Chapter 1 pathways of the pulp expert co

CHAPTER Chẩn Đoán LOUIS H BERMAN and GARY R HARTWELL CHAPTER OUTLINE NGHỆ THUẬT VÀ KHOA HỌC CHẨN ĐOÁN Lý đến khám Tiền sử bệnh Tiền sử miệng KHÁM VÀ THỬ NGHIỆM Khám Ngoài Miệng Khám Trong Miệng Thử Nghiệm Tủy Các Thử Nghiệm Đặc Biệt Nghệ Thuật và Khoa Học Chẩn Đoán Hầu hết kỷ trước, Dr Hermann Prinz viết: “ Mục tiêu nha khoa lâm sàng… thực biện pháp phòng ngừa, loại bỏ đau, chữa bệnh Các mục tiêu đạt với việc sử dụng số công thức điều trị hay quy trình học, mà chúng cịn phải dựa tảng kiến thức chuyên sâu bệnh lý lâm sàng.” Tuyên bố trở thành kim nam chẩn đoán Nhưng liệu khoa học đến chưa đủ để tạo chẩn đốn lâm sàng xác Dữ liệu cần diễn dịch thực nhằm xác định thơng tin rõ nét, thơng tin cịn nghi ngờ Trên thực tế, quy trình xác định hữu bệnh lý nha khoa kết hợp nghệ thuật khoa học nhằm tạo nên chẩn đốn xác Mục tiêu chẩn đoán xác định vấn đề bệnh nhân có, bệnh nhân lại có vấn đề Chính từ hướng bác sĩ đến điều trị cần thực Khơng có điều trị phù hợp khuyến cáo trả lời tất câu hỏi “tại sao” lâm sàng Do đó, cách tiếp cận có khoa học, rõ ràng hệ thống cần thiết Quy trình để thực chẩn đốn chia làm giai đoạn: Bệnh nhân nói cho nhà lâm sàng biết bệnh nhân đến Nhà lâm sàng hỏi bệnh nhân hội chứng tiền sử dẫn tới hẹn Nhà lâm sàng thực test lâm sàng khách quan Nhà lâm sàng kết hợp thông tin khách quan với chi tiết chủ quan để tạo chẩn đoán phân biệt Chẩn Đoán Hình Ảnh Gãy Chân Răng Và Nứt Đau Quy Chiếu PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CÁC BỆNH LÝ TỦY VÀ CẬN CHÓP Bệnh Lý Tủy Bệnh Lý Chóp Cơn Đau Không Do Răng Nhà lâm sàng đưa chẩn đốn xác định Thơng tin kết hợp cách tiếp cận có tổ chức hệ thống, địi hỏi phân tích lâm sàng rõ ràng Nhà lâm sàng cần phải tiếp cận vấn để cách chọn lọc câu hỏi cho bệnh nhân làm để hỏi câu hỏi định Chú ý lắng nghe tiên đẻ bắt đầu vẽ nên hình ảnh vấn đề mà bệnh nhân gặp phải Các test chẩn đoán sử dụng khoa học đằng sau việc tạo nên chẩn đốn xác định Khơng thể sử dụng nghệ thuật hay khoa học Thiết lập chẩn đốn phân biệt nội nha địi hỏi kiến thức chắn, kỹ khả vấn tương tác với bệnh nhân buổi khám Việc đặt câu hỏi, lắng nghe, thử nghiệm test, diễn dịch cuối trả lời cho câu hỏi chủ đề “ sao” đưa nhà lâm sàng tới chẩn đốn xác cà tăng thành cơng cho kế hoạch điều trị Lý Do Đến Khám Khi bệnh nhân tới khám nha khoa, cần thiết họ phải chuẩn bị thông tin tiền sử bệnh lý nha khoa (Hình 1-2 1-2) Các mẫu khai cần kí ghi ngày tháng bệnh nhân, cung cấp cho nhà lâm sàng thông tin để tiện tìm hiểu lại (Xem chương 11) Lý dó mà bệnh nhân tới khám thường quan trọng test chẩn đoán Các yếu tố định cho chẩn đốn xác nhà lâm sàng Nếu khơng có nhân tố hướng trực tiếp, quan sát khách quan dẫn tới chẩn đốn khơng xác Hình 1-1 Bảng câu hỏi cho bệnh nhân miêu tả triệu chứng miệng TELL US ABOUT YOUR HEALTH LAST NAME FIRST NAME How would you rate your health? Please circle one Excellent Good Fair Poor When did you have your last physical exam? If you are under the care of a physician, please give reason(s) for treatment Physician’s Name, Address, and Telephone Number: Name Address City State Zip Telephone Have you ever had any kind of surgery? Yes No Have you ever had any trouble with prolonged bleeding after surgery? Yes No Do you wear a pacemaker or any other kind of prosthetic device? Yes No Are you taking any kind of medication or drugs at this time? Yes No Yes No If yes, what kind? Date Date If yes, please give name(s) of the medicine(s) and reason(s) for taking them: Name Reason Have you ever had an unusual reaction to an anesthetic or drug (like penicillin)? If yes, please explain: Please circle any past or present illness you have had: Alcoholism Allergies Anemia Asthma Blood pressure Cancer Diabetes Drug dependency Epilepsy Glaucoma Head/Neck injuries Heart disease Hepatitis Herpes Immunodeficiency Infectious diseases Kidney or liver Mental Migraine Respiratory Are you allergic to Latex or any other substances or materials? Rheumatic fever Sinusitis Ulcers Venereal disease Yes No Yes No If so, please explain If female, are you pregnant? Is there any other information that should be known about your health? Signed: Patient or Parent Hình 1-2 Bảng câu hỏi sức khoẻ tổng quát cung cấp cho bệnh nhân Date: CHAPTER • Diagnosis Nhà lâm sàng tìm tháy bệnh lý nha khoa, điều kiện bệnh lý khiến bệnh nhân tới khám Đầu tư tìm hiểu lý tới khám bệnh nhân cho biết vấn đề bệnh nhân hậu tình trạng y khoa kết điều trị nha khoa thực Đôi khi, lý đến khám đơn giản nhà lâm sàng khác khuyên bệnh nhân anh ta/cô ta có vấn đề miệng bệnh nhân khơng có triệu chứng Do đó, nhà lâm sàng cần phải ý tới lý mà bệnh nhân phàn nàn, xác định thời gian vấn đề hỏi bệnh nhân câu hỏi khác bao gồm tiền sử bệnh sử Để tham khảo tương lai nghi ngờ chẩn đoán, lý mà bệnh nhân tới khám cần ghi lại, theo cách diễn giải bệnh nhân Tiền sử bệnh Nhà lâm sàng có trách nhiệm tìm hiểu tiền sử bệnh cách đầy đủ bệnh nhân Có nhiều ví dụ mẫu dạng tiền sử bệnh, từ nhiều nguồn, bác sĩ lâm sàng tự thiết kế mẫu khai cho bệnh nhân Sau bệnh nhân hoàn thiện mẫu khai này, nhà lâm sàng xem xét câu trả lời Mỗi bệnh nhân cần hỏi lại vào lần tới khám để xác định họ có thay đổi thuốc sử dụng tiền sử bệnh lý hay không Sự cập nhật thường xuyên đày đủ tiền sử bệnh nhân vô cần thiết bệnh nhân nhiều năm sau gặp lại Đo mạch huyết áp cần thực bệnh nhân cho lần khám Tăng huyết áp mạch đập nhanh cho thấy bệnh nhân lo lắng, đo đòi hỏi quy trình giảm stress, cho thấy bệnh nhân có vấn đề tăng huyết áp tim mạch khác Cũng cần phải ghi nhận dấu hiệu sống vào lần điều trị bệnh nhân có vấn đề y khoa đặc biệt Nhiệt độ bệnh nhân sốt dấu hiệu nhiễm khuẩn cần kiểm tra Nhà lâm sàng cần đánh giá câu trả lời bệnh nhân với bảng câu hỏi sức khoẻ hai mức độ: (1) Các tình trạng y khoa thuốc sử dụng có ảnh hưởng tới cách thức chăm sóc nha khoa thực (2) tình trạng y hoa bao gồm bệnh lý miệng hay khơng Bệnh nhân với tình trạng y khoa nguy hiểm đòi hỏi thay đổi cách thức điều trị nha khoa thay đổi kế hoạch điều trị (Ơ 1-1) Bên cạnh đó, nhà lâm sàng nên cẩn thận bệnh nhân dị ứng thuốc sản phẩm nha khoa, có khớp giả, cấy ghép nội tạng dùng thuốc có tương tác xấu với chất gây tê chỗ, giảm đau kháng sinh Những điều rắc rối chúng nhấn mạnh tầm quan trọng việc tìm hiểu chuyên sâu đầy đủ tiền sử bệnh trước bắt đầu điều trị nha khoa Có nhiều báo khoa học tạp chí cung cấp phương pháp phù hợp để sử dụng cho bệnh nhân có vấn đề y khoa đặc biệt Các nguồn cung cấp chi tiết tình trạng y khoa khác thay đổi cách thức điều trị nha khoa cho phù hợp BOX 1-1 medical Conditions That Warrant modification of Dental Care or Treatment Cardiovascular: High- and moderate-risk categories of endocarditis, pathologic heart murmurs, hypertension, unstable angina pectoris, recent myocardial infarction, cardiac arrhythmias, poorly managed congestive heart failure42,56,78 Pulmonary: Chronic tuberculosis56,95 obstructive pulmonary disease, asthma, Gastrointestinal and renal: End-stage renal disease; hemodialysis; viral hepatitis (types B, C, D, and E); alcoholic liver disease; peptic ulcer disease; inflammatory bowel disease; pseudomembranous colitis17,21,22,33,56 Hematologic: Sexually transmitted diseases, HIV and AIDS, diabetes mellitus, adrenal insufficiency, hyperthyroidism and hypothyroidism, pregnancy, bleeding disorders, cancer and leukemia, osteoarthritis and rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus22,28,53,59,64,73,99 Neurologic: Cerebrovascular accident, seizure disorders, anxiety, depression and bipolar disorders, presence or history of drug or alcohol abuse, Alzheimer’s disease, schizophrenia, eating disorders, neuralgias, multiple sclerosis, Parkinson’s disease23,29 Rất nhiều tình trạng y khoa có biểu miệng, cần lưu ý để đưa chẩn đốn xác Nhiều biến đổi mô mêm miệng xảy dùng thuốc điều trị vấn đề y khoa khác Nhiều ví dụ tác dụng phụ thuốc viêm miệng, khô miệng, ban đỏ niêm mạc, bầm, tổn thương niêm mạc dạng lichen, chảy máu mô mềm.Khi đưa chẩn đốn xác, nhà lâm sàng phải ý tới tình trạng y khoa cho thấy biểu lâm sàng giống nhue tổn thương bệnh lý miệng Ho lao bao gồm hạch bạch huyết cổ hàm khiến chẩn đốn sai hạch hình thành nhiễm trùng răng.U bạch huyết cho thấy có vùng sưng bạch huyết Bệnh nhân rối loạn miễn dịch bệnh nhân có tiểu đường khơng kiểm sốt có áp xe khoang miệng, cần phân biệt với áp xe Bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu ác tính, ung thư bạch cầu thường cảm giác mô mềm miệng Các biểu thường khiến việc chẩn đoán khó khăn bệnh lý miệng khác có vùng miệng Thiếu máu hồng cầu hình lưỡi liềm yếu tố phức tạp gây đau xương, gống đau xương phim chụp, tổn thương có nguồn gốc nội nha Đa u tuỷ gây lung lay khơng có lý Xạ trị vùng đầu cổ tănng cảm giác hoại tử xương Đau dây thần kinh số 5, đau quy chiếu đau tim, xơ cứng có biểu giống đau (Xem chương 3) Viêm xoang hàm cấp tình trạng gây bối rối chẩn đốn phổ biến có biểu giống đau phần tư hàm phía sau Trong trường hợp này, vùng liên quan thường có nhạy cảm cao với lạnh gõ, giống triệu chứng đau tuỷ Điều cho tháy nhà lâm sàng cần lưu ý chẩn đoán bệnh lý nha khoa với bệnh lý y khoa kèm Nếu sau hoàn thiện khám răng, thử nghiệm chủ quan khách quan, lâm sàng, phim chụp không cho thấy chẩn đốn cho ngun nhân nghi ngờ, cho vấn đề y khoa hữu bệnh nhâ Bên cạnh đó, việc tham PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS khảo ý kiến bác sĩ điều trị cho bệnh nhân nên thực Tiền Sử Răng Miệng Thời gian xảy kiện dẫn tới lý đến khám bệnh nhân ghi lại gọi bệnh sử hay tiền sử miệng Thông tin giúp bác sĩ định hướng loại test chẩn đoán cần thực Bệnh sử bao gồm hội chứng khứ tai, quy trình chấn thương gây lý bệnh nhân than phiền Các thông tin cần ghi lại dạng văn Có thể sử dụng mẫu sẵn trình hỏi bệnh sử khám chẩn đoán Thường sử dụng S.O.A.P có nghĩa kế hoạch đánh giá chủ quan khách quan cho q trình chẩn đốn Ngồi cịn có khía cạnh khác xây dựng phần mềm xử lý cho phép ghi lại dạng tập tin điện tử quy trình thơng tin chẩn đốn (Hình 1-3 1-4) Tiền Sử Và Vấn Đề Hiện Tại Đối thoại bệnh nhân nhà lâm sàng nên tập trung vào chi tiết khiến gây lý đến khám Đoạn đối thoại cần định hướng nhà lâm sàng để có thơng tin thời gian cụ thể xác hội chứng mà bệnh nhân gặp phải phát triển chúng Để giúp thông tin rõ ràng hơn, bệnh nhân điền vào mẫu khai tiền sử miệng Sau đó, dựa vào mẫu này, nhà lâm sàng định cách tiếp cận sử dụng để hỏi bệnh nhân Sự vấn xác định xảy nhằm cố gắng xác định sau vấn đề lại xảy để đặt mục đích xác định cần thiết để giải lý đến khám bệnh nhân đoán tập trung nhiều vào Khi hội chứng khơng đinh vị rõ, chẩn đốn thử thách Sự bắt đầu :” Hội chứng xuất lần nào?” Một bệnh nhân có hội chứng nhớ chúng Đơi khi, bệnh nhân nhớ vấn đề bắt đầu nào: Có thể đau tự nhiên, xuất sau khám để trám, chấn thương nguyên nhân, cắn vào vật cứng hội chứng bắt đầu Tuy nhiên, nhà lâm sàng nên tránh đưa chẩn đoán sớm dựa yếu tố Các kiện góp phần cải thiện quy trình chẩn đốn Cường đợ :” Hội chứng xuất lần nào?” Một bệnh nhân có hội chứng nhớ chúng Đơi khi, bệnh nhân nhớ vấn đề bắt đầu nào: Có thể đau tự nhiên, xuất sau khám để trám, chấn thương nguyên nhân, cắn vào vật cứng hội chứng bắt đầu Tuy nhiên, nhà lâm sàng nên tránh đưa chẩn đoán sớm dựa yếu tố Các kiện góp phần cải thiện quy trình chẩn đốn Các ́u tớ kích thích và giảm nhẹ đau : “ Cái tạo giảm hội chứng?” Ăn thay đổi nhiệt độ chỗ thường yếu tố kích hoạt cho đau Bệnh nhân cho biết uống đồ lạnh nhai cắn khiến “đau” Bệnh nhân nói đơi đau hành động cắn đơn Nhiều bệnh nhân đem tới phòng nha thức uống lạnh tay cho triệu chứng giảm nhanh ngậm nước lạnh Một số triệu chứng loại bỏ cách không dùng thuốc (Xem chương 19) Cần ghi bệnh nhân sử dụng chất giảm đau narcotic có phản hồi khác biệt với câu hỏi test chẩn đoán, điều ảnh hưởng tính khách quan kết chẩn đốn Các yếu tố kích thích giảm nhẹ giúp xác định test chẩn đốn phù hợp để có chẩn đoán khách quan Phỏng Vấn Về Tiền sử Nha Khoa Sau bắt đầu nói chuỵen xác định chất phàn nàn, nhà lâm sàng tiếp tục hội thoại cách ghi lại di chứng hoạt động trước nhằm đánh giá vấn đề Tiền sử miệng chia thành hướng để hỏi: định vị, bắt đầu, cường độ, yếu tố kích thích thời gian kéo dài Thời gian : “ Các triệu chưng kết thúc hay kéo dài sau bị kích ứng?” Sự khác biệt cảm giác lạnh thoáng qua kéo dài nhiều phút xác định cấn sữa chữa phục hồi hư hỏng hay phải điều trị nội nha Thời gian triệu chứng kéo dài sau kích thích nên ghi lại cảm giác kéo dài theo đơn vị giây phút Định Vị : “ Bạn đau khơng?” Thường bệnh nhân “ vỗ” vào bị tác động Điều yếu tố quan trọng cho bác sĩ giúp định hướng đâu ngun nhân gây bệnh lý cho Bên cạnh đó, định vị cho phép thử nghiệm chẩn Khi hoàn thành tiền sử miệng, nhà lâm sàng hiểu rõ vấn đề than phiền bệnh nhân tập trung việc đánh giá chẩn đoán khách quan, cho dù pha chủ quan việc chẩn đoán chưa hoàn thiện tiếp tục sau nhiều pha đánh giá khoa học thử nghiệm CHAPTER • Diagnosis Mẫu thăm khám giúp ích việc khai thác tiền sử miệng bệnh nhân PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS FIG 1-4 Phần mềm khai thác bệnh lưu trữ thông tin bệnh nhân Several practice management software packages have features for charting endodontic diagnosis using mouse-driven inputs, user-defined dropdown menus, and areas for specific notations Note that for legal purposes, it is desirable that all recorded documentation have the ability to be locked, or if any modifications are made after 24 hours, the transaction should be recorded with an automated time/date stamp This is necessary so that the data cannot be fraudulently manipulated (Courtesy PBSEndo,CedarPark,Texas.) CHAPTER • Diagnosis Hình 1-5 : A, Khối sưng vùng A B nanh bên trái bao gồm mắt trái B, Khối sưng môi rãnh mũi môi bên trái cho thấy nhiễm trùng nanh Khám Và Thử Nghiệm Khám Ngoài Miệng Quy trình chẩn đốn bao gồm việc nhà lâm sàng quan sát bệnh nhân bắt đầu vào khám Các dấu hiệu hạn chế thể phơ ày, ví dụ cân đối khn mặt cổ có khối sưng Một vùng sưng mặt xác định nhiều lần cách sờ nắn có phần u cục xuất bên Khi có phần sưng bên, thông thường phát thơng báo bệnh nhân; nhiên, dấu hiệu bệnh hệ thống hệ trình phát triển Sờ nắn cho phép nhà lâm sàng xác định vị trí khối u chỗ hay lan toả, cứng hay lồi lõm- đóng vai trò quan trọng việc định phương pháp điều trị phù hợp Sờ nắn hạch bạch huyết hàm cổ phần thiếu quy trình khám Nếu có hạch cứng mềm dọc theo khối sưng mặt tăng nhiệt độ, dấu hiệu nhiễm trùng Quy trình bệnh lý chuyển từ trạng thái từ nguyên nhân chỗ tới việc lan toả hệ thống Khối sưng mặt điển hình kết nguyên nhân nội nha khối sưng lan toả mặt từ áp xe nha chu Các khối sưng không phải ln xem chẩn đốn phân biệt khơng tìm thấy nguyên nhân Vấn đề đề cập chương Một thay đổi khn mặt dễ thấy rãnh mũi mơi bên mũi (Hình 1-5), dấu hiệu sớm tình