Tóm tắt kiến thức Ung thu trực tràng

Ung thu trực tràng I Hành Tên môn học: Ngoại bệnh lý Tên tài liệu học tập: Ung th trực tràng Bài giảng: Lý thuyết Đối tợng: sinh viên năm thứ Thời gan: tiết Địa điểm giảng: Giảng đờng II.Mục tiêuhọc tập Sau học xong này, sinh viên có khả năng: Trình bày đợc yếu tố nguy cơ, cách phát hiện, chẩn đoán sớm cách phòng ngừa ung th trực tràng (UTTT) Trình bày đợc triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tiêu chuẩn chẩn đoán xác định UTTT Trình bày đợc nguyên tắc, định phơng pháp điều trị UTTT III.Nội dung Mở đầu Ung th trực tràng (UTTT) loại ung th biểu mô tuyến nằm bóng trực tràng, loại ung th thờng gặp ống tiêu hoá, đứng hàng thứ t sau ung th dày, ung th đại tràng, ung th gan UTTT dễ chẩn đoán, nhng phần lớn đợc chẩn đoán giai đoạn muộn bệnh tiến triển âm thầm, bệnh nhân không ý tới triệu chứng ban đầu thầy thuốc dễ dàng chẩn đoán trĩ, kiết lị mà bỏ qua động tác thăm trực tràng Những thăm khám đơn giản nhng lại giúp chẩn đoán đợc hầu hết trờng hợp Điều trị UTTT chủ yếu phẫu thuật Trong vòng 20 năm nay, phẫu thuật UTTT đà đạt đợc tiến rõ rệt, định phẫu thuật bảo tồn thắt ngày đợc mở rộng, tỉ lệ tử vong biến chứng sau mổ đà giảm rõ rệt (5-10%) Việc phòng bệnh UTTT chủ yếu phát điều trị bệnh lý tiền ung th trực tràng Dịch tễ học UTTT loại ung th thờng gặp ống tiêu hoá, bệnh gặp ngời trẻ dới 40 tuổi (2,5%), gặp nhiều tuổi 45 tăng dần lên theo lứa tuổi, bệnh gặp nhiều nam giới, tỉ lệ nam/nữ 1,5 Các yếu tố nguy UTTT bao gồm: 2.1 Các bệnh tiền ung th: - Polyp trực tràng: nguy ung th hoá tăng lên theo số lợng, kích thớc, mức độ loạn sản thể mô học polyp, polyp dạng nhung mao có nguy cao - Bệnh viêm loét chảy máu đại trực tràng nguy ung th hoá 25% sau 20 năm tiến triển bệnh - Bệng crohn trực tràng: gặp Việt Nam 2.2 Yếu tố di truyền: bệnh polyp đại tràng bệnh di truyền, có tỉ lệ ung th hoá tới 100% 2.3 Yếu tố môi trờng: - Chế độ ăn nhiều thịt mỡ động vật làm tăng nguy UTTT - Ngợc lại, chế độ ăn nhiều lại làm giảm nguy UTTT Giải phẫu bệnh 3.1 Đại thể: - Thể u sùi: thể u sùi gặp, khối u sùi vào lòng trực tràng, nhiều múi, chân rộng, thờng bị loét u - Thể loét thâm nhiễm: loại gặp nhiều nhất, loét có bờ cao, thành đờng, đáy cứng dễ chảy máu - Thể thâm nhiễm cứng: gặp 3.2 Vi thể: - Ung th biĨu m« tun: 97% + Ung th liên bào trụ biệt hoá: 80% + Ung th liên bào trụ biệt hoá vừa biệt hoá: gặp + Ung th liên bào chế nhày: 15% - Sacom: 3% 3.3 Phân chia giai đoạn ung th theo Dukes: - Giai đoạn Dukes A: ung th cha vợt qua thành trực tràng - Giai đoạn Dukes B: ung th vợt qua thành trực tràng nhng cha có di hạch - Giai đoạn Dukes C: UTTT đà di hạch - Giai đoạn Dukes D: UTTT đà di xa Chẩn đoán UTTT 4.1 Các hoàn cảnh phát bệnh: * Các triệu chứng lâm sàng: - ỉa máu: ỉa máu tơi nhầy máu dễ nhầm với ỉa máu bệnh trĩ lị - Rối loạn tiêu hoá: + Hội chứng trực tràng: cảm giác ®au tøc ë hËu m«n, tiĨu khung kÌm theo mãt rặn nhng không phân mà có nhày bọt + ỉa táo, lỏng xen kẽ ỉa táo lỏng - Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hình lòng máng * Các biến chứng gợi ý: - Tắc ruột thấp - Rò trực tràng-bàng quang trực tràng âm đạo - Viêm phúc mạc toàn thể thủng đại tràng khối u - áp xe tiĨu khung quanh khèi u * TriƯu chøng toµn thân: - Gầy, mệt mỏi, chán ăn, sốt kéo dài, thiếu máu mÃn tính - Giai đoạn muộn: suy kiệt, di gan, phúc mạc, phổi * Thăm trực tràng: thăm trực tràng phát đợc hầu hết UTTT giai đoạn - 10cm cách rìa hậu môn Tổn thơng ung th pổ loét có thành cao, đáy cứng u sùi, nhiều múi, chân rộng dễ chảy máu 4.2 Các phơng tiện chẩn đoán xác định: - Soi trực tràng ống cứng + sinh thiết: + Soi trực tràng: xác định hình ảnh đại thể tổn thơng, kể tỉn th¬ng sím: u sïi, lt cøng + Sinh thiÕt: sinh thiết đợc thực qua nội soi, phải lấy nhiều mảnh vị trí khác tổn thơng Kết sinh thiết giúp chẩn đoán xác định UTTT mô học - định lợng kháng nguyên ung th: ACE, CA 19-9: độ đặc hiệu thấp, chủ yếu để tiên lợng theo dõi sau mổ - Chụp cản quang đại - trực tràng: + Hình ảnh: hình khuyết nham nhở, hình chít hẹp vặn vẹo, hình cắt cụt trực tràng + Phát tổn thơng phối hợp đại tràng 4.3 Các thăn dò đánh giá mức độ bệnh: - Siêu âm qua soi trực tràng: xác định mức độ xâm lấn thành trực tràng di hạch khu vực - Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá xâm lấn tạng lân cận di hạch - Siêu âm bụng: phơng pháp tốt để phát di gan xâm lấn niệu quản - Soi bàng quang: nghi ngờ UTTT xâm lấn bàng quang - Chụp phổi: tìm di phổi Điều trị 5.1 Điều trị triệt căn: * Nguyên tắc: - Cắt bỏ rộng rÃi đoạn trực tràng có u, vợt qua bờ díi u ≥ 2cm - LÊy bá réng tỉ chøc mỡ nạo vét hạch * Các phơng pháp phẫu thuật: - Cắt cụt trực tràng đờng bụng tầng sinh môn + Chỉ định: UTTT bờ dới cách rìa hậu môn < = 6cm + Kỹ thuật: Cắt bỏ toàn hậu môn, trực tràng, đại tràng sigma + làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn đầu đại tràng sigma - Cắt đoạn trực tràng: + Chỉ định: UTTT bờ dới cách rìa hậu mộ < = 6cm.> + Kỹ thuật: với u cách rìa hậu môn > 10cm, sau cắt bỏ đoạn trực tràng, đại tràng sigma, nối đại tràng trực tràng đợc thực qua đờng mổ bụng Đối với u cách rìa hậu mô 10cm, sau cắt đoạn trực tràng, việc nối đại-trực tràng đại tràng ống hậu môn qua đờng mổ bụng qua đờng hậu môn - Phẫu thuật Hartman: sau cắt đoạn trực tràng có u, đầu dới trực tràng đợc khâu kín lại, đầu đại tràng sigma đợc đa hậu môn nhân tạo hố chậu trái Phẫu thuật thờng đợc định cho trờng hợp tắc ruột bệnh