Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hội chứng giảm tiểu cầu, huyết khối sau tiêm vắc xin COVID-19

BỘ Y TẾ _ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc _ Số: 1966 /QĐ-BYT Hà Nội, ngày 22 tháng năm 2021 QUYẾT ĐỊNH Về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hội chứng giảm tiểu cầu, huyết khối sau tiêm vắc xin COVID-19 BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng năm 2017 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Theo đề nghị Ban đạo an tồn tiêm chủng vắc xin phịng COVID-19; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hội chứng giảm tiểu cầu, huyết khối sau tiêm vắc xin COVID-19 Điều Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hội chứng giảm tiểu cầu, huyết khối sau tiêm vắc xin COVID-19 áp dụng cho tất sở khám, chữa bệnh, Nhà nước tư nhân nước Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành Điều Các ông, bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ; Vụ trưởng, Cục trưởng Bộ Y tế; Giám đốc sở khám, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế Bộ, ngành; Thủ trưởng đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để biết); - Lưu: VT, KCB KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG [daky] Nguyễn Trường Sơn BỘ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc HƯỚNG DẪN Chẩn đoán điều trị hội chứng giảm tiểu cầu, huyết khối sau tiêm vắc xin COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 1966 /QĐ-BYT ngày 22 tháng04năm 2021 Bộ trưởng Bộ Y tế) I ĐẠI CƯƠNG Thuyên tắc huyết khối kèm theo giảm tiểu cầu sau tiêm vắc xin COVID19 Astra Zeneca (AZ) Johnson & Johnson ghi nhận báo cáo Cơ quan quản lý dược tổ chức giám sát an toàn vắc xin nhiều quốc gia Tổ chức y tế giới yêu cầu cảnh giác, theo dõi, phát sớm xử trí kịp thời biến cố gặp người sau tiêm vắc xin COVID-19 nghi ngờ giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch, đơng máu rải rác lịng mạch, huyết khối tĩnh mạch não Biểu lâm sàng thường xảy đến 28 ngày sau tiêm vắc xin COVID-19 Giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch sau tiêm vắc xin (VIPIT) biến cố nặng gặp, biểu thuyên tắc huyết khối kèm theo số lượng tiểu cầu thấp, xảy sau tiêm vắc xin Các nghiên cứu cho thấy sau tiêm vắc xin COVID-19 thể sinh kháng thể kháng yếu tố tiểu cầu (platelet factor-PF4) giống kháng thể HIT Phức hợp kháng ngun kháng thể hoạt hố tiểu cầu q mức dẫn đến giảm tiểu cầu, gây huyết khối chảy máu, gặp nhiều phụ nữ 60 tuổi II BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 2.1 Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng xuất từ – 28 ngày sau tiêm vắc xin COVID – 19: - Đau đầu dai dẳng, dội - Các triệu chứng thần kinh khu trú - Co giật, mờ nhìn đơi (gợi ý CSVT đột quỵ) - Khó thở đau ngực (gợi ý thuyên tắc phổi hội chứng vành cấp) - Đau bụng (gợi ý huyết khối tĩnh mạch cửa) - Đau, phù chi (gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu) - Ít biểu chảy máu, xuất huyết da, xuất huyết nội tạng 2.2 Cận lâm sàng 2.2.1 Các xét nghiệm cần thực hiện: - Đếm số lượng tiểu cầu: giảm < 150 G/l theo dõi động học tiểu cầu giảm - Các xét nghiệm đông máu bất thường (Howell APTT, tỉ lệ Prothrombin, Fibrinogen) - Xét nghiệm định lượng D-dimer: tăng - Xét nghiệm kháng thể kháng yếu tố tiểu cầu-heparin (PF4-heparin): dương tính 2.2.2 Chẩn đốn hình ảnh - Siêu âm/doppler mạch: vị trí có biểu lâm sàng bụng, chi… phát huyết khối - Chụp Xquang, cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ: vị trí có/nghi ngờ biểu lâm sàng (não, phổi, vị trí đau, phù…): phát vị trí huyết khối chảy máu 2.2.3 Thực thăm dò khác cần HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THEO TUYẾN 3.1 Tại sở y tế xã/phường, Trung tâm y tế quận/huyện tương đương hạng IV 3.1.1 Theo dõi người sau tiêm vắc xin, xuất triệu chứng lâm sàng cần chuyển người sau tiêm vắc xin COVID-19 lên