Đánh giá kết quả điều trị bướu wilms ở trẻ em giai đoạn II IV bằng chiến lược hóa phẫu trị TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VŨ TRƢỜNG NHÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƢỚU WILMS Ở TRẺ EM GIAI ĐOẠN II - IV BẰNG CHIẾN LƢỢC HÓA - PHẪU TRỊ Chuyên ngành: Ngoại thận Tiết niệu Mã số: 62720126 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh, năm 2021 Cơng trình hồn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ TẤN SƠN Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính cần thiết nghiên cứu Bướu Wilms loại bướu phôi thai ác tính thận, tạo thành từ tân sinh ác tính tế bào thận cịn non, chiếm khoảng 80 - 90% trường hợp bướu thận ác tính trẻ em xếp thứ loại bướu đặc thường gặp trẻ em sau bướu ác não, limphơm bướu ngun bào thần kinh Có hai chiến lược điều trị áp dụng rộng rãi phác đồ NWTS-5 Nhóm nghiên cứu bướu Wilms quốc gia Hoa Kỳ (National Wilms’ Tumor Study Group NWTSG) với chủ trương phẫu thuật cắt thận mang bướu trước hóa trị sau phác đồ SIOP-2001 Hiệp hội ung thư nhi khoa quốc tế Châu Âu (Société Internationale d´Oncologie Pédiatrique - SIOP) với chủ trương hóa trị trước phẫu thuật cắt thận mang bướu sau Tỉ lệ sống sau năm hai chiến lược 90% Tuy nhiên, trường hợp bướu có kích thước lớn, xâm lấn quan mạch máu lớn xung quanh, di xa (giai đoạn II - IV), can thiệp hóa trị trước làm bướu co nhỏ lại, giảm xâm lấn chỗ di xa âm thầm bướu, nhờ phẫu thuật cắt thận mang bướu an toàn hơn, giảm tỉ lệ vỡ bướu lúc mổ, giảm nguy lan tràn tế bào bướu tái phát bướu Trong điều kiện Việt Nam, phần lớn bệnh nhi mắc bướu Wilms phát giai đoạn muộn, có khối bướu lớn, xâm lấn xung quanh di căn, tương tự nước phát triển khác Việc điều trị bướu Wilms trước năm 2008 chủ yếu phẫu thuật cắt bỏ sinh thiết bướu trước hóa trị sau, kết điều trị thấp với tỉ lệ sống sau năm khoảng 78% Chiến lược hóa trị trước phẫu thuật sau điều trị bướu Wilms bắt đầu áp dụng Bệnh viện Nhi Trung ương Hà Nội từ năm 2008 Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2013 Các nghiên cứu báo cáo kết điều trị bướu Wilms trẻ em theo chiến lược hóa trị trước phẫu thuật sau cịn chưa có nghiên cứu đánh giá kết điều trị trường hợp bướu Wilms giai đoạn II IV can thiệp hóa trị trước phẫu thuật sau Chính vậy, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị cho bệnh nhi mắc bướu Wilms giai đoạn II - IV theo chiến lược hóa - phẫu Mục tiêu nghiên cứu 2.1 Phân tích đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu 2.2 Đánh giá kết điều trị yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị cho bệnh nhi mắc bướu Wilms giai đoạn II - IV theo chiến lược hóa - phẫu 2.3 Phân tích biến chứng tác dụng ngoại ý chiến lược hóa - phẫu Những đóng góp luận án Nghiên cứu điều trị bướu Wilms theo phác đồ SIOP-2001 tới thời điểm Việt Nam không nhiều, có nghiên cứu tiến cứu tác giả Trần Đức Hậu thực Bệnh viện Nhi