên tục của các thành khí đạo đối nghịch (continuous oscillation of opposing airway walls) và là dấu hiệu của hẹp khí đạo trầm trọng. Cò cử thường nghe rõ hơn vào kỳ thở ra do các khi đạo thường dãn ra khi thở vào và hẹp hơn khi thở ra. Cò cử thường là kết quả của tắc nghẽn dòng khí cấp tính hoặc mạn tính do hen phế quản hoặc COPD, thứ phát do kết hợp co thắt cơ trơn phế quản, phù niêm mạc và tăng tiết đàm nhớt. Crackles Những âm ngắt quãng không có dạng âm nhạc được gọi là crackles. Crackles là kết quả của sự mất tính ổn định của khí đạo ngoại biên khiến chúng bị xẹp trong kỳ thở ra. Với áp suất thở vào cao, nên dòng khí đi vào khí đạo ngoại biên rất nhanh. Điều này dẫn đến sự mở đột ngột các phế nang và các phế quản kích thước nhỏ và trung bình chứa dịch tiết ở các vùng phổi bị xẹp. Vùng có độ dãn nở cao sẽ mở ra trước, sau đó là các vùng đông đặc. Crackles âm sắc nhỏ và vừa không phải được tạo ra bởi không khí di chuyển qua các chất tiết như đã từng được nghĩ trước đây, mà do sự mở ra và đóng lại của các khí đạo nhỏ. Thời điểm của các crackles có ý nghĩa cực kỳ quan trọng. người ta phân biệt thành các loại sau: • Crackles đầu kỳ thở vào (early inspiratory crackles) là crackles kết thúc trước giữa kỳ thở vào (before the middle of inspiration). • Crackles cuối hoặc toàn kỳ thở vào (late or pan-inspiratory crackles) Crackles đầu kỳ thở vào gợi ý những bệnh lý của khí đạo nhỏ và là đặc trưng của COPD. Các crackles này chỉ nghe ở giai đoạn sớm kỳ thở vào và có âm sắc thô vừa (of medium coarseness). Chúng khác với những crackles nghe được trong suy thất trái vốn xuất hiện trễ hơn trong chu kỳ hô hấp. Crackles cuối hoặc toàn kỳ thở ra gợi ý những bệnh lý giới hạn tại phế nang. Chúng có thể có tính chất thô, vừa hoặc nhỏ. • Crackles nhỏ (fine crackles) được mô tả như âm thanh của tóc cọ vào nhau giữa các ngón tay. Chúng được gây ra một cách điển hình trong bện lý xơ phổi (pulmonary fibrosis) • Crackles vừa (medium crackles) thường do suy thất trái. Trong suy thất trái, dịch phù trong phế nang sẽ phá mất đi chức năng của chất hoạt diện (surfactant). • Crackles thô (coarse) crackles là đặc trưng của sự ứ đọng đàm và nghe như tiếng ngáy (tạm phóng dịch từ chữ gurgling). Chúng mất đi hoặc thay đổi sau ho. Tài liệu tham khảo: De Gowin & De Gowin’s. Bedside Diagnostic Examination 5th edition, 1987 Nicholas J Talley and Simon O’Connor. Clinical examination: A systematic Guide to Physical Diagnosis 5th edition, 2006. . giữa kỳ thở vào (before the middle of inspiration). • Crackles cuối hoặc toàn kỳ thở vào (late or pan-inspiratory crackles) Crackles đầu kỳ thở vào gợi ý. của các crackles có ý nghĩa cực kỳ quan trọng. người ta phân biệt thành các loại sau: • Crackles đầu kỳ thở vào (early inspiratory crackles) là crackles