CĐ nội TIẾT SINH sản

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN PHỤ - SẢN NỘI TIẾT SINH SẢN CẦN THƠ - 2020 ĐẶT VẤN ĐỀ - Nội tiết sinh sản có vai trò quan trọng thể người phụ nữ Các loại nội tiết sinh sản phối hợp hoạt động với gây tác động dẫn truyền theo trục gọi trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng Ở mức độ tế bào, nội tiết sinh sản gắn kết với thụ thể màng hay nhân để gây tác động Sự chế tiết nội tiết từ quan trục kết hợp với chế phản hồi (có thể chế phản hồi âm tính hoặc phản hồi dướng tính) đảm bảo cho điều hòa hoạt động sản xuất nội tiết tố để trì đặc tính nữ, phát triển nang nỗn, chu kỳ kinh nguyệt bình thường đặc biệt khả sinh sản người phụ nữ Mơ hình hoạt động trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng tượng sinh học đặc biệt thể người phụ nữ - Các nội tiết tố sinh sản nữ chính gồm GnRH (Gonadotropin-releasing hormone), FSH (Follicle-stimulating hormone) LH (Luteinizing hormone) GnRH vùng đồi tiết có nhiệm vụ kích thích tuyến yên tiết FSH LH FSH LH có tác dụng kích thích phát triển nang nỗn, phóng nỗn tạo hồng thể - Hai nội tiết tố sinh dục nữ bao gồm estrogen progesterone, nội tiết tố buồng trứng tiết có tác dụng phản hồi âm tính dương tính lê tuyến yê vùng đồi - Hiểu biết rõ hoạt động trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng, hormon quan trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng tiết ra, thay đổi nồng độ nội tiết thể sẽ giúp cho người thầy thuốc chẩn đoán bệnh lý có liên quan đến trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng (suy buồng trứng, suy tuyến yên ) cũng bệnh lý liên quan đến chu kỳ kinh (vô kinh, chu kỳ kinh không ) - Điều hòa nội tiết sinh sản vấn đề phức tạp Tuy nhiên, hiểu rõ hoạt động chế điều hòa trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng, thầy thuốc lâm sàng sẽ dễ dàng phân tích, đánh giá chẩn đoán chính xác rối loạn nội tiết, từ đưa hướng điều trị thích hợp - Trong muộn, vơ sinh Vai trị trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng hormon quan tiết quan trọng Hiểu rõ hoạt động trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng cũng hormon sẽ giúp thầy thuốc chẩn đoán sớm điều trị hợp lý cho người bệnh nhân TRỤC HẠ ĐỒI - TUYẾN YÊN - BUỒNG TRỨNG Đại cương: [2] - Trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng có chức điều hòa hoạt động nội tiết sinh sản Hình Trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng và chế phản hồi của nội tiết tố - Chức chính trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng điều hòa sinh sản bằng cách điều khiển chu kỳ buồng trứng tử cung Ở người phụ nữ, tác động estrogen LH làm xuất tình trạng phóng nỗn buồng trứng làm tở trứng thụ tinh tử cung Khi có tượng phóng nỗn, buồng trứng bắt đầu tiết progesterone để ức chế vùng đồi tuyến yên ngưng chu kỳ phản hồi dương tính estrogen LH Nếu khơng có thụ thai, nồng độ progeterone giảm cho phép vùng đồi tiết GnRH để bắt đầu chu kỳ Hormon estrogen progesteron cũng điều khiển chu kỳ nội mạc tử cung, hormon estrogen tạo nên pha chế tiết chu kỳ kinh trước trứng rụng hormon estrogen progesteron tạo nên pha tăng sinh chu kỳ sau trứng rụng tạo thành chu kỳ kinh khơng có làm tổ trứng thụ tinh Ảnh hưởng của trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng - Sự hoạt động hay không hoạt động trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng cũng giúp ảnh hưởng đến sống [1] Trong suốt giai đoạn dậy trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng sẽ tiết estrogen (từ buồng trứng) testosterone (từ tinh hoàn) Sự hoạt động estrogen testosterone dẫn đến thay đổi tâm lý sinh lý Sau trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng tiếp tục trì chức mãn kinh Khi trục hạ đồi – tuyến n – buồng trứng khơng cịn hoạt động người phụ nữ khơng có khả mang thai Rối loạn trục trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng 3.1 Phân loại - Rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng Tổ chức y tế Thế Giới (WHO) phân loại sau: [16] WHO nhóm I rối loạn rụng trứng: suy vùng hạ đồi – tuyến yên WHO nhóm II rối loạn rụng trứng: rối loạn chứng vùng hạ đồi – tuyến yên Rối loạn chứng vùng hạ đồi – tuyến yên nguyên nhân thường gặp gây rối loạn phóng nỗn, ngun nhân thường gặp gây rối loạn phóng nỗn hội chứng buồng trứng đa nang PCOS (Polycystic ovary syndrome) [6] 3.2 Nguyên nhân: 3.2.1 Do sự biến đổi gen - Sự biến đổi gen bất thường nhiễm sắc thể nguyên nhân lớn tác động đến trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng [17] Sự thay đổi đơn độc gen thường dẫn đến tình trạng thay đổi khả gắng kết hormon vào thụ thể quan làm quan hoặc khơng hoạt động hoặc hoạt động q mức Sự thay đởi xảy ở gen nguồn tạo nên nội tiết GnRH, LH FSH hoặc thụ thể gen Tùy theo loại hormon loại thụ thể khơng gắng kết mà có biểu khác 3.2.2 Do thuốc - Những vấn đề y khoa bệnh lý, nguyên nhân mang tính cá nhân tác động đến trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng Một số loại thuốc ảnh hưởng đến trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng, loại thuốc thường gặp thuốc viên ngừa thai có chứa hormon thuốc có chứa hormon để điều trị trường hợp mãn kinh Những loại hormon có viên thuốc tránh thai loại phối hợp tác động lên trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng băng cách ngăn cản mang thai Progesteron viên thuốc tránh thai loại phối hợp ngăn chặn vùng đồi tiết GnRH tuyến yên tiết FSH LH, thuốc có tác dụng ngăn chặn chu kỳ buồng trứng bắt đầu chu kỳ kinh ngăn chặn nang noãn phát triển rụng trứng 3.2.3 Do yếu tố môi trường - Yếu tố môi trường có tác động lớn đến trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng Ví dụ người phụ có rối loạn ăn uống bị kinh ít hoặc vô kinh thứ phát Chứng biến ăn thần kinh hoặc chứng ăn vô độ cũng làm giảm hoạt động trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng từ dẫn đến ngưng diễn tiến chu kỳ buồng trứng tử cung người phụ nữ Stress, chơi thể thao mức sụt cân cũng liên quan đến kinh ít vô kinh thứ phát [27] Trong thai kỳ thai phụ uống rượu nhiều cũng ảnh hưởng đến hormon tác động đến phát triển thai kết thai nhi có hình ảnh rối loạn dùng rượu [28] Trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng bắt đầu hoạt động từ lúc dậy t̉i mãn kinh Sự điều hòa hoạt động trục chủ yếu gồm tượng chế tiết nội tiết, tương tác nội tiết tố với thụ thể ở tế bào quan đích chế phản hồi Các nội tiết tố hạ đồi tuyến yên tiết dạng xung Vào giai đoạn dậy thì, xung chế tiết nội tiết trục cịn chưa ởn định, khiến tượng phóng nỗn xảy khơng thường xun, dẫn đến kinh nguyệt khơng hoặc rối loạn kinh nguyệt dạng rong kinh rong huyết Trong độ tuổi sinh sản, trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng hoạt động cách điều hịa nhằm kiểm sốt hoạt động buồng trứng, giúp buồng trứng đảm bảo chức ngoại tiết nội tiết cách đặn, nhờ kinh nguyệt người phụ nữ xảy có tính chu kỳ Đến giai đoạn tiền mãn kinh, nang nỗn buồng trứng khơng cịn nhạy cảm với tác động nội tiết tố trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng, dẫn đến tượng rối loạn phóng nỗn rối loạn kinh nguyệt tương tự t̉i dậy Cuối cùng, tượng hành kinh chấm dứt hồn tồn khơng cịn xảy tượng phóng nỗn Trong giai đoạn chuyển tiếp chu kỳ kinh, vùng hạ đồi tiết xung GnRH (Gonadotrophin Releasing Hormone) GnRH vận chuyển qua hệ tĩnh mạch cửa đến tuyến yên, gắn vào thụ thể GnRH tuyến yên kích thích tuyến yên tiết FSH (Follicle Stimulating Hormone) LH (Luteinizing Hormone) FSH LH gây tác động buồng trứng, kích thích nang noãn buồng trứng phát triển, đồng thời sản xuất estrogen progesterone Cuối cùng, estrogen progesterone sẽ tác động lên tử cung, tuyến vú quan sinh dục thứ phát khác - Như vậy, hoạt động phát triển nang noãn sản xuất nội tiết tố sinh dục buồng trứng (estrogen progesterone) khởi phát trì bởi nội tiết tố vùng hạ đồi tuyến yên Khoảng 1% bệnh nhân khơng có hoạt động phóng nỗn, vô kinh thiếu kích thích từ vùng hạ đồi tuyến yên Các trường hợp gọi suy buồng trứng nguyên nhân hạ đồi tuyến yên hay suy buồng trứng nguyên nhân trung ương Các chế phản hồi xảy trục hạ đồi - tuyến yên - buồng trứng - Buồng trứng chịu tác động vùng hạ đồi tuyến yên, tiết hai nội tiết tố chính estrogen progesterone Hai nội tiết tố sẽ đến tác động quan sinh dục thứ phát Đồng thời, estrogen progesterone cũng có tác động ngược lên vùng hạ đồi tuyến yên Sự tác động ngược quan đích (buồng trứng) quan điều hòa (vùng hạ đồi, tuyến yên) gọi chế phản hồi Có hai chế phản hồi chính chế phản hồi âm chế phản hồi dương 4.1 Cơ chế phản hồi âm - Cơ chế phản hồi âm phở biến điều hịa hoạt động sản xuất nội tiết thể - Cơ chế điều hòa ngược thực bằng đường: + Long - feedback: ngược dòng dài, từ buồng trứng theo đường máu trở tuyến yên vùng đồi + Short - feedback: ngược dòng ngắn, từ tuyến yên ngược trở lại vùng đồi + Ultra short -feedback: ngược dịng cực ngắn, điều hồ nội vùng đồi ức chế tiết hormon tương ứng ở tuyến yên - Vào đầu giai đoạn nang noãn, estrogen nang noãn tiết sẽ tăng dần theo phát triển nang noãn tác động FSH Đến pha nang noãn, nồng độ estrogen tăng sẽ tạo phản hồi âm lên vùng hạ đồi tuyến yên, gây ức chế hoạt động chế tiết hai vùng này, dẫn đến giảm xung chế tiết GnRH vùng hạ đồi, từ làm giảm nồng độ FSH tuyến yên tiết Tác dụng của chế phản hồi âm của estrogen pha nang noãn: - Sự giảm nồng độ FSH chế phản hồi âm estrogen sẽ dẫn đến thiếu FSH tương đối Lúc này, có nang nỗn có thụ thể nhiều với FSH tiếp tục phát triển, nang nỗn cịn lại sẽ thối hóa Như vậy, nồng độ FSH giảm vào đến cuối pha nang noãn cho phép tượng vượt trội xảy có nang nỗn phóng nỗn, đảm bảo cho thụ tinh đơn thai ở loài người - Người ta thấy rằng vùng hạ đồi tiết GnRH liên tục, GnRH sẽ đến tác động lên thụ thể tuyến yên liên tục, gây tượng trơ hóa nội hóa thụ thể tuyến yên Khi bị trơ hóa, thụ thể GnRH tuyến yên sẽ không tiếp nhận GnRH dù nồng độ GnRH có cao đến đâu Cơ chế phản hồi âm estrogen giúp làm giảm xung GnRH vùng hạ đồi, giúp vùng hạ đồi có thời gian nghỉ Thụ thể GnRH tuyến yên giảm tiếp nhận xung GnRH, không bị kích thích liên tục nên khơng bị trơ hóa nội hóa, đảm bảo cho tái hoạt động tuyến yên vào chu kỳ - Trong pha hoàng thể, estrogen cùng với progesterone hoàng thể tiết với nồng độ cao máu nhằm chuẩn bị nội mạc tử cung thuận lợi cho làm tổ phôi Nồng độ cao hai nội tiết tố sẽ tạo phản hồi âm lên vùng hạ đồi tuyến yên, gây ức chế hoạt động vùng hạ đồi tuyến yên, làm giảm xung GnRH, từ làm giảm nồng độ FSH - Khi hồng thể thối hóa, nồng độ estrogen progesterone giảm nên khơng trì phản hồi âm lên vùng hạ đồi tuyến yên Vùng hạ đồi tuyến yên không bị ức chế trở lại hoạt động bình thường FSH giảm sẽ tăng tiết trở lại để bắt đầu chiêu mộ đồn hệ nang nỗn Hiện tượng FSH tăng trở lại vùng hạ đồi tuyến n khơng cịn bị ức chế gọi tượng ức chế 4.2 Cơ chế phản hời dương - Cơ chế phản hồi dương ít gặp so với chế phản hồi âm Người ta thấy rằng chế phản hồi dương xảy số tình định, với tác dụng đặc biệt thời gian ngắn - Vào chu kỳ kinh, nang noãn vượt trội đạt kích thước 18 - 25mm, nồng độ estradiol nang noãn tiết tăng lên cao (280 - 300 pg/ml) Nồng độ estradiol cao sẽ tạo chế phản hồi dương tác động lên vùng hạ đồi tuyến yên Vùng hạ đồi tăng tiết lượng lớn GnRH, từ kích thích tuyến yên tăng tiết LH lẫn FSH Tuy nhiên, vào thời điểm này, lượng LH tiết nhiều đáng kể so với FSH Nồng độ LH đạt cao máu, gọi đỉnh LH Đỉnh LH có tác dụng làm nang noãn vượt trội trưởng thành giai đoạn cuối cùng phóng nỗn Như vậy, chế phản hồi dương trường hợp xảy có tác dụng kích thích phóng nỗn 24 3.2 Ngun nhân nờng độ LH máu giảm [29] - LH giảm tiết suy chức tuyến yên hoặc vùng đồi không tiết GnRH để kích thích tuyến n Ở người phụ nữ, tình trạng biểu lâm sàng vô kinh - Những nguyên nhân sau làm nồng độ LH giảm máu + Tại vùng dưới đồi √ Hội chứng Kallmann √ Phẫu thuật hoặc xạ trị vùng đồi √ Ức chế vùng đồi √ Thiếu GnRH vô √ Điều trị ức chế Gonal: dùng thuốc GnRH đồng vận đối vận √ Rối loạn ăn uống, chứng háu ăn (bulimia) √ Vận động thể lực mức (vận động viên chạy đường dài) + Tại tuyến yên √ Suy tuyến yên √ Cường prolactin máu √ Khối u ở tuyến yên √ Bệnh lý ác tính di đến tuyến yên √ Phẫu thuật hoặc xạ trị tuyến yên √ Suy giáp nguyên phát √ Chấn thương vùng đầu + Thuốc √ Digoxin √ Viên thuốc tránh thai loại phối hợp √ Thuốc điều trị hormon thay 25 Xét nghiệm LH - Trong muộn, ít làm xét nghiệm định lượng LH đơn độc mà xét nghiệm thường làm chung với test định lượng FSH, testosterone, estradiol progesterone Nồng độ LH cũng có hữu ích việc đánh giá rối loạn chu kỳ kinh giúp chẩn đoán bất thường tuyến yên hoặc bệnh lý ở buồng trứng - LH giúp dự đốn thời điểm trứng rụng Có thể xác định nồng độ LH