Danh sách các đồng tác giả nếu có: Chúng tôi/tôi có tên dưới đây là đồng tác giả của Công trình tham dự Giải thưởng Khoa học Công nghệ Côn Sơn Hải Dương lần thứ IV - 2016 cùng thoả thuận[r]
(1)ĐƠN XIN THAM DỰ GIẢI THƯỞNG KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CÔN SƠN HẢI DƯƠNG LẦN THỨ IV - 2016 Kính gửi: HỘI ĐỒNG XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CÔN SƠN HẢI DƯƠNG LẦN THỨ IV A Tôi là: Nguyễn Thị Tươi Năm sinh: 07/02/1972 Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam Giới tính: nữ Trình độ văn hoá: 12/12 Trình độ chuyên môn: Đại học Tiểu học Học hàm:………………………………Học vị:………………………… Tên quan, đơn vị địa phương có Công trình: Trường Tiểu học Văn Đức, thị xã Chí Linh, tỉnh Hải Dương Địa liên hệ: Phòng giáo dục chí Linh Điện thoại: 0978199686 Fax: E.mail: info@123doc.org Là tác giả (hoặc đại diện cho các đồng tác giả ) Công trình: Tên sản phẩm : “BỘ TƯ LIỆU HỖ TRỢ DẠY LỊCH SỬ LỚP 5” B Lĩnh vực dự thi: Khoa học xã hội và nhân văn ; Khoa học tự nhiên ; Ứng dụng, phát triển công nghệ Đã Hội đồng khoa học cấp Nhà nước ; Bộ ; Ngành ; Tỉnh Xét duyệt ngày … tháng … năm … … Mức độ: Xuất sắc ; Khá Khu vực ứng dụng Công trình: Ngành giáo dục & Đào tạo C Hồ sơ dự thi gồm có (đánh dấu vào mục có tài liệu): Đơn xin tham gia Giải thưởng Danh sách đồng tác giả Tóm tắt Công trình Toàn văn Công trình Biên Hội đồng khoa học Văn xác nhận quy mô và hiệu ứng dụng Công trình Hai đĩa chứa sản phẩm “Bộ tư liệu hỗ trợ dạy Lịch sử lớp 5” Các tài liệu tham khảo khác (2) D Danh sách các đồng tác giả (nếu có): Chúng tôi/tôi có tên đây là đồng tác giả Công trình tham dự Giải thưởng Khoa học Công nghệ Côn Sơn Hải Dương lần thứ IV - 2016 cùng thoả thuận phần đóng góp người, quyền lợi có liên quan tính theo phần trăm đóng góp, bao gồm: TT Họ và tên Năm sinh Nguyễn Thị Tươi 1972 Đỗ Duy Nhất 1959 Nguyễn Xuân Vịnh 1967 Đơn vị công tác (*) % đóng góp(**) Phòng giáo dục 50% TX Chí Linh Trường tiểu học 30% văn Đức Trường tiểu học 20% Kênh Giang Cương vị Công trình (***) Ký tên Đồng chủ nhiệm Đồng chủ nhiệm Đồng chủ nhiệm Chúng tôi/tôi đăng ký tham dự Giải thưởng Khoa học Công nghệ Côn Sơn Hải Dương lần thứ IV và cam đoan Công trình nói trên là chúng tôi chúng tôi nghiên cứu, sáng tạo và các tài liệu gửi kèm theo là hoàn toàn phù hợp với gốc mà chúng tôi giữ Chúng tôi cam kết không vi phạm quyền sở hữu trí tuệ ai, sai chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN (hoặc chính quyền địa phương) Chí Linh, ngày 22 tháng năm 2016 TÁC GIẢ (hoặc đồng tác giả) Ghi chú: (*) Ghi rõ đơn vị công tác tác giả không cùng nơi (**)Các tác giả cần ghi đủ các thông tin trên vì ngoài giá trị Giải thường: Tác giả có mức đóng góp từ 20% trở lên Ban tổ chức Giải thưởng xét tặng Bằng khen; (***) Chức vụ công trình: Chủ nhiệm, Đồng chủ nhiệm Cộng Mỗi công trình có tối đa đồng chủ nhiệm (3)