Cohen Pathways of the Pulp Chap 7

CHƢƠNG 7: Hình thể giải phẫu đƣờng vào tủy Các mô cứng xung quanh tủy dẫn tới hình dạng hình thể khác Một kiến thức kỹ lƣỡng hình thái răng, giải thích cẩn thận hình ảnh xquang, thăm dò kĩ lƣỡng thành phần bên điều kiện tiên điều trị Chƣơng mô tả minh họa hình thái giải thích chìa khóa để tiếp cận tới chóp mà không bị cản trở Chƣơng đƣợc chia làm phần (1) Các thành phần hệ thống ống tủy (2) Giải phẫu hệ thống ống tủy chân (3) Giải phẫu hệ thống chóp chân (4) Các mục tiêu hƣớng dẫn đƣờng vào khoang (5) Các kĩ thuật đƣờng vào khoang (6) Thách thức trình sửa soạn (7) Sai sót trình sửa soạn (8) Hình thái sửa soạn xoang cho riêng biệt Chỉ sau hoàn thành giai đoạn cách thích hợp bác sĩ lâm sàng thực việc làm tạo hình triệt để trám bít theo chiều không gian Các bác sĩ cần phải có hiểu biết phức tạp hệ thống ống tủy hiểu nguyên tắc việc tạo hình, làm sạch, xác định điểm giới hạn tạo hình Việc đánh giá cẩn thận nhiều Xquang cận chóp góc chụp khác cần thiết Những phim chụp xquang cung cấp thông tin đáng kể hình thái hệ thống ống tủy Các bác sĩ lâm sàng cần nhớ nghiêng (của) ống tia-X gây ảnh hƣởng đáng kể đến khả nhận diện hệ thống ống chân cối nhỏ Ví dụ nhƣ: Nếu góc nghiêng ngang (20 40 độ) số lƣợng ống tủy nhìn thấy tiền hàm thứ thứ hai hàm tiền hàm thứ hàm dƣới trùng với số lƣợng ống tủy thực tế Tuy nhiên cửa hàm dƣới thứ hai cần góc nghiêng 40 độ xác định xác hình thái hệ thống ống tủy chân Nhƣ báo cáo trƣờng hợp ống tủy chân hàm lớn thứ hàm dƣới phim xquang giúp nhận dạng đƣợc hình thái phức tạp Nghiên cứu " cố gắng để phát triển kĩ thuật yêu cầu lƣợng phim có nguy bị thiếu thông tin cho việc điều trị để có điều trị thành công" Tuy nhiên Xquang thông thƣờng xác định đƣợc hình thái thích hợp, đặc biệt có phim theo chiều má lƣỡi Trong nghiên cứu từ 790 cửa tiền hàm hàm dƣới đƣợc nhổ đƣợc chụp phim xquang để đánh giá hệ thống ống tủy Thấy đƣợc có biến rộng cách đột ngột ống tủy nhƣ dấu hiệu của phân chia ống tủy ( ví dụ phân nhánh ) ( Hình 7-1), Xquang cận chóp cho thấy hình thái ống tủy, có biến đột ngột ống tủy lớn tiền hàm hàm dƣới thƣờng có nghĩa phân chia ống tủy Việc chẩn đoán chia chân thất bại với tỉ lệ 1/3 nhìn từ phim xquang Vậy, việc để đánh giá xác hệ thống ống tủy chân bác sĩ lâm sàng cần lấy thông tin từ nhiều phim xquang thăm khám lâm sàng kĩ lƣỡng Ngoài ra, phát triển gần CT scaner làm tăng thêm hiểu biết hệ thống ống tủy theo chiều không gian ( xem chƣơng chƣơng 29 ) Mục tiêu việc điều trị tủy định hình làm trám bít hệ thống ống tủy theo chiều không gian thất bại việc điều trị bác sĩ không phát ống tủy Các biện pháp hỗ trợ chẩn đoán quan trọng việc tìm vị trí lỗ ống tủy chân Chúng bao gồm biện pháp: phim xquang CT cone beam trƣớc điều trị ( Chƣơng 26 ), thăm khám kĩ sàn tủy với thăm dò, với thuốc nhuộm methylene màu xanh 1%, tiến hành thử nghiệm " Bong bóng sâm banh" với sodium hypochlorite ( hình 7-2) Cho NAOCL vào buồng tủy giúp xác định vị trí lỗ bị vôi hóa tủy, bong