100 CÂU HỎI VÀ GIẢI ĐÁP VỀ CHÍNH SÁCH BHYT

100 CÂU HỎI VÀ GIẢI ĐÁP VỀ CHÍNH SÁCH BHYT Để giúp bạn đọc nắm vững thực quy định pháp luật bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội huyện Xín Mần phát hành “100 câu hỏi giải đáp sách pháp luật bảo hiểm y tế” Các câu hỏi giải đáp gồm nội dung liên quan đến chế độ, sách bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT, mức đóng phương thức đóng BHYT, sử dụng thẻ BHYT, quyền lợi khám chữa bệnh, tổ chức khám chữa bệnh tốn chi phí khám chữa bệnh, quản lý sử dụng quỹ BHYT Nội dung giải đáp theo quy định Luật BHYT, Nghị định số 62, Nghị định số 94, Thông tư số 09, Thông tư số 10, Thông tư số 11 văn quy phạm pháp luật khác có liên quan Trong q trình phát hành 100 câu hỏi giải đáp này, chắn không tránh khỏi hạn chế định, chúng tơi mong có ý kiến đóng góp bạn đọc để bổ sung, hoàn thiện lần tái sau Trân trọng cảm ơn ! Phần thứ NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG Trong phần này, vấn đề chung bảo hiểm y tế, bao gồm khái niệm, nguyên tắc, phạm vi BHYT, sách nhà nước BHYT giới thiệu, nhằm giúp bạn đọc hiểu rõ chất BHYT xã hội phân biệt với loại hình bảo hiểm khác Cũng phần này, bạn đọc có thêm thơng tin hiểu biết vấn đề liên quan đến quản lý BHYT Việt Nam, đồng thời với quy định hành vi bị nghiêm cấm Các câu hỏi trả lời xếp từ số đến số 11 Câu hỏi 1: Bảo hiểm y tế gì? Trả lời: Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Luật BHYT (Khoản 1, Điều 2, Luật BHYT) Luật BHYT không áp dụng BHYT mang tính kinh doanh (Khoản 3, Điều 1, Luật BHYT) Câu hỏi 2: Bảo hiểm y tế thực dựa nguyên tắc ? Trả lời: Bảo hiểm y tế thực theo nguyên tắc (Điều 3, Luật BHYT): Bảo đảm chia sẻ rủi ro người tham gia BHYT Mức đóng BHYT xác định theo tỷ lệ phần trăm tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp mức lương tối thiểu khu vực hành Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng phạm vi quyền lợi người tham gia BHYT Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT quỹ BHYT người tham gia BHYT chi trả Quỹ BHYT quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi Nhà nước bảo hộ Câu hỏi 3: Luật BHYT áp dụng đối tượng nào? Trả lời: Luật BHYT áp dụng tổ chức, cá nhân nước tổ chức, cá nhân nước ngồi Việt Nam có liên quan đến BHYT (Khoản Điều Luật BHYT) Câu hỏi 4: Hiện có loại hình bảo hiểm y tế thực hiện? Trả lời: Từ đến hết 31/12/2013 đối tượng chưa có trách nhiệm tham gia BHYT theo quy định Luật BHYT tự nguyện BHYT Như vậy, từ đến hết năm 2013 có loại hình BHYT (Khoản Điều 50 Luật BHYT): BHYT người có trách nhiệm tham gia BHYT BHYT người tự nguyện tham gia BHYT Từ ngày 01/01/2014 tồn dân có trách nhiệm tham gia BHYT Như vậy, BHYT người có trách nhiệm tham gia BHYT Câu hỏi 5: Nhà nước có sách bảo hiểm y tế? Trả lời: Chính sách Nhà nước BHYT bao gồm (Điều 4, Luật BHYT): Nhà nước đóng hỗ trợ tiền đóng BHYT cho người có cơng với cách mạng số nhóm đối tượng xã hội Nhà nước có sách ưu đãi hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT để bảo toàn tăng trưởng quỹ Nguồn thu quỹ số tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT miễn thuế Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia BHYT đóng BHYT cho nhóm đối tượng Nhà nước khuyến khích đầu tư phát triển công nghệ phương tiện kỹ thuật tiên tiến quản lý BHYT Câu hỏi 6: Cơ quan thực chức quản lý nhà nước BHYT? Trả lời: Cơ quan thực chức quản lý nhà nước BHYT quy định sau (Điều 5, Luật BHYT): Chính phủ thống quản lý nhà nước bảo hiểm y tế Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực quản lý nhà nước BHYT Bộ, quan ngang phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn phối hợp với Bộ Y tế thực quản lý nhà nước BHYT Uỷ ban nhân dân cấp phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn thực quản lý nhà nước BHYT địa phương Câu hỏi 7: Trách nhiệm Bộ Y tế quản lý nhà nước BHYT quy định nào? Trả lời: Bộ Y tế có trách nhiệm chủ trì, phối hợp với bộ, quan ngang bộ, quan, tổ chức có liên quan thực nhiệm vụ sau (Điều 6, Luật