bằng mẫu thử nước tiểu bằng que thử Có thể thử que hàng ngày xung quanh thời điểm rụng trứng Kết từ âm tính sang dương tính có nghĩa tình trạng rụng trứng xảy vịng 24 – 48 giờ, người phụ nữ có khoảng ngày để quan hệ, bơm tinh trùng vào buồng tử cung - Ở trẻ nhỏ, định lượng FSH LH thường dùng để chẩn đốn ngun nhân gây dậy muộn hoặc dậy sớm Dấu hiệu dậy sớm là: vú to ra, phát triển hệ thống lông mu, bắt đầu có kinh - Đơi đo nồng độ LH để đánh giá hormon hướng sinh dục (GnRH) với mục đích phân biệt rối loạn nguyên phát thứ phát vùng đồi, tuyến yên buồng trứng - Ở người phụ nữ xét nghiệm LH (thường kết hợp với FSH ) thường dùng trường hợp sau: (1) muộn; (2) nghi ngờ có bất thường ở tuyến yên; (3) rối loạn tuyến sinh dục - Khi bệnh nhân có chu kỳ kinh khơng ở độ t̉i mãn kinh cần làm xét nghiệm kết hợp với FSH - Chu kỳ kinh khơng giai đoạn dậy dấu hiệu điểm bệnh lý ở vùng đồi, tuyến yên, tuyến sinh dục hệ thống khác 26 Đo LH FSH giúp phân biệt triệu chứng bình thường hoặc bệnh lý thật - LH FSH giúp phân biệt suy buồng trứng nguyên phát suy buồng trứng thứ phát 27 ESTROGEN Phân loại estrogen [2];[4] 1.1 Estrogen tự nhiên: - Có loại hormon chính estrone (E1), estradiol (E2), and estriol (E3) Trong loại hormon estradiol có hoạt tính sinh học cao thường dùng ở dạng tiêm chế phẩm estradiol benzoat, estradiol dipropionate Hoạt tính sinh học estradiol mạnh gấp 80 lần hoạt tính sinh học estriol Estradiol estrogen quan người phụ nữ giai đoạn dậy mãn kinh ngồi giai đoang mang thai - Trong độ t̉i sinh sản estradiol (E2) chiếm đa số: định lượng nồng độ estrogen cũng hoạt tính estrogen -Trong giai đoạn mãn kinh, estrone chiếm đa số - Trong giai đoạn mang thai estriol chiếm đa số 1.2 Estrogen tổng hợp - Loại estrogen tởng hợp khơng có nhân steroid - Loại estrogen tởng hợp có nhân steroid Sinh tởng hợp - Ở người phụ nữ ngồi giai đoạn mang thai estrogen buồng trứng tiết ra, giai đoạn mang thai bánh tiết Hormon FSH kích thích nang noãn phát triển tạo estrogen Một vài quan khác thể cũng tiết estrogen với lượng nhỏ gan, tuyến thượng thận vú Tuy nhiên nguồn cung cấp estrogen quan trọng người mãn kinh [4];[25] - Trong chu kỳ kinh, nồng độ estrogen khác nhau, nồng độ estrogen cao chu kỳ pha nang noãn trước rụng trứng 28 2.1 Những trường hợp tăng nồng độ estrogen máu - Chu kỳ kinh bình thường - Dậy sớm - Khối u buồng trứng, tuyến thượng thận - Suy giáp - Một vài loại thuốc glucocorticosteroids, ampicillin, thuốc có chứa estrogen, phenothiazines, and tetracyclines làm tăng nồng độ estrogen máu 2.2 Những trường hợp giảm nồng độ estrogen máu - Hội chứng Turner - Suy tuyến yên - Thai kỳ ngưng tiến triển - Rối loạn ăn uống - Hậu mãn kinh - Hội chứng buồng trứng đa nang - Hoạt động thể lực mức - Clomiphencitrate thuốc viên tránh thai loại phối hợp làm giảm nồng độ estrogen máu - Những thời điểm khác chu kỳ hoặc bệnh lý hạ huyết áp, thiếu máu, suy chức gan suy chức thận ảnh hưởng nồng độ hormon thể Chức của estrogen [2];[4] - Estrogen làm phát triển quan sinh dục thứ phát vú làm nội mạc tử cung phát triển 29 Những tác động của estrogen - Cấu trúc + Hình thành quan sinh dục thứ phát + Tăng chuyển hóa + Tăng dự