bóng nhỏ xuất vị trí miệng ống tủy hình dung buồng tủy giải phẫu hệ thống ống tủy chân từ điểm chảy máu Dùng EDTA 17% ethanol 95% ( sử dụng kim bơm rửa 27 ) hiệu cho việc làm làm khô hệ thống sàn buồng tủy trƣớc kiểm tra buồng tủy cách trực quan Một việc trợ giúp đáng kể cho định vị tủy chân kính hiển vi (DOM) Đƣợc giới thiệu để tăng cƣờng khả hiển thị loại bỏ ngà viêm với độ xác tuyệt vời Ví dụ nhƣ số lƣợng ống tủy MB2 hàm lớn thứ hàm đƣợc tăng lên từ 51%- 82% nhìn kính hiển vi thay mắt thƣờng Trong nghiên cứu khác 41% Mb-2 đƣợc thấy sử dụng kính lúp 94% ống đƣợc tìm thấy sử dụng kính hiển vi Các bác sĩ lƣu ý việc sử dụng kính hiển vi giúp cải thiện phát ống MB2 lên đến 90% hàm lớn thứ hàm 60% hàm lớn thứ hàm Các nghiên cứu chứng minh độ phóng đại chiếu sáng giúp đáng kể cho việc điều trị tủy Ngƣợc lại nhóm nhà nghiên cứu cho kính Lúp nha khoa Kính hiển vi có hiệu nhƣ việc định vi ống tủy MB2 hàm lớn thứ hàm Và số nhà điều tra khác lại kiên cho DOM ( kính hiển vi) không giúp đƣợc nhiều cho việc xác định vị trí ống tủy Tuy nhiên hầu hết nhà lâm sàng đồng ý dùng kính hiển vi dễ dàng xác định vị trí ống tủy Các thành phần hệ thống ống tủy Toàn không gian ngà nơi chứa tủy đƣợc gọi hệ thống ống tủy ( Hình 7-4) Giải phẫu thành phần hệ thống ống tủy Hệ thống tƣơng ứng với hình dạng bên Tuy nhiên qua nhiều yếu tố nhƣ lão hóa sinh lý, bệnh lý hoạt hóa sản xuất ngà thứ phát cemen Hệ thống ống tủy đƣợc chia làm phần: tủy buồng: nằm thân giải phẫu tủy chân chân giải phẫu Các thành phần khác: sừng tủy, tủy bên, nhánh tủy phụ, lỗ chóp chân Ống tủy chân bắt đầu ống có hình phễu nói chung từ vị trí chóp đƣờng cổ kết thúc foramen chóp khoảng 3mm từ trung tâm apex gần nhƣ tất ống tủy chân cong, đặc biệt theo hƣớng mặt lƣỡi độ cong gây vấn đề trình làm tạo hình ống tủy tiêu chuẩn rõ ràng xquang Các ống tủy phụ mở sang bên theo chiều ngang thẳng đứng hƣớng ngang từ tủy rang tới vùng quanh rang Có 74% trƣờng hợp đƣợc tìm thấy 1/3 chóp răng, có 11% 1/3 15% 1/3 Hệ thống ống tủy phụ chứa mô liên kết mạch máu nhƣng không cung cấp đủ tuần hoàn máu cho tủy Chúng đƣợc hình thành từ mạch máu quanh biểu mô Hertwig chân suốt trình vôi hóa Chúng có nhiều bệnh lý liên quan đƣờng gây đến kích thích cho tủy từ vùng quanh (xem chƣơng 18) Các ống tủy phụ chia nhánh nhánh có nhiều chân Sự chia nhánh hình thành kết mạng lƣới mạch máu quanh Với hàm dƣới ống tủy chia làm kiểu riêng biệt (Hình 7-6) Các ống tủy chia làm kiểu hàm dƣới A 13% chia nhánh kèo dài từ buồng tủy để khu vực chẽ B 23% chia nhánh bên kéo dài từ chân tới vùng ngoại vi ( 80% kéo dài từ chân phía xa C Khoảng 10% có chia nhánh phụ bên chia làm nhiều nhánh Bảng 7-1 trình bày tỉ lệ chia nhiều nhánh phụ cho hàm Trong thuật ngữ Tooth Răng Root Chân No of teeth : số lượng Canals With Lateral Canals : ống tủy có ống tủy bên Position of Lateral Canals : vị trí ống tủy bên Cervical 1/3 Middle 1/3 Apical 1/3 chóp Furcation Nhánh Transverse anastomosis between Canals : Điểm nối ống tủy Position of Transverse Anastomosis : Vị trí điểm nối Position of Apical Foramen : vị trí lỗ chóp Central : Trung Tâm Lateral: Bên Apical deltas: Chóp ống tủy hình deltas Bảng 7.2 Tỉ lệ chia nhiều nhánh phụ cho hàm Theo kết kính hiển vi điện tử (SEM) đường kính lỗ nhánh chia hàm khác từ 4-720 μm Số lượng nhánh chia nhỏ 20 nhánh Lượng foramina sàn buồng tủy bề mặt nhánh chia tìm thấy hàm lớn hàm thứ 36%, hàm lớn hàm số 12% 32% hàm lớn thứ hàm 24% hàm lớn thứ hàm dưới( hình 7-7) Hình 7-7 A Hình ảnh qua kính hiển vi điện tử sàn buồng tủy hàm lớn thứ hàm Có nhiều lỗ formina tìm thấy có đường kính từ 20- 140 µm (x20) B Hình ảnh qua kính hiển vi điện tử bề mặt nhánh phân chia hàm lớn thứ hàm dưới, Nhiều lỗ formina tìm thấy D ống tủy xa M ống tủy phía gần Răng hàm có tỉ lệ Foramina cao bao gồm sàn buồng tủy bề mặt nhánh bên Là 56% cao hàm hàm (48%) Không có mối liên hệ tìm thấy tỷ lệ foramina xuất vôi hóa buồng tủy khoảng cách từ sàn buồng tủy tới nhánh chia Phim xquang không cho thấy diện nhánh chia nhánh bên Trong nghiên cứu, sàn buồng tủy 200 hàm vĩnh viễn nhuộm với fuscin 0,5% Việc chia nhánh ống tủy thấy 24% hàm hàm lớn thứ hàm dưới, 20% hàm lớn thứ hàm 16% hàm lớn thứ hàm Các ống tủy nguyên nhân tổn thương nội nha nhiều chân (hình 7-8) Hình 7.8 A Phim xquang trước điều trị hàm lớn thứ hàm nhìn nhánh phân chia khối thấu quang quanh chop B Phim xquang chụp năm sau điều trị GIẢI PHẪU HÊ THỐNG ỐNG TỦY Cùng với chẩn đoán lập kế hoạc điều trị, kiến thức chung hệ thống ống tủy biến thể thường gặp yêu cầu điều trị nội nha thành công Tầm quan trọng giải phẫu ống tủy nhấn mạnh nghiên cứu biến đổi hình thái ống tủy trước tạo hình làm ống tủy Từ nghiên cứu Hess Zurcher phức tạp giải phẫu hệ thống ống tủy, không ống tủy với foramen mà có ống tủy phụ, liên kết ống tủy, ống tủy hình chữ C, nhánh chia ống tủy bên Do điều trị bác sĩ lâm sang cần phải coi việc giải phẫu hệ thống ống tủy phức tạp bình thường Đầu tiên tiền hàm (Hình 7-9) ví dụ hay giải phẫu hệ thống ống tủy phức tạp Các chân thêm vào không xuất phim xquang trước điều trị ( xem hình 7-9 B) Hình 7-9 A Răng tiền hàm hàm thứ hàm với chân chia ba 1/3 B Xquang chân Ống nhỏ …??? Ở hình 7-10 cho thấy mặt cắt ngang chân tương tự có hệ thống ống tủy dạng dải thay có ống tủy riêng biệt Các vấn đề gây thách thức cho việc tạo hình, làm trám bít Hình 7-10 Hình ảnh cắt ngang chân tiền hàm nhìn thấy hình dạng ống tủy Hình 7-130: ống tủy chia làm Hình 7-131: ống tủy Hình 7-132: Răng tiền hàm hàm thứ Thời gian thay trung bình 11-12 tuổi, thời gian calci hóa trung bình 13-14 tuổi, độ dài trung bình 22,3mm Độ cong chân (từ phổ biến đến phổ biến nhất) thẳng xa, Hình 7-133: Khoang vào ống tủy tiền hàm thứ hàm nhìn thông qua kính hiển vi phẫu thuật: ống lỗ tủy (x5,1 ????) Hình 7-134 : ống tủy Hình 7-135: ống tủy chia làm apex Hình 7-136: ống tủy chia làm apex chạy song song Hình 7-137: ống tủy HÌnh 7-138 Chi tiết đường mở tủy B thấy lỗ ống tủy mở , C Đo chiều dài làm việc D Phim cận chóp sau điều trị