BHYT): Xây dựng sách, pháp luật BHYT, tổ chức hệ thống y tế, tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế, nguồn tài phục vụ cơng tác bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân dựa BHYT toàn dân; Xây dựng chiến lược, quy hoạch, kế hoạch tổng thể phát triển BHYT; Ban hành danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi hưởng người tham gia BHYT quy định chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Xây dựng trình Chính phủ giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ BHYT; Tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật BHYT; Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực chế độ BHYT; Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm giải khiếu nại, tố cáo BHYT; Theo dõi, đánh giá, tổng kết hoạt động lĩnh vực BHYT; Tổ chức nghiên cứu khoa học hợp tác quốc tế BHYT Câu hỏi 8: Nhiệm vụ quản lý nhà nước BHYT Bộ Tài quy định nào? Trả lời: Bộ Tài có trách nhiệm phối hợp với Bộ Y tế, quan, tổ chức có liên quan xây dựng sách, pháp luật tài liên quan đến BHYT tra, kiểm tra việc thực quy định pháp luật chế độ tài BHYT, quỹ BHYT (Điều 7, Luật BHYT) Câu hỏi 9: Uỷ ban nhân dân cấp có trách nhiệm thực chức quản lý nhà nước BHYT? Trả lời: Trách nhiệm Uỷ ban nhân dân cấp BHYT quy định sau (Điều 8, Luật BHYT): Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn mình, Uỷ ban nhân dân cấp có trách nhiệm: Chỉ đạo tổ chức triển khai thực sách, pháp luật BHYT; Bảo đảm kinh phí đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng ngân sách nhà nước đóng hỗ trợ theo quy định Luật BHYT; Tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật BHYT; Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm giải khiếu nại, tố cáo BHYT Ngoài trách nhiệm nêu trên, Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT kết dư địa phương theo quy định Luật BHYT Câu hỏi 10: Cơ quan giao tổ chức thực sách BHYT? Trả lời: Luật BHYT quy định Tổ chức BHYT có chức thực chế độ, sách pháp luật BHYT, quản lý sử dụng quỹ BHYT (Khoản 1, Điều 9, Luật BHYT) Theo quy định hành (Điều 1, Nghị định số 94), BHXH Việt Nam quan thuộc Chính phủ, có chức tổ chức thực chế độ, sách BHYT, tổ chức thu chi BHYT Câu hỏi 11: Những hành vi bị nghiêm cấm luật bảo hiểm y tế? Trả lời: Các hành vi bị nghiêm cấm bao gồm (Điều 11, Luật BHYT): Khơng đóng đóng bảo hiểm y tế không đầy đủ theo quy định Luật Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế Sử dụng tiền đóng BHYT, quỹ BHYT sai mục đích Cản trở, gây khó khăn làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp người tham gia BHYT bên liên quan đến BHYT Cố ý báo cáo sai thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu BHYT Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định pháp luật BHYT “Tăng cường trách nhiệm, nâng cao lực thực sách pháp luật bảo hiểm y tế” “Vì sức khoẻ thân cộng đồng, tham gia bảo hiểm y tế” “Tham gia bảo hiểm y tế góp phần đảm bảo an sinh xã hội phát triển” Phần thứ hai ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ Luật BHYT văn quy phạm pháp luật hướng dẫn thực Luật BHYT quy định đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT lộ trình tiến tới BHYT tồn dân Với nhóm đối tượng, mức đóng trách nhiệm đóng BHYT, hỗ trợ nhà nước quy định cụ thể Vì vậy, câu hỏi giải đáp phần giúp bạn đọc nhận thức trách nhiệm cá nhân thời điểm có trách nhiệm tham gia BHYT, số tiền phải đóng cách thức đóng BHYT; đồng thời hiểu rõ quyền lợi hỗ trợ tiền đóng BHYT trách nhiệm quan, tổ chức có liên quan việc lập danh sách, hỗ trợ thu đóng BHYT người tham gia Các câu hỏi phần có số thứ tự từ 12 đến 33 Câu hỏi 12: Trách nhiệm đóng BHYT đối tượng quy định nào? Trả lời: Xét trách nhiệm đóng BHYT, đối tượng chia thành nhóm sau: Người lao động: người sử dụng lao động người lao động đóng Người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH: quỹ BHYT đóng Người thuộc đối tượng NSNN đóng tồn mức đóng BHYT: NSNN đóng Người thuộc đối tượng NSNN hỗ trợ phần mức đóng BHYT: người tham gia BHYