Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện chuyên ngành Hồi sức, Cấp cứu và chống độc: Phần 1 trình bày các nội dung chính sau: Quy trình kỹ thuật trong cấp cứu hồi sức bệnh lý hô hấp, Quy trình kỹ thuật trong cấp cứu hồi sức bệnh lý tuần hoàn; Quy trình kỹ thuật trong cấp cứu hồi sức bệnh lý thận tiết niệu và lọc máu; Quy trình kỹ thuật trong cấp cứu hồi sức bệnh lý thần kinh; Quy trình kỹ thuật trong cấp cứu hồi sức bệnh lý huyết học. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
CK.0000072807 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH CHỤYÊN NGÀNH HỐI sứ c, CẤP CỨU VÀ CHÚNG ĐỘC QUÍ LÂM - KIM PHƯỢNG (Sưu tẩm hệ thống) HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN CHUYÊN NGÀNH Hồl sứ c , CẤP c ứ u ( T ậ p 1) NHÀ XUẤT BẢN DÂN TRÍ VÀ CHỐNG ĐỘC LỜI NĨI ĐẦU m ục tiêu nâng cao chất lượng đội ngủ Y bác s ĩ cấp sở giám tình trạng tải bệnh viện tuyến trung ương tăng cường công tác quản lý Bệnh viện, sở k h m chữa bệnh, Bộ Y tế ban hành nhiều quy trình kỹ thuật công tác k h m bệnh, chữa bệnh Đây tài liệu hướng dẫn chuyên m ôn kỹ thuật dồng thời căng ca sở pháp lý d ể Bệnh viện, sờ khám chữa bệnh áp dụng đ ể xây d ự n g đan giá dịch vụ kỹ thuật, phân loại phẫu thuật, thủ thuật nội d u n g liên quan khác V Đ ể k ịp th i tìm h iể u n h ữ n g c h u ẩ n h ó a m i n h ấ t q u y tr ìn h k ỹ th u ậ t tro n g công tác k h m b ệnh, ch ữ a b ện h , T ru n g T â m G iới T h iệ u S c h T P H C M p h ố i hợp với N h x u ấ t b ản D â n T r í x u ấ t b ả n c u ố n sách: “H Ư Ớ N G D Ầ N QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN CHUYÊN N G ÀN H H i s ứ c , C Ấ P C Ứ U V À C H Ố N G Đ Ộ C ” ( T ậ p 1) N ội dung sách bao gồm ph ầ n sau: Chương Quy trình kỹ thuật cấp cứu hồ i sức bệnh lý hô hấp Chương Quy trình kỹ thuật cấp cứu hồi sức bệnh lý tu ầ n hoàn Chưang Quy trinh kỹ thuật cấp cứu hồi sức bệnh lý th ậ n tiết n iệu lọc m áu Chương Quy trình kỹ th u ậ t cấp cứu hồi sức bệnh lý th ầ n kin h Chương Quy trình kỹ thuật cấp cứu hồi sức bệnh lý huyết học Chương Quy trình kỹ thuật cấp cửu hồi sức bệnh lý tiêu hóa Chương Quy trình kỹ thuật cấp cứu hồi sức bệnh lý truyền nhiễm Chương Quy trình kỹ thuật chẩn đoán đ iều trị ngộ độc Chương Quy trình kỹ thuật cấp cứu chấn thương Chương 10 Quy trình kỹ th u ậ t chăm sóc người bệnh N ội dung sách có giá trị thực tiễn, hy vọng m ột tà i liệu th ậ t cần thiết lãnh đạo B ệnh viện, sở khám chữa bệnh đặc biệt đội ngủ Y bác sĩ cấo, cán công tác ngành y tể X in trăn trọng giới thiệu sách đến bạn đọc QUYẾT DỊNH sô' 1904/QĐ-BYT NGÀY 30-5-2014 CỦA BỘ Y T Ế Về việc ban hành tài liệu “ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hổi sức - Cấp cứu Chống độc ” B ộ TRƯỞNG B ộ Y TÉ Căn Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 cùa Chính Phú quy định chức năng, nhiệm vụ, hạn cấu lô chức cùa Bộ Y té; Xét Biên bán họp cùa Hội đằng nghiệm thu Hướng dan Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Hoi sức, cấp cứu chong độc Bộ y tế; Theo đề nghị cùa Cục trướng Cục Quán lý Khám, chữa bệnh, QUYÉT ĐỊNH: Điều l ẽ Ban hành kèm theo Quyết định tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu chống độc”, gồm 232 quy tìn h kỹ thuật Điều Tài liệu “Hướng dẫn auy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu chống độc” ban hành kèm theo Quyet định áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh Căn vào tài liệu hướng dẫn điều kiện cụ thể đơn vị, Giám đốc sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu chống độc phù hợp để thực đom vị Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày kỹ ban hành Điều Các ông, bà: Chánh Vàn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quàn lý Khám, chữa bệnh, Chấnh Thanh ừa Bộ, Cục truờng Vụ trưởng Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phô trực thuộc trung ương, Thủ trường Y tế Bộ, Ngành Thủ trường đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ KT B ộ TRƯỜNG TH Ứ TRƯỞNG (Đã kỷ) Nguyễn Thị Xuyên DANH MỤC TỪ VIET TA T ALT ALTMTT ALTT ARDS Alanine transaminase Áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central venous pressure- CVP) Áp lực thẩm thấu Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute respiratory distress\ syndrome-ARDS) AST Aspartate transaminase Người bệnh p Yếu tố thải natri não-niệu (Brain natriuretic peptide-người bệnh P) BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Pulmonary Ostructive Disease-C OPD) CPAP Áp lực đường thờ dương liên tục (Continuous positive ainvay pressure) CT scan Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography scanner) CVVH Lọc máu tĩnh mạc- Tĩnh mạch liên tục (Continuous Veno-Venous Hemofiltration) DIC Đông máu rải rác lòng mạch (Disseminated Intravascular Coagulation- DIC) EPAP Áp lực dương thờ (Exspiratory positive ainvay pressure) F i0 Nồng độ ơxy khí thở vào (Fraction o/inspired xygen) GGT Gamma-glutamyl Transferase HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm truơng HPQ Hen phế quàn IPAP Áp lực dương thở vào (Inspiratory positive ainvay pressure) LDH Lactic acid dehydrogenase MRI Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imagìng) PaC 02 Áp lực riêng phần C máu động mạch (Partial pressure o f carbon diô xyde in arterial blood) P a0 Áp lực riêng phần ôxy máu động mạch (Partial pressure o f arterial ô xygen) PEEP Áp lực dương cuối thở (Positive end exspiratory pressure) Pro người bệnh p N- Terminal pro B- Type natriuretic peptide S a02 Độ bão hòa ôxy máu động mạch (Saturation ofarterial ô xygen) SpOj Độ bão hịa ơxy máu ngoại vi (Saturation o f Peripheral Ô xygen) VTC Viêm tụy cấp Chương QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG CẤP CỨU HỒI SỨC BỆNH LÝ HƠ HÂ> QUY TRÌN H KỸ THUẬT CHỌC HUT D ỊCH MÀNG P H ổ I CẤP c ứ u I ĐẠI CƯƠNG Chọc hút dịch màng phổi nhàm mục đích hút dịch, máu, mủ, khí có nhiều khoang màng phổi gây suy hô hấp cấp nhàm hạn chế nguyên nhân gây tử vong II CÁC CHỈ ĐỊNH CHÍNH TKMP tổn thương phổi: giãn phế nang, xơ phổi, lao phổi, tụ cẩu phối, Tràn máu màng phổi Tràn mủ màng phổi Tràn dịch ưàn máu màng phổi tái phát nhanh (nhàm gây dính) III CHUẢN BỊ TRƯ ỚC DẢN LƯU Người bệnh - X-quang phổi mới(cùng ngày chọc) - MC - MĐ - Giải thích cho