CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN

Chảy máu đờng tiêu hoá I Đại cơng 1.1 Định nghĩa: Chảy máu đờng tiêu hoá (CMĐTHT) tình trạng chảy máu nguyên nhân nằm ống tiêu hoá từ lỗ thực quản đến góc tá hỗng tràng ( Treitz) từ tạng đổ vào trực tiếp đoạn 1.2 CMĐTHT cấp cứu thờng gặp ,chiếm tỷ lệ khoảng 90% truờng hợp chảy máu tiêu hoá Các trờng hợp CMĐTHT gặp cấp cứu nội khoa hay ngoại khoa Biểu lâm sàng tình trạng chaỷ máu cấp tính, dội hay kéo dài dới dấu hiệu nôn máu , ỉa phân đen thể hai dấu hiệu 1.3 Xác định CMĐTHT không khó nhng vấn đề chẩn đoán nguyên nhân chảy máu trờng hợp dễ cần phải đặt trớc tiên sau đà đánh giá xác định đợc tình trạng máu.Việc xác định nguyên nhân chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng , xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng nh nội soi, chụp X quang , siêu âm , chụp mạch máu Tuy nhiên có nhiều trờng hợp không tìm đợc nguyên nhân chảy máu 1.4 Trong cấp cứu CMĐTHT cần thực bớc sau: Xác định tình trạng CMĐTHT Xác định nguyên nhân Đánh giá tình trạng mức độ máu Tiến hành hồi sức cấp cứu theo dõi Đề định điều trị thích hợp Tiến hành phơng pháp diều trị nội khoa hay ngoại khoa Tất bớc phải thực bệnh nhân vừa cấp cứu vào viện để kịp thời sử lý trờng hợp CMĐTHT II.Phân loại nguyên nhân CMĐTHT Có khác thống kê nhiều tác giả Các số liệu đợc nêu nhằm cho tháy đầy đủ nguyên nhân thờng gặp , chẩn đoán đợc thăm dò thực đợc bệnh viên khác Theo số liệu tác giả CMĐTHT có tỷ lệ khác điều kiên phơng tiện chẩn đoán thay đổi giai đoạn Các phơng tiện thăm dò ngày đợc tiến nhiều Do việc xác định nguyên nhân ngày xác , đầy đủ Các nguyên nhân CMĐTHT đợc thể theo số tác giả nh sau : Villar 1977 với 593 trờng hợp có nguyên nhân sau ; Loét DD-TT 25,6% Viªm DD-TT 17,9% Varis TQ 14,9% Viªm TQ 11,3% Mallory- Weiss 7,7% Ung th DD 4,7% U lµnh DD 4,2% Tổn thong khác 3,4% Không xác định 5,3% Thống kê Anh năm 1992 với 25000 trờng hợp nh sau: Loét HTT 40% Loét DD 15% Viêm DD 15% Ung th DD 5% Viªm TQ 5% Mallory - weiss 5% Varis TQ 3% Nguyên nhân khác 5% Không xác định 7% Theo Hà Văn Quyết ( 1995) bệnh viện Việt -Đức 250 bệnh nhân CMĐTHT đợc tiến hành nội soi tiêu hoá đợc thể bảng sau: Vị trí / No Nguyên nhân Số (%) nhân bệnh Tỷ lệ % Thực quản - DÃn tĩnh mạch TQ 36 14,4 44 (17,6) - Viêm TQ trào ngợc 1,2 - Viêm chớt 0,8 - U thực quản 0,8 - Thoát vị hoành 0,4 - Loét dày 35 14,0 Dạ dày 76 (30,4) - Viêm dày 23 9,2 - Ung th 13 5,2 - Mallory - Weiss 1,2 - U lành 0,8 tá tràng - Loét