Trung ương nghiên cứu hồi cứu tác giả Ngô Thụy Minh Nhi thực Bệnh viện Nhi Đồng Hai nghiên cứu phân tích trường hợp bướu Wilms hóa trị ban đầu phẫu thuật tức Chúng thực nghiên cứu sâu can thiệp hóa trị ban đầu cho trường hợp bướu Wilms giai đoạn II - IV Kết nghiên cứu cho thấy trường hợp có tỉ lệ tái phát thấp tỉ lệ sống cao Điều xem điểm nghiên cứu Bố cục luận án Luận án gồm 129 trang với phần đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết nghiên cứu 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 32 bảng, 18 biểu đồ, sơ đồ, 34 hình 135 tài liệu tham khảo (12 tài liệu tiếng Việt, 123 tài liệu tiếng Anh) Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học Bướu Wilms chiếm tỉ lệ 80% loại bướu thận trẻ em ác tính, khoảng 5-7% loại ung thư trẻ em Tỉ lệ bướu Wilms nam nữ tương tự Tuổi thường gặp tuổi chiếm tỉ lệ khoảng 75%, gặp trẻ tháng tuổi 10 tuổi Vị trí bướu Wilms đa số bên thận, khoảng - 6% hai bên thận Bướu Wilms thận hình móng ngựa thận ghi nhận gặp 1.2 Sinh học phân tử Ngày nay, gen có liên quan đến việc phát sinh bướu Wilms hiểu rõ gen nằm nhánh ngắn nhiễm sắc thể 11, gen WT1 (Wilms Tumor 1) vị trí 13 (11p13) gen WT2 (Wilms Tumor 2) vị trí 15 (11p15) Ngồi ra, đột biến hai gen gây hội chứng bất thường bẩm sinh gen WT1 gây hội chứng WAGR, đột biến gen WT1 gây hội chứng Denys-Drash, rối loạn điều hòa vùng gien WT2 gây hội chứng Beckwith-Wiedemann Nguy mắc bướu Wilms trẻ có hội chứng WAGR 50%, có hội chứng Denys-Drash 90% có hội chứng BeckwithWiedemann 10% 1.3 Chẩn đốn bƣớu Wilms 1.3.1 Lâm sàng, cận lâm sàng Bướu Wilms triệu chứng lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu Bệnh thường phát với triệu chứng lâm sàng khối bướu vùng hông lưng, bụng to, đau bụng, tiểu máu… Các xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu giúp phân biệt với bướu ác tính khác 1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính Vai trị chụp cắt lớp vi tính có cản quang chẩn đốn điều trị bướu Wilms có khác theo chiến lược điều trị Với chiến lược hóa trị trước phẫu thuật sau, chụp cắt lớp vi tính có vai trị lớn định hóa trị trước phẫu thuật Nếu chẩn đốn hình ảnh bướu Wilms, bệnh nhân tiến hành hóa trị Vì vậy, địi hỏi chất lượng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính phải cao Với chiến lược phẫu thuật trước hóa trị sau, chụp cắt lớp vi tính có vai trị tạo thuận lợi cho việc phẫu thuật nhờ xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn quan lân cận di xa trước tiến hành phẫu thuật 1.4 Các chiến lƣợc điều trị 1.4.1 Chiến lƣợc theo SIOP Hiện áp dụng Châu Âu nước phát triển Nguyên tắc điều trị theo SIOP chủ trương hóa trị trước phẫu thuật Điểm đặc biệt việc hóa trị tiến hành dựa chẩn đốn hình ảnh Cơ sở lý luận nguyên tắc điều trị đáp ứng tốt với hóa trị bướu Wilms Hiệu hóa trị trước phẫu thuật làm khối bướu co nhỏ lại nên giảm thiểu khả vỡ bướu tai biến phẫu thuật, nhờ giảm tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn III; làm thay đổi đặc tính mơ bệnh học tổ chức khối bướu, qua giảm tỉ lệ bướu nguy cao Từ giảm tỉ lệ bệnh nhân cần điều trị Doxorubicin xạ trị sau phẫu thuật nên giảm tỉ lệ bệnh nhân bị biến chứng muộn 1.4.2 Chiến lƣợc theo NWTS Hiện áp dụng Hoa Kỳ nước Bắc Mỹ Nguyên tắc điều trị theo NWTS chủ trương phẫu thuật có thể, kể có di Bởi quan điểm điều trị theo NWTS cần xác định rõ chẩn đốn giai đoạn, tính chất mơ bệnh học biến đổi di truyền trước hóa trị, xạ trị để tránh điều trị không phù hợp cho trường hợp bướu Wilms, giúp điều trị với tình trạng bệnh, từ giảm liều điều trị Doxorubicin xạ trị nên giảm biến chứng muộn điều trị 1.4.3 So sánh hai chiến lƣợc Cả hai chiến lược SIOP NWTS có kết tốt, khơng khác biệt nhau, với tỉ lệ bệnh nhân b u W i l m s khỏi bệnh khoảng 90%.Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu chứng minh can thiệp hóa trị trước phẫu thuật chiến lược SIOP có hiệu quả, làm giảm giai đoạn bướu giảm tỉ lệ vỡ bướu tai biến phẫu thuật so với can thiệp phẫu thuật chiến lược NWTS Theo Fuchs cộng sự, tỉ lệ bướu giai đoạn III SIOP 14,2% thấp so với NWST 30,4% (p < 0,001), tỉ lệ vỡ bướu lúc mổ SIOP 2,2%, thấp so với NWTS 15,3% (p < 0,001) Do tỉ lệ bệnh nhân cần điều trị Doxorubicin xạ trị sau phẫu thuật chiến lược SIOP thấp NWTS khoảng 15 - 20% Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt trường hợp 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chuẩn nhận vào Tất bệnh nhi chẩn đoán bướu Wilms giai đoạn II - IV điều trị theo chiến lược hóa - phẫu khoa Ung Bướu Huyết Học, Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 04/2013 đến tháng 06/2016 Được chẩn đoán giải phẫu bệnh bướu Wilms Được điều trị đầy đủ theo chiến lược hóa - phẫu kết thúc nghiên cứu Cha mẹ bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp có sinh thiết phẫu thuật cắt bướu trước Các trường hợp hóa trị sở khác Các trường hợp có kết giải phẫu bệnh bướu thận khác Các trường hợp không tuân thủ điều trị Cha mẹ bệnh nhi không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu Bệnh nhi chọn vào nghiên cứu từ tháng 04/2013 đến tháng 06/2016 theo dõi điều trị đến tháng 06/2019 khoa Ung Bướu Huyết Học, Bệnh viện Nhi Đồng 2.4 Cỡ mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu nghiên cứu sống còn: C(h + 1)2 n= (2 – p1 – p2)(h – 1)2 Với  = 0,05  = 0,2 C = 7,85 Tác giả Trần Đức Hậu (2014) nghiên cứu điều trị theo SIOP-2001 60 trường hợp bướu Wilms Bệnh viện Nhi Trung ương cho kết tỉ lệ sống cịn khơng bệnh năm 71,5% (p1) Tác giả Pritchard-Jones (2015) nghiên cứu điều trị theo SIOP-2001 583 trường hợp bướu Wilms giai đoạn II - III 251 bệnh viện cho kết tỉ lệ sống cịn khơng bệnh năm 92,6% (p2) Thế vào cơng thức trên, tính n = 55,75 Vậy cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu 56 trường hợp 2.5 Quy trình nghiên cứu - Bước 1: Chẩn