Thực trạng chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn tại 2 tỉnh quảng nam, đà nẵng và kết quả một số giải pháp can thiệp TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ LƯƠNG ANH BÌNH THỰC TRẠNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN TẠI HAI TỈNH QUẢNG NAM, ĐÀ NẴNG VÀ KẾT QUẢ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP Chuyên ngành : Y tế công cộng Mã số : 62720301 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CƠNG CỘNG HÀ NỘI – 2021 Cơng trình hồn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Viết Nhung GS TS Lưu Ngọc Hoạt Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ chức Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi phút, ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo Tổ chức Y tế giới (TCYTTG), đạt số thành tựu đáng kể hoạt động chống lao thời gian qua, bệnh lao tiếp tục vấn đề sức khoẻ cộng đồng tồn cầu Báo cáo TCYTTG năm 2019 ước tính năm 2018 tồn cầu có khoảng 10 triệu người mắc lao, 1,7 triệu người mắc lao tiềm ẩn Việt Nam đứng thứ 11 30 nước có gánh nặng lao lao kháng thuốc cao toàn cầu, tỷ lệ nhiễm lao tiềm ẩn Việt Nam chiếm khoảng 40% Lao tiềm ẩn xác định tình trạng có vi khuẩn lao thể không sinh trưởng khống chế hệ thống miễn dịch, vi khuẩn tồn thể không hoạt động hoạt động sau sức đề kháng thể suy giảm Trong người nhiễm lao tiềm ẩn, suốt đời họ, có từ 5- 10% bị kích hoạt trở thành bệnh lao hoạt động Chẩn đoán điều trị lao tiềm ẩn yếu tố then chốt để kiểm soát bệnh lao phạm vi toàn cầu, Tổ chức Y tế giới khuyến cáo, đặc biệt nhóm nguy cao người nhiễm HIV người tiếp xúc gần với người bệnh Tuy nhiên, nước có thu nhập trung bình thấp, có Việt Nam, nhân rộng chẩn đốn điều trị lao tiềm ẩn thách thức to lớn, rào cản nhiều người bệnh bỏ dấu giai đoạn trình quản lý - từ xác định, chẩn đoán, đánh giá, kê đơn, chấp nhận điều trị hồn tất điều trị; làm giảm 90% lợi ích quản lý điều trị lao tiềm ẩn Với mong muốn cải thiện chất lượng quản lý điều trị lao tiềm ẩn, lựa chọn đề tài “Thực trạng chẩn đoán điều trị lao tiềm ẩn tỉnh Quảng Nam, Đà Nẵng kết số giải pháp can thiệp” nhằm mục tiêu sau: Mô tả thực trạng sàng lọc người tiếp xúc với người bệnh lao phổi điều trị lao tiềm ẩn Quảng Nam Đà Nẵng năm 2016 Đánh giá kết số giải pháp can thiệp cho người tiếp xúc với người bệnh lao phổi điều trị lao tiềm ẩn Quảng Nam Đà Nẵng giai đoạn 7/2017-10/2019 Mô tả số rào cản phát giai đoạn can thiệp để đề xuất giải pháp thích hợp nhằm tăng cường chẩn đoán điều trị lao tiềm ẩn người tiếp xúc hộ gia đình Điểm đề tài: Là nghiên cứu thiết kế can thiệp y tế công cộng dựa chứng khoa học nhằm tăng cường chẩn đoán, điều trị lao tiềm ẩn, từ dự phịng lao hoạt động nhóm có nguy cao người tiếp xúc hộ gia đình với người bệnh lao Bố cục luận án: Luận án gồm 139 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), mục tiêu (1 trang), tổng quan tài liệu (28 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (23 trang), kết (47 trang), bàn luận (35 trang), kết luận khuyến nghị (3 trang) Luận án có 32 bảng, 12 biểu đồ, sơ đồ, 78 tài liệu tham khảo có tài liệu tiếng Việt tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh lao lao tiềm ẩn 1.1.1 Giới thiệu chung bệnh lao Bệnh lao bệnh truyền nhiễm vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên Bệnh lao gặp tất phận thể, lao phổi thể lao phổ biến (chiếm 80-85%) nguồn lây cho người xung quanh Người bệnh có dấu hiệu bệnh lao, số lượng vi khuẩn người bệnh lao nhiều với số lượng vi khuẩn người nhiễm lao 1.1.2 Giới thiệu chung lao tiềm ẩn Lao tiềm ẩn (hay gọi nhiễm lao) tình trạng có vi khuẩn lao thể không sinh trưởng khống chế hệ thống miễn dịch, vi khuẩn tồn thể khơng hoạt động hoạt động sau sức đề kháng thể suy giảm Nguy chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao: khoảng 10% suốt đời người khỏe mạnh có hệ thống miễn dịch bình thường bị nhiễm lao từ lúc nhỏ chuyển thành bệnh lao Với người suy giảm miễn dịch đồng nhiễm HIV nguy chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao hoạt động tăng lên cao, khoảng 10%/ năm Chẩn đốn lao tiềm ẩn: Khơng có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao tiềm ẩn Người nhiễm lao tiềm ẩn chẩn đốn phát thơng qua xét nghiệm miễn dịch học Hiện tại, chẩn đoán lao tiềm ẩn dựa vào hai xét nghiệm chính: phản ứng tuberculin da (Tuberculin Skin Test/TST) thử nghiệm phóng thích InterferonGamma (Interferon-Gamma Release Assays/IGRAs) Điều trị lao tiềm ẩn: Theo Hướng dẫn cập nhật quản lý lao tiềm ẩn, TCYTTG khuyến cáo nên sử dụng phác đồ 6-9 tháng isoniazid, tháng Rifapentine kết hợp với isoniazid uống tuần liều, 3-4 tháng Isoniazid kết hợp với Rifampicin, 3-4 tháng Rifampicin 1.2 Tình hình lao tiềm ẩn Việt Nam chiến lược can thiệp 1.2.1 Tình hình bệnh lao lao tiềm ẩn Việt Nam Tình hình bệnh lao Việt Nam nước có gánh nặng bệnh lao cao, sau kết điều tra dịch tễ lao lần thứ vào năm 2017 - 2018, TCYTTG ước tính lại tình hình dịch tễ lao Việt Nam, Việt Nam đứng thứ 11 30 nước có số người bệnh lao cao toàn cầu, đồng thời đứng thứ 11 số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao giới Bảng 1.5: Tình hình dịch tễ bệnh lao Việt nam 2018 Số lượng Tỷ lệ (trên (nghìn người) 100.000 dân) Tử vong lao (loại trừ HIV) 11 (6,7-15) 11 (7-16) Lao mắc thể (bao gồm HIV +) 174 (111-251) 182 (116-263) Lao /HIV dương tính mắc (3,8-8,6) 6,2 (4-9) Tỷ lệ phát thể (%) 57 (40-90) Tỷ lệ kháng đa thuốc người bệnh (%) 3,6 (3,4 – 3,8) Tỷ lệ kháng đa thuốc người bệnh điều trị lại (%) 17 (17 – 18) Nguồn: Updated country profile Vietnam 2019 - WHO Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2018 Tình hình lao tiềm ẩn Các số liệu thống kê tình hình nhiễm lao tiềm ẩn Việt Nam cịn hạn chế Điều tra tình hình nhiễm lao mắc lao toàn quốc lần thực năm 2006-2007 cho thấy, nguy nhiễm lao chung hàng năm Việt Nam 1,67%, khu vực thành thị 2,19%, miền núi 1,55%, nông thôn 1,63%, miền bắc 1,57%, miền trung 1,49% miền nam 2,05% Theo đó, CTCLQG ước tính có 40% dân số Việt Nam nhiễm lao Việt Nam triển khai số nghiên cứu để ước tính gánh nặng lao tiềm ẩn, nhiên thường triển khai quy mô nhỏ Một nghiên cứu cắt ngang thực Cà Mau tỷ lệ mắc lao tiềm ẩn 36,8%, tỷ lệ IGRA dương tính nữ thấp nam giới (31% 44,7%) Cũng Cà Mau, nghiên cứu khác cho thấy 25,8% người tiếp xúc với người bệnh lao phổi 40,8% người tiếp xúc với người bệnh lao kháng đa thuốc có kết Mantoux dương tính 1.2.2 Chương trình quản lý lao tiềm ẩn Việt Nam Tại Việt Nam, chương trình quản lý lao tiềm ẩn bắt đầu triển khai cho nhóm đối tượng người nhiễm HIV từ năm đầu 2000 Đến năm 2012, đối tượng điều trị lao tiềm ẩn mở rộng thêm cho nhóm trẻ em tuổi 15 tuổi có HIV(+) sống chung với nguồn lây lao, CTCLQG triển khai thí điểm điều trị Isoniazid cho nhóm trẻ tuổi tiếp xúc hộ gia đình với người bệnh lao phổi tỉnh Hà nội, Thái Bình, Thành phố Hồ Chí Minh Cần Thơ Từ năm 2015, hoạt động quản lý điều trị dự phòng lao tiểm ẩn trẻ em mở rộng toàn quốc Năm 2015, Bộ Y tế ban hành hướng dẫn điều trị lao tiềm ẩn cho người nhiễm HIV trẻ em tuổi sống nhà với người bệnh lao phổi (được loại trừ không mắc lao) nhằm thúc đầy quản lý lao tiềm ẩn nhóm đối tượng rộng rãi tồn quốc Đến năm 2017 sau năm 2020, tài liệu cập nhật lại để phù hợp với khuyến cáo từ TCYTTG thực tiễn CTCLQG, theo đó, đối tượng có nguy nhiễm lao tiềm ẩn mở rộng, quan tâm đến nhóm người tiếp xúc hộ gia đình với người bệnh lao phổi bao gồm người lớn trẻ em, bổ sung phác đồ điều trị lao tiềm ẩn ngắn hạn (12 liều điều trị Rifapentin Isoniazid, tuần liều vòng tháng (3HP), tháng điều trị Rifampicin Isoniazid (3RH)) CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu: Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu chọn triển khai tổ chống lao quận/huyện thành phố Đà Nẵng tỉnh Quảng Nam theo cách phân bổ ngẫu nhiên Bốn đơn vị tuyến huyện (sau gọi chung huyện) can thiệp: Tam Kỳ, Phú Ninh (tỉnh Quảng Nam), Sơn Trà, Liên Chiểu (thành phố Đà Nẵng), bốn huyện đối chứng: Núi Thành, Thăng Bình (tỉnh Quảng Nam), Thanh Khê, Hải Châu (thành phố Đà Nẵng) Thời gian nghiên cứu: thực năm từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 10 năm 2019 Thời gian triển khai can thiệp nghiên cứu: tháng 7/2017 đến tháng 10/2019 2.2 Đối tượng nghiên cứu - Người bệnh lao phổi có chứng vi khuẩn học (lao phổi có xét nghiệm đờm dương tính và/hoặc ni cấy dương tính Xpert/ Hain dương tính), khơng có chứng vi khuẩn học - Người tiếp xúc hộ gia đình với người bệnh lao phổi - Nhân viên y tế tham gia hoạt động chống lao tuyến huyện 2.3 Thiết kế nghiên cứu Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang dựa vào số liệu có sẵn từ tồn người bệnh huyện can thiệp huyện đối chứng năm 2016 Mục tiêu 2: Đánh giá kết can thiệp vào hệ thống y tế nhằm phát can thiệp có khả tăng cường hiệu sàng lọc điều trị lao tiềm ẩn Mục tiêu 3: Nghiên cứu định tính: dựa kết can thiệp để xác định rõ rào cản đề xuất giải pháp can thiệp thích hợp 2.4 Sơ đồ nghiên cứu Giai đoạn 1: Đánh giá trước can thiệp Tại địa bàn can thiệp: Tiến hành đánh giá ban đầu huyện can thiệp Tại địa bàn đối chứng: Thu thập số nghiên cứu ban đầu (năm 2016) từ Sổ đăng ký người bệnh lao Sổ quản lý lao trẻ em Chương trình Chống lao Quốc gia Giai đoạn 2: Xây dựng giải pháp can thiệp Các can thiệp xây dựng dựa vào kết vấn nhóm đối tượng liên quan (người bệnh lao phổi, người tiếp xúc hộ gia đình, nhân viên y tế) phân tích số liệu thu thập số nghiên cứu ban đầu, thông tin ban đầu Giai đoạn 3: Triển khai giải pháp can thiệp Trên sở kết Giai đoạn 2, nhóm nghiên cứu triển khai can thiệp y tế công cộng huyện nghiên cứu phân bổ ngẫu nhiên, nhằm tăng số người mắc lao tiềm ẩn đưa vào điều trị dự phòng Các hoạt động can thiệp gồm: a) Tập huấn: Đối tượng tập huấn: nhân viên y tế CTCL tuyến tỉnh, huyện Chương trình tập huấn: tập huấn ban đầu, tập huấn tiếp tục thông qua đợt giám sát b) Truyền thông, giáo dục cho người bệnh lao người tiếp xúc hộ gia đình mắc lao tiềm ẩn bắt đầu điều trị lao tiềm ẩn: Thiết kế in ấn tờ gấp, tờ rơi, áp phích truyền thơng, truyền thơng trực tiếp “một-một” chuyên trách lao với người bệnh lao phổi, người tiếp xúc hộ gia đình với người bệnh lao phổi, người nghi lao đến khám c) Điều tra người tiếp xúc hộ gia đình với người bệnh lao phổi chẩn đốn: khai thác thơng tin người tiếp xúc hộ gia đình, tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, số điện thoại d) Điều phối cung cấp dịch vụ cửa: (i) Xét nghiệm Mantoux, (ii) đọc kết xét nghiệm Mantoux, (iii) đánh giá lâm sàng, chụp X- quang ngực, kiểm tra cần thiết để loại trừ mắc lao hoạt động xác định mắc lao tiềm ẩn, (iv) định phác đồ điều trị lao tiềm ẩn Ở can thiệp này, nhóm nghiên cứu can thiệp vào hệ thống y tế việc xếp lại đơn vị thực sàng lọc, chẩn đoán điều trị lao tiềm ẩn cho thuận tiện cho người bệnh lao người tiếp xúc hộ gia đình e) Cung ứng thuốc sinh phẩm, tét xét nghiệm: Tuberculin vật tư tiêu hao thực xét nghiệm Mantuox, thuốc điều trị lao tiềm ẩn f) Phụ cấp cho nhân viên y tế: công thực xét nghiệm, cơng có NTX HGĐ hồn thành tất giai đoạn chuỗi đa bậc quản lý lao tiềm ẩn g) Hỗ trợ kinh phí cho người tiếp xúc: hỗ trợ chi phí lại để NTX đến sở y tế thực xét nghiệm sàng lọc h) Theo dõi báo cáo: Nhân viên y tế ghi chép kết quản lý người tiếp xúc, sàng lọc điều trị lao tiềm ẩn theo Sổ đăng ký theo dõi người tiếp xúc Ở địa bàn đối chứng, hoạt động quản lý lao tiềm ẩn tiếp tục triển khai can thiệp hành CTCLQG, bao gồm thu thập danh sách người tiếp xúc trẻ tuổi trẻ 15 tuổi có HIV(+), chẩn đoán lao tiềm ẩn theo hướng dẫn CTCL, điều trị lao tiềm ẩn theo phác đồ 6-9 tháng Isoniazid liều uống hàng ngày, ghi chép báo cáo Giai đoạn 4: Đánh giá sau can thiệp Đánh giá kết chương trình can thiệp sàng lọc cho người tiếp xúc với người bệnh lao phổi điều trị dự phòng cho người mắc lao tiềm ẩn huyện can thiệp huyện đối chứng tỉnh Quảng Nam Đà Nẵng, qua số: - Số người tiếp xúc hộ gia đình với người bệnh lao phổi xác định - Tỷ lệ người tiếp xúc hộ gia đình tiến hành sàng lọc lao lao tiềm ẩn - Tỷ lệ người tiếp xúc hộ gia đình hồn thành quy trình khám sàng lọc - Tỷ lệ ca lao tiềm ẩn phát số người tiếp xúc hộ gia đình với người bệnh lao phổi khám sàng lọc - Tỷ lệ người mắc lao tiềm ẩn đưa vào điều trị dự phòng - Tỷ lệ người mắc lao tiềm ẩn hồn thành điều trị 2.5 Cơng thức tính cỡ mẫu, cỡ mẫu, kỹ thuật chọn mẫu Cỡ mẫu cho Mục tiêu 1: Thu thập số liệu thứ cấp từ tất người bệnh năm 2016 Kết triển khai địa bàn can thiệp thu thập số liệu thứ cấp 99 người tiếp xúc HGĐ với BN lao phổi tham gia sàng lọc năm 2016, địa bàn đối chứng, số người tiếp xúc HGD tham gia sàng lọc thu thập số liệu 122 Cỡ mẫu cho Mục tiêu 2: Áp dụng công thức mẫu so sánh hai tỷ lệ, cỡ mẫu tính 1.300 người tiếp xúc hộ gia đình Thực tế triển khai, tổng số người tiếp xúc hộ gia đình nhận diện nghiên cứu 1.623, 1.089 người tiếp xúc bày tỏ mong muốn tham gia sàng lọc lao tiềm ẩn, số người tiếp xúc tham gia khám sàng lọc 1.064 Cỡ mẫu cho Mục tiêu 3: Nhóm nghiên cứu chọn chủ đích cỡ mẫu vấn sâu sau: người bệnh lao phổi tái phát (người bệnh điểm), người tiếp xúc hộ gia đình (là người lớn) đến sở y tế, người tiếp xúc hộ gia đình (là người lớn) khơng tới sở y tế, cha mẹ người tiếp xúc hộ gia đình trẻ em tuổi, nhân viên y tế tham gia quản lý bệnh lao tuyến huyện Thực tế, tổng cộng có 24 vấn sâu thực 2.6 Quản lý phân tích số liệu Các số liệu định tính phân tích theo chủ đề Số liệu định lượng phân tích phần mềm STATA 14.0 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mục tiêu cụ thể 1: Mô tả thực trạng sàng lọc người tiếp xúc với người bệnh lao phổi điều trị lao tiềm ẩn Quảng Nam Đà Nẵng năm 2016 Chuỗi đa bậc quản lý lao tiềm ẩn bao gồm giai đoạn, hay gọi bước, (1) Nhận diện người tiếp xúc, (2) Người tiếp xúc đến khám sàng lọc, (3) Người tiếp xúc hoàn tất sàng lọc, (4) Người tiếp xúc đủ điều kiện thẩm định y khoa, (5) Người tiếp xúc bắt đầu thực thẩm định y khoa (TĐYK), (6) Người tiếp xúc hoàn tất thẩm định y khoa, (7) Người tiếp xúc định điều trị Lao tiềm ẩn, (8) Người tiếp xúc tiến hành điều trị Lao tiềm ẩn, (9) Người tiếp xúc hồn thành điều trị Lao tiềm ẩn Quy trình sàng lọc, chẩn đoán, điều trị lao tiềm ẩn thời điểm chưa toàn diện theo chuỗi đa bậc bước quản lý lao tiềm ẩn Bảng 3.4 Quản lý lao tiềm ẩn nhóm tiếp xúc hộ gia đình năm 2016 theo huyện đối chứng huyện can thiệp Đặc điểm Người bệnh điểm Tổng NTX ước tính Người tiếp xúc tham gia sàng lọc (khơng xét nghiệm Mantoux) Người tiếp xúc bắt đầu điều trị lao tiềm ẩn Can thiệp Số Tích luỹ lượng (%) 402 1206 100,0% Đối chứng Tích luỹ Số lượng (%) 492 1476 100,0% pvalue 138 11,4% 122 8,3% 0,006 0,6% 0,6% 0,564 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê số trẻ tiếp xúc tham gia sàng lọc (11,4% so với 8,3%), số trẻ điều trị lao tiềm ẩn (cùng 0,6%) địa bàn can thiệp địa bàn đối chứng thời điểm trước triển khai can thiệp 3.2 Mục tiêu cụ thể 2: Đánh giá kết số can thiệp cho người tiếp xúc với người bệnh lao phổi điều trị lao tiềm ẩn Quảng Nam Đà Nẵng giai đoạn 7/2017-10/2019 3.2.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu Kết cho thấy có 524 người bệnh điểm đưa vào nghiên cứu, đó, khai thác thơng tin người tiếp xúc hộ gia đình 451 người bệnh (86,1%) Tỷ lệ người bệnh điểm không khai thác thông tin người tiếp xúc hộ gia đình Quảng Nam cao đáng kể so với Đà Nẵng, chiếm 27,6% so với 4,0% Đà Nẵng (p