hành tá tràng 95 38,0 98 (39,2) - Viêm tá tràng 1,2 MiÖng nèi - LoÐt miÖng nèi 1,2 (2,4) - Viêm 1,2 Tổn thơng - Đờng mật 2,4 vị trí khác - Ung th hầu họng 0,8 (10,4%) - U ruét non 0,4 - Xoắn ruột 0,4 - Không rõ nguyên 13 5,2 nhân tổn thơng - Chẩn đoán sai 1,2 250 100 16 (6,4%) Tỉng sè III C¸c nguyên nhân thờng gặp 3.1 Chảy máu loét DD -TT I- Đại cơng : - Chảy máu loét dầy - tá tràng (CMDLDD - TT) biÕn chøng thêng gỈp cđa lt DD - TT, chiÕm chừng 2025 % Không phải tất ổ loét chảy máu mà có khoảng 20% loét DD-TT có chảy máu Đây cấp cứu nội khoa ngoại khoa Bệnh cảnh xuất hËu qu¶ cđa sù tiÕn triĨn cđa ỉ lt , xẩy lúc , sau tác động tâm lý (Stress) ,sau uống loại thuốc kháng viêm ( Non Steroid) sau lúc làm việc căng thẳng Theo thống kê tác giả nhận thấy CMDLDD - TT chiếm tỉ lệ cao chảy máu đờng tiêu hoá (CMĐTHT) II giải phẫu bệnh lý: Tổn thơng chảy máu: - ổ loét ăn thủng vào mạch máu: mạch máu nhỏ, mạch máu lớn (đm vị tá tràng, đm vành vị ) - Chảy máu đáy ổ loét - Chảy mép niêm mạc dầy Vị trí ổ loét: - Hành tá tràng : chiếm tỉ lệ cao , có nặng tự cầm (mặt trớc , bờ ) - Dạ dầy : loét bờ cong nhá ( Ýt tù cÇm ) Tỉn thơng phối hợp : - Loét DD - TT + Varices thực quản - Loét DD - TT bệnh nhân xơ gan - Nhiều ổ loét DD - TT III- Lâm sàng cận lâm sàng : Đặc điểm lâm sàng: a) Tiền sử : Có tiền sử loét DD - TT, đợc xác định LS XQ - NS Không có tiền sử rõ ràng b) Các dấu hiệu chảy máu : Cơ : Nôn máu ỉa phân đen Nôn máu + ỉa phân đen Dấu hiệu toàn thân : Mạch tăng , H.A tơt , cho¸ng Thùc thĨ : C¸c dÊu hiệu âm tính Thăm trực tràng Cận lâm sàng : - Xét nghiệm : Hồng cầu giảm Hématocrit giảm Huyết sắc tố giảm Chảy máu nặng : ure huyết tăng Urê niệu tăng Hématocrit yếu tố quan trọng IV - Chẩn đoán : A Chẩn đoán xác định : Lâm sàng : Dấu hiệu CMĐTHT Tiền sử Dấu hiệu âm tính ( TALTMC , sái mËt ) Néi soi : Có giá trị quan trọng : Chỉ định rộng r·i H.A 80mmHg , M¹ch díi 120l/1phót Cã thể soi phòng mổ , giờng bệnh Xác định vị trí tổn thơng loại tổn thơng 90 - 95% Đánh giá tình trạng chảy máu theo Forrest : Forrest : Đang phun máu Forrest : Có calllott bám Forrest 3: Ngừng chảy Chỉ định điều trị thích hợp Tiêm cầm máu tạm thời qua soi Adrénalin 1/10.000 Polidocanol Xquang : Phim chụp cũ có giá trị Chôp cÊp cøu : Bornamson : 1929 Hanpton : 1937 Kết : 78,8% xác định loét DD - TT Hạn chế : Tình trạng bệnh nhân khó Cản quang 40-60ml nên xác định Hiện chØ xư dơng chơp cÊp cøu cã tr× ho·n nội soi B Chẩn đoán tình trạng chảy máu Dựa vào khối lợng