đoán xác định bướu Wilms dựa vào chụp cắt lớp vi tính - Bước 2: Phân giai đoạn bướu dựa vào hình ảnh cắt lớp vi tính Tiến hành hóa trị trước phẫu thuật - Bước 3: Phẫu thuật cắt thận mang bướu - Bước 4: Chẩn đoán giải phẫu bệnh Loại khỏi nghiên cứu chẩn đoán khơng phải bướu Wilms Phân nhóm nguy theo mơ bệnh học - Bước 5: Hóa trị sau phẫu thuật - Bước 6: Tái khám định kỳ đến kết thúc nghiên cứu Theo dõi tác dụng ngoại ý liên quan hóa trị, biến chứng liên quan phẫu thuật tình trạng bệnh 2.6 Xử lý phân tích số liệu Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 20.0 để quản lý, tính tốn, xử lý liệu thống kê Chƣơng KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 04/2013 đến tháng 06/2016 khoa Ung Bướu Huyết Học, Bệnh viện Nhi Đồng có 75 trường hợp bướu Wilms giai đoạn II - IV chẩn đốn chụp cắt lớp vi tính hóa trị trước phẫu thuật Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật có 11 trường hợp khơng phải 11 3.1.3 Đặc điểm chẩn đoán giải phẫu bệnh Bảng 3.15 Nhóm nguy loại mơ bệnh học sau hóa trị Nguy Loại mô bệnh học Số trƣờng hợp % Hoại tử hồn tồn Thấp 48 Trung bình Cao 10,9 75 Biểu mô 4,7 Mô đệm 14,1 Hỗn hợp 31 48,4 Thoái triển 7,8 Nguyên bào 14,1 Tổng 64 100 3.1.4 So sánh đặc điểm bƣớu trƣớc sau hóa trị Tỉ lệ bướu hoại tử tăng từ 4,7% lên 10,9% Tỉ lệ bướu vỡ đáp ứng với điều trị bảo tồn giảm từ 9,4% xuống 3,2% Tỉ lệ xâm lấn quanh thận giảm từ 85,9% xuống 43,8% Tỉ lệ xâm lấn mạch máu giảm từ 20,3% xuống 6,3%, tỉ lệ xâm lấn tĩnh mạch chủ giảm từ 4,7% xuống 1,6% Tỉ lệ di hạch rốn thận giảm từ 20,3% xuống 4,7% Các tổn thương di xa thối triển Thể tích bướu giảm từ 487,9 ± 365,3 cm3 xuống 206,8 ± 135 cm3 (p < 0,001) Thể tích bướu giai đoạn III, IV giảm nhiều giai đoạn II (p = 0,006) 12 Giai đoạn I tăng từ 0% lên 56,3%, giai đoạn II giảm từ 78,1% xuống 37,5%, giai đoạn III giảm từ 18,8% xuống 6,3% giai đoạn IV giảm từ 3,1% xuống 0% (p = 0,002) Mức độ đáp ứng hóa trị: Tốt 64,1%, trung bình 25% 10,9% 3.2 Kết điều trị bƣớu Wilms giai đoạn II - IV theo chiến lƣợc hóa - phẫu 3.2.1 Tỉ lệ tái phát Trong 60 trường hợp điều trị đầy đủ theo chiến lược hóa - phẫu, có trường hợp tái phát Tỉ lệ tái phát 6,7% Các trường hợp tái phát chỗ Khơng có trường hợp tái phát nơi di Thời gian từ sau phẫu thuật đến tái phát trung bình 11,8 tháng, ngắn tháng dài 22 tháng Các trường hợp điều trị theo phác đồ tái phát, trường hợp tử vong khơng đáp ứng trường hợp cịn sống đến kết thúc nghiên cứu 3.2.2 Tỉ lệ tử vong Trong 60 trường hợp điều trị đầy đủ theo chiến lược hóa - phẫu, có trường hợp tử vong Tỉ lệ tử vong 6,7% Thời gian từ sau phẫu thuật đến tử vong trung bình 11,4 tháng, ngắn tháng dài 15,5 tháng 13 3.2.3 Tỉ lệ sống cịn khơng kiện Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ sống cịn khơng kiện theo thời gian Trong 64 trường hợp bướu Wilms điều trị theo chiến lược hóa - phẫu với thời gian theo dõi trung bình 