trạng nhiễm trùng khoảng nanh Hoại tử tuỷ bệnh lý cận chóp kết hợp nanh hàm coi nguồn gốc vấn đề Răng cửa hàm dài kết hợp với khoảng nhiễm trùng nanh, thông thường hầu hết khối sưng mặt kết hợp với cửa hàm tạo khối sưng môi mũi Nhiễm khuẩn mặt đề cập chi tiết chương 15 Hình 1-6 :Khối sưng mặt ngồi kết hợp với áp xe cận chóp hàm lớn thứ hai hàm bên trái Khi vùng miệng bị ảnh hưởng, khối sưng vượt miệng vùng sau má (Hình 1-6) Các khối sưng thường kết hợp với nhiễm trùng nguồn gốc chóp chân ngồi hàm nhỏ hàm hàm lớn hàm hàm nhỏ hàm (Hình 1-7_ hàm lớn thứ hàm Răng hàm lớn thứ hai thứ ba hàm bị ảnh hưởng, ổ nhiễm trùng kết hợp với hai thường có xu hướng tiến phía Đối với nhiễm trùng kết hợp với này, chân hàm phải nối phía chỗ bám mút vào hàm trên, chóp hàm phải nối phía chỗ bám mút vào hàm Khối u miệng kết hợp với cửa hàm gây viêm cung cằm hàm (Hình 1-8) Các nhiễm trùng thường kết hợp với hàm dưới, lan tới xương ổ qua dây chằng phía chỗ bám 10 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS B A A, Khối sưng bên trái mặt bệnh nhân Mất cân xứng bên trái B, Khối sưng bên rãnh niêm mạc miệng phía sau bên trái C, Nhiễm trùng khoảng ngồi kết hợp với bệnh lý cận chóp từ hàm nhỏ thứ hai hàm bên trái Thấy vùng thấu quang phục hồi lớn C hàm móng, gọi khối sưng hàm Chương 15 cho thấy nhìn đầy đủ nhiễm trùng mặt Đường dò xoang nguồn gốc xun qua da ngồi mặt (Hình 1-9 1-10) Những đầu dị da đóng lại điều trị nguyên nhân q trình liền thương bắt đầu Sẹo dị dễ dàng quan sát thấy bề mặt da vùng lỗ mở mô niêm mạc miệng (Hình 1-11, xem thêm 1-9) Nhiều bệnh nhân với ống dị ngồi miệng cho thấy tiền sử điều trị nhà vật lý tổng quát da liễu với kháng sinh dắp uống và/hoặc phẫu thuật nhằm đóng lỗ dị Đối với trường hợp đặc biệt này, có thất bại điều trị, bệnh nhân chuyển tới nha khoa để xác định có nguyên nhân hay khơng KHÁM TRONG MIỆNG Khám ngồi miệng cho bác sĩ ý tưởng vùng miệng cần tập trung đánh giá Các khối sưng miệng, u hạch bạch huyết chỗ ống dò ngồi miệng cho biết nhiều chi tiết cấu trúc miệng lân cận bị ảnh hưởng Khám Mô Mềm Cũng khám răng, đánh giá mô mềm miệng cần thiết Lợi niêm mạc cần phải khô,nhất thổi dùng gạc thấm 2x2in Khi kéo lưỡi má, tất mô mềm cần đánh giá màu sắc kết cấu Bất tổn thương loét xuất cần ghi nhận lại cần thiết cần tham khảo ý kiến chuyên gia sinh thiết FIG 1-8 Khối sưng khoảng cằm kết hợp với bệnh lý cận chóp từ hàm 22 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS 80 mm FIG 1-28 Cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón thu nhận, lưu trữ, tạo hình ảnh phim mặt phẳng khác (Courtesy J.Morita USA, Irvine, Calif) 80 mm Voxel size 0.16 mm 0.08 mm 0.16 mm 0.16 mm FIG 1-29 Cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón có ưu điểm phát bệnh lý xương kết hợp với mà không bị cản trở cấu trúc giải phẫu Các mặt phẳng quan sát đứng dọc, ngang đứng ngang (Courtesy J.Morita USA, Irvine, Calif) Phim hai chiều có hai giới hạn phát bệnh lý mô xương xốp ảnh hưởng xương vỏ bị tượng chồng chéo quan Năm 1961, Bender Seltzer cho thấy tổn thương nhận tạo xương xốp không phát phim trừ lớn đường nối xương xốp xương vỏ Do đó, viêm nhiễm xương xốp khơng phát sớm Tình trạng giải với CBVT khơng ảnh hưởng che trùng cấu trúc Năm 2007, Lofthag-Hansen cs nghiên cứu 48 có “ vấn đề nội nha” sử dụng phim cận chóp thơng thường CBVT Các phim chụp thông thường phát bệnh lý 32 CBVT tìm 42 Bên cạnh 53 chân từ cho thấy có bệnh lý riêng chúng thể qua phim thường quy sử dụng CBVT, số lượng 86 chân phát có bệnh lý Nakata cs cho thấy xương cận chóp kết hợp 0.08 mm 0.08 mm FIG 1-30 Nguồn tia xạ dạng nón Sensor thu nhận dạng voxel, pixel ba chiều, giúp cho việc tái tạo hình ảnh với chân phim CBVT sau không quan sát phim thường quy Việc chồng cấu trúc giải phẫu giảm khả phát tổn thương xương Đặc biệt xoang hàm, hốc mắt, xương mũi, xương gò má, lỗ ống cửa, đường chéo xương hàm dưới, lỗ cằm, tuyến lưỡi, lồi rắn dễ trùng lên chân khó phân biệt phim thường quy Các nghiên cứu Cotton cs Velvart cho thấy CBVT cho kết xác tổn thương bệnh lý cận chóp 78 trường hợp Tuy nhiên, thực phim thường quy trường hợp này, 78% phát CBVT không coi giải pháp thay phim thường quy mà để hỗ trợ Mặc dù chi tiết nhiều mặt phẳng quan sát, khơng rõ nét chi tiết lát cắt không nằm vùng có bệnh lý (Hình 1-31) Trong tương lai, CBVT sử dụng nhằm phát bệnh lý khơng (Hình 1-32) CHAPTER • Diagnosis 23 FIG 1-31 A, Phim chụp chiều cho thấy sâu rìa gần hàm lớn thứ hàm Tuy nhiên, bệnh nhân đau ăn hàm lớn thứ hai B, CBVT cho thấy có áp xe kết hợp chóp chân hàm lớn thứ hai hàm Sự xương không quan sát thấy phim chiều bị che xoang hàm, gị má, xương vỏ A B GÃY CHÂN RĂNG VÀ NỨT Do đa dạng nứt răng, chúng biểu với hội chứng khác nhau, khiến cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn Việc phát nứt gãy ảnh hưởng tới tiên lượng liên quan Do đó, vết nứt cần phát trước điều trị nha khoa Các vết nứt nhẹ đường xước men nặng sâu vỡ múi Các vết nứt gãy ảnh hưởng tới tuỷ răng, chia thành hai phần riêng biệt Vết nứt gãy chéo, phía cổ, lấy bỏ phần thân sau hay khơng phục hồi phần cịn lại Các hội chứng nhẹ, trung bình nặng khơng có hội chứng Do tỉ lệ gãy nứt cao nên chúng tơi trình bày để xử lý tiên lượng tình Dạng Nứt Có nhiều dạng nứt phân loại y văn Bằng cách định nghĩa dạng nứt, xác định điều trị tiên lượng, chi tiết chương 17 Không may thay, thường khó xác định vết nứt sâu tới đâu nhổ Do đó, xác định vết nứt thường dự đoán đưa chẩn đoán xác định Nứt chia làm ba loại chính: u Đường Xước (Craze lines) u Vết Nứt (Fractures) u Tách Chân Đường xước vết nứt khu trú men không sâu xuống ngà thường xuất tự nhiên sau chấn thương Chúng thường xảy vĩnh viễn nhiều sau Nếu ánh sáng sợi quang xuyên qua thân răng, chúng giúp phát vết xước bề mặt Thường khơng có triệu chứng, không cần điều trị ngoại trừ lý thẩm mỹ Vết nứt sâu tới ngã thường mở rộng phía gần xa, bao gồm đường rìa Nhuộm màu chiếu ánh sáng giúp nhận biết gãy nứt Hội chứng kèm thường từ khơng có đau nặng Vết nứt không khiến bị chẻ làm đôi, để chúng vậy, gây khớp cắn chạm sớm, dẫn tới chẽ đôi Một nứt gãy điều trị phục hồi đơn giản, nội nha, nhổ phụ thuộc vào hướng độ mở rộng vết nứt, mức độ hội chúng khả loại bỏ hội chứng hay không Xử lý lâm sàng vết nứt khó khăn đơi khơng thể thực Sự kết hợp yếu tố, triệu chứng dấu hiệu, cho phép nhà lâm sàng kết luận có mặt bệnh lý đặc hiệu với thuật ngữ hội chứng Tuy nhiên, nhiều dấu hiệu triệu chứng chân gãy xảy khiến việc chẩn đốn khách quan khó khăn Vì lý này, thuật ngữ hội chứng chân nứt nên tránh.Các yếu tố chủ quan khách quan nhìn thấy trường hợp gãy thường khác nhau, chẩn đốn có xu hướng đốn trước Bệnh nhân lúc cần giải thích thơng tin tiên lượng răng, mức độ thành công hạn chế, đồng thuận bệnh nhân với trình điều trị 24 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS A B C FIG 1-32 A, Phim chụp cận chóp cho thấy có xương chóp hàm lớn thứ hàm dưới, nghi ngờ bệnh lý chóp B, CBVT cho thấy vết tuyến nước bọt hàm vùng chóp mặt hàm lớn thứ hai hàm dưới, bao gồm tổn thương Stafne C, Mặt cắt ngang vùng hàm lớn thứ hai hàm tổn thương Stafne mặt hàm Chẽ đôi chân thường xuất nứt lan rộng từ mặt tới mặt răng, khiến bị chia làm hai.Nếu vết nứt chéo, phần nhỏ bị lấy bỏ, phần lại phục hồi, ví dụ gãy múi Tuy nhiên, vết gãy mở rộng mức xương ổ tác động lên tuỷ khơng thể phục hồi nội nha khơng đạt tiên lượng tốt Tiên lượng phù hợp trước điều trị bắt buộc, khó nứt gãy Do nhà lâm sàng cần định điều trị tiếp tục hay tránh điều trị trường hợp chia đôi Gãy Dọc Chân Răng Như đề cập trên, nứt thường có nhiều biểu hiện, đơi khó xác định Một lý gây bệnh lý nội nha gãy dọc chân răng, gãy kéo dài dọc theo chiều dài thân Thường lan vào tuỷ nha chu Chúng thân chéo dọc bờ rìa Các khía cạnh thấy trước điều trị nội nha thứ cấp điều trị nội nha sau điều trị hồn thành Do chẩn đốn gãy dọc khó khăn, chúng thường khó nhận Và có tiên lượng xấu Do đó, chẩn đốn có mặt chúng bắt buộc với điều trị phục hồi nội nha chúng ảnh hưởng tới thành công điều trị Do độ nghiêm trọng chúng, nên phân tích kỹ lưỡng gãy dọc chân NGUYÊN NHÂN GÃY DỌC CHÂN RĂNG Gãy dọc chân thường bắt nguồn từ chấn thương vật lý, cắn sớm, thói quen cận lâm sàng lặp lại nhai sức, bệnh lý tiêu chân.Tuy nhiên, nguyên nhân phổ biến điều trị nha khoa Các quy trình điều trị nha khoa đặt chốt pin ngà phục hồi thân dẫn tới gãy dọc (Hình 1-33) Các quy trình nha khoa phổ biến gây gãy dọc bao gồm điều trị nội nha.Trước điều trị, trải qua điều trị nội nha cần phải chẩn đốn có gãy dọc chân hay khơng Các điều trị nội nh dễ gãy giảm cấp nước.Tuy nhiên, nghiên cứu sau cho thấy khơng có khác biệt tính chất ngà sau điều trị nội nha với trước đó.Mặc dù đặc điểm vật lý ngà không bù trừ với điều trị nội nha, việc mở đường vào tạo hình tuỷ mức tăng khả làm gãy giảm lượng ngà Do đó, chân yếu dễ gãy dọc Các lực lòng ống tuỷ bị áp lực nén trám bít gây gãy dọc chân XÁC ĐỊNH MỘT GÃY DỌC CHÂN RĂNG Thường có xu hướng chủ quan khách quan, khiến chẩn đốn nghệ thuật khoa học, để phát sớm cần phải thật khơn khéo Có nhiều phát giúp nhà lâm sàng nghi ngờ có gãy dọc chân Tiền sử y khoa nha khoa quan trọng Bên cạnh đó, cần hỗ trợ khám lâm sàng, nha chu chụp phim Răng thường đau, từ nhẹ tới nặng Khi đau, bệnh nhân thường than phiền cắn tác động vào theo hướng định Bên cạnh vị trí giải phẫu quan trọng Răng hàm lớn thứ hai thường có tỉ lệ gãy dọc cao nhất, sau hàm lớn thứ hàm hàm nhỏ hàm Các múi phụ, cản trở khớp cắn hay cắn sớm yếu tố cần quan tâm TIỀN SỬ Y KHOA Có vẻ khơng liên quan sử dụng tiền sử y khoa để phát gãy dọc chân Nhưng chấn thương hàm mặt giúp ta chẩn đốn phân biệt Ví dụ, bệnh nhân có rối loạn động kinh thường dễ chấn thương răng, nghiến (Hình 134) Thêm vào đó, bệnh nhân bị lên đau tim, sốc, nhận thức bị chấn thương Đi kèm gãy dọc thân CHAPTER • Diagnosis 25 A FIG 1-34 Chấn thương vật lý vết thương thể thao chấn thương động kinh, không xử lý dẫn tới gãy dọc chân Vết gãy xuất lúc tuổi sau lên động kinh TIỀN SỬ NHA KHOA Để phát gãy dọc chân răng, bác sĩ thường hỏi câu hỏi tiền sử nha khoa Ví dụ bệnh nhân có thói quen nhai đá thói quen cận chức khác Cũng có bệnh nhân phàn nàn” đau cắn theo hướng này” Hoặc “ đau cắn trúng hạt cherry” dấu hiệu gãy dọc chân răng.Đau chỗ sau đặt phục hồi thân lý Đôi phục hồi thân bị bong tróc, gãy vỡ gây gãy thân Khi gãy chóp, dùng phương pháp điều trị nội nha ngược dòng (Hình 1-35) Quy trình nội nha thực tốt khơng đạt liền thương cho biết gãy dọc thân ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG CỦA GÃY DỌC THÂN RĂNG (Crack Probing) Thăm khám vết nứt vết gãy dọc chân quan sát thấy đơi lâm sàng Sử dụng kính hiểu vị phát vết nứt gãy thân chân Để đánh giá rõ hơn, cần tác dụng áp lực lên múi bên cạnh vết nứt (Hình 1-36) Thơng thường, tác động lên múi phát chẻ đơi (Selective Sensitivity) Cảm giác chọn lọc gãy dọc chân cho cảm giác chọn lọc bị gõ nhiều hướng riêng biệt,dùng cán gương gõ cắn để phát đau bề mặt nhai (hình 1-20) (Restorative Treatment) Điều trị phục hồi Các chân bị gãy dọc thường có phục hồi sâu Ngoại trừ vết thương trật khớp, bệnh lý hệ thống , quy trình phẫu thuật khiến chết tuỷ, gãy dọc chân nguyên nhân chết tuỷ (Hình 1-37) Một có bệnh lý tuỷ trụ cầu có gãy dọc chân (Hình 138) B C FIG 1-35 Nhiễm khuẩn tuỷ nguyên nhân gây gãy dọc A, Phim chụp cho thấy phục hồi ngược dịng từ chóp chân gần hàm lớn thứ bên trái hàm B, Hình ảnh cho thấy phục hồi trực tiếp chân C, Sau năm, phục hồi bị bong gây gãy dọc chân Độ vặn xoắn ăn nhai cầu khiến chân trụ dễ gãy dọc Các triệu chứng từ có phục hồi thân nên đối tượng nghi ngờ gãy dọc Nhìn chung, nhà lâm sàng nên để ý tới lý khiến bị đau chết tuỷ Các ống thông xoang bên cạnh đặt câu hỏi có gãy dọc hay khơng Do gãy hai mặt răng, vùng nhiễm khuẩn dẫn lưu nhiều vùng Multiple Sinus Tracts Also indicative of a vertical root fracture is the presence of multiple sinus tracts adjacent to the tooth in question Because the fracture may be present on at 26 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS B A C FIG 1-36 Khó chẩn đoán gãy dọc chân loại bỏ phục hồi thân A, Phim chụp cho thấy gãy B, Tuy nhiên, loại bỏ thân chốt, quan sát thấy vết gãy C, Đôi dùng lực đẩy dọc vủa thân lâm sàng để quan sát gãy chân least two surfaces of the tooth, the infected area may drain to multiple sites, creating multiple sinus tracts.26 Dental Operating Microscope Used in medicine for years, the dental operating microscope (DOM) has become an invaluable tool when doing endodontic treatment With magnification capabilities exceeding ×25, and with superb illumination, the clinician is now capable of observing intracoronal and extracoronal details with great precision Sometimes a fracture may be observed extracoronally before endodontic treatment; its depth can be visualized intracoronally with the DOM after an endodontic access has been created (Fig 1-39) Surgical Exposure Often the only definitive way to determine whether there is a vertical root fracture or split tooth is by direct surgical exposure For optimal visualization of a potential fracture, a full-thickness mucoperiosteal flap incision should be created at the level of the sulcus and reflected apically Typically, only a small flap is necessary, because once the flap is reflected, if there is a vertical root fracture, it can usually be seen after the overlying granulation tissue is removed Many times there is an associated boney dehiscence directly over the fracture The use of a DOM is especially helpful in maximizing the illumination and visualization of these defects (Fig 1-40) Transillumination and Dyes Often it may be necessary to remove the restoration in the tooth to better visualize the fracture Methylene blue dye, when painted on the tooth surface with a cotton tip applicator, will penetrate into cracked areas The excess dye may be removed with a moist application of 70% isopropyl alcohol The dye will indicate the possible location of a crack Transillumination may be more helpful (Fig 1-41) Directing a high-intensity light directly on the exterior surface of the tooth at the cementum–enamel junction (CEJ) may indicate the extent of the fracture Teeth with fractures block transilluminated light The part of the tooth that is proximal to the light source will absorb this light and glow, whereas the area beyond this fracture will not have light transmitted to it and will be gray by comparison 74 Although the presence of a fracture may be evident using dyes and transillumination, the depth of the fracture cannot always be determined Đánh Giá Phim X-Quang Gãy Dọc Chân Răng Đơi phát hiển gãy dọc chân phim Xquang (HÌnh 1-42) Tuy nhiên, hầu hết vết gãy mặt phẳng khó xác định phim cận chóp Trong nghiên cứu sử dụng nhổ, nhà nghiên cứu xác định gãy dọc chân thể phim chụp mặt phẳng gãy lệch độ (Hình 1-43) Ngồi