máu: Nhẹ: < 200ml Võa: 500 - 1000ml NỈng: > 1000ml Dùa vào lâm sàng: Nhẹ: toàn thân ổn định, dấu hiệu máu Mạch, HA ổn định Hồng cầu: triệu - 3,5 triệu Hématocrit: 35% Không cần truyền máu Vừa: Mạch :100 HA : 80 - 100mmHg Hồng cÇu: 2,5 triƯu - triƯu HÐmatocrit: 30 - 35% Nặng: - Mất máu nặng - Sốc: mạch 120 - HA 80 - Hång cÇu: 2,5 triƯu - HÐmatocrit: 30% Cần phải truyền máu lít Germain: - Nếu HA : 80-100mmHg 1/3 khối lợng máu HA : 60mmHg 1/2 Sedhwict (1968) - Chảy máu nặng: cần truyền 1500ml hồi phục Nguyễn Trinh Cơ: - Toàn thân máu nặng: HA Mạch - Hồng cầu - 2,5 triệu - Cần truyền nhanh khối lợng máu lớn tăng đợc HA Weinberg: - Hồng cầu 2,5 triệu - HÐmatocrit 30% - Ph¶i trun lä x 400 12 giê hc lä cïng thêi gian nÕu không truỵ mạch C Chẩn đoán phân biệt: Các bệnh chảy máu tiêu hoá loét DD - TT YUDIN: 11% Finsterrer: 10% BƯnh viƯn ViƯt §øc: 35% - Viêm dày: + ercsion (viêm chớt) + Corrosion (viªm ASD Corticoid) + HÐmorragique (exulceration simplex Dieulafoi) - Ung th dày - U lành: Leiomyome sarcome Schownome - Viêm loét thực quản - Thoát vị hoành - Mallony-Weiss - Varices thực quản: 10% + GIÃn TMTQ đơn thuÇn + Gi·n TMTQ + loÐt DD - TT - Chảy máu đờng mật Các bệnh gây chảy máu tiêu hoá - Nhiễm trùng huyết: vàng da, urê huyết cao - Cao huyết áp - Bệnh a chảy cháu: Hémophylie - Hémozenie lâm sàng cần phân biệt: CMDLDDTT Varices thực quản Chảy máu đờng mật Viêm dày cấp tính (sau dùng thuốc) D Chẩn đoán tổn thơng: Loét mÃn tính: - Xơ chai: 50% chảy máu - Loét mềm mại: 20% biểu lần đầu LoÐt cÊp tÝnh: - LoÐt cÊp: Strest lcer - Thuèc: Salisilate, Corticoid - PhÉu thuËt - Báng (Curlengs) - NhiÔm trùng suy thận Tình trạng chảy máu: Dựa vào nội soi theo Forressu IV điều trị: Nguyên tắc chung: 1.1 Hồi sức tích cực: - Căn vào tình trạng máu - Khối lợng máu - Diễn biến chảy máu - XN: HC Hematocrit - Điều trị: + Khôi phục chất lợng tuần hoàn + Truyền máu: * Lúc đầu: Truyền nhiều * Sau: dần + Chất thay máu: Plasma, Dextran + Thuốc: * Cimetidin 200 mg x èng * azantac 300 mg x èng * Omeprazol 20 mg * Gastrogen, Gastropulsit (bọc niêm mạc) 1.2 Nội soi cấp cứu: Chỉ định: HA 80 mmHg Mạch 120 lần phút Huyết động ổn định Mục đích: - Xác định ổ loét - Vị trí tổn thơng - Mức độ chảy máu - Dự đoán diễn biến - Chỉ định điều trị: Nội khoa hay phẫu thuật - Cầm máu tạm thời, tiêm xung quanh ổ loét, xung quanh mạch máu dung dịch Adrenalin 1/10.000 hay polidocanol (Aetoxisclrol 1%) Chỉ định điều trị: 2.1 Điều trị nội khoa: - Chảy máu lần đầu - Tuổi trẻ - ổ loét non, vừa - Có khả tự cầm máu - Cha điều trÞ néi khoa - Thuèc: HCl, AZANTAC Cimetidin) - Co thắt atropin, Baralzin - Truyền máu - An thần 2.2 Điều trị ngoại khoa: 2.2.1 Chỉ định: Phải hồi sức tích cực trớc phẫu thuật, vào yếu tố sau: - Yếu tố định: + Chảy máu nặng tiếp tục chảy máu + Chảy máu kéo dài + Chảy máu tiêu phát - Yếu tố tham khảo: + Tuổi: Già, tuổi trung niên Trẻ: thận trọng + Tiền sử: Có loét nhiều năm + Hoàn cảnh trang bị - Trờng hợp đặc biệt cần phẫu thuật: + Chảy máu có thủng ổ loét + Chảy máu có hẹp môn vị 2.2.2 Xác định tổn thơng phẫu thuật: - Thăm dò mổ bụng: vị trí, kích thớc loại tổn thơng - Mổ dày thăm dò 2.2.3 Phơng pháp phẫu thuật: a Loét dày: Cắt 2/3 dày - Cắt dới môn vị (Pouchet) ổ loét cao - Cắt toàn b Loét hành tá tràng: - Cắt 2/3 dày: điều trị triệt để - Cắt TK X + Cắt TK chọn lọc ( Weinberg) + Khâu ổ loét + Cắt TK: tạo hình môn vị ( Heineke Mikulicz) + Cắt TK + GE + khâu ổ loét - Cắt 2/3 dày để lại ổ loét - Khâu: Khâu đáy ổ loét + ổ loét sâu không cắt 2/3 dày đợc + Thể trạng bệnh nhân nặng + Khả kỹ thuật không cho phép 2.2.4 Chiến lợc điều trị Hurt: Các bớc tiến tiến hành cấp cứu - Xác định CMD + Hvvvv: ( đặt sond dày Theo dõi) - Đánh giá tình trạng máu: XN HC (Hematocris) - Håi søc tÝch cùc: Trun m¸u, HA> 80 mmHg - Xác định tổn thơng: Nội soi - X quang - Đánh giá diễn biến: lâm sàng - nội soi - Chỉ định điều trị hợp lý VI KÕt luËn: - CMDLDD - TT lµ cÊp cøu thờng gặp - Có nhiều tiến chuẩn đoán lµ néi soi cÊp cøu - Cã nhiỊu tiÕn bé hồi sức, chủ yếu điều trị nội khoa (hơn 50%) với nhiều loại thuốc có khả cầm máu kịp thời Phác đồ điều trị HUNT Loại I : Chảy máu nhiều, nặng + Hồi sức nhanh, hiệu - Soi cấp cứu phòng mổ - Cầm máu tạm thời Loại II: Chảy máu vừa, máu trung bình - Hồi sức - Soi cấp cứu - Chỉ định điều trị theo soi cấp cứu Loại III: Chảy máu ít, không sốc - Soi cấp cứu Truyền máu ổn định Không phẫu thuật Không cầm máu Tiếp tục chảy máu ĐIều trị nội khoa cứu Phẫu thuật cấp 3.2 Chảy máu tăng áp lực tĩnh mạch cửa I- Đại cơng : - Chảy máu tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) biến chứng thờng gặp cấp cứu CMĐTHT Tổn thơng chủ yếu vỡ búi tĩnh mạch thực quản - TALTMC tăng nhiều nguyên nhân : + Tăng sức cản dòng máu qua gan, xơ gan, tắc tĩnh mạch cửa, u + Tăng cung cấp máu cho hệ thống cửa - Chẩn đoán điều trị : + 1867 : Charcot chảy máu bệnh nhân x¬ gan cỉ chíng TALTMC + 1902 : F Gilbert mô tả đầy đủ lâm sàng : cổ ch ớng, tuần hoàn bàng hệ + 1945 : Blackmor vµ Whipele : phÉu tht nèi cưa chđ + 1950 : Senstaken - Blackmore dïng bãng Ðp cao su vµo thùc qu¶n + 1953 : Linton c¶i tiÕn bãng Ðp cao su + 1989 : Crafoor Frennen tiêm xơ búi tĩnh mạch để cầm máu + 1988 : Stiegmann Hommond tiến hành thắt búi tĩnh mạch cầm máu + Hiện cấp cứu định rộng rÃi thắt tiêm xơ cầm máu Không định phÉu tht cÊp cøu v× tØ lƯ tư vong cao + Việt Nam : Xu hớng chảy máu TALTMC ngày tăng viêm gan, rợu ứng dụng nội soi chẩn đoán cầm máu cấp cứu rộng rÃi Phẫu thuật tiến hành từ nhiều năm nhng kết cha cao Theo thống kê Bệnh viện Việt Đức năm 1995 với 250 bệnh nhân CMĐTHT có nguyên nhân sau (có bảng) II- Giải phẫu sinh lý bệnh học 2.1 Tuần hoàn phụ vòng nối tĩnh mạch : - Vòng nối quanh thực quản : gồm hệ thống vành vị - Azygos tạo nên giÃn tĩnh mạch thực quản - Vòng nối quanh rốn - Vòng nối phúc mạc thành - Vòng nối quanh trực tràng 2.2 Tổn thơng chảy máu : - GiÃn tĩnh mạch thực quản : 71% giÃn tĩnh mạch thực quản, hệ tĩnh mạch thực quản gồm đám rối tĩnh mạch Cả hai nối với tĩnh mạch vành vị hệ thống cửa với tĩnh mạch Azygos hệ thống chủ tĩnh mạch giÃn chảy máu thể nh sau : + Vết dát màu đỏ (Macules rouges) + Những vết hằn đỏ (Zebruis rouges) + Chấm ®á lan táa (Taches rouges diffuses) Pascal chia ®é gi·n nh sau : + §é : Bói giÃn < 5mm tĩnh mạch chạy dọc có khoảng trống, chảy máu < 10% + Độ : Búi tĩnh mạch > 5mm có to bè chuỗi dọc có vài chuỗi nằm ngang + Độ : Búi tĩnh mạch giÃn to, thành đám không khoảng trống + Độ : Nhiều búi giÃn thành chùm, không khoảng trống chiếm hết toàn thực quản - GiÃn tĩnh mạch phình vị lớn : 63 - 70% có giÃn tĩnh mạch phình vị lớn kèm theo dễ chảy máu - Viêm thực quản trào ngợc : tổn thơng thờng gặp TALTMC kèm theo với giÃn tĩnh mạch thực quản quầng nhỏ (Macule Erythemateurs) phẳng, hình bầu dục Có thể chảy máu viêm mà không vỡ búi tĩnh mạch thực quản 2.3 Mức độ chảy máu : Theo Buset (1987) có mô tả tổn thơng chảy máu vỡ TMTC mức độ khác : Độ : - Máu phun thành tia theo mạch đập - Máu chảy dội, ạt Độ : - Máu cục bám bề mặt - Đám tiểu cầu, fibrin màu trắng bám bề mặt Có nhiều máu cục đen bám thực quản dày Độ : - Có tổn thơng nh giÃn tĩnh mạch TQ nhng không chảy máu 2.4 Tổn thơng phối hợp : - GiÃn TMTQ + loét ĐTT : 10% xơ gan có loét D D-TT Do phải xác định chảy máu vị trí - GiÃn TMTQ + HC Mallory-Weiss : Do nôn rách niêm mạc tâm vị gây chảy máu - Hội chứng Banti : Tỉ lệ nôn máu giÃn TMTQ vỡ hội chứng Banti cao Chẩn đoán định điều trị chảy máu doTALTMC I.Chẩn đoán xác định : Lâm