46,9 ± 14,6 tháng, có trường hợp xảy kiện tái phát tử vong Biểu đồ Kaplan - Meier cho thấy thời điểm năm, tỉ lệ cịn sống khơng kiện nhóm nghiên cứu 92,2% 3.2.4 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết điều trị 3.2.4.1 Sống cịn khơng kiện theo xâm lấn mạch máu Không xâm lấn - Xâm lấn tĩnh mạch thận … Xâm lấn tĩnh mạch chủ Kiểm định Log-rank: χ2 =kiện 5,85theo pxâm = 0,054 Biểu đồ 3.14 Sống cịn khơng lấn mạch máu 14 3.2.4.2 Sống cịn khơng kiện theo tình trạng vỡ bƣớu Khơng vỡ - Xuất huyết bướu … Vỡ bướu Kiểm định Log-rank: χ2 = 6,52 p = 0,038 < 0,05 Biểu đồ 3.15 Sống cịn khơng kiện theo tình trạng vỡ bƣớu 3.2.4.3 Sống cịn khơng kiện theo giai đoạn bệnh Giai đoạn II - Giai đoạn III - IV Kiểm định Log-rank: χ2 = 4,36 p = 0,037 < 0,05 Biểu đồ 3.16 Sống cịn khơng kiện theo giai đoạn bệnh 15 3.2.4.4 Sống khơng kiện theo nhóm nguy Nguy thấp - trung bình - Nguy cao Kiểm định Log-rank: χ2 = 3,59 p = 0,058 Biểu đồ 3.17 Sống cịn khơng kiện theo nhóm nguy 3.2.4.5 Sống cịn khơng kiện theo mức độ đáp ứng hóa trị Tốt - Trung bình … Kém Kiểm định Log-rank: χ2 = 16,87 p < 0,0001 Biểu đồ 3.18 Sống cịn khơng kiện theo mức độ đáp ứng hóa trị 16 3.2.4.6 Phân tích hồi qui đa biến yếu tố liên quan Bảng 3.25 Phân tích hồi qui đa biến yếu tố liên quan HR* p** Yếu tố KTC 95% Xâm lấn mạch máu 5,9 0,2 - 219,7 0,3 Tình trạng vỡ bướu 2,5 0,04 - 165,3 0,7 Giai đoạn bệnh 0,5 0,01 - 3779,3 0,9 Nhóm nguy 17,3 1,1 - 285,1 0,046 Mức độ đáp ứng hóa trị 12,7 1,8 - 88,6 0,01 *Tỉ số nguy Hazard Risk KTC: Khoảng tin cậy **Kiểm định hồi qui Cox 3.3 Các biến chứng tác dụng ngoại ý chiến lƣợc hóa - phẫu 3.3.1 Các biến chứng phẫu thuật Bảng 3.26 Các biến chứng phẫu thuật cắt thận mang bƣớu Biến chứng Số trƣờng hợp (n = 64) % Sót bướu 6,3 Chảy máu phải truyền máu 3,1 Tổn thương mạch máu 3,1 Tổn thương quan khác 1,6 Vỡ bướu 1,6 3.2.2 Các tác dụng ngoại ý hóa trị Bảng 3.27 Các tác dụng ngoại ý hóa trị Tác dụng ngoại ý Số trƣờng hợp (n = 64) % Giảm bạch cầu 17 26,6 Giảm hồng cầu 10,9 Giảm tiểu cầu 10,9 17 Tác dụng ngoại ý Số trƣờng hợp (n = 64) % Sốt không nhiễm trùng 13 20,3 Viêm da 25 39,1 Viêm loét miệng 23 35,9 Táo bón 14,1 Tăng men gan 10,9 Giảm thải creatinin 4,7 Trong trình hóa trị sau phẫu thuật, có trường hợp biến chứng tử vong (1,6%) giảm bạch cầu hạt nặng suy chức gan, thận nặng Trường hợp đáp ứng hóa trị trước phẫu thuật, thể tích tăng gấp lần sau hóa trị thuộc nhóm nguy cao Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu 4.1.1 So sánh đặc điểm chẩn đốn hình ảnh bƣớu trƣớc sau hóa trị Hóa trị trước phẫu thuật tác động làm bướu bị hoại tử co nhỏ lại Kết chúng tơi có tỉ lệ bướu hoại tử sau hóa trị 10,9%, tương tự tác giả Vujanic 10% Các trường hợp bướu Wilms vỡ, có đáp ứng với điều trị bảo tồn, đáp ứng tốt với hóa trị trước phẫu thuật Chúng tơi có tỉ lệ vỡ bướu sau phúc mạc đáp ứng với điều trị bảo tồn trước hóa trị 9,4%, sau