E Phim cận chóp chụp sau điều trị năm Hình 7-139 Răng hàm lớn thứ hàm dưới, thời giant hay trung bình tuổi, thời gian calci hóa 9-10 tuổi, chiều dài trung bình 21mm, độ cong chân (từ phổ biến đến phổ biến ) : chân gần : nghiêng xa,thẳng; chân xa:thẳng, nghiêng xa Hình 7-140: Đường vào ống tủy hàm lớn thứ hàm dưới; A: lỗ ống tủy phía gần lỗ ống tủy phía xa B: lỗ ống tủy phía gần lỗ ống tủy phía xa B (má), D xa, ,lỗ ống tủy phía xa, DB lỗ ống tủy phía xa ngoài, DL lỗ ống tủy phía xa trong,L phía bên M phía gần MB phía gần Hình 7-142: ống tủy phía gần ống tủy phía xa HÌnh 7-143 ống tủy chân phía xa Hình 7-144: ống tủy chân phía gần HÌnh 7-145: lỗ ống tủy chân gần lỗ chân xa Hình 7-148: Răng hàm lớn thứ hàm với thời gian thay trung bình 11-13 tuổi, thời gian calci hóa trung bình 14-15 tuổi, chiều dài trung bình 19,8mm Độ cong chân (từ phổ biến đến phổ biến nhất) Chân gần – nghiêng xa, thẳng; Chân xa- thẳng, gần, Hình 7-149: Đường vào ống tủy rang hàm lớn thứ hàm thấy thong qua kính hiển vi phẫu thuật, A lỗ ống tủy (M D) ; B : lỗ ống tủy (MB, ML D) (độ phóng đại x3,4, với anh sáng sợi quang soi qua vùng cổ răng; C: lỗ ống tủy tìm thấy (MB, ML, DB DL) (độ phóng đại x5,1 với ánh sáng sợi quang soi qua vùng cổ răng) Hình 7-150: trường hợp ống tủy hình C Hình 7-151 Sự nối tất ống tủy vào ống Hình 7-152 ống tủy với ống tủy phụ chân xa vị trí apex Hình 7-153 Hợp vào ống tủy phía gần vị trí apex Hình 7-154: Râng hàm lớn thứ hàm , thời giant hay trung bình 17-21 tuổi, thời gian calci hóa trung bình 18-25 tuổi, chiều dài trung bình 18,5mm Hình 7-155 : ống tủy Hình 7-156 Giải phẫu hệ thống ống tủy Hình 7-157: Giải phẫu hệ thống quanh chóp phức tạp : Hình 7-158 Ống tủy hình chữ C, ống tủy liên tục từ sàn tủy apex Hinh 7-159 Giải phẫu ống tủy hình chữ C, A Răng hàm lớn thứ hàm B Răng hàm lớn thứ hàm Hình 7-160: Các loại sàn buồng tủy, M phía gần, D phía xa Hình 7-161: Phân loại theo chiều không gian trường hợp ống tủy dạng C A Loại hợp nhất; B loại đối xứng; C loại không đối xứng Hình 7-162 Hình ảnh kĩ thuật số đo độ dày thành tủy tối thiểu A Bề mặt bên chân rang B Buồng tủy bên trong; C Lớp thành tủy mỏng Hình 7-163 Răng hàm lớn hàm thứ với phức hợp foramina Hình 7-164 : Răng hàm lớn thứ hàm với kết nối ống tủy Hình 7-165: Xquang trước điều trị xuất ống tủy dạng C rang hàm lớn thứ hàm Hình 7-166: Ống tủy chân chân dạng dải thấy sau bít lại ... làm tăng thêm hiểu biết hệ thống ống tủy theo chiều không gian ( xem chƣơng chƣơng 29 ) Mục tiêu việc điều trị tủy định hình làm trám bít hệ thống ống tủy theo chiều không gian thất bại việc điều... nhƣ tất ống tủy chân cong, đặc biệt theo hƣớng mặt lƣỡi độ cong gây vấn đề trình làm tạo hình ống tủy tiêu chuẩn rõ ràng xquang Các ống tủy phụ mở sang bên theo chiều ngang thẳng đứng hƣớng ngang... nhánh phụ cho hàm Trong thuật ngữ Tooth Răng Root Chân No of teeth : số lượng Canals With Lateral Canals : ống tủy có ống tủy bên Position of Lateral Canals : vị trí ống tủy bên Cervical 1/3 Middle