sàng + Nội soi Lâm sàng : - Cơ : Nôn đột ngột, dội, nôn máu tơi lẫn thức ăn - Toàn thân : Tuỳ thuộc vào mức độ máu thể tình trạng nhẹ, trung bình, nặng nhng thờng biểu sốc máu : + Vật vÃ, xanh, và mồ hôi + Mạch nhanh > 100l/f + HATMTW Nếu giai đoạn xơ gan đến muộn biểu tình trạng hôn mê hay hôn mê gan - Thực thể : + Nôn máu, ỉa phân đen + Bung : Ascite + Tuần hoàn bàng hệ + Lách to + Gan xơ teo Cận lâm sàng : - Xét nghiệm máu : Hồng cÇu, Hb  HÐmatocrite  UreÐ huyÕt cao - Néi soi : Soi TQ-§-TT cÊp cøu (chØ định, kỹ thuật, đánh giá tổn thơng, mức độ chảy máu, thơng tổn kèm theo) chảy máu thể nh sau : + Vết dát màu đỏ (Macules rouges) + Những vết hằn đỏ (Zebruis rouges) + Chấm đỏ lan táa (Taches rouges diffuses) Pascal chia ®é gi·n nh sau : + §é : Bói gi·n < 5mm tĩnh mạch chạy dọc có khoảng trống, chảy máu < 10% + Độ : Búi tĩnh mạch > 5mm có to bè chuỗi dọc có vài chuỗi nằm ngang + Độ : Búi tĩnh mạch giÃn to, thành đám không khoảng trống + Độ : Nhiều búi giÃn thành chùm, không khoảng trống chiếm hết toàn thực quản - GiÃn tĩnh mạch phình vị lớn : 63 - 70% có giÃn tĩnh mạch phình vị lớn kèm theo dễ chảy máu - Viêm thực quản trào ngợc : tổn thơng thờng gặp TALTMC kèm theo với giÃn tĩnh mạch thực quản quầng nhỏ (Macule Erythemateurs) phẳng, hình bầu dục Có thể chảy máu viêm mà không vỡ búi tĩnh mạch thực quản - Siêu âm : Xác định chẩn đoán TALTMC đánh giá mức độ tiến triển Đặc biệt siêu âm Doppler màu Khi có dấu hiệu sau : + Tĩnh mạch cửa giÃn > 13mm + Tồn phân lu cửa chủ (TM vành vị với hớng chảy TM đơn hay mổ lại TM rốn) + Dịch ổ bụng, lách to, gan xơ Các phơng pháp : Chụp thực quản Chụp hệ thống tĩnh mạch cửa Chụp chọn lọc mạch thân tạng đợc sử dụng cấp cứu chảy máu Phân biệt : - Chảy máu loét dày - tá tràng - Cháy máu viêm dày - tá tràng - Chảy máu u dày - Hội chứng Mallory - Weiss - Chảy máu đờng mật Mức độ chảy máu : Nhẹ, trung bình nặng Mức độ xơ gan : Child-Pugh - Chill A : Tiên lợng tốt - Chill B : Có khả cầm máu - Chill C : Tiên lợng tồi Bảng phân loại Child - Pugh (theo P Calès) Điểm số N·o - gan nhĐ Trung b×nh Cỉ chíng Ýt nhiỊu Bilirubin (Mmol/l) < 35 35 - 50 > 50 Albumin m¸u (g/l) > 35 28 - 35 < 28 TØ lÖ prothrombin > 54 44 - 54 < 44 TriƯu chøng T¬ng øng víi Child A : - ®iĨm Child B : - ®iĨm Child C : 10 - 15 ®iĨm Chỉ định điều trị Các phơng pháp không mổ: Dùng thuốc: - Ngoài biện pháp hồi sức tích cực : Truyền máu, thở Ôxy, lợi tiểu Trong thời kỳ chảy máu ngời ta dùng thuốc nhằm làm giảm áp lực hệ cửa, trực tiếp u tiên tác dụng giảm áp lực tĩnh mạch thực quản + TÝnh chÊt thuú sau tuyÕn yªn (Vasopressin : glandutrine, pitutrine ) với liều 0,4 đv/kg/ngày pha với 200ml huyết ngät, trun tÜnh m¹ch nhanh 30 phót, cã thĨ dùng nhiều đợt + Bloquant tác dụng u tiên giảm áp lực tĩnh mạch thực quản mạch giảm xuống 75% nhịp mạch trớc dùng thuốc dừng lại + Sandostatin, có tác dụng tốt để giảm ¸p lùc tÜnh m¹ch chđ víi liỊu 250mg/giê 48 liền, nhng giá thành đắt .2 Biện pháp học - Chèn bóng Sengstaken-Blackmore búi giÃn tim mạch thực quản + Bóng dày : 150cm3 có tác dụng cố định + Bóng thực quản : 60cm3 có tác dụng chèn thực quản để cầm m¸u a) Sonde Sengstaken- Blackmore b) Sonde Linton- Nachlas Chó ý thời gian xì tránh gây hoại tử thực qu¶n - Bãng Linton- Nachlas : cã mét bãng ë dày đợc giữ tăng áp lực kéo 1kg có tác dụng cấm máu búi dÃn tĩnh mạch dới tâm vị vỡ - Kiểm tra hiệu cầm máu sonde dày Các can thiệp qua nôi soi Tiến hành kỹ thuật cầm máu tạm thời (tiêm xơ, thắt búi tĩnh mạch) Các thủ thuật cầm máu qua nội soi - Đốt điện (Electro Coagulation) - Lazer (La photo coagulation par lazer) - Tiêm xơ (Sclerosant) : + 1939 : Crofoor Frenken tiêm xơ dẫn tĩnh mạch thực quản (DTMTQ) + 1985 : Saehendra tiêm xơ ổ loét dày - tá tràng (DD-TT) - Thắt búi tĩnh mạch vòng cao su (Ligation varices oesophgienne : LVO) : G.V Stiegmann thùc năm 1988 với hình ảnh sau : Các can thiệp dựa vào phơng tiện X- quang - Làm tắc tĩnh mạch thực quản dÃn vỡ chất liệu đặc biệt đợc thực dới huỳnh quang tăng sáng : gây huyết khối tĩnh mạch vành vị làm tắc Spongel - Làm Shunt tĩnh mạch gan tĩnh mạch cửa gan gan nhờ có huỳnh quang tăng sáng, cách luồn cathéter vào tĩnh mạch cổ 6-2 Các biện pháp phẫu thuật Khi tình trạng bệnh nhân ổn định Không định cấp cứu 6-2-1 Các biện pháp can thiệp vào vùng chảy máu + Phẫu thuật Crile- Linton : Khâu tĩnh mạch thực quản, kể tĩnh mạch vỡ cha vỡ + Phẫu thuật cắt dày cực 1/3 dới thực quản + Phẫu thuật đặt ống Wosschule : gồm mảnh kim loại đợc xếp thành hình ống đặt vào lòng thực quản, phía thực quản đợc thắt sợi Catgut để ép tĩnh mạch thực quản vỡ, Catgut tiêu mảnh kim loại rời theo ống tiêu hoá kết hợp với mở thông dày 6-2-2 Các phẫu thuật ngăn cách cửa chủ - Thắt tĩnh mạch vành vị nhánh phình vị lớn - Cắt ngang dày nối lại (Phẫu thuật Tanner) - Cắt ngang lớp niêm mạc dới niêm mạc thực quản (Phẫu thuật Xalker stelzne) 6-2-3 Phẫu thuật làm giảm dòng máu cung cấp cho hệ cửa - Thắt động mạch lách - Cắt lách - Thắt động mạch lách + thắt