tuyến cao 3.1.2 Xử trí cấp cứu có 3.2 Tại bệnh viện tuyến huyện/quận tương đương Hạng III 3.2.1 Người sau tiêm vắc xin COVID-19 xuất triệu chứng sau: - Đau đầu dai dẳng; - Đau bụng (gợi ý huyết khối tĩnh mạch cửa); - Đau, phù chi (gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu); - Hoặc biểu chảy máu, xuất huyết da * Thực xét nghiệm: - Đếm số lượng tiểu cầu, - Các xét nghiệm đông máu (Howell APTT, tỉ lệ Prothrombin, Fibrinogen) - Xét nghiệm định lượng D-dimer (nếu làm được) - Các thăm dò khác: siêu âm, Xquang, CLVT, cộng hưởng từ… tìm ngun nhân * Nếu có biểu bất thường chuyển người sau tiêm vắc xin lên tuyến cao tham vấn ý kiến chuyên gia * Nếu khơng có bất thường tiếp tục theo dõi thực xét nghiện hàng ngày thăm dị khác cần thiết Xử trí thơng thường cấp cứu (nếu có) theo ý kiến chuyên gia 3.2.2 Người sau tiêm vắc xin xuất triệu chứng: - Đau đầu dội; - Các triệu chứng thần kinh khu trú; - Co giật, mờ nhìn đơi (gợi ý CSVT đột quỵ); - Khó thở đau ngực (gợi ý thuyên tắc phổi hội chứng vành cấp); - Chảy máu, xuất huyết đe doạ tĩnh mạng Cần chuyển lên tuyến cao (xử trí cấp cứu có) 3.3 Tại sở y tế tuyến tỉnh/Thành phố tương đương Hạng II 3.3.1 Đánh giá tình trạng lâm sàng cần thực xét nghiệm thăm dò sau: a) Các xét nghiệm bản: Đếm số lượng tiểu cầu, xét nghiệm đông máu b) Xét nghiệm định lượng D-dimer c) Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh đánh giá tình trạng huyết khối/chảy máu d) Thực thăm dị khác cần 3.3.2 Chẩn đốn điều trị bệnh lý gặp theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị Bộ Y tế phụ lục đính kèm: - Giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch sau tiêm vắc xin COVID-19 (Phụ lục1); - Huyết khối tĩnh mạch não sau tiêm vắc xin COVID-19 (Phụ lục 2); - Đông máu rải rác lòng mạch sau tiêm vắc xin COVID-19 (Phụ lục 3) 3.3.3 Nếu vượt khả chẩn đoán điều trị cần hỏi ý kiến chuyên gia cấp cao hơn/ chuyển tuyến theo quy định 3.4 Tại sở tuyến trung ương tương đương Hạng I, Hạng đặc biệt - Tiếp nhận người sau tiêm vắc xin có biến chứng nặng tuyến chuyển đến - Thực tất thăm dò cần thiết để chẩn đoán điều trị theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị Bộ Y tế (phụ lục 1, 2, 3) - Tham vấn ý kiến chuyên gia cần (Tim mạch, Đột quỵ, Thần kinh, Huyết học…) LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THEO TUYẾN Sau tiêm vắc xin COVID-19 – 28 ngày Tuyến xã/phường, TTYT huyện/quận tương đương hạng IV Các triệu chứng nhẹ Các triệu chứng nặng Đau đầu dai dẳng; Đau bụng; Đau, phù chi dưới; Chảy máu, xuất huyết da Đau đầu dội; khó thở, co giật, đau bụng dội, dấu hiệu thần kinh khu trú, nhìn mờ, nhìn đôi; xuất huyết tạng… Chuyển tuyến Bệnh viện Huyện/Quận tương đương Hạng III - XN: Số lượng tiểu cầu, đơng máu bản; D-Dimer (nếu có); Siêu âm/ Doppler mạch, Xquang, CT (nếu có); Thăm dị khác tìm ngun nhân… - Tham vấn chuyên gia (nếu cần) Bất thường Chuyển tuyến Bệnh viện tỉnh/Thành phố tương đương Hạng II Bình thường Theo dõi hàng ngày - XN: Số lượng tiểu cầu, đông máu bản; D-Dimer; Siêu âm/ Doppler mạch, CT, MRI…; Thăm dị khác tìm ngun nhân - Chẩn đoán, điều trị theo hướng dẫn BYT (Phụ lục 1, 2, 3) - Nếu vượt khả năng: tham vấn chuyên gia chuyển tuyến Chuyển tuyến Bệnh viện trung ương tương đương hạng I, Hạng đặc biệt - Nhận trường hợp nặng tuyến - Chẩn đoán điều trị theo hướng dẫn BYT (phụ lục 1,2,3), - Tham vấn ý kiến chuyên gia CÁC TỪ VIẾT TẮT AZD1222 Vắc xin COVID-19 Astra Zeneca CLVT Cắt lớp vi tính CHT Cộng hưởng từ CSVT (cerebral sinus vein thrombosis) Huyết khối tĩnh mạch não DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) Đông máu rải rác lòng mạch ĐMP Động mạch phổi IVIg Immunoglobulin truyền tĩnh mạch HKTM Huyết khối tĩnh mạch HKTMN Huyết khối tĩnh mạch não HKTMSCD Huyết khối tĩnh mạch sâu chi HIT (heparin-induced thrombocytopenia) Giảm tiểu cầu dùng heparin MDCT (multi-dectector computed tomographic) Chụp cắt lớp vi tính đa dãy NOAC (Non–Vitamin K Antagonist Oral Thuốc chống đông đường uống không kháng Anticoagulants) vitamin K PF4 – heparin (Platelet factor – heparin) Yếu tố tiểu cầu heparin TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion) Sự dịch chuyển vòng van ba tâm thu TDD Tiêm da TLPT Trọng lượng phân tử TM Tĩnh mạch TTP Thuyên tắc phổi VIPIT (Vaccine-Induced Prothrombotic Immune Giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch liên quan đến Thrombocytopenia) vắc xin PHỤ LỤC GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI MIỄN DỊCH SAU TIÊM VẮC XIN COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số …… /QĐ-BYT ngày …tháng… năm 2021) I ĐẠI CƯƠNG Một số trường hợp thuyên tắc huyết khối kèm theo giảm tiểu cầu sau tiêm vắc xin COVID-19 Astra Zeneca (AZ) Johnson & Johnson ghi nhận báo cáo Cơ quan quản lý dược tổ chức giám sát an toàn vắc xin nhiều quốc gia Tổ chức y tế giới yêu cầu tất nhân viên y tế cần cảnh giác, theo dõi, phát sớm xử trí kịp thời người bệnh nghi ngờ giảm tiểu cầu thuyên tắc huyết khối miễn dịch liên quan đến vắc xin COVID-19 (VIPIT) Giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch liên quan đến vắc xin (VIPIT) xuất biến cố thuyên tắc huyết khối kèm theo số lượng tiểu cầu thấp, xảy sau tiêm vắc xin Các nghiên cứu số người có đặc điểm sinh học gặp khiến hệ thống miễn dịch tạo kháng thể bất thường, kháng lại yếu tố tiểu cầu (PF4) Khi tiêm chủng, kháng thể kích hoạt tiểu cầu mức dẫn đến tình trạng giảm tiểu cầu, gây đông máu chảy máu bất thường Hội chứng có số điểm tương đồng với giảm tiểu cầu heparin (HIT), không cần heparin làm tác nhân kích thích II CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng xuất từ – 28 ngày sau tiêm vắc xin COVID – 19 Theo số báo cáo, thời gian thường gặp từ – 20 ngày thường phụ nữ 60 tuổi Sau tiêm vắc xin COVID – 19 người bệnh có triệu chứng sau: - Đau đầu dai dẳng dội - Các triệu chứng thần kinh khu trú - Co giật, mờ nhìn đơi (gợi ý CSVT đột quỵ) - Khó thở đau ngực (gợi ý thuyên tắc phổi hội chứng vành cấp) - Đau bụng (gợi ý huyết khối tĩnh mạch cửa) - Đau, phù chi (gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu) Cận lâm sàng 2.1 Xét nghiệm thường quy Chỉ định tuyến y tế sở, cho người bệnh có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ, nhằm sàng lọc phát sớm hội chứng giảm tiểu cầu huyết khối, đánh giá bệnh lý nền: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (tiểu cầu) - Fibrinogen - Xét nghiệm D-dimer * Nhận định kết tiểu cầu, D-dimer, fibrinogen sau: - Nghi ngờ bị VIPIT (1) số lượng tiểu cầu < 100 G/L VÀ hai (2) D-dimer tăng cao (≥ lần giới hạn bình thường) HOẶC (3) fibrinogen giảm Tiến hành thăm dò chẩn đốn hình ảnh để tìm huyết khối - Rất khả bị VIPIT số lượng tiểu cầu > 150 G/L, D-dimer khơng tăng fibrinogen bình thường Nếu sau tìm thấy huyết khối, phải theo dõi chặt chẽ thông số bắt đầu điều trị thuốc chống đơng - Ít khả bị VIPIT số lượng tiểu cầu > 150 G/L, D-dimer tăng fibrinogen bị giảm Cần tiếp tục theo dõi lâm sàng, xét nghiệm lại cần thiết (ví dụ: cịn đau đầu dội) - Khơng loại trừ VIPIT số lượng tiểu cầu từ 100-150 G/L Những người bệnh cần theo dõi xét nghiệm lại, D-dimer tiếp tục tăng và/hoặc fibrinogen giảm - Hướng tới nguyên nhân giảm tiểu cầu miễn dịch bệnh nhân có giảm tiểu cầu D-dimer fibrinogen bình thường 2.2 Thăm dị chẩn đốn hình ảnh Phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng vị trí nghi ngờ tắc mạch, phương pháp chẩn đốn hình ảnh định để chẩn đốn xác định huyết khối là: - Chụp CLVT hay CHT sọ não chẩn đoán CSVT - Siêu âm Doppler mạch máu chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động mạch chi - Chụp CLVT đa dãy động mạch phổi chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi - Chụp CHT CLVT dựng hình mạch máu để chẩn đốn huyết khối hệ tĩnh mạch cửa – lách – mạc treo 2.3 Xét nghiệm chuyên khoa để chẩn đoán xác định Người bệnh nghi ngờ VIPIT (tiểu cầu giảm D-dimer tăng fibrinogen giảm), có huyết khối khơng, cần hội chẩn chuyên gia để định làm xét nghiệm xác định chẩn đoán: - Xét nghiệm kháng thể kháng phức hợp PF4-heparin (ELISA “HIT”) - Xét nghiệm chức “HIT”: phóng thích serotonin (SRA) hoạt hóa tiểu cầu heparin (HIPA) Bảng 1: Phiên giải kết chẩn đoán VIPIT Nghi ngờ VIPIT Số lượng tiểu cầu 150 G/L, D-dimer khơng tăng VÀ fibrinogen bình thường Ít khả bị VIPIT Số lượng tiểu cầu > 150 G/L, D-dimer tăng HOẶC fibrinogen giảm Chưa loại trừ VIPIT Số lượng tiểu cầu từ 100 đến 150 G/L Ủng hộ chẩn đốn VIPIT Người nghi ngờ VIPIT, có kết xét nghiệm “HIT” Elisa dương tính cách mạnh mẽ xét nghiệm chức “HIT” dương tính Chẩn đốn xác định VIPIT Người nghi ngờ VIPIT, có kết xét nghiệm “HIT” Elisa VÀ xét nghiệm chức “HIT” dương tính Khơng ủng hộ cho chẩn Người nghi ngờ VIPIT, có kết xét nghiệm “HIT” Elisa đoán VIPIT VÀ/HOẶC xét nghiệm chức “HIT” âm tính Có thể bị VIPIT Người nghi ngờ VIPIT có xét nghiệm “HIT’ Elisa dương tính xét nghiệm chức “HIT” âm tính Các thể lâm sàng 3.1 Huyết khối tĩnh mạch não - Huyết khối tĩnh mạch não biến cố thường gặp hội chứng giảm tiểu cầu huyết khối sau tiêm vắc xin COVID – 19 (tỷ lệ 4,6/1 triệu liều tiêm thứ vắc xin Astra zeneca, 0,2/1 triệu liều tiêm thứ vắc xin Pfizer BioNTech) - Triệu chứng lâm sàng thường gặp đau đầu, nhìn mờ, liệt dây thần kinh sọ, co giật, rối loạn ý thức… - Chẩn đoán xác định dựa vào CHT não – tĩnh mạch não 3.2 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi và/hoặc thuyên tắc phổi - Triệu chứng lâm sàng HKTMSCD và/hoặc TTP đa dạng không đặc hiệu, cần phải sử dụng thang điểm đánh giá nguy (Wells score với HKTMSCD, Geneva score với TTP) Ở bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi, cần tìm dấu hiệu rối loạn huyết động như: 10 + Sốc: HAt.thu < 90mmHg, cần vận mạch để trì HAt.thu > 90mmHg giảm tưới máu quan đích (lú lẫn, da lạnh, thiểu niệu/vơ niệu, lactat tăng) + Tụt huyết áp kéo dài: HAt.thu < 90mmHg tụt > 40mmHg, kéo dài 15 phút (khơng rối loạn nhịp mới, giảm thể tích, nhiễm khuẩn) - Siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn: Chẩn đoán xác định HKTMSCD quan sát thấy huyết khối lấp đầy lòng tĩnh mạch, làm tĩnh mạch ấn không xẹp, xẹp phần - Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch phổi phương pháp lựa chọn để đánh giá hệ ĐMP bệnh nhân nghi ngờ TTP: + MDCT động mạch phổi huyết khối động mạch phân thùy vị trí gần hơn, cho phép chẩn đoán xác định TTP + Kết MDCT động mạch phổi bình thường cho phép loại trừ tắc mạch phổi bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp trung bình, bệnh nhân có khả TTP - Siêu âm Doppler tim: chẩn đốn tình trạng suy chức thất phải, tăng gánh áp lực thất phải TTP cấp 3.2 Huyết khối tĩnh mạch tạng - Triệu chứng lâm sàng: Thường gặp đau bụng, vị trí đau phụ thuộc vào mạch máu bị tắc (đau mạn sườn trái huyết khối tĩnh mạch lách, đau quặn bụng huyết khối tĩnh mạch cửa, mạc treo tràng trên) Khám lâm sàng phát bụng chướng hơi, có phản ứng phúc mạc trừ đến muộn, thăm trực tràng thấy phân đen - Chụp cộng hưởng từ cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu tạng: thăm dị hình ảnh quan trọng để chẩn đốn xác định III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung Tất người bệnh nghi ngờ VIPIT cần hội chẩn chuyên gia điều trị thuốc chống đông Điều trị cụ thể 2.1 Với người bệnh chẩn đoán xác định VIPIT: Lựa chọn phác đồ chống đông phù hợp theo nguyên tắc: - Không dùng heparin - Các thuốc chống đơng lựa chọn bao gồm: + Fondaparinux, bivalirudin, argatroban, danaparoid (nếu sẵn có sở y tế) 11 + Heparin TLPT thấp: Enoxaparin mg/kg/12 (trừ tiểu cầu < 50 G/L xét nghiệm kháng thể kháng PF4-heparin dương tính) + NOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban: cân nhắc kỹ nguy chảy máu, nên chọn NOAC có thuốc đối kháng đặc hiệu) - Kháng vitamin K (phối hợp với thuốc chống đông đường tiêm) - Bổ sung IVIg (1-2g /kg) triệu chứng lâm sàng trầm trọng, tiến triển nhanh (gồm trường hợp giảm tiểu cầu < 30 G/L, fibrinogen < 1,5 mg/L) - Xem xét điều trị trao đổi huyết tương corticoid - Tránh truyền tiểu cầu - Bệnh nhân cần nằm viện đến tiểu cầu tăng trở lại, D-dimer giảm fibrinogen trở bình thường - Thời gian điều trị chống đơng kéo dài từ – tháng 2.2 Với người bệnh bị VIPIT (nghi ngờ VIPIT khơng có huyết khối): - Theo dõi chặt chẽ số lượng tiểu cầu, D-dimer, fibrinogen ngày/lần - Nên hội chẩn chuyên gia để cân nhắc sử dụng chống đơng dự phịng, đặc biệt D-dimer cao xét nghiệm miễn dịch dương tính Thời gian dự phịng kéo dài tới có kết ELISA HIT xét nghiệm chức âm tính - Tránh truyền tiểu cầu - Có thể nằm viện đến tiểu cầu tăng, D-dimer giảm fibrinogen trở bình thường - IVIg xem xét triệu chứng lâm sàng nặng lên dùng chống đông 12 Lược đồ 1: Tóm tắt phác đồ chẩn đốn điều trị VIPIT 13 Phác đồ điều trị thuốc chống đông KHỞI ĐẦU DỰ PHỊNG TÁI PHÁT DUY TRÌ Từ – 21 ngày Đến - tháng Ngoài – tháng THUỐC CÓ THỂ SỬ DỤNG THUỐC CÓ THỂ SỬ DỤNG Heparin TLPT thấp (trừ Kháng vitamin K xét nghiệm PF4 heparin Dabigatran dương tính) Rivaroxaban Fondaparinux Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Apixaban KHÔNG dùng Heparin Bảng 2: Hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông giai đoạn cấp Loại thuốc Heparin TLPT thấp Liều dùng Enoxaparin 1mg/kg x lần/ngày (cách 12 giờ) TDD bụng mg/ngày với NB < 50 kg (TDD) Fondaparinux 7,5 mg/ngày với NB 50-100 kg 10 mg/ngày với NB > 100 kg Nhóm ức chế trực tiếp thrombine: Bắt đầu sau dùng Heparin TLPT thấp (hoặc Fondaparinux) từ – Thuốc chống đông đường uống ngày: không kháng vitamin K Dabigatran: 150 mg x lần/ngày (hoặc 110 mg x lần/ngày với NB > (Ưu tiên lựa chọn nhóm có thuốc 80 tuổi, NB suy thận, điều trị Verapamil) đối kháng đặc hiệu, cân nhắc kỹ Nhóm ức chế yếu tố Xa: nguy chảy máu trước khởi Rivaroxaban 15mg x lần/ngày x tuần, sau trị) Rivaroxaban 20 mg x lần/ngày Apixaban 10 mg x lần/ngày x ngày, sau Apixaban mg x lần/ngày Phối hợp với Fondaparinux heparin TLPT thấp Kháng vitamin K Warfarin – mg/ngày Sintrom – mg/ngày Chỉnh liều theo INR (INR từ -3) 14 PHỤ LỤC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO SAU TIÊM VẮC XIN COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số …… /QĐ-BYT ngày …tháng… năm 2021) I ĐẠI CƯƠNG - Tỷ lệ huyết khối sau tiêm vắc xin AstraZeneca 4,6/1 triệu liều tiêm thứ nhất, vắc xin Pfizer-BioNTech COVID-19 0,2/1 triệu liều tiêm thứ Huyết khối sau tiêm vắc xin AstraZeneca chủ yếu gặp nữ, Đức có 29/31 bệnh nhân huyết khối nữ - Tỷ lệ đông máu sau tiêm vắc xin AstraZeneca người trẻ cao so với người lớn tuổi, đặc biệt lứa tuổi 20-29 tuổi Sau tiêm vắc xin AstraZeneca tỷ lệ đông máu dường xảy người 60 tuổi, khoảng 0,2/1 triệu liều tiêm đầu - Biến chứng đông máu sau vắc xin AstraZeneca phụ thuộc vào yếu tố di truyền, bệnh nền, lối sống, thuốc dùng, yếu tố V Leiden - Cơ chế bệnh sinh cho hình thành kháng thể kháng yếu tố tiểu cầu (PF4), gây tiêu thụ tiểu cầu dẫn đến số lượng tiểu cầu thấp hình thành huyết khối II CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng - Các triệu chứng lâm sàng CVT thường khơng đặc hiệu tùy thuộc vào xoang, tĩnh mạch bị tắc, tuần hoàn bàng hệ triệu chứng tăng áp lực nội sọ kèm theo - Triệu chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch não thường xuất sau tiêm vắc xin 4-28 ngày Biểu lâm sàng thường gặp đau đầu mức độ trung bình đến nặng, đáp ứng không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường Các triệu chứng thần kinh khu trú, co giật, rối loạn ý thức xuất sau triệu chứng đau đầu 1.2 Chẩn đốn hình ảnh Chẩn đốn hình ảnh biện pháp để chẩn đoán CVT MRI phương thức lựa chọn để chẩn đốn CVT * Hình ảnh MRI não: - Hình ảnh tổn thương nhu mơ não: 15 + Phù não chất trắng nhồi máu não: Đồng giảm tín hiệu ảnh T1W, tăng tín hiệu ảnh T2W FLAIR vùng chất trắng vỏ + Chảy máu nhu mơ: Tín hiệu thay đổi tuỳ giai đoạn thối hóa huyết sắc tố ảnh T1W, T2W Trên ảnh T2* có viền giảm tín hiệu + Tổn thương phối hợp nhồi máu chảy máu: Tín hiệu hỗn hợp, có hình ảnh giảm tín hiệu ảnh T2* + Chảy máu khoang nhện: Tăng tín hiệu ảnh FLAIR, giảm tín hiệu ảnh T2* rãnh cuộn não + Dấu hiệu ngấm thuốc nhu mô não, màng não vùng tổn thương - Hình ảnh xoang có huyết khối MRI não: tín hiệu dịng trống chuỗi xung thường quy thay vào tín hiệu cục huyết khối Tín hiệu cục huyết khối chuỗi xung thường quy thay đổi theo giai đoạn cục huyết khối Tùy theo giai đoạn cục huyết khối có đặc điểm sau: + Giai đoạn cấp tính: Đồng tín hiệu ảnh T1W, giảm tín hiệu ảnh T2W + Giai đoạn bán cấp: Tăng tín hiệu ảnh T1W T2W + Giai đoạn mạn tính: Đồng tín hiệu ảnh T1W, đồng tăng tín hiệu ảnh T2W Có thể thấy dấu hiệu Delta trống sau tiêm đối quang từ xoang có huyết khối xoang dọc trên, xoang thẳng (mặt phẳng ngang đứng ngang), xoang ngang xoang sigma hai bên (mặt phẳng đứng dọc) * Hình ảnh MRV não: Xác định xoang tĩnh mạch não có huyết khối phim MRV não dựa vào đặc điểm sau: - Mất khuyết hình ảnh tăng tín hiệu dòng chảy xoang tĩnh mạch não hay tĩnh mạch não ảnh TOF 2D - Khuyết hoàn toàn bán phần lấp đầy thuốc đối quang từ bên lịng xoang hay tĩnh mạch hình thành xoang ảnh T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ 1.3 Các xét nghiệm khác - Xét nghiệm công thức máu: số lượng bạch cầu, số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu, hematocrite, định lượng huyết sắc tố, tỷ lệ loại bạch cầu, đo hematocrit Thường thấy giảm tiểu cầu từ nhẹ đến trung bình - Xét nghiệm đường huyết lúc đói đường huyết thời điểm làm nghiệm pháp tăng đường huyết 16 - Các xét nghiệm đánh tình trạng tăng đông bẩm sinh: Định lượng ATIII, PS, PC cho tất bệnh nhân HKTMN - Xét nghiệm D-dimer: D-dimer sản phẩm q trình thối biến fibrin từ cục máu đơng lịng mạch Vì vậy, có huyết khối lòng mạch nồng độ D-dimer máu tăng Bình thường D-dimer ≤ 0,48 mg/l; D-dimer tăng nồng > 0,48 mg/l - Thường tìm thấy kháng thể IgG kháng phức hợp PF4-heparin Chẩn đoán phân biệt - Đột quỵ động mạch não: Thường gặp người cao tuổi Khởi phát bệnh cấp tính, đột ngột dấu hiệu thần kinh khu trú Bệnh nhân thường có yếu tố nguy đột quỵ động mạch não đái đường, tăng huyết áp, bệnh lý van tim, rối loạn nhịp tim Chẩn đốn hình ảnh cho thấy tổn thương nhu mô não theo khu vực tưới máu động mạch, khơng có huyết khối hệ thống tĩnh mạch não - Thiểu sản xoang tĩnh mạch não: Hình ảnh T1 3D sau tiêm cho thấy khơng có huyết khối lịng xoang tĩnh mạch III ĐIỀU TRỊ Điều trị chống thuốc đông Người bệnh điều trị chống đơng đầy đủ có chẩn đoán xác định HKTMN thăm khám loại trừ tình trạng chống định với thuốc chống đơng - Điều trị heparin đủ liều đóng vai trị quan trọng huyết khối tĩnh mạch não Điều trị enoxaparin liều mg/kg 12 10 ngày đầu, trừ số lượng tiểu cầu 50.000 Sau 10 ngày tình trạng lâm sàng tiến triển tốt xem xét chuyển sang sử dụng thuốc chống đông đường uống Lấy máu sau tiêm lovenox 3- theo dõi nồng độ kháng Xa, trì kháng Xa 0,5-1 Không cần theo dõi nồng độ kháng Xa bệnh nhân có chức gan thận bình thường, cân nặng giới hạn bình thường từ 40-100kg - Sau giai đoạn cấp điều trị chuyển sang thuốc chống đông kháng vitamin K đường uống Các thuốc kháng vitamin K đường uống gồm có dẫn xuất coumarin dẫn xuất indanedion Dạng thường dùng sintrom 4mg tính phổ biến, tính hiệu độ an tồn thuốc Liều lượng ngày đầu 8mg, ngày thứ hai 4mg Từ ngày thứ ba thử INR chỉnh liều sintrom theo kết INR Điều trị chống đông kháng vitamin K đường uống tháng bệnh nhân HKTMN thứ phát có yếu tố nguy nhẹ 6-12 tháng nguyên phát Điều trị thuốc chống đông đường uống kéo dài cần phải đặt bệnh nhân có yếu tố di truyền nặng thiếu kháng thrombin, yếu tố V Leiden đồng hợp tử, HKTMN tái phát có hai yếu tố gây huyết khối 17 - Các thuốc chống đông đường uống hệ (thay heparin có kháng thể kháng PF4): bao gồm thuốc ức chế trực tiếp thrombin (Dabigatran) thuốc ức chế trực tiếp Xa (Rivaroxaban, Apixaban) Các thuốc chống đơng đường uống hệ có ưu điểm khơng phải theo dõi INR, tương tác với thuốc khác Trong trường hợp huyết khối tĩnh mạch não sau tiêm vắc xin thuốc chống đông đường uống hệ pradaxa có hiệu với liều 150mg ngày lần tháng Các điều trị khác - Điều trị co giật: Đối với người bệnh có co giật giai đoạn cấp hơặc có tổn thương chảy máu phim chụp cắt lớp giai đoạn cấp huyết khối tĩnh mạch não điều trị thuốc chống động kinh kéo dài năm Điều trị thuốc dự phòng co giật cho tất người bệnh huyết khối tĩnh mạch não tranh cãi - Điều trị tăng áp lực nội sọ: Số người HKTMN cần điều trị chống phù não không nhiều thường cần áp dụng biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ thông thường Các biện pháp nằm đầu cao 300, tăng thơng khí trì PaCO2 khoảng 30-35 mmHg, truyền thuốc lợi tiểu thẩm thấu - Can thiệp nội mạch điều trị bổ sung cho người bệnh huyết khối lan rộng xoang tĩnh mạch não Phẫu thuật mở sọ não giải áp trường hợp tăng áp lực nội sọ không đáp ứng điều trị nội khoa 18 PHỤ LỤC ĐƠNG MÁU RẢI RÁC TRONG LỊNG MẠCH SAU TIÊM VẮC XIN COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số …… /QĐ-BYT ngày …tháng… năm 2021) I ĐẠI CƯƠNG Một số nghiên cứu cho thấy sau tiêm vắc xin COVID-19 gặp biến cố gặp đơng máu rải rác lòng mạch (Disseminated Intravascular Coagulation-DIC) DIC hội chứng mắc phải đặc trưng hoạt hóa đơng máu nội mạch tính khu trú bắt nguồn từ nhiều nguyên nhân khác Nó bắt nguồn từ hệ vi mạch gây tổn thương cho hệ vi mạch, gây rối loạn chức nội tạng II NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 2.1 Nguyên nhân - Người sau tiêm vắc xin COVID-19 - Các bệnh lý kèm theo gây tình trạng DIC cần lưu ý: Phản ứng mẫn: Shock phản vệ, tai biến truyền máu nhầm nhóm máu; Bệnh nhiễm trùng: Nhiễm khuẩn, nhiễm virus, ký sinh trùng…; Biến chứng sản khoa; Bệnh ác tính; Bệnh lý khác: Rắn cắn, trùng đốt, chấn thương, suy gan, bất thường mạch máu lớn (hội chứng Kasabach-Merritt)… 2.2 Cơ chế bệnh sinh DIC hậu hai chế khác - Thứ có mặt chất tiền đơng tổn thương thành mạch máu làm phát động q trình đơng cầm máu gây cục đơng lòng mạch, chủ yếu vi mạch - Thứ tiêu thụ tiểu cầu yếu tố đơng máu, tình trạng trầm trọng có xuất sản phẩm thối giáng Fibrinogen Fibrin dẫn đến tình trạng chảy máu lâm sàng III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 3.1 Triệu chứng lâm sàng Người sau tiêm vắc xin COVID -19 có biểu lâm sàng huyết khối vi mạch tĩnh mạch gây suy đa tạng biến chứng xuất huyết nghiêm trọng, biểu sau ngày tiêm 5-16 ngày * Hậu DIC 19 - Xuất huyết: biểu lâm sàng hội chứng DIC chảy máu thường khởi phát đột ngột Tuy nhiên, phụ thuộc vào bệnh lý - Thiếu máu tổ chức cục đơng hình thành vi mạch dẫn đến suy đa tạng - Tan máu lòng mạch: tượng nghẽn mạch làm bít tắc lịng mạch, tan máu vừa hậu đồng thời nguyên nhân làm cho DIC tiếp tục tiến triển - Thiếu máu: chảy máu tan máu 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Số lượng tiểu cầu: giảm tiểu cầu tiêu thụ tiểu cầu vào cục máu đông - Thời gian Prothrombin (PT), thời gian thromboplastin hoạt hóa phần (APTT) kéo dài - Nồng độ Fibrinogen giảm tiêu thụ q trình hoạt hóa đơng máu tiêu hủy Plasmin - Định lượng D-dimer, FDP SFM: sản phẩm thoái giáng Fibinogen Fibrin tăng IV CHẨN ĐOÁN DIC hội chứng diễn biến có tính động học cao, nhanh chóng, kết xét nghiệm phản ánh thời điểm q trình diễn biến, xét nghiệm đơng máu bị ảnh hưởng bệnh lý Do cần kết hợp bệnh cảnh lâm sàng xét nghiệm 4.1 Chẩn đoán xác định Bảng Chẩn đoán DIC dựa theo thang