người bệnh động viên người bệnh hợp tác vói người thực - Tiêm atropin 0,5mg - Tiêm an thần người bệnh lo lắng có nguy dẫy dụa nhiều - Tư người bệnh: có tư nằm ngồi + Nằm: Người bệnh nằm ngửa, thảng người, đầu cao, thân người nghiêng phía phổi lành, tay phía bên đặt dẫn lưu giơ cao lên phía đầu + Ngồi: Người bệnh ngồi ghế tựa, mặt quay phía vai ghế, tay khoanh trước mặt đạt lên vai ghé, ngực tỳ vào vai ghế (có đệm gối mềm) 2ễ Dụng cụ Kim kích thước lớn 25G kim có kèm theo catheter dẫn lưu Người thực Chuẩn bị làm phẫu thuật: - Đội mù, đeo trang - Rửa tay xà phòng - Sát trùng tay bàng cồn - Mặc áo mổ - Đi găng vơ trùng Hồ Sff bệnh án Giải thích kỹ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh ký cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật 10 IV CÁC BƯỚC T IÉ N HÀNH Chọn điêm chọc Phái khám thực thể xác định vùng tràn dịch màng phôi, xem phim Xq ngực thãng nghiêng, đặc biệt có siêu âm nên sử dụng để xác định vị trí xác nhãt Tiến hành thủ thuật: - Giải thích cho người bệnh, ký giấy làm thù thuật - Sát khuẩn vùng da định làm thù thuật - Gâỵ tê bàng Xylocain lớp thành ngực, dùng kim gây tê chọc thăm dị màng phổi Vị trí chọc kim ưu tiên lựa chọn điểm nối cột sống tới đường nách sau Gõ từ xuống phát vùng gõ đục dịch xuống thêm khoang liên sườn Không nên chọc vào vùng cạnh cột sống sâu liên sườn Sử dụng kim 25G có chứa lidocain tạo nốt nhỏ da Sau chọc qua nốt gây tê chỗ lớp lớp sâu Phải giữ kim vng góc với mặt da suốt q trình làm thủ thuật Tạo chân khơng bơm tiêm cho tói hút dịch, tiếp tục đẩy sâu vào - mao mạch sau rút nịng đẩy kim sâu vào khoang màng phổi, c ố định catheter chẳc chăn Lấy dịch đề làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa, cấy, nhuộm phàn ứng PCR tìm lao Nếu mục tiêu chọc hút dịch để điều ữị nên nối kim với hệ thống túi gom Nên rút không 1500ml dịch để tránh gây phù phổi tái nở phổi nhanh Một biện pháp khác hút liên tục trì áp lực âm 20cm H20 Nên chụp phim ngực sau chọc hút v ệ T H E O DỎI Theo dõi M, HA, S p 15 phúơlần sau làm thủ thuật VI TAI BIÉN - Chọc khơng dịch - Tràn khí màng phổi - Phản xạ phế vị - Chảy máu màng phổi T À I L IỆ U T H A M KHẢO Temes RT Thoracentesis N Engl J Med 2007 Feb 8; 356(6): 641 Alexsander C.Chen, Thoracentesis, The Washington Manual of Critical Care, A Lippincott Manual 2012, ưang 605 - 609 11 Hồ sơ bệnh án Giải thích kỹ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh ký cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi người bệnh V CÁCH THỨC T IÉ N HÀNH Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chi định, chống chi định giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật Kiểm tra lại ngiròi bệnh: Kiểm tra lại chì định, chống định Các chức sống xem tiến hành thủ thuật không Thực kỹ th u ật - Khám kỹ để loại bỏ tất nguyên nhân gây kích thích: tắc đờm, bí tiểu, táo bón, cài đặt thơng số máy thờ chưa hợp lý, tràn khí màng phổi - Người bệnh sử dụng Propol midazolam+ Fentanyl Neu khơng đạt mục đích an thần giãn cơ, phối hợp với thuốc giãn /ễ Neu sử dụng propofol - Liều khởi đầu = 5|0.g/kg/phút (0,3mg/kg/giờ) - Sau phút