Đang tải... (xem toàn văn)
Mẫu thông báo kết quả giám định khám chữa bệnh BHYT.. NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH 1.[r]
(1)Mẫu thông báo kết giám định khám chữa bệnh BHYT Mẫu số 08/BHYT BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Họ và tên bệnh nhân: .Tuổi Giới tính Địa chỉ: Số thẻ BHYT giá trị từ: / / đến ./ / Nơi đăng ký KCB ban đầu: Nơi khám chữa bệnh: Hạng BV (đặc biệt/I/II/III/IV) Hình thức KCB: Nội trú Ngoại trú Thời gian : từ ./ / đến ./ / Bệnh án số: Chẩn đoán: Mã bệnh: NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH Tình trạng nhập viện: Cấp cứu Không cấp cứu Lý chưa hưởng quyền lợi KCB BHYT Kết giám định chi phí khám, chữa bệnh Các khoản chi người bệnh đề nghị toán Khám bệnh Tổng hợp: Hoatieu.vn Tổng số tiền Trong phạm vi quyền lợi BHYT BHYT toán Bệnh nhân cùng trả Ngoài phạm vi hưởng BHYT Ghi chú (2) Mẫu thông báo kết giám định khám chữa bệnh BHYT Ngày giường Xét nghiệm Chẩn đoán hình ảnh, TDCN Thủ thuật, phẫu thuật Máu, chế phẩm máu Thuốc, dịch truyền VTYT toán riêng Thuốc theo điều kiện tỷ lệ 10 DVKT theo điều kiện tỷ lệ ………… Ý kiến giải Người lập biểu Trưởng phòng Giám định BHYT (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) Tổng hợp: Hoatieu.vn ., ngày tháng năm Giám đốc BHXH…… (Ký, họ tên, đóng dấu) (3)