dùng phim cắt lớp vi tính để xác định, nhiên khơng thực tiễn phịng CHAPTER • Diagnosis (Cement Trail) Xương ngắt qng Khi có gãy dọc, đơi 27 Khi chẩn đoán gãy dọc chân răng, nhà lâm sàng dựa B A E C D F FIG 1-37 Một khơng có sâu phục hồi cịn sống A, Phim chụp cho thấy phục hồi xa buồng tuy, chết có triệu chứng B, Khám khớp cắn, vết nứt gờ xa C, Sau nhổ răng, phía gần chụp chân khơng có dấu hiệu g ãy D, Tuy nhiên, mặt xa chụp chân cho thấy gãy E F, Khi thân cắt ngang, vết nứt lan tới buồng tuỷ xương bị ngắt quãng cắt chéo chân Đây tượng trồi xương vùng gãy, sau quan sát phim chụp Tuy nhiên dễ gây lầm lẫn với chất trám (Hình 1-44) (Halo-like Bone Loss) Mất xương dạng vòng ,khi chết tuỷ, xương chóp hay gặp Tuy nhiên có gãy dọc, xương tạo hình ảnh vầng (halo-lke) hay dạng J98 (hình 145) (Isolated Bone Loss) Mất xương lập Chỉ có xương khơng kèm bệnh lý nha chu (Hình 1-46) cho thấy gãy dọc chân chẻ đôi vào yếu tố sau: u Khoảng ống tuỷ rộng so với bên cạnh (Hình 1-47) u Vùng thấu quang trục dọc vật liệu trám (hoặc chốt) thành tuỷ (HÌnh 1-48) u Sự kết hợp xương phía gần xa chân When a vertical root fracture or split root extends from the mesial surface to the distal surface of the tooth, there is often an atypical widening of the entire periodontal ligament space When these features are visualized on the radiograph, a vertical root fracture or split tooth should be strongly suspected 28 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS A B FIG 1-38 A, Cầu tạo lực chéo lên trụ, đặc biệt với cắm chốt B, Hàm bán phần tháo lắp mở rộng phía xa khiến trụ bị tải, dễ gãy dọc chân A B FIG 1-39 Phim chụp không đủ để phát gãy dọc A, Răng hàm nhỏ thứ hai hàm hoại tử, phục hồi khơng che kín buồng tuỷ B, Thành trịng buồng tuỷ phóng to 12 lần cho thấy vết gãy dọc ĐÁNH GIÁ NHA CHU CỦA GÃY DỌC CHÂN RĂNG Điển hình gãy dọc chân kèm với xương Điều gây thiếu hụt xương dạng xương chữ V Túi nha chu kết hợp với xương thường đơn độc, hẹp sâu (Hình 149) Tổn thương tương tự xuất 180 độ đối diện với tổn thương Khi thám trâm nha chu đưa vào túi nha chu, kéo căng túi TIÊN LƯỢNG GÃY DỌC CHÂN RĂNG Tiên lượng tốt vết gãy thân quan sát thấy với mảnh không chuyển động bệnh nhân khơng có triệu chứng, khơng có tổn thương khác.Tiên lượng trung bình nhạy cảm với vết gãy mặt nhai, mảnh đối diện không di chuyển Bệnh nhân nên hiểu điề trị nội nha giải chắn triệu chứng (hình 1-39) Nếu thực nội nha, thành ống tuỷ cần thăm khám kỹ để xác định vết gãy tới vùng ống tuỷ chưa Nếu có Bệnh nhân tư vấn tiên lượng, phục hồi với dán dính thân răng, sử dụng chốt nên tránh nên đặt phục hồi toàn phần với tăng cường múi Tiên lượng mảnh di động gãy mặt nhai, tiên lượng kém.Thường khó quan sát mắt thường di động mảnh gãy, nên cần phóng to Nếu tuỷ hoại tử, túi nha chu sâu, nghi ngờ gãy dọc, cần nhổ bỏ CHAPTER • Diagnosis ĐAU QUY CHIẾU ( HAY XUẤT CHIẾU ) Sự cảm nhận đau phần thể xa so với nguồn gây đau gọi đau quy chiếu Khi đau không tạo thành răng, đau với vùng khác đầu cổ (Xem Chương 3) Điều khiến chẩn đốn trở thách, bệnh nhân nhấn mạnh đau nằm vùng đó, thật tới từ cách xa có bệnh lý tuỷ Sử dụng test thử điện, nhà nghiên cứu tháy bệnh nhân xác định bị kích thích 37.2% ba vùng đau 79.5%, cho thấy bệnh nhân khó phân biệt vị trí đau tuỷ A 29 Đau quy chiếu từ thường kích thích dây thần kinh C tuỷ răng, dây truyền tín hiệu chẩm bị kích thích tạo đau nhói, kéo dài, cường độ mạnh Các trước có đau quy chiếu tới hàm khác đó, sau thường truyền đau tới cung hàm đối diện tới vùng lan cận tới trước Các sau hàm có xu hướng truyền đau quy chiếu tới vùng kế cận loại hàm Một nghiên cứu cho thấy hàm thứ hai bị kích thích dịng điện, bệnh nhân phân biệt xác cung hàm đau 85%, so sánh với tính xác hàm thứ 95% 100% trước.Các tác giả nhấn mạnh B C D E FIG 1-40 When a vertical root fracture is suspected, sometimes the reflection of a surgical flap over the root may allow better visualization A, The radiograph here shows no indication of a root fracture B, However, after surgical exposure, the fracture can be seen C, Unfortunately, this tooth was never extracted and is observed with a prominent split root year later D, Similarly, the radiograph of this mandibular anterior tooth shows no indication of a root fracture E, However, when the root is surgically exposed, the fracture is easily seen bệnh nhân cảm thấy đau đầu tiên, lúc họ phân biệt đau xác Do đau quy chiếu phức tạp chẩn đoán, nhà lâm sàng cần chắn chẩn đốn xác để bảo vệ bệnh nhân khỏi điều trị nha khoa y khoa không cần thiết 30 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS A B C D FIG 1-41 Đơi khơng có dấu vết rõ nét có triệu chứng Phim chụp cho thấy hàm lớn thứ hai hàm với phục hồi lớn trung bình (A); test tuỷ cho thấy tuỷ chết khơng có nứt chiếu đèn (B) nhiên, cách đặt nguồn sáng cường độ cao bề mặt răng, vết nứt chân quan sát thấy mặt (C) mặt xa (D) A B FIG 1-42 Vết nứt chân dọc chuyển biến thành rãnh nứt sâu dễ chẩn đốn phim CHAPTER • Diagnosis A 31 B FIG 1-43 Mặc dù nứt không quan sát rõ phim, góc chụp phim cần thiết để dễ dàng quan sát A, nứt không quan sát phim chụp hàm nhỏ thứ hàm B- Tuy nhiên, cần thay đổi góc chụp ngang, phần nứt rõ nét FIG 1-44 Sau trám bít, vật liệu trám đẩy qua ống FIG 1-45 Thường phim nứt dạng xương có tuỷ phụ Tuy nhiên, vật liệu bị đẩy vùng ngồi vùng nứt Có thể chẩn đoán nhờ điểm phần nứt chân dạng J, thấu quang với phần xương phía chóp tăng phía cổ bên chân FIG 1-46 Mất cương nha chu mở rộng chung quanh cô FIG 1-47 Khi có tỉ lệ độ giãn rộng chân vùng lập, kế bên bình thường đề xuất nứt chân tuỷ so sánh với kế bên, hàm thứ hai hàm này, chân bị nứt dọc 32 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS A B FIG 1-48 Khoảng trống phục hồi thành tuỷ có khả cao nứt A B D C E FIG 1-49 Khi có tổn thương nha chu hẹp, lập, với cấu trúc nha chu kế bên khoảng bình thường, thường xuất khuyết xương với nứt dọc chân (A-B) Răng hàm lớn thứ hai hàm cho thấy dạng tổn thương này, quan sát mở rộng phẫu thuật (C-E) CHAPTER • Diagnosis Phân Loại Lâm Sàng Các Bệnh Lý Tủy Và Cận Chóp Nhiều công trình thực qua năm để phát triển phân loại bệnh lý tuỷ cận chóp đầy đủ Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khơng có liên hệ tuyệt đối hội/triệu chứng lâm sàng bệnh lý mơ học cho tình trạng lâm sàng đó.Thuật ngữ sử dụng thuật ngữ sinh học đơi khơng diễn tả xác tình trạng tuỷ mơ nâng đỡ nha chu Do việc lấy tuỷ để xét nghiệm mô học không thực tế, phân loại lâm sàng phát triển để định kế hoạch điều trị Nhìn chung, phát chủ quan khách quan sử dụng để phân loại bệnh lý nghi ngờ, với việc so sánh mô bệnh mô khoẻ Vào 10/3/2008, Tổ chức nội nha Mỹ thực hội nghị thuật ngữ chẩn đoán nhằm chuẩn hoá thuật ngữ sử dụng để phân loại bệnh lý tuỷ cận chóp Những thuật ngữ cấp mãn tính, có triệu chứng hay khơng triệu chứng, chóp, cận chóp, quanh chân sử dụng để miêu tả trường hợp lâm sàng tương tự Hội nghị tổ chức để thiết lập đồng thuật ngữ chẩn đốn viết sách tạp chí nghiên cứu, giảng dạy trường học Mặc dù phân loại chẩn đốn chuẩn hố cịn chủ đề nghiên cứu, hy vọng thời gian tới có thuật ngữ chẩn đốn thống Cho tới thời điểm này, thuật ngữ mô học “ viêm nhiễm tuỷ” hay “ tuỷ nhiễm khuẩn” cần nên tránh Các thuật ngữ miêu tả tình trạng mơ học mơ liên quan, chúng khơng thể xác định tình trạng xác mà khơng lấy bỏ xem xét kính hiển vi mô ảnh hưởng Thuật ngữ phân loại sau dựa Bảng nội nha Mỹ (ABE) vào năm 2007 BỆNH LÝ TỦY Tủy Bình Thường Răng với tuỷ bình thường khơng có triệu chứng Tuỷ đáp ứng với thử nghiệm tuỷ triệu chứng xảy thông qua test nhẹ, không làm bệnh nhân khó chịu, biến sau vài giây Trên phim chụp, có nhiều mức độ vơi hố tuỷ khơng có tiêu, sâu lộ tuỷ học khơng có điều trị nội nha định cho Viêm Tủy Hồi Phục Khi tuỷ bị kích ứng, bệnh nhân cảm thấy khơng thoải mái hết kích thích, cảm giác trở lại bình thường, phân loại viêm tuỷ hồi phục Các yếu tố kích thích bao gồm sâu răng, lộ ngà,điều trị nha khoa trước đó, phục hồi bị hư hỏng Loại bỏ phục hồi yếu tố nguyên nhân giải triệu chứng Đơi có lộ ngà, mà khơng có chứng bệnh lý tuỷ, thể đau hồi phục nhanh, nhói có kích thích nhiệt độ, học, hoá học, sờ nắn Trường hợp gọi nhạy cảm ngà Lộ ngà cổ thường hay gặp Dehydration Dentin Heat Cold 33 Hyper-osmotic solutions Dentinal tubule and fluid Odontoblast movement A-delta fibers Sensory nerves Dentin tubule fluid movement FIG 1-50 Các ống ngà lấp đầy dịch- bị kích thích gây cảm giác Các thay đổi nhiệt độ, khí, thẩm thấy tạo q trình kích thích sợi A-delta Như đề cập chương sau, dịng chảy ống ngà kích thích tế bào tạo dây A-delta tuỷ nhằm tạo nên đau hồi phục nhanh, nhói (hình 1-50) Các ống mở rộng, dịng chảy chúng chuyển động ngà bị kích thích Khi chẩn đốn, cần phân biệt nhạy cảm ngà với đau tuỷ hồi phục, thứ cấp sâu răng, chấn thương phục hồi hư hỏng Các câu hỏi chi tiết điều trị nha khoa trước đó, khám lâm sàng chụp phim giúp phân biệt nhạy cảm ngà với bệnh lý tuỷ khác đồng thời định điều trị hợp lý Viêm tủy không hồi phục Khi mức độ bệnh lý chuyển tới viêm tuỷ không hồi phục, điều trị với loại bỏ mô tuỷ nhiễm bệnh cần thiết ABE phân loại viêm tuỷ khơng hồi phục có triệu chứng khơng triệu chứng VIÊM TỦY KHƠNG HỜI PHỤC CÓ TRIỆU CHỨNG Răng phân loại có viêm tuỷ khơng hồi phục có triệu chứng cho thấy có đau tự nhiên khơng liên tục Khi có tác động thay đổi nhiệt độ (nhất với kích thích lạnh), có đau mạnh kéo dài sau dừng kích thích Cơn đau nhói cường độ cao, chỗ lan toả Thông thường khơng có thay đổi phim Xquang phần nha chu cận chóp Khi chuyển biến nặng, có tượng giãn dây chằng vơi hố chân buồng tuỷ Các phục hồi sâu, sâu răng, lộ tuỷ tác động lên tuỷ trực tiếp hay gián tiếp nhìn thấy phim lâm sàng, dựa vào tiền sử bệnh Điển hình khơng điều trị, tuỷ bị hoại tử VIÊM TỦY KHƠNG HỜI PHỤC KHƠNG TRIỆU CHỨNG Đơi khi, sâu lớn khơng tạo triệu chứng nào, kể phim lâm sàng quan sát thấy sâu mở rộng tận vào tuỷ Nếu khơng điều trị, trở nên có triệu chứng bị hoại tử tuỷ Trong trường hợp viêm tuỷ không hồi phục không triệu chứng, điều trị nội nha thực sớm tốt để không chuyển biến qua đau nặng nề cho bệnh nhân 34 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS Tủy Hoại Tử Khi tuỷ hoại tử, phần máu ni dưỡng khơng cịn tồn dây thần kinh tuỷ không hoạt động Đây trường hợp lâm sàng miêu tả trực tiếp tình trạng mơ học tuỷ Tình trạng thường xảy sau có viêm tuỷ khơng hồi phục có khơng triệu chứng Sau tuỷ hoàn toàn bị hoại tử, trở nên khơng cịn triệu chứng phát triển thành có triệu chứng bệnh lý lan toả tới phần nha chu cận chóp Với tuỷ hoại tử, tuỷ không đáp ứng với thử nghiệm điện lạnh Tuy nhiên, với thử nghiệm nóng, có kích thích tuỷ Đáp ứng dịng chảy khí lịng ống tuỷ nở rộng truyền tới vùng quanh Như đề cập trên, chấn thương khiến thiếu đáp ứng với thử nghiệm tuỷ giống tuỷ hoại tử Do đó, cần phải tìm hiểu kỹ tiền sử Tuỷ hoại tử phần tồn phần không bao gồm tất ống tuỷ nhiều chân Do đó, có triệu chứng gây bối rối thử nghiệm tuỷ có đáp ứng chân khơng chân Răng có triệu chứng viêm tuỷ khơng hồi phục có triệu chứng Sau trở nên hoại tử, ống tuỷ có tăng sinh vi khuẩn Khi có nhiễm khuẩn ( chất độc vi khuẩn vùng bị nhiễm khuẩn) lan tới vùng dây chằng quanh răng, đáp ứng với gõ có đau tự nhiên Sự thay đổi phim chụp rõ nét, cho thấy tổn thương thấu quang cận chóp Răng nhạy cảm với nhiệt độ, đặc biệt nóng hay nhiệt độ ấm khoang miệng, êm dịu gặp lạnh Như đề cập phía trên, dựa vào đau để xác định bị hoại tử Đã Điều Trị ABE đề nghị phân loại chẩn đoán lâm sàng cho ca điều trị không phẫu thuật với trám bít hệ thống ống tuỷ vật liệu trám bít Trong trường hợp này, thường có khơng triệu chứng địi hỏi quy trình nội nha khơng có phẫu thuật để giữ Trong hầu hết trường hợp, khơng có đáp ứng tuỷ thử nghiệm Điều Trị Ban Đầu Trước Đó ABE đề xuất phân loại chẩn đoán lâm sàng khác cho trường hợp thực nội nha phần Các phân loại bao gồm có trải qua q trình lấy tuỷ buồng lấy tuỷ toàn trước điều trị chân Trong hầu hết trường hợp chủ yếu q trình lấy tuỷ buồng tồn cho điều trị cấp cứu với ca viêm tuỷ không hồi phục có khơng triệu chứng Ở số trường hợp khác, quy trình thực phần điều trị tuỷ sống, chấn thương răng, sinh chóp đóng chóp Ở thời điểm ca có điều trị ống tuỷ chân răng, khơng thể đạt chẩn đốn xác BỆNH LÝ CHÓP (CẬN CHÓP) Mô Chóp Bình Thường Phân loại này tiêu chuẩn để phân biệt với trình bệnh lý khác Trong phân loại này, bệnh nhân khơng có triệu chứng đáp ứng gõ sờ nắn Phim chụp cho thấy hình ảnh cứng liên tục, nguyên vẹn vùng dây chằng quanh chung quanh chóp bình thường Viêm Nha Chu Chóp Có Triệu Chứng Một có viêm nha chu chóp có triệu chứng thường có đáp ứng đau cấp với lực cắn gõ Răng có khơng đáp ứng với thử nghiệm tuỷ phim chụp hình ảnh cho thấy có giãn rộng dây chằng có thấu quang chóp kết hợp với tất chân Viêm Nha Chu Chóp Khơng Triệu Chứng Một có viêm nha chu chóp khơng triệu chứng thường khơng có triệu chứng lâm sàng, Răng không đáp ứng thử nghiệm tuỷ phim chụp hình ảnh cho thấy thấu quang chóp Răng ngày khơng có cảm giác cắn cho “ cảm giác lạ” gõ Áp Xe Chóp Cấp Tính Một có áp xe chóp cấp tính đau cấp chịu áp lực cắn, gõ, sờ nắn Răng không đáp ứng với test thử nghiệm tuỷ cho thấy nhiều mức độ lung lay Phim chụp hình ảnh cho thấy có độ giãn rộng dây chằng nha chu đến thấu quang chóp Vùng sưng miệng mơ mặt cạnh nguyên nhân với mức độ khác Bệnh nhân thường sốt, có hạch cổ hàm, sờ mềm Áp Xe Chóp Mãn Tính Một có áp xe chóp mãn tính thường khơng thể hội chứng lâm sàng Răng khơng đáp ứng với test thử tuỷ phim chụp hình ảnh cho thấy thấu quang phía chóp Răng thường khơng có cảm giác có áp lực cắn “ cảm giác lạ” thử nghiệm gõ Do đó, cần phân biệt với viêm nha chu chóp khơng triệu chứng có đường dẫn lưu qua ống thơng xoang (ống dị) CƠN ĐAU KHƠNG DO RĂNG Nếu tất quy trình thử nghiệm hồn thành cho thấy đau bắt nguồn từ răng, bệnh nhân chuyển tới trung tâm đau hàm mặt để thử nghiệm chuyên sâu Các phân loại chẩn đoán chi tiết vấn đề đề cập chương TÓM TẮT Nội nha chuyên ngành đa diện, với nhiều mức độ điều trị với ca riêng biệt Nhà lâm sàng phải trau dồi để nâng cao khả nhằm thực xác quy trình nội nha ví dụ tăng khả quan sát cách sử dụng DOMs, tìm lỗ chóp xác nhờ máy định vị, sử dụng cơng cụ hình ảnh chụp phim, v.v Thực hành phải kèm với nong rửa tạo hình ống tuỷ cách tinh tế với máy siêu âm dụng cụ NiTi bên cạnh công cụ tay quay tự động Nhiều tiến ngày nha khoa giúp bác sĩ đạt kết nội nha thành công dài lâu Tuy nhiện, tất vô dụng chẩn đoán sai Trước bắt tay vào thực điều trị nội nha nào, cần phải trả lời câu hỏi sau: u Có phải vấn đề bắt nguồn từ không? u Mô tuỷ có bệnh lý hay khơng? u Vì có bệnh lý tuỷ? u Đâu phương pháp điều trị phù hợp nhất? Thử nghiệm, hỏi, kết nối lý nhằm đạt chẩn đốn xác lên kế hoạch điều trị phù hợp điều quan trọng Nghệ thuật khoa học chẩn đoán bước cần phải thực tốt trước bắt đầu điều trị CHAPTER • Diagnosis 35 