hóa trị giảm cịn 1,6% xuất huyết bướu 1,6% vỡ bướu sau phúc mạc Brisse cộng 18 cho thấy sau hóa trị có 54,2% trường hợp giai đoạn III vỡ bướu giảm xuống giai đoạn I, II Hóa trị trước phẫu thuật tác động làm giảm mơ bướu xâm lấn lịng tĩnh mạch thận tĩnh mạch chủ Tỉ lệ xâm lấn tĩnh mạch chủ giảm từ 4,7% xuống 1,6% sau hóa trị Lall cộng cho thấy có 80% trường hợp mơ bướu xâm lấn lòng tĩnh mạch tâm nhĩ bị co nhỏ lại hay biến sau hóa trị ban đầu Nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ di hạch rốn thận giảm từ 20,3% xuống 4,7% sau hóa trị Nghiên cứu Ng Y Y cộng cho thấy tỉ lệ sau hóa trị giảm từ 44% xuống 11% Điều cho thấy hạch rốn thận di đáp ứng tốt với hóa trị trước phẫu thuật Tổn thương di trường hợp có di phổi, gan phúc mạc biến sau hóa trị Theo tác giả Dix, đa số trường hợp tổn thương di biến sau hóa trị khơng cần thiết phải phẫu thuật cắt tổn thương di 4.1.2 Sự giảm giai đoạn bƣớu Kết có tỉ lệ giai đoạn I tăng từ 0% lên 56,3%, giai đoạn II giảm từ 78,1% xuống 37,5%, giai đoạn III giảm từ 18,8% xuống 6,2% giai đoạn IV giảm từ 3,1% xuống 0%, tương tự với nghiên cứu SIOP cơng bố Như hóa trị ban đầu làm giảm giai đoạn bướu rõ rệt, tăng tỉ lệ giai đoạn I giai đoạn có tiên lượng tốt giảm tỉ lệ giai đoạn III IV giai đoạn có tiên lượng xấu đòi hỏi phải điều trị tăng cường Doxorubicin xạ trị sau phẫu 19 thuật Từ đó, giảm tỉ lệ bệnh nhi cần sử dụng Doxorubicin xạ trị sau phẫu thuật 4.1.3 Sự giảm thể tích bƣớu Theo Graf cộng sự, thể tích bướu lúc chẩn đốn 439 cm giảm xuống cịn 163 cm3 sau hóa trị trước phẫu thuật Nghiên cứu Trần Đức Hậu cho thấy thể tích bướu sau hóa trị giảm so với trước hóa trị 166,8 cm3 so với 318,8 cm3 Nghiên cứu có kết phù hợp với nghiên cứu trên, thể tích bướu trung bình trước hóa trị 487,9 cm3 giảm xuống sau hóa trị trước phẫu thuật 206,8 cm3 Như hóa trị ban đầu tác động làm co lại thể tích bướu 4.1.4 Mức độ đáp ứng hóa trị bƣớu Trong nghiên cứu chúng tơi, có 41 trường hợp đáp ứng tốt với hóa trị trước phẫu thuật chiếm 64,1%, 16 trường hợp đáp ứng trung bình chiếm 25% trường hợp đáp ứng Các nghiên cứu SIOP cho thấy đa số đáp ứng với hóa trị trước phẫu thuật, khoảng 10% đáp ứng tăng thể tích so với trước hóa trị Điều chứng tỏ can thiệp hóa trị trước phẫu thuật có hiệu tác động lên đa số bướu Wilms, làm cho bướu hoại tử co lại 4.2 Kết điều trị bƣớu Wilms giai đoạn II - IV theo chiến lƣợc hóa - phẫu Tỉ lệ tái phát nghiên cứu thời điểm kết thúc nghiên cứu 6,7%, tương đương với nghiên cứu theo SIOP (6 - 8%) 20 Tỉ lệ tử vong nghiên cứu thời điểm kết thúc nghiên cứu 6,7%, gần tương tác giả Graf 5%, thấp tác giả Trần Đức Hậu 15,5% tác giả nghiên cứu tất trường hợp hóa trị trước phẫu thuật phẫu thuật Tỉ lệ sống theo thời gian nghiên cứu theo chiến lược hóa - phẫu báo cáo tốt đa số nghiên cứu gần Châu Âu với tỉ lệ bệnh nhi sống khoảng 90% Tỉ lệ bệnh nhi bướu Wilms giai đoạn II - IV sống