điểm ISTH (năm 2001) D-dimer (mg/ml), Điểm SLTC SFM (soluble fibrin monomers) PT Giây (s) Tỷ lệ (%) Fibrinogen (g/l) 70 >1 3-6 40-70 6 < 40 FDP (fibrin degradation products > 100 50-100 < 50 Không tăng Tăng vừa (2-5 lần giới hạn so với chứng) 20 Tăng cao (> lần giới hạn so với chứng) Đánh giá tổng số điểm cộng dồn theo thang điểm ISTH: - ≥ điểm: chẩn đoán xác định DIC, kiểm tra xét nghiệm hàng ngày để theo dõi tiến triển DIC - < điểm: lặp lại xét nghiệm sau 1-2 ngày để theo dõi tiến triển - Áp dụng thang điểm ISTH có độ nhạy 93% độ đặc hiệu 98% 4.2 Chẩn đoán phân biệt Ở người sau tiêm vắc xin COVID-19 cần phân biệt với giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch tiêm vắc xin COVID-19 (Vaccine-Induced Prothrombotic Immune Thrombocytopenia – VIPIT) Sau tiêm vắc xin COVID-19 xuất kháng thể bất thường kháng lại yếu tố tiểu cầu (PF4) giống kháng thể HIT Phức hợp kháng thể hoạt hố tiểu cầu mức dẫn đến tình trạng giảm tiểu cầu, gây đông máu chảy máu bất thường Một số nghiên cứu cho thấy hội chứng có chế tương tự HIT, không cần heparin làm tác nhân kích thích Hầu hết trường hợp xảy đến 20 ngày sau tiêm vắc xin COVID-19 * Chẩn đốn: Khi có biểu lâm sàng nghi ngờ xét nghiệm + Xét nghiệm xác định kháng thể kháng PF4 -heparin: hay gọi xét nghiệm huyết dương tính + Xét nghiệm đánh giá chức tiểu cầu: hay gọi xét nghiệm chức năng, nhằm mục đích phát khả gắn kháng thể kháng tiểu cầu hoạt hóa tiểu cầu thơng qua thụ thể Fc tiểu cầu Vì vậy, xét nghiệm có độ nhạy đặc hiệu cao V ĐIỀU TRỊ 5.1 Truyền chế phẩm máu - Truyền Cryo: liều lượng đơn vị/10kg cân nặng có chảy máu fibrinogen < g/l - Truyền HTTĐL: liều lượng 30-50 ml/kg/ngày, khởi đầu tỷ lệ 10 ml/kg/giờ, sau 20 ml/kg/giờ có chảy máu PT APTT kéo dài - Truyền tiểu cầu: liều 1-2 đơn vị/10kg có chảy máu số lượng tiểu cầu < 50 G/L < 20 G/L khơng có chảy máu 21 5.2 Điều trị chống đông - Ưu tiên dùng LMWH liều điều trị trì xét nghiệm anti Xa lấy 3-4 sau tiêm khoảng 0,5-1 - Có thể dùng UHF (khi khơng có LMWH): liều 50-100 IU/kg tiêm da cho Chỉnh liều dựa vào xét nghiệm APTT AT III (APTT kéo dài 30% giới hạn trên) Hoặc dùng thuốc chống đơng khác có kháng thể kháng PF4heparin dương tính - Có suy đa tạng: cần bổ sung AT liều 30 IU/kg/ngày ngày - Điều trị chống tiêu sợi huyết định tiêu sợi huyết thứ phát chiếm ưu - Sau tiêm vắc xin COVID-19 có kèm theo bệnh lý gây DIC cần điều trị theo phác đồ bệnh lý 22 Sau tiêm Vắc xin COVID-19 có triệu chứng Chỉ định XN: SLTC, PT, aPTT, Fibrinogen, D-dimer (FDPs, Fib monomer) Sử dụng thang điểm DIC ≥ điểm: Chẩn đoán DIC < điểm: Không DIC, lặp lại XN sau 1-2 ngày Điều trị DIC Chảy máu cần làm thủ thuật xâm nhập - Truyền KTC: Duy trì SLTC 30-50 G/L - HTTĐL yếu tố ĐM: Duy trì PT kéo dài < giây so với chứng - Cryo: Giữ cho fibrinogen > 1,5 g/L - Bổ sung vitamin K thiếu hụt vitamin K Khơng có biểu xuất huyết huyết khối Huyết khối tắc mạch và/hoặc suy đa tạng Dự phòng heparin trọng lượng phân tử thấp - Điều trị chống đông: heparin trọng lượng phân tử thấp; Heparin tiêu chuẩn, chống đơng khác có HIT - Phục hồi đường kháng đông sinh lý - Chống tiêu sợi huyết: Khi có tiêu sợi huyết mức Sơ đồ 1: Lưu đồ chẩn đoán điều trị DIC 23 ... gặp theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị Bộ Y tế phụ lục đính kèm: - Giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch sau tiêm vắc xin COVID-19 (Phụ lục1); - Huyết khối tĩnh mạch não sau tiêm vắc xin COVID-19. ..BỘ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc HƯỚNG DẪN Chẩn đoán điều trị hội chứng giảm tiểu cầu, huyết khối sau tiêm vắc xin COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết... Giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch sau tiêm vắc xin (VIPIT) biến cố nặng gặp, biểu thuyên tắc huyết khối kèm theo số lượng tiểu cầu thấp, xảy sau tiêm vắc xin Các nghiên cứu cho thấy sau tiêm vắc