đánh giá mức độ an thần theo thang điểm Ramsay - Điều chinh tăng giảm liều, lần điều chỉnh = 5|xg/kg/phút (0,3mg/kg/giờ) - Đánh giá thời điểm Ramsay = 3: + Người bệnh thờ theo máy: trì liều thuốc + Người bệnh thờ chống máy: tăng liều thuốc theo phác đồ, tối đa 80|j.g/kg/phút Neu người bệnh thờ chống máy dùng propofol đến liều tối đa, phải phối hợp thêm thuốc an thần khác thuốc giãn 3.2 Nếu sử dụng midaiolam vàỊentanyl - Khám kỹ để loại bỏ tất nguyên nhân gây kích thích: đờm, bí tiểu, táo bón, cài đặt thơng số máy thờ khơng hợp lý, tràn khí màng phổi Bước 1: - Xác định nguyên nhân gây đau đánh giá mức độ đau theo bảng FACES (6 mức độ) - Fentanyl: khời đầu 50ng tĩnh mạch, nhắc lại phút hết đau Sau chuyển liều trì bắt đầu 25pig/h Bước 2: Dùng midazolam: - Đánh giá mức độ kích thích vật vã theo bảng điểm Ramsay + Ramsay 1: liều khới đầu 5mg tĩnh mạch + Ramsay 2: liều khởi đầu 2,5mg tĩnh mạch - Nhắc lại cần để đạt Ramsay - (tổng liều khởi đầu khơng q 20mg) sau chuyển liều trì bắt đầu bàng lmg/h Bước 3: Theo dõi điều chình liều midazolam íentanyl - Nếu Ramsay > (5, 6) giảm 50% liều midazolam truyền tạm dừng - Nếu Ramsay < 513 + Đánh giá lại cịn đau tiêm lại liều fentanyl ban đầu tăng tốc độ truyền lên 50% Sau tăng midazolam gấp đôi liều ưuyền ban đầu + Neu người bệnh khơng cịn đau đù tiêm lại liều midazolam ban đầu tăng 50% liêu truyền Bước 4: Theo dõi giảm cắt midazolam, íentanyl trước bỏ máy thở 3.3 Thuốc giãn Nếu người bệnh thờ chống máy dùng midazolam + íentanyl propoíol đến liều tối đa, phải phối hợp thêm thuốc giãn tracrium Liều khởi đầu tracrium: tiêm tĩnh mạch 0.3- 0,6mg/kg Liều trì 0,3mg/kg/giờ Có thể tăng đến 0,6mg/kg/giờ VI T H E O D ÕI Theo dõi số sinh tồn sử dụng thuốc an thần, giãn Theo dõi diễn biến điểm Ramsay Theo dõi tai biến biến chứng sử dụng thuốc an thần giãn V II XỬ T R Í T A I BIÉN Sốc phản vệ: xử trí theo phác đồ sốc phản vệ Bộ Y tế Tụt huyết áp: tạm ngừng thuốc an thần, truyền dịch, dùng thuốc vận mạch Co thắt phế quản: ngừng thuốc, dùng thuốc giãn phế quản Suy gan, suy thận: cần theo dõi chức gan, thận hàng ngày Bí tiểu tiện: dự phòng tất cà người bệnh thờ máy dùng an thần giãn cơ, cần đặt ống thông tiểu T À I LIỆU THA M KHẢO Vũ Đức Định (2004), “Đ ánh giá tăc dụng an thàn m idazolam phối hợp với íentanyl thơng khí nhân tạo xâm nhập người bệnh nội khoa” Luận văn thạc s ỹ y học Đọi học Y Hà Nội Phan Lạc Tiến (2007) “Đánh giá tác dụng propol thơng khí nhân tạo “ Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y nội Kress JP, O ’ Connor MF, Pohlman AS, et al (1996), “Sedation of critically ill patients during mechanical ventilation: a comparison of propoíol and midazolam” Am J Respir Crit Care M ed.xsy 1012-1018 514 QUY TRÌNH KỶ THUẬT DẦN LƯU NÃO THẤT RA NGOÀI I ĐẠI CƯƠNG Các khoa cấ p cứu phải tiếp nhận điều trị hàng loạt người bệnh cấp cứu thần kinh bao gòm bệnh lý nội ngoại khoa như: xuất huyết não, xuất huyết nhện, nhồi máu não, chấn thương sọ não Việc kiểm soát áp lực nội sọ (ALNS) có ý nghĩa sống cịn phải xử trí sớm song song với việc xử trí nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ Dan lưu não thất: đặt catheter vào não thất để theo dõi áp lực coi tiêu chuẩn vàng nghiên cứu ALNS đồng thời phương pháp cho phép làm giảm ALNS thông qua việc dẫn lưu dịch não tủy II M Ố C G IẢI PHẢU Á p K« n i u Vĩ Ciki riiu tiL»ội t u aiKku Vtíim t u y M iu n il 'I n n g rurxj NJiliỉ-m I niiMỊ I.ti.iii r t n itiu X uath u y A i «1uon , i l liili Ih uu lN I t&ti tr u i IMII* d u »M&ti ilÁ n k)«j t'» i liHna 'X \ ề 1' rthu«1*0ivio Á m ' c h iiy Iitéu fiÃa iKAt v»í>rn nao III C H Ỉ ĐỊNH - Giãn não thất cấp: giảm áp lực nội sọ, theo dõi áp lực nội sọ - Bơm thuốc trực tiếp vào não thất (kháng sinh, thuốc tiêu sợi huyết) IV CHÓNG C H Ỉ ĐỊNH - Rối loạn đông máu (chống chi định tirơng đối) - Khối dị dạng (túi phình dị dạng động tĩnh mạch) nằm đường cùa catheter V T IẾN HÀNH l ằ C huẩn bị 1.1 D ụng cụ - Phịng mổ vơ trùng (hoặc phịng thủ thuật vô trùng) - Đường truyền, bơm tiêm điện (để gây mê) - Máy thờ 515 - Khoan tay - Dao điện - Bipolar (nếu có) - Kê đầu - Bộ dụng cụ dẫn lưu não thất (có sẵn mũi khoan) - Săng vô khuẩn - Gạc - Áo mổ, găng tay trang, mũ - Sonde hút - Kim chi khâu - Sát khuẩn betadin 1.2 N gười bệnh - Giải thích cho gia đình người bệnh - Cạo tóc, bộc lộ vùng đặt dẫn lưu - Đã đặt nội khí quản Các biróc tiến hành - Kê đầu cố định ngirời bệnh, đặt người bệnh nằm đầu thẳng - Xác định mốc giải phẫu - Trải săng vơ khuẩn - Gây mê nội khí quản bàng Propoíol - Rạch da vùng sọ, cầm máu da đầu - Tiến hành khoan sọ khoan tay đến tới màng cứng - Cầm máu màng cứng bipolar - Rạch màng cứng bàng dao điện - Tiến hành đặt dẫn lưu vào sừng trán trước bên phải não thất, (có thể đặt vào bên trái tùy theo tình trạng máu ưong não thất bên bán cầu ưu hay không), độ sâu khoảng - 6cm - Kiểm ưa chấn có dịch não tủy chảy - Làm đường hầm da đầu khoảng 5cm - Khâu chân dẫn lưu cố định vào da đầu khâu chi chờ cố định catheter, lưu ý tránh khâu vào catheter buộc chặt làm tắc catheter - Khâu da đầu chỗ vết rạch - Nối với hệ thống dẫn lưu kín (bộ có sẵn) VI BIÉN CHỨNG VÀ TAI BIÉN - Chảy máu biến chứng nguy hiểm nhất, đặt nhẹ nhàng tránh chọc nhiều lần làm tổn thương nhu mô não tăng nguy chảy máu - Đặt khơng vào não thất, khơng có dịch não tủy chảy - Biến chửng muộn: nhiễm khuẩn, tuột catheter 516 TÀI LIỆU THAM KHẢO Arabi, Y„ Memish, z., Balkhy, H„ Francis, c , Ferayan, A., Shimemeri, A., et al (2005) Ventriculostomy-associated iníections: Incidence and risk íactors American Journal o f lnfection Control, 33, 137-43 Bravvanski, A (2006) Relationship of rebleeding and external ventricular drainage in patients with subarachnoid hemoưhage of aneurysmal origin Neurosurgery Review, 29, 19-20 Kakarla UK, Kim LJ, Chang s w , Theodore N, Spetzler RF (2008) “Saíety and accuracy of bedside extemal ventricular drain placement Neurosurgery 63 (1 Suppl 1): ONS162-6; discussion ONS166-7 Greenberg, M (2006) Handbook ofNeurosurgery (6th ed) New York: Thieme 517 QUY TRÌN H KỸ THUẬT ĐIỀU T R Ị THUỐC TIÊU S Ợ l HUYET đ n g TĨNH MẠCH TRONG N H I MÂU NÃO CẤP I ĐẠI CƯƠNG Kỹ thuật điều ưị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch kỹ thuật điều trị triệt để người bệnh đột quỵ nhồi máu não cấp đầu Đây biện pháp điều trị làm cải thiện kết cục lâm sàng người bệnh sau tháng thêm 13%, thực dễ dàng, nhanh chóng khơng địi hỏi nhiều phương tiện chẩn đoán đặt tiền II C H Ỉ ĐỊNH Người bệnh đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn sau: - Tuổi người bệnh 18 tuổi 80 tuổi - Các triệu chứng khởi phát đột quỵ rõ ràng 180 phút trước dùng thuốc Alteplase - Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính vói dấu hiệu thiếu sót thần kinh rõ ràng định lượng dựa bảng điểm NIHSS - Các thành viên cùa gia đình người bệnh và/hoặc người bệnh đồng ý dùng thuốc III CHỐ NG C H Ỉ ĐỊNH Người bệnh có > tiêu chuẩn sau: - Các triệu chứng khởi phát đột quỵ não 180 phút tính đến thời điểm bẳt đầu dùng thuốc Alteplase không xác định xác thời gian - Các triệu chứng đột quỵ não nhẹ, đơn cải thiện nhanh chóng - Khới phát có dấu hiệu co giật - Khơng chụp cát lớp vi tính sọ não khơng cản quang và/hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não có chứng chảy mấu não chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc chụp cộng hường từ sọ não - Các triệu chứng đột quỵ não gợi ý đến chảy máu nhện kết chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc cộng hưởng từ sọ não bình thường - Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc cộng hưởng từ sọ não có nhồi máu não diện rộng (trên 1/3 diện chi phối động mạch não giữa) - Khi điểm NIHSS 24 - Chấn thương chảy máu tiến triển - Tiền sử đột quỵ não, chấn thương đầu mức độ nặng, nhồi máu tim phẫu thuật sọ não ưong vòng tháng gần - Tiền sử chảy máu não - Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa đường tiết niệu vòng 21 ngày gần - Tiền sử chấn thương lớn phẫu thuật lớn vòng 14 ngày gần 518 - Chọc dò dịch não tủy chọc dò động mạch nơi khơng thể ép vịng ngày gần - Có bệnh lý sọ (u tân sinh, dị dạng động-tĩnh mạch não, túi phình mạch não) - Có bất thường đường huyết (dưới 2, 8mmo/l 22, 2mmol/l) - Số lượng tiểu cầu 100,000/mm3 - Huyết áp khơng kiểm sốt (huyết áp tâm thu ưên 185mm Hg huyết áp tâm trương lOmm Hg) - Điều trị thuốc chống đông gần với tỷ lệ INR 1,5 lần chứng IV CHUẤN BỊ (dụng cụ ngưòi bệnh) Người bệnh - Kim luồn cỡ số 18 gauge (2 chiếc) - Bộ dây truyền (2 bộ) - Natriclorua 0,9% 500ml, chai - Bơng, gạc, găng - Dây thờ ơxy gọng kính - Monitor theo dõi liên tục - Ống thông dày - Ồng thông tiểu - Cân nặng người bệnh - Bơm tiêm điện - Thuốc Alteplase (biệt dược Actilyse) lọ 50mg, kèm theo lọ nước cất pha 50ml - Thuốc Nicardipine lOmg N g i b ệ n h Người bệnh đột quỵ não cấp đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn khơng có tiêu chuẩn chống chi định HỒ Sff b ệ n h n Giải thích kỹ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh ký cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật V CÁC BƯỚC T IÉN HÀNH - Cân nặng người bệnh - Người bệnh lắp máy theo dõi để theo dõi liên tục cấc thông số: huyết áp, nhịp tim - Đặt ống thông dày - Đặt ống thông tiểu - Đặt đường truyền tĩnh mạch chắn (có thể đặt lấy máu làm xét nghiệm) - Cho người bệnh thờ ôxy qua kính mũi