nhân già yếu 5.2 Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật - Điều trị tia xạ trớc mổ sau mổ để làm giảm tỷ lệ tái phát chỗ Điều trị tia xạ thờng đợc phối hợp điều trị hoá chất - Điều trị hoá chất: phối hợp FU với acide folic đà làm giảm tái phát kéo dài thời gian sống sau mổ UTTT giai đoạn Dukes B C 5.3 Điều trị chỗ: - Chỉ định: + Mục đích điều trị triệt cho c¸c UTTT < 3cm Dukes A rÊt biƯt ho¸, cách rìa hậu môn < 10cm + Mục đích điều trị tạm thời UTTT không cắt bỏ đợc, đà di căn, u cách rìa < 10cm để tránh phải làm hậu môn nhân tạo - Các phơng pháp: + Phá huỷ u: đốt điện, Laser, tia xạ + Cắt u: qua hậu môn qua đờng tầng sinh môn 5.4 Điều trị phẫu thuật tạm thời: - Cắt đoạn trực tràng phẫu thuật Hartman: UTTT đà di nhng khả cắt bỏ - Hậu môn nhân tạo đại tràng sigma: UTTT không khả cắt bỏ đẻ xâm nhiễm thắt 6.Phát sớm UTTT cộng đồng UTTT giai đoạn sớm thờng biểu lâm sàng Việc phát bệnh giai đoạn có ý nghĩa quan trọng chữa khỏi bệnh Nhng làm để phát UTTT giai đoạn Tầm soát thử nghiệm tìm máu phân soi trực tràng, đại tràng sigma phơng pháp đợc chấp nhận nhóm có nguy cao Tầm soát xét nghiệm cách có hệ thống cho quần thể dân c nguy cao cha đợc ủng hộ tốn hiệu thấp Héi Ung th quèc tÕ, Tæ chøc Y tÕ thÕ giới, Viện Ung th quốc gia Mỹ khuyến cáo nên xét nghiệm tìm máu phân thăm trực tràng hàng năm cho lứa tuổi > 50, soi đại tràng sigma trực tràng năm lần cho bệnh nhân riêng lẻ Đối với ngời thuộc độ với ngời bệnh, tầm soát khám thực thể hàng năm tìm máu phân cho tuổi > 40 kết hợp với soi trực tràng, đại tràng sigma 3-6 năm lần đợc đề xuất Phòng ngừa Việc phát hiện, theo dõi điều trị bệnh tiền ung th đại trực tràng có vai trò quan trọng phòng bệnh Cắt polyp trực tràng đà làm giảm tần suất ung th, bệnh polyp đại tràng gia đình, cắt toàn đại trực tràng hay cắt đại tràng theo dõi trực tràng có giá trị nh Chế độ ăn có liên quan dịch tễ học ung th đại trực tràng, nhng việc thay đổi chế độ ăn không làm giảm đợc tần suất ung th, nhiên nên ăn chế độ ăn thịt, nhiều rau Tài liệu tham khảo 1.Bệnh học Ngoại khoa, Bộ môn Ngoại, Trờng Đại học Y Hà Nội, Nxb Y học 2001  ... sau cắt bỏ đoạn trực tràng, đại tràng sigma, nối đại tràng trực tràng đợc thực qua đờng mổ bụng Đối với u cách rìa hậu mô 10cm, sau cắt đoạn trực tràng, việc nối đại -trực tràng đại tràng ống hậu... giảm tần suất ung th, bệnh polyp đại tràng gia đình, cắt toàn đại trực tràng hay cắt đại tràng theo dõi trực tràng có giá trị nh Chế độ ăn có liên quan dịch tễ học ung th đại trực tràng, nhng việc... với soi trực tràng, đại tràng sigma 3-6 năm lần đợc đề xuất Phòng ngừa Việc phát hiện, theo dõi điều trị bệnh tiền ung th đại trực tràng có vai trò quan trọng phòng bệnh Cắt polyp trực tràng đÃ