Giải phẫu hạch nách Quản lý hạch nách

BÀI DỊCH CME SỐ 3: HẠCH NÁCH Phần 2: Giải phẫu hạch nách Quản lý hạch nách Người dịch: Bs Phùng Ngọc Thư- Bv Tâm Anh HCM Ở phần 1, chúng ta đã nói xong phần phát hiện hạch trên SA< nhũ ảnh và MRI Phần 2 cũng là phần cuối, sẽ bàn luận hếp về giải phẫu hạch nách cũng như chiến lược quản lý hạch nách trong ung thư vú Các lưu vực của hạch bạch huyết vùng vú bao gồm: -  Hạch nhóm 1: nằm phía ngồi và dưới so với cơ ngực bé -  Hạch nhóm 2: sau cơ ngực, hoặc lẫn bên trong cơ ngực bé -  Hạch nhóm 3: nằm phía trong so với cơ ngực bé -  Hạch trên địn và chuối hạch vú trong Hạch nhóm 1: là lưu vực zm hạch quan trọng nhất trong các nhóm 95% nhóm BN có hạch nhóm 1 thì có hạch canh gác cũng dương •nh Cả 3 phương hện hình ảnh( SA, NA, MRI) đều có thể phát hiện được hạch nhóm Đây là hình ảnh hạch nhóm 1 trên nhũ ảnh và SA Cách xác định hạch nhóm 1 trên SA: ta thấy cơ ngực lớn nằm trên, cơ ngực bé nằm dưới, và khu vực hạch nhóm 1 là phía ngồi và dưới cơ ngực bé Cách xác định hạch nhóm 1 trên MRI, bằng cách vẽ 1 đường dọc bờ ngồi cơ ngực bé trên hình axial Phóng đại hình MRI trên lát axial, sẽ dễ thấy 2 cơ ngực lớn và bé hơn và cơ ngực bé nằm ở lớp sâu so với cơ ngực lớn Ca này chúng tơi sinh thiết lõi và đặt clip loại hydromark là 1 loại clip dễ thấy trên SA Hạch nhóm 2: là những hạch nằm sau cơ ngực bé, hoặc nằm lẫn trong những thớ cơ ngực bé Do vị trí sâu, nên hầu như khơng thể hiện diện trên nhũ ảnh Vậy nên chỉ có hai phương hện cịn lại là SA và MRI là có thể dùng để khảo sát hạch tại lưu vực này 10 Chuyển hêu bản cho bác sĩ giải phẫu bệnh ngay, mục đích để kiểm tra đã đủ tế bào hay chưa Nếu chưa đủ tế bào thì phải thực hiện lấy mẫu ngay sau đó Đây là ví dụ về 1 hêu bản đủ lượng tế bào 41 Dùng kim có thể kiểm sốt, kích thước 14-16G, lấy từ 1-3 mẫu 42 Dùng mode màu để tránh mạch máu Nên đưa kim từ hướng dưới ngồi của nách, sau đó hướng lên trên vì đây là hướng thuận của các mạch máu lớn 43 Ta cần kiểm tra mẫu để chắc là ta đã lấy được mơ đặc khơng phải mỡ và đó chính là vỏ hạch Cái lõi mơ lấy được trên hình là bao gồm 1 phần mỡ quanh hạch và 1 phần là vỏ hạch 44 Sau đó gửi mẫu cho bác sĩ giải phẫu bệnh để đánh giá cấu trúc hạch, chứ khơng chỉ là xem tế bào như chúng ta làm sinh thiết kim nhỏ 45 FNAC tốt hơn hay sinh thiết lõi tốt hơn? Câu trả lời của tơi là cả hai đều tốt Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy của FNAC thấp hơn của sinh thiết lõi, tuy vậy biến chứng có thể gặp như đau, bầm, tụ máu…xảy ra ở sinh thiết lõi nhiều hơn FNAC 46 Mặc dù có 1 vài nghiên cứu về vấn đề sinh thiết hút chân khơng, nhưng thực sự nó rất hiếm được dùng vì dễ gây xuất huyết, dụng cụ to trong khi hạch nách rất nhỏ 47 Về vấn đề đặt clip: ta nên đặt clip vào vỏ hạch của tất cả các hạch nách mà ta muốn lầy mẫu Mục đích của việc đặt clip là định vị trong tương lai- khi mà phẫu thuật viên sẽ phẫu thuật 1 số hạch đích bao gồm hạch nách và hạch canh gác Các clip ta chọn là các loại dễ thấy trên siêu âm- được gắn vào kim 15-17G 48 Đây là dụng cụ đặt dây đánh dấu hạch nách trước phẫu thuật Các dụng cụ đều có chung một ngun lý và đây là ví dụ về loại dụng cụ có tên Magseed 49 Ngồi mục hêu đánh dấu cho phẫu thuật viên lấy đúng hạch cần lấy, thơng qua chụp mammography cho mẫu bệnh phẫm sẽ giúp chúng ta xác nhận lại cuộc phẫu thuật có lấy mẫu chính xác hay khơng 50 Tóm lại, Việc quản lý hạch trong ung thư vú cần ứng dụng và phối hợp đa phương thức Việc thảo luận giữa bác sĩ chẩn đốn hình ảnh với bác sĩ lâm sàng rất quan trọng, nhằm chọn lựa phương thức phẫu thuật cũng như phẫu thuật viên phù hợp Y văn và kỹ thuật về quản lý hạch nách thay đổi rất nhanh, do vậy chúng ta phải cập nhật thường xun để kịp thời áp dụng 51 52 53 54 55 ... cũng như vai trị của bác sĩ chẩn đốn hình ảnh về vấn đề lấy mẫu hạch 29 Chúng tơi đã chia phẫu thuật hạch nách thành 3 loại để đơn giản hố và dễ hiểu hơn Bao gồm: 1.  Bóc tách hạch nách: lấy tồn bộ hạch nhóm 1 và 2 2.  Sinh thiết hạch canh gác: lấy hạch dẫn lưu đầu hên, và đây là cơ sở của thử nghiệm... ít khi thấy được những hạch này 12 Trên MRI, chúng ta cũng vẽ 2 đường thẳng dọc bờ trong và bờ ngồi của cơ ngực bé( như hình) Lúc này tồn bộ hạch phía sau cơ ngực bé đều thuộc hạch nhóm 2 13 Hạch nhóm 3 là những hạch nằm trong cơ ngực bé... -  Hạch nhóm 1: nằm phía ngồi và dưới so với cơ ngực bé -  Hạch nhóm 2: sau cơ ngực, hoặc lẫn bên trong cơ ngực bé -  Hạch nhóm 3: nằm phía trong so với cơ ngực bé -  Hạch trên địn và chuối hạch vú trong