trữ mỡ + Làm nội mạc tử cung phát triển + Làm tử cung phát triển + Làm dầy tế bào âm đạo + Tăng độ nhầy âm đạo + Cân bằng mạch máu da + Giảm hủy xương, tăng tạo xương + Giảm khối - Tổng hợp protein - Đông máu + Tăng yếu tố đơng máu 2, 7, 9, 10, plasminogen vịng tuần hoàn + Giảm antithrombin III + Tăng kết tập tiểu cầu - Lipid + Tăng HDL, triglyceride + Giảm LDL - Cân bằng dịch + Tăng hấp thu muối nước + Tăng cortisol, SHBG 30 - Đường tiêu hóa + Giảm hoạt động đường ruột + Tăng cholestreone ống mật - Ung thư + Tăng nguy hình thành ung thư nhạy với hormon (ung thư vú) - Tử cung + Estrogen làm phát triển tử cung, tăng độ lớn, độ dài số lượng sợi cơ, tăng nhạy cảm tử cung với oxytocin + Estrogen cùng với progesterone giúp cho nội mạc tử cung chuẩn bị tốt để trứng thụ tinh làm tở trì chức tử cung thời gian mang thai - Cổ tử cung + Estrogen làm tăng tiết chất nhày cổ tử cung, nhiều, trong, loãng làm cho tinh trùng dễ dàng xâm nhập vào tử cung - Sự rụng trứng + Nồng độ tăng cao estrogen kích thích tiết LH gây nên tượng rụng trứng Xét nghiệm estrogen - Đây xét nghiệm quan trọng để đánh giá phát triển sinh dục bình thường (hành kinh), đánh giá ngun nhân vơ sinh (khơng phóng nỗn, vơ kinh, rối loạn kinh nguyệt) mãn kinh Nồng độ estradiol bình thường thấp vào giai đoạn hành kinh giai đạn đầu pha nang noãn sau (< 80 pg/ml) sau tăng lên ở giai đoạn muộn pha nang noãn trước xuất đỉnh LH (khoảng 150 pg/ml).Nếu khơng có thai, hồng thể thối hóa, estradiol giảm 31 gây hành kinh Nếu có thai nồng độ estradiol tiếp tục tăng lên tùy theo thời điểm thai kỳ - Đo nồng độ estradiol nên thực vào ngày thứ chu kỳ kinh - Xét nghiệm estrogen dùng trường hợp sau + Nồng độ estrone tăng ở bệnh nhân bị hội chứng buồng trứng đa nang lạc nội mạc tử cung Xét nghiệm cũng có giá trị chẩn đốn khối u buồng trứng, hội chứng Turner suy tuyến yên + Estradiol thường dùng để đánh giá chức buồng trứng Nồng độ estradiol tăng ở trường hợp dậy sớm ở bé gái Xét nghiệm estradiol cịn có giá trị chẩn đốn ngun nhân vơ kinh có thai, mãn kinh hay vấn đề y khoa khác.Trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, định lượng estradiol giúp theo dõi phát triển nang noãn vào ngày trước thụ tinh ống nghiệm Đôi estraddiol cũng dùng để theo dõi trường hợp dùng hormon điều trị + Estriol thường dùng để đánh giá thai kỳ nguy cao Double test Tripple test - Người thầy thuốc cho xét nghiệm estrone hoặc estradiol (có thể xét nghiệm cùng với test khác) có bất thường sau nặng vùng chậu, xuất huyết âm đạo bất thường, bất thường chu kỳ kinh, muộn, quan sinh dục xuất sớm hoặc muộn Người thầy thuốc cho làm xét nghiệm estrone và/hoặc estradiol người phụ nữ có dấu hiệu mãn kinh Khi người phụ nữ có dùng nội tiết thay thế, định lượng estrone để theo dõi 32 PROGESTERONE Cấu trúc: [4] - Progesterone cũng steroid gồm 21 carbon tổng hợp từ cholesterol Progesterone tế bào hoàng thể tiết tác động LH Vai trò chính progesterone chuẩn bị nội mạc tử cung cho phơi làm tở trì thai kỳ - Là hormon tuyến sinh dục - Do buồng trứng tiết tác động LH - Có tác động phản hồi âm tính hoặc dương tính lên vùng đồi tuyến yên Hình 2: sự hình thành progesterone Nồng độ của progesterone - Trong giai đoạn tiền phóng nỗn ở người phụ nữ trưởng thành, người phụ nữ trước dậy nồng độ progesterone máu khoảng 100 ng/dL Sau phóng nỗn, ở giai đoạn hồng thể nồng độ progesterone thay đởi từ 500 – 2000 ng/dL Trong trường hợp sản tuyến thượng thận, nồng độ progesterone cao gấp 50 lần giá trị bình thường 33 Tình trạng Giá trị xét nghiệm máu Giới hạn dưới Giới hạn Đơn vị Phụ nữ chu kỳ kinh Người phụ nữ giai đoạn mãn kinh ≤ 0.2 < 0,6 ng/mL nmol/L Người phụ nữ dùng viên tránh thai loại phối hợp 0.34 1.1 0.92 2.9 ng/mL nmol/L Nam ≥ 16 years 0.27 0.86 0.9 2.9 ng/mL nmol/L Nữ hoặc nam từ – tuổi 0.1 0.3 4.1 hoặc 4.5 13 ng/mL nmol/L Bảng 2: nồng độ progesterone bình thường từng giai đoạn 2.1 Tăng nồng độ progesterone có thể gặp những trường hợp sau - Một vài nang buồng trứng - Thai trứng - Ung thư buồng trứng (hiếm gặp) - Tuyến thượng thận tiết nhiều progesterone - Phì đại tuyến thượng thận bẩm sinh 2.2 Giảm nồng độ progesterone có thể gặp những trường hợp sau - Ngộ độc thai kỳ giai đoạn trễ - Giảm chức buồng trứng - Vô kinh Tác động của progesterone [4];[2] - Tác động làm nội mạc tử cung chuyển sang giai đoạn chế tiết - Ngăn tuyến vú hình thành nang tuyến sợi 34 - Lợi tiểu - Tăng sử dụng mỡ - Ngăn chặn nhức đầu theo chu kỳ - Ngăn chặn ung thư nội mạc tử cung - Ngăn chặn ung thư vú - Kích thích tạo thành xương - Cải thiện trương lực mạch máu - Ngăn chặn bệnh lý miễn dịch - Tăng nhạy cảm thụ thể estrogen - Cần thiết cho tồn phát triển phôi - Tác động progesterone nội mạc tử cung: + Làm mô đệm phù nề diện rộng + Tăng thể tích mạch máu lên gấp lần + Làm ống tuyến trở nên ngoằn ngoèo, chế tiết nhiều glycogen + Kích thích hình thành pinopode (hiện diện giai đoạn làm tổ phôi) giúp khởi động cho tiến trình màng rụng hóa - Làm phát triển biệt hóa tuyến vú - Cùng với hormone khác ức chế tiết sữa - Cùng với estrogen ức chế hoạt động vùng hạ đồi tuyến yên, làm giảm nồng độ FSH, từ làm tạm ngưng tượng phóng nỗn hành kinh có thai - Progesterone có tác dụng đối kháng với estrogen nội mạc tử cung Nếu phóng nỗn khơng xảy ra, progesterone khơng sản xuất sẽ dẫn đến tăng nồng độ estrogen tương đối, tỉ lệ E:P tăng sẽ dẫn đến tăng sinh nội mạc tử cung Thiếu progesterone thai kỳ suy hoàng thể sẽ dẫn đến tăng nguy sẩy 35 thai Do đó, cần bở sung progesterone cho trường hợp rối loạn phóng nỗn để làm bong nội mạc tử cung cũng trường hợp sẩy thai sớm liên tiếp nhiều lần nghi ngờ suy hoàng thể Xét nghiệm nồng độ progesterone - Là xét nghiệm để đánh giá tình trạng muộn - Thầy thuốc muốn đánh giá rụng trứng - Xác định thời điểm rụng trứng xảy cho thuốc kích thích rụng trứng - Khi có có dấu hiệu nghi ngờ thai tử cung - Tiên lượng nguy sẩy thai - Khi theo dõi hiệu điều trị người phụ nữ cần tiêm progesterone để trì thai kỳ - Progesterone xét nghiệm chung với FSH, LH, hCG, hormon tuyến giáp, công thức máu để xác định nguyên nhân xuất huyết tử cung bất thường trường hợp khơng có thai 36 TÓM TẮT Trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng - Trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng có chức điều hịa hoạt động nội tiết sinh sản - Rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng Tổ chức y tế Thế Giới (WHO) phân thành loại - Sự biến đổi gen bất thường nhiễm sắc thể nguyên nhân lớn tác động đến trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng - Trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng có hai chế phản hồi chính chế phản hồi âm chế phản hồi dương GnRH - Do vùng đồi tiết - Kích thích tuyến yên tiết FSH LH - Chịu tác động chế phản hồi âm tính hoạc dương tính - Khó định lượng trức tiếp FSH - FSH (Follicular Stimulating Hormon) hormon có chức kích thích phát triển nang noãn - FSH chất điểm tốt để đánh giá dự trữ buồng trứng đánh giá khả đáp ứng buồng trứng với thuốc kích thích buồng trứng - Nếu FSH tăng cao đồng nghĩa với suy giảm buồng trứng - Xét nghiệm FSH thường kết hợp với xét nghiệm khác (LH, testosterone, estradiol progesterone) trường hợp muộn - FSH LH giúp chẩn đoán phân biệt suy buồng trứng nguyên phát suy buồng trứng thứ phát 37 - Nguyên nhân thường gặp gây tăng nồng độ FSH tình trạng mãn kinh LH - LH đóng vai trị quan trọng trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng, vậy bệnh lý ở trục hạ đồi tuyến yên gây nên thiếu LH - Có tác dụng gây rụng trứng - Xác định nồng độ LH quan trọng việc xác định thời điểm phóng nỗn chẩn đốn rối loạn chức ở tuyến yên - buồng trứng - Được kích thích tiết từ GnRH ở vùng đồi - LH tiết theo nhịp điệu - Có nhiều nguyên nhân gây tăng giảm nồng độ LH máu - Xét nghiệm LH thường kết hợp với xét nghiệm khác (FSH, testosterone, estradiol progesterone) trường hợp muộn - LH FSH giúp chẩn đoán phân biệt suy buồng trứng nguyên phát suy buồng trứng thứ phát - Ở người phụ nữ xét nghiệm LH (thường kết hợp với FSH ) thường dùng trường hợp sau: (1) muộn; (2) nghi ngờ có bất thường ở tuyến yên; (3) rối loạn tuyến sinh dục Estrogen - Là hormon tuyến sinh dục - Do nang nỗn buồng trứng tiết - Có tác dụng phản hồi âm tính lên tuyến yên vùng đồi nồng độ máu cao - Có loại hormon chính estrone (E1), estradiol (E2), and estriol (E3) - Estradiol estrogen quan người phụ nữ giai đoạn dậy mãn kinh giai đoang mang thai 38 - Estrogen tác động lên nhiều quan thể - Có nhiều nguyên nhân gây tăng giảm nồng độ estrogen máu - Xét nghiệm estrogen xét nghiệm quan trọng để đánh giá phát triển sinh dục bình thường (hành kinh), đánh giá nguyên nhân vơ sinh (khơng phóng nỗn, vơ kinh, rối loạn kinh nguyệt) mãn kinh Progesterone - Là hormon tuyến sinh dục - Do buồng trứng tiết tác động LH - Progesterone tác động lên nhiều quan thể - Có nhiều nguyên nhân gây tăng giảm nồng độ progesterone máu - Là xét nghiệm quan trọng chẩn đoán điều trị muộn ... tượng chế tiết nội tiết, tương tác nội tiết tố với thụ thể ở tế bào quan đích chế phản hồi Các nội tiết tố hạ đồi tuyến yên tiết dạng xung Vào giai đoạn dậy thì, xung chế tiết nội tiết trục...1 ĐẶT VẤN ĐỀ - Nội tiết sinh sản có vai trò quan trọng thể người phụ nữ Các loại nội tiết sinh sản phối hợp hoạt động với gây tác động dẫn truyền theo... hòa hoạt động nội tiết sinh sản Hình Trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng và chế phản hồi của nội tiết tố - Chức chính trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng điều hòa sinh sản bằng cách