CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc , ngày tháng năm 200 ĐƠN ĐĂNG KÝ MỞ LỚP DẠY THÊM VÀ ĐĂNG KÝ DẠY THÊM NGOÀI NHÀ TRƯỜNG (Dành cho người ngoài ngành, cán bộ, giáo viên đã nghỉ việc, nghỉ hưu) Kính gởi: Sở Giáo dục và Đào tạo Quảng Nam ( 1 ) Họ và tên: Năm sinh: Trình độ đào tạo: Môn: Ngày, tháng, năm vào ngành: / / (thâm niên giảng dạy năm) Địa chỉ nơi cư trú: Số điện thoại liên lạc: Sau khi nghiên cứu Quy định về dạy thêm, học thêm ban hành kèm theo Quyết định số 47/2008/QĐ-UBND của UBND tỉnh Quảng Nam. Tôi xin đăng ký được mở lớp dạy thêm và đăng ký dạy thêm môn do tôi trực tiếp dạy trong tuần tại: - Nhà riêng: Địa chỉ: - (Hoặc tại cơ sở khác: địa chỉ: ), theo lịch sau: Thứ Môn dạy Lớp Thời gian dạy Số học sinh Học phí tháng/HS Từ giờ đến giờ Từ giờ đến giờ Từ giờ đến giờ Từ giờ đến giờ Từ giờ đến giờ Từ giờ đến giờ Từ giờ đến giờ Tôi đề nghị các cấp có thẩm quyền cấp giấy phép cho tôi được dạy thêm theo quy định. Tôi xin cam đoan chấp hành và thực hiện đầy đủ, nghiêm túc các quy định về dạy thêm, học thêm của UBND tỉnh đã ban hành. Xác nhận của chính quyền địa phương Người đăng ký Bản thân ……………………………………………. chấp hành tốt pháp luật tại địa phương. Lớp dạy thêm tại địa chỉ trên có đầy đủ điều kiện về cơ sở vật chất theo đúng quy định. Ngày… tháng… năm………. Ghi chú: ( 1 ): Sở GD&ĐT hoặc Phòng GD&ĐT Mẫu 3 Ảnh