cịn khơng kiện thời điểm năm nghiên cứu 92,2% Kết tương đối tương đồng với nhiều tác giả Châu Âu, đặc biệt kết điều trị bướu Wilms giai đoạn II - III nghiên cứu tác giả Graf có tỉ lệ sống cịn khơng bệnh thời điểm năm 90% tác giả PritchardJones có tỉ lệ sống cịn khơng kiện thời điểm năm 92,6% Khi so sánh với nghiên cứu nước phát triển nghiên cứu nước, kết tốt 4.3 Các biến chứng tác dụng ngoại ý chiến lƣợc hóa - phẫu 4.3.1 Các biến chứng phẫu thuật Biến chứng vỡ bướu lúc mổ xem yếu tố nguy làm tăng tỉ lệ tái phát tăng giai đoạn bướu lên giai đoạn III, đồng nghĩa với việc cần phải điều trị tăng cường Doxorubicin xạ trị sau phẫu thuật Tỉ lệ vỡ bướu lúc mổ tương đương nhóm có hóa trị trước phẫu 21 thuật (1,6% so với - 2,6%) thấp nhiều với nhóm phẫu thuật sau chẩn đốn (1,6% so với 13,3 - 15,3%) Như hóa trị ban đầu giúp phẫu thuật cắt thận mang bướu an toàn 4.3.2 Các tác dụng ngoại ý hóa trị xạ trị Các tác dụng ngoại ý hóa trị xạ trị kết đa số mức độ nhẹ hồi phục sau điều trị hỗ trợ, tương tự kết tác giả nước Điều cho thấy hiệu hóa trị ban đầu làm giảm tỉ lệ bệnh nhi cần phải điều trị tăng cường sau phẫu thuật với thuốc hóa trị mới, kéo dài kết hợp xạ trị Tuy nhiên, trình hóa trị sau phẫu thuật, chúng tơi ghi nhận có trường hợp biến chứng tử vong tương tự báo cáo tác giả Tournade, Trần Đức Hậu KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 64 trường hợp bướu Wilms giai đoạn II - IV điều trị theo dõi theo chiến lược hóa - phẫu khoa Ung Bướu Huyết Học Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 04/2013 đến tháng 06/2019, rút kết luận Đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu Tuổi phát bệnh trung bình 28,9 tháng Tỉ lệ nam so với nữ 1,2 : 84,4% có triệu chứng lâm sàng khối u bụng vùng hông lưng Thể tích bướu ban đầu trung bình 487,9 cm3 Tỉ lệ giai đoạn II, III IV 78,1%, 18,8% 3,1% Tỉ lệ nhóm nguy thấp, trung bình cao 10,9%, 75% 14,1% 22 Sau can thiệp hóa trị ban đầu: Tỉ lệ bướu hoại tử tăng từ 4,7% lên 10,9% Tỉ lệ bướu vỡ đáp ứng với điều trị bảo tồn giảm từ 9,4% xuống 3,2% Tỉ lệ xâm lấn quanh thận giảm từ 85,9% xuống 43,8% Tỉ lệ xâm lấn mạch máu giảm từ 20,3% xuống 6,3%, tỉ lệ xâm lấn tĩnh mạch chủ giảm từ 4,7% xuống 1,6% Tỉ lệ di hạch rốn thận giảm từ 20,3% xuống 4,7% Các tổn thương di xa thối triển Thể tích bướu giảm từ 487,9 ± 365,3 cm3 xuống 206,8 ± 135 cm3 (p < 0,001) Thể tích bướu giai đoạn III, IV giảm nhiều giai đoạn II (p = 0,006) Giai đoạn I tăng từ 0% lên 56,3%, giai đoạn II giảm từ 78,1% xuống 37,5%, giai đoạn III giảm từ 18,8% xuống 6,3% giai đoạn IV giảm từ 3,1% xuống 0% (p = 0,002) Mức độ đáp ứng hóa trị: Tốt 64,1%, trung bình 25% 10,9% Kết điều trị bƣớu Wilms giai đoạn II - IV theo chiến lƣợc hóa - phẫu Tỉ lệ tái phát 6,7% Thời gian từ sau phẫu thuật đến tái phát trung bình 11,8 tháng Các trường hợp tái phát chỗ, trường hợp tử vong trường hợp sống đến kết thúc nghiên cứu