lít/phút - Sử dụng thuốc Alteplase theo liều điều trị 519 - Cách tính liề u thuốc: cân nặng thực tế người bệnh X 0,9mg/kg, liều tối đa không 90mg - Cách dùng: tiêm liều nạp 10% tổng liều ưong phút, 90% tổng liều lại truyền tĩnh mạch liên tục 60 phút VI Theo dõi - Đánh giá dấu hiệu thần kinh cách 15 phút lần truyền, sau cách 30 phút lần cách lần đủ 24 - Đo huyết áp cách 15 phút lần truyền, sau cách 30 phút lần cách lần đủ 24 - Nếu người bệnh đau đầu nhiều, tăng huyết áp cấp tính, buồn nơn nơn phải dừng truyền cho người bệnh chụp cắt lớp vi tính sọ não khơng cản quang để kiểm ưa - Nếu huyết áp tâm thu tãng 180mm Hg huyết áp tâm trương tăng 105mm Hg, phải theo dõi chặt chẽ điều trị để trì huyết áp 185/1 lOmm Hg VII BIÉN CHỨ N G VÀ TAI BIÉN Chảy m áu sọ - Những người bệnh sau truyền thuốc tiêu sợi huyết Alteplase đột ngột có thay đổi ý thức, đau đầu xuất hiện, buồn nôn, nôn mửa huyết áp đột ngột tãng cao đặc biệt vòng 24 đầu điều trị cần nghi ngờ người bệnh có chảy máu sọ Trong truờng hợp phải dừng truyền Alteplase ngaỵ lập tức, chụp cắt lớp vi tính sọ não khơng tiêm thuốc càn quang cho người bệnh, đồng thời lấy máu định nhóm máu, xét nghiệm cơng thức máu đánh giá tiểu cầu, đơng máu tồn đánh giá íĩbrinogen - Nếu người bệnh có chảy máu sọ chụp cắt lớp vi tính sọ não cần xem xét điều trị - Truyền 10 đơn vị Cryo để làm tăng nồng độ íibrinogen yếu tố VIII - Truyền khối tiếu cầu tùy theo mức độ Phù mạch - Rất gặp phù nề gâỵ tắc nghẽn đường thở cần xử trí cấp cứu đường thờ dừng truyền thuốc, cho thuốc kháng histamin, corticoid, đặt ống nội khí quản có rít quản TÀI LIỆU THAM KHẢO Lyden p (2005), “Thrombolytic Therapy for Acute Stroke”, Second Edition Humana Press Inc Howard V J and Howard G(2011), “Disùibutíon of Stroke: heterogeneity by age, race, and sex”, Stroke: pathophysiology, diagnosis, and management, 5th ed, Elsevier Saunders Caplan LR(2009), “Caplan’s stroke: a clinical approach”, Fouith Editìon Saunders Elsevier 520 Chương QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG CẤP CỨU HỒI SỨC BỆNH LÝ HUYẾT HỌC 521 QUY TRÌN H KỶ THUẬT THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG Đ iề u TRỊ BAN XUAT HUYẾT GIẢM TIỂU CÀU HUYẾT K H ố I (TTP) v i D ỊCH THAY T H Ế HUYÊT t n g t i đ ô n g l n h I ĐẠI CƯƠNG Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic thrombocytopenia purpura TTP) bệnh gặp thiếu hụt yếu tố ADAMTS 13, gây chày máu tác mạch nhiều nơi làm thiếu ôxy quan suy đa tạng, tỉ lệ tử vong cao (> 90% không thay huyết tương) Tuy nhiên, từ áp dụng thay huyết tương sớm điều ưị TTP khả hồi phục cao Thay huyết tương nhàm mục đích thay huyết tương người bệnh huyết tương người lành để bổ sung thiếu hụt yếu tố ADAMTS 13 II C H Ỉ ĐỊNH Người bệnh chẩn đốn TTP (có phụ lục phác đồ chẩn đốn điều trị) Số lần tiến hành phụ thuộc người bệnh tiểu cầu trở mức bình thường III CHĨNG C H Ỉ ĐỊNH - Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ với huyết tương - Thận trọng ưong số trường hợp sau: + Có tiền sử dị ứng với huyết tương + Đang hạ huyết áp: phải nâng huyết áp giá trị bình thường người bệnh trước tiến hành