REFERENCES American Association of Endodontists: Glossary of End- odontic Terms, ed 7, 2003 American Association of Endodontists: Press release, May 8, 1998 Anderson RW, Pantera EA: Influence of a barrier technique on electric pulp testing, J Endod 14:179, 1988 Andreasen J, Andreasen F, Andreasen L, editors: Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth, ed 4, Philadelphia, 2008, Wiley Blackwell Arakawa S, Cobb CM, Rapley JW, Killoy WJ, Spencer P: Treatment of root fracture by CO2 and Nd:YAG lasers: an in vitro study, J Endod 22:662, 1996 Augsburger RA, Peters DD: In vitro effects of ice, skin refrig- erant, and CO2 snow on intrapulpal temperature, J Endod 7:110, 1981 Baumgartner JC, Picket AB, Muller JT: Microscopic exami- nation of oral sinus tracts and their associated periapical lesions, J Endod 10(4):146, 1984 Bender IB: Adult root fracture, J Am Dent Assoc 107:413, 1983 Bender IB: Pulpal pain diagnosis: a review, J Endod 26(3):175, 2000 10 Bender IB, Landau MA, Fonsecca S, Trowbridge HO: The optimum placement-site of the electrode in electric pulp testing of the 12 anterior teeth, J Am Dent Assoc 118:305, 1989 11 Bender IB, Seltzer S: Roentgenographic and direct observa- tion of experimental lesions in bone Part I, J Am Dent Assoc 62:152, 1961 12 Bender IB, Seltzer S: Roentgenographic and direct observa- tion of experimental lesions in bone Part II, J Am Dent Assoc 62:708, 1961 13 Berman LH: Dentinal sensation and hypersensitivity: a review of mechanisms and treatment alternatives, J Peri- odontol 56(4):216, 1984 14 Cameron CE: Cracked-tooth syndrome, J Am Dent Assoc 68(3):405, 1964 15 Cameron CE: The cracked tooth syndrome: additional find- ings, J Am Dent Assoc 93:971, 1981 16 Chiego DJ, Cox CF, Avery JK: H-3 HRP analysis of the nerve supply to primate teeth, Dent Res 59(4):736, 1980 17 Cleveland JL, Gooch BF, Shearer BG, Lyerla RL: Risk and prevention of hepatitis C virus infection, J Am Dent Assoc 130:641, 1999 18 Cohen S, Blanco L, Berman L: Vertical root fractures: clinical and radiographic diagnosis, J Am Dent Assoc 134:434, 2003 19 Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, Schwartz SA, Schindler W: Endodontic applications of cone-beam volumetric tomography, J Endod 33(9):1121–1132, 2007 20 Dederich DN: CO2 laser fusion of a vertical root fracture, J Am Dent Assoc 130(8):1195, 1999 21 DeRossi SS, Glick M: Dental considerations for the patient with renal disease receiving hemodialysis, J Am Dent Assoc 127:211, 1996 22 DeRossi SS, Glick M: Lupus erythematosus: considerations for dentistry, J Am Dent Assoc 129:330, 1998 23 Dirks SJ, Paunovich ED, Terezhalmy GT, Chiodo LK: The patient with Parkinson’s disease, Quintessence Int 34:379, 2003 24 Eikenerg S, Vandre R: Comparison of digital dental x-ray systems with self-developing film and manual processing for endodontic file length determination, J Endod 26(2):65, 2000 25 Evans D, Reid J, Strang R, Stirrups D: A comparison of laser Doppler flowmetry with other methods of assessing the vitality of traumatized anterior teeth, Endod Dent Traumatol 15:284, 1999 26 Farber PA, Green DB: The disappearing amalgam: diagnosis of root fracture, Oral Surg 35:673, 1973 27 Farman AG, Levato CM, Scarfe WC: A primer on cone beam CT Inside Dentistry 1:90–93, 2007 28 Fouad AF: Diabetes mellitus as a modulating factor of end- odontic infections, J Dent Educ 67:459, 2003 29 Friedlander AH, Friedlander IK, Marder SR: Bipolar I disorder: psychopathology, medical management and dental implications, J Am Dent Assoc 133:1209, 2002 30 Friend LA, Glenwright HD: An experimental investigation into the localization of pain from the dental pulp, Oral Surg 25:765, 1968 31 Fuss Z, Lustig J, Katz A, Tamse A: An evaluation of end- odontically treated vertical root fractured teeth: impact of operative procedures, J Endod 27(1):46, 2001 32 Fuss Z, Trowbridge H, Bender IB, Rickoff B, Sorin S: Assess- ment of reliability of electrical and thermal pulp testing agents, J Endod 12:301, 1986 33 Gillcrist JA: Hepatitis viruses A, B, C, D, E and G: implica- tions for dental personnel, J Am Dent Assoc 130:509, 1999 34 Goldman M, Pearson A, Darzenta N: Reliability of radio- graphic interpretations, Oral Surg 38(2):340, 1974 35 Goodchild JH, Glick M: A different approach to medical risk assessment, Endodon Topics 4:1, 2003 36 Goon WW, Jacobsen PL: Prodromal odontalgia and multi- ple devitalized teeth caused by a herpes zoster infection of the trigeminal nerve: report of case, J Am Dent Assoc 116(4):500, 1988 37 Gopikrishna V, Tinagupta K, Kandaswamy D: Evaluation of efficacy of a new custom-made pulse oximeter dental probe in comparison with electrical and thermal tests for assess- ing pulp vitality, J Endod 33(4):411–414, 2007 38 Gopikrishna V, Tinagupta K, Kandaswamy D: Comparison of electrical, thermal and pulse oximetry methods for assessing pulp vitality in recently traumatized teeth, J Endod 33(5):531–535, 2007 39 Harrington GW: The perio-endo question: differential diag- nosis, Dent Clin N Am 23:673, 1979 40 Harrison JW, Larson WJ: The epithelized oral sinus tract, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 42:511, 1976 41 Helfer AR: Determination of the moisture content of vital and pulpless teeth, Oral Surg 34:661, 1972 42 Herman WW, Konzelman JL, Prisant LM: New national guidelines on hypertension, J Am Dent Assoc 135:576, 2004 43 Huang TJ, Schilder H, Nathanson D: Effects of moisture content and endodontic treatment on some mechanical properties of human dentin, J Endod 18:209, 1991 44 Ingolfsson AER, Tronstad L, Riva CE: Reliability of laser Doppler flowmetry in testing vitality of human teeth, Endod Dent Traumatol 10:185, 1994 45 Ingram TA, Peters DD: Evaluation of the effects of carbon dioxide used as a pulp test Part 2: in vivo effect on canine enamel and pulpal tissues, J Endod 9:296, 1983 46 Johnson BR, Remeikis NA, Van Cura JE: Diagnosis and treatment of cutaneous facial sinus tracts of dental origin, J Am Dent Assoc 130:832, 1999 47 Jones DM: Effect of the type carrier used on the results of dichlorodifluoromethane application to teeth, J Endod 25:692, 1999 48 Jones VR, Rivera EM, Walton RE: Comparison of carbon dioxide versus refrigerant spray to determine pulpal responsiveness, J Endod 28:531, 2002 36 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS 49 Kaffe I, Gratt BM: Variations in the radiographic interpreta- tion of the periapical dental region, J Endod 14:330, 1988 50 Kahan RS, Gulabivala K, Snook M, Setchell DJ: Evaluation of a pulse oximeter and customized probe for pulp vitality testing, J Endod 22:105, 1996 51 Kawai K, Masaka N: Vertical root fracture treated by bonding fragments and rotational replantation, Dent Trau- matol 18(1):42, 2002 52 Khocht A, Janal M, Harasty L, Chang K: Comparison of direct digital and conventional intraoral radiographs in detecting alveolar bone loss, J Am Dent Assoc 134(11): 1468, 2003 53 Lalla RV, D’Ambrosio JA: Dental management consider- ations for the patient with diabetes mellitus, J Am Dent Assoc 132:1425, 2001 54 Laskin DM: Anatomic considerations in diagnosis and treat- ment of odontogenic infections, J Am Dent Assoc 69:308, 1964 55 Lertchirakarn V, Timyam A, Messer HH: Effects of root canal sealers on vertical root fracture resistance of end- odontically treated teeth, J