động mạch vành vị + cắt bỏ toàn bờ cong lớn dày (cắt bỏ phần lớn vùng có cầu nối tắt động - tĩnh mạch) 6-2-4 Phẫu thuật phân lu cưa chđ - Ph©n lu trùc tiÕp : * Nối cửa chủ tận - bên bên - bên + Có tác dụng giảm áp lực tĩnh mạch cửa tốt + Dự phòng chảy máu tái phát tốt + Hộ chứng nÃo - cửa chủ tăng - Phân lu gián tiếp : + Warren : * Thắt tĩnh mạch vành vị môn vị vị mạc nối * Cắt đôi tĩnh mạch lách thắt đầu nối đầu với tĩnh mạch thận trái + Nối tĩnh mạch MTTT - tĩnh mạch chủ dới áp dụng trờng hợp nhiều dịch cổ chớng 6-2-5 Các phẫu thuật kích thích vòng nối cửa - chủ Nguyên tắc : đa tạng từ vị trí đến vị trí khác, gây dính tạo tuần hàon nhân tạo Kỹ thuật : - Cố định MNL vào cổ lách, thận (Phẫu thuật Talma) - Đa lách lên lồng ngực (Phẫu thuật Nilander) 6-2- Đông mạch hoá tĩnh mạch cửa gan kÌm nèi cưa chđ - Nèi cưa chđ tËn bªn - Nối động mạch lách động mạch vành vị vào đầu tĩnh mạch cửa gan Mụch đích : Vấn đảm bảo dòng máu qua gan đồng thời giảm áp lực hệ cửa Sơ đồ : Một số dạng phân lu cửa - chủ đà áp dụng : 6-2-7 Ghép gan: Là biện pháp lý tởng Hiện taị cha thể áp dụng đợc Kết luận: Chảy máu Taltmc Chảy máu đờng mật Đại cơng Chảy máu đờng mật (CMĐM) bệnh lý đặc trng Đông nam nên gọi CMĐM nhiệt đới Đây bệnh lý thờng gặp Việt Nam đặt vấn đề khó khăn chẩn đoán điều trị Rất gặp nớc Âu, Mỹ v.v Sandblom phát năm 1948 Năm 1969 đợc nêu lên Triều Tiên Năm 1957 đợc phát Việt Nam Nguyên nhân GPBL 2.1 Các nguyên nhân thờng gặp - Thông thờng động mạch gan ống mật gan - Thông thờng động mạch cửa ống mật gan - Thông thờng động mạch gan ống mật gan - Thông thờng động mạch ống mật gan trái - Viêm tắc tĩnh mạch cửa - Viêm đờng mật nhiễm khuẩn chảy máu Tất nguyên nhân từ sỏi giun đũa 2.2 Các thơng tổn GPBL - Viêm đờng mật giun đũa : 30- 60% trứng xác giun CMĐM - áp xe đờng mật giun - Viêm đờng mật sỏi - Loét ống mật chủ dẫn lu Kehr - áp xe đờng mật sái  ... cao chảy máu đờng tiêu hoá (CMĐTHT) II giải phẫu bệnh lý: Tổn thơng chảy máu: - ổ loét ăn thủng vào mạch máu: mạch máu nhỏ, mạch máu lớn (đm vị tá tràng, đm vành vị ) - Chảy máu đáy ổ loét - Chảy. .. hồi sức tích cực trớc phẫu thuật, vào yếu tố sau: - Yếu tố định: + Chảy máu nặng tiếp tục chảy máu + Chảy máu kéo dài + Chảy máu tiêu phát - Yếu tố tham khảo: + Tuổi: Già, tuổi trung niên Trẻ: thận... cứu chảy máu Phân biệt : - Chảy máu loét dày - tá tràng - Cháy máu viêm dày - tá tràng - Chảy máu u dày - Hội chứng Mallory - Weiss - Chảy máu đờng mật Mức độ chảy máu : Nhẹ, trung bình nặng