Tỉ lệ tử vong 6,7% Thời gian từ sau phẫu thuật đến tử vong trung bình 11,4 tháng trường hợp tử vong tái phát sau phẫu thuật không đáp ứng với phác đồ điều trị 23 tái phát, trường hợp tử vong biến chứng hóa trị sau phẫu thuật Tỉ lệ sống cịn khơng kiện 92,2% với thời gian theo dõi trung bình 46,9 ± 14,6 tháng Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết điều trị Bướu Wilms nguy cao có nguy tái phát tử vong cao gấp 17,3 lần so với nguy thấp trung bình (p = 0,046) Bướu Wilms đáp ứng hóa trị có nguy tái phát tử vong cao gấp 12,7 lần so với đáp ứng hóa trị tốt trung bình (p = 0,01) Các biến chứng tác dụng ngoại ý chiến lƣợc hóa phẫu Các tác dụng ngoại ý hóa trị trước sau phẫu thuật viêm da 39,1%, loét miệng 35,9%, giảm bạch cầu hạt 26,6%, sốt không nhiễm trùng 20,3% Tất tác dụng ngoại ý hồi phục sau điều trị hỗ trợ Có trường hợp biến chứng tử vong giảm bạch cầu hạt nặng suy chức gan, thận nặng q trình hóa trị sau phẫu thuật theo phác đồ nguy cao KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu trên, chúng tơi có số kiến nghị Chiến lược hóa - phẫu cho kết tốt điều trị bướu Wilms trẻ em, đặc biệt trường hợp giai đoạn II - IV tỉ lệ biến chứng phẫu thuật thấp, tỉ lệ tái phát thấp, tỉ lệ sống 24 cịn cao…, áp dụng bệnh viện nhi chuyên sâu, có đầy đủ chuyên khoa, đặc biệt khoa ung bướu nhi Hạn chế chiến lược hóa - phẫu vấn đề cần chẩn đốn xác bướu Wilms trước hóa trị Do để giảm tối đa sai sót cần tổ chức nhóm ung bướu nhi bao gồm bác sĩ nhiều chuyên khoa ngoại nhi, ung bướu nhi, chẩn đốn hình ảnh giải phẫu bệnh nhằm thảo luận hội chẩn với q trình chẩn đốn điều trị bướu Wilms Mặt khác cần có nghiên cứu chuyên sâu sinh thiết chẩn đốn bướu Wilms trước tiến hành hóa trị trước phẫu thuật DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN Vũ Trường Nhân, Nguyễn Trần Việt Tánh, Lê Sĩ Phong, Lê Tấn Sơn (2018), "Kết điều trị phẫu thuật cắt thận trì hỗn sau hóa trị điều trị bướu nguyên bào thận trẻ em", Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 22 (4), tr 82-86 Vũ Trường Nhân, Nguyễn Trần Việt Tánh, Lê Sĩ Phong, Lê Tấn Sơn (2018), "Kết phẫu thuật cắt thận tức trì hỗn sau hóa trị điều trị bướu thận trẻ em", Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 22 (4), tr 26-30 ... cáo kết điều trị bướu Wilms trẻ em theo chiến lược hóa trị trước phẫu thuật sau cịn chưa có nghiên cứu đánh giá kết điều trị trường hợp bướu Wilms giai đoạn II IV can thiệp hóa trị trước phẫu. .. nhằm đánh giá kết điều trị cho bệnh nhi mắc bướu Wilms giai đoạn II - IV theo chiến lược hóa - phẫu Mục tiêu nghiên cứu 2.1 Phân tích đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu 2.2 Đánh giá kết điều trị. .. điều trị yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị cho bệnh nhi mắc bướu Wilms giai đoạn II - IV theo chiến lược hóa - phẫu 2.3 Phân tích biến chứng tác dụng ngoại ý chiến lược hóa - phẫu Những đóng góp