Endod 28(3):217, 2002 56 Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL: Dental management of the medically compromised patient, ed 7, St Louis, 2008, Mosby 57 Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gröndahl K, Gröndahl HG: Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 103(1):114–119, 2007 58 Marder MZ: The standard of care for oral diagnosis as it relates to oral cancer, Compend 19(6):569, 1998 59 Mattson JS, Cerutis DR: Diabetes mellitus: a review of the literature and dental implications, Comp Cont Educ Dent 22:757, 2001 60 Meister F, Lommel TJ, Gerstein H: Diagnosis and possible causes of vertical root fractures, Oral Surg 49(3):243, 1980 61 Mesaros S, Trope M, Maixner W, Burkes EJ: Comparison of two laser Doppler systems on the measurement of blood flow of premolar teeth under different pulpal conditions, Int Endod J 30:167, 1997 62 Michaelson RE, Seidberg BH, Guttuso J: An in vivo evalu- ation of interface media used with the electric pulp tester, J Am Dent Assoc 91:118, 1975 63 Miles DA, VanDis ML: Advances in dental imaging, Dent Clin North Am 37(4):531, 1993 64 Miller CS, Little JW, Falace DA: Supplemental corticoste- roids for dental patients with adrenal insufficiency: recon- sideration of the problem, J Am Dent Assoc 132:1570, 2001 65 Mozzo P, Proccacci A, et al: A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results, Eur Radiol 8:1558– 1564, 1998 66 Nair M, Pettigrew J, Mancuso A: Intracranial aneurysm as an incidental finding, Dentomaxillofac Radiol 36:107–112, 2007 67 Nakata K, Naitob M, Izumi M, Inamoto K, Ariji E, Nakamura H: Effectiveness of dental computed tomography in diagnos- tic imaging of periradicular lesion of each root of a multi- rooted tooth: a case report, J Endod 32(6):583–587, 2007 68 Oliet S: Treating vertical root fractures, J Endod 10(8):391, 1984 69 Pantera EA, Anderson RW, Pantera CT: Use of dental instru- ments for bridging during electric pulp testing, J Endod 18:37, 1992 70 Paurazas SM, Geist JR, Pink FE: Comparison of diagnostic accuracy of digital imaging using CCD and CMOS-APS sensors with E-speed film in the detection of periapical bony lesions, Oral Surg 44(2):249, 2000 71 Peters DD, Baumgartner JC, Lorton L: Adult pulpal diagnosis Evaluation of the positive and negative responses to cold and electric pulp tests, J Endod 20:506, 1994 72 Petersson K, Soderstrom C, Kiani-Anaraki M, Levy G: Evalu- ation of the ability of thermal and electric tests to register pulp vitality, Endod Dent Traumatol 15:127, 1999 73 Pinto A, Glick M: Management of patients with thyroid disease: oral health considerations, J Am Dent Assoc 133:849, 2002 74 Pitts DL, Natkin E: Diagnosis and treatment of vertical root fractures, J Endod 9:338, 1983 75 Prinz H: Diseases of the dental pulp, Dental Cosmos 61:308, 1919 76 Rees JS, Addy M: A cross-sectional study of dentine hyper- sensitivity, J Clin Periodontol 29:997, 2002 77 Rickoff B, Trowbridge H, Baker J, Fuss Z, Bender IB: Effects of thermal vitality tests on human dental pulp, J Endod 14:482, 1988 78 Riley CK, Terezhalmy GT: The patient with hypertension, Quintessence Int 32:671, 2001 79 Robb RA, Sinak LJ, Hoffman EA, Kinsey JH, Harris LD, Ritman EL: Dynamic volume imaging of moving organs, J Med Syst 6:539–554, 1982 80 Rosen H: Cracked tooth syndrome, J Prosthet Dent 47:36, 1982 81 Roykens H, Van Maele G, DeMoor R, Martens L: Reliability of laser Doppler flowmetry in a 2-probe assessment of pulpal blood flow, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodon 87:742, 1999 82 Rud J, Omnell KA: Root fractures due to corrosion: diagnos- tic aspects, Scand J Dent Res 78:397, 1970 83 Sasano T, Nakajima I, Shohi N, et al: Possible application of transmitted laser light for the assessment of human pulpal vitality, Endod Dent Traumatol 13:88, 1997 84 Schnettler JM, Wallace JA: Pulse oximetry as a diagnostic tool of pulp vitality, J Endod 17:488, 1991 85 Schwartz RS: Mineral trioxide aggregate: a new material for endodontics, J Am Dent Assoc 130(7):967, 1999 86 Schwartz S, Cohen S: The difficult differential diagnosis, Dental Clin North Am 36:279, 1992 87 Sedgley CM, Messer HH: Are endodontically treated teeth more brittle? J Endod 8:332, 1992 88 Selden HS: Repair of incomplete vertical root fractures in endodontically treated teeth—in vivo trials, J Endod 22(8):426, 1996 89 Seltzer S: Pain control in dentistry, Philadelphia, 1978, J.B Lippincott 90 Seltzer S, Bender IB, Nazimov H: Differential diagnosis of pulp conditions, Oral Surg 19:383, 1965 91 Seltzer S, Bender IB, Ziontz M: The dynamics of pulp inflam- mation: correlations between diagnostic data and actual histologic findings in the pulp Part I, Oral Surg 16:846, 1963 92 Seltzer S, Bender IB, Ziontz M: The dynamics of pulp inflam- mation: correlations between diagnostic data and actual histologic findings in the pulp Part II, Oral Surg 16:969, 1963 93 Simpson J, Meister F, Gerstein H: Differential diagnosis of the endodontic–periodontic lesion, J West Soc Periodontol Periodontal Abstr 27:4, 1979 94 Spilka CJ: Pathways of dental infection, J Oral Surg 24:111, 1966 95 Steinbacher DM, Glick M: The dental patient with asthma: an update and oral health considerations, J Am Dent Assoc 132:1229, 2001 96 Stroblitt H, Gojer G, Norer B, Emshoff R: Assessing revas- cularization of avulsed permanent maxillary incisors by laser Doppler flowmetry, J Am Dent Assoc 134:1597, 2003 97 Sugaya T, Kawanami M, Noguchi H, Kato H, Masaka N: Periodontal healing after bonding treatment of vertical root fracture, Dent Traumatol 17(4):174, 2001 98 Tamse A, Fuss Z, Lustig J, Ganor Y, Karree I: Radiographic features of vertically fractured, endodontically treated max- illary premolars, Oral Surg 88:348, 1999 99 Treister N, Glick M: Rheumatoid arthritis: a review and suggested dental care considerations, J Am Dent Assoc 130:689, 1999 100 Uyehara MY: Cuspal reinforcement in endodontically treated molars, Oper Dent 24(6):364, 1999 101 Van Hassel HJ, Harrington GW: Localization of pulpal sen- sation, Oral Surg 28:753, 1969 102 Velvart P, Hecker H, Tillinger G: Detection of the apical lesion and the mandibular canal in conventional radiogra- phy and computed tomography, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 92:682–688, 2001 103 Wallace JA, Schnettler JM: Pulse oximetry as a diagnostic tool of pulpal vitality, J Endod 17(10):488, 1993 104 Yeh CJ: Fatigue root fracture: a spontaneous root fracture in non-endodontically treated teeth, Br Dent J 182:261, 1997 105 Youssefzadeh S, Gahleitner A, Dorffner R, Bernhart T, Kainberger FM: Dental vertical root fractures: value of CT in detection, Radiology 210(2):545, 1999 ... Larson WJ: The epithelized oral sinus tract, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 42: 511 , 19 76 41 Helfer AR: Determination of the moisture content of vital and pulpless teeth, Oral Surg 34:6 61, 19 72 42... Endod 10 3 (1) :11 4? ?11 9, 2007 58 Marder MZ: The standard of care for oral diagnosis as it relates to oral cancer, Compend 19 (6):569, 19 98 59 Mattson JS, Cerutis DR: Diabetes mellitus: a review of the. .. Landau MA, Fonsecca S, Trowbridge HO: The optimum placement-site of the electrode in electric pulp testing of the 12 anterior teeth, J Am Dent Assoc 11 8:305, 19 89 11 Bender IB, Seltzer S: Roentgenographic