thủ thuật + Đang có rốị loạn đơng máu: cần ý tiểu cầu »«r QUA LQC H p E O tt-O Ọ i. L ■X Hình 1: Sơ đồ hệ thống tuần hoàn thể thay huyết tương TI T H E O DÕI L ủm sà n g -Ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thờ, S p ■Các thông số máy thờ (nếu người bệnh thờ máy) -Các phản ứng dị ứng: mẩn ngứa, mề đay, khó thở, sốc phản vệ •Các biến chứng chảy máu: chày máu da, niêm mạc, đường tiêu hóa, hơ hấp, não, chânấng thông tĩnh mạch Kiểm ưa liều heparin Theo dõi thông số trê n m áy lọc huyết tuong -Áp lực đường động mạch (áp lực vào máy) -Áp lực đường tĩnh mạch (áp lực trờ người bệnh) -Áp lực trước màng -Áp lực xuyên màng TII XỬ T R Í CÁC BIÉN C Ổ K H I PEX (có thể phải dừng lọc) Dị ứng: Dimedron lOmg tiêm bắp Sốc phản vệ: bắt buộc phải dừng trình PEX Tiêm Adrenalin 1/3 ống tiêm tĩnh mạcl tiêm nhắc lại cần HATT > 90mm Hg (xem xử trí sốc phản vệ) 525 - Đơng màng bầu bẫy khí, vỡ màng: dừng lọc - Tắc hay tuột catheter tĩnh mạch: đặt lại catheter tĩnh mạch - Khí lọt vào tuần hồn ngồi thể: giảm tốc độ máu, dung bơm tiêm hút khí chỗ bầu bầy khí - Chày máu: xảy thời gian PEX ngắn (khoảng giờ), phát xét nghiệm Thời gian hết tác dụng heperin giờ, nên khơng có biểu chảy máu lâm sàng - Nhiễm khuẩn: + Tại chỗ đặt ống thơng: nề đỏ, có mủ Rút cấy đầu ống thông tĩnh mạch, cấy máu lịng ống thơng cấy máu ngoại vi + Nhiễm khuẩn huyết: cấy máu có vi khuẩn Sử dụng kháng sinh theo kết kháng sinh đồ TÀI LIỆU THAM KHẢO Balogun R A., Kaplan A., Ward D M et al (2010), “Clinical Applications of Therapeutic Apheresis” Journal o f Clinical Apheresis 25, pp.250-64 Basic-Jukic N., Kes p., Glavas-Boras s et al (2005), “Complications of Therapeutic Plasma Exchange: Experience With 4857 Treatments”, Therapeutic Apheresis and Dialysis 9(5), pp.391-5 Korach J M„ Guillevin L., Petitpas D and the French Registry Study Group (2000), “Apheresis Registry in France: Indications, Techniques, and Complications”, Therapeutic Apheresis 4(3), pp.207 - 10 Malchesky p s., Koo A p., Skibinski c I et al (2009), “Apheresis technologies and clinical applications: the 2007 intemational apheresis registry”, Therapeutic Apheresis and Dialysis 14(1), 52-73 Gail A., Rock (1991), “Comparison of Plasma Exchange with Plasma Iníusion in the Treatment of Thrombotic Thrombocytopenic Purpura”, N Engl J Med.325, pp.393-7 Kaplan A A., George J N (2012), “Treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome in adults” Uptodate 19.3 526 I PHỤ LỤC PHÁC ĐÒ ĐIÈU T RỊ T TP 527 ... “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu chống độc”, gồm 232 quy tìn h kỹ thuật Điều Tài liệu “Hướng dẫn auy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu chống độc” ban hành... trình kỹ thuật cấp cứu hồi sức bệnh lý huyết học Chương Quy trình kỹ thuật cấp cửu hồi sức bệnh lý tiêu hóa Chương Quy trình kỹ thuật cấp cứu hồi sức bệnh lý truyền nhiễm Chương Quy trình kỹ thuật. .. Chương Quy trình kỹ thuật cấp cứu hồi sức bệnh lý tu ầ n hoàn Chưang Quy trinh kỹ thuật cấp cứu hồi sức bệnh lý th ậ n tiết n iệu lọc m áu Chương Quy trình kỹ th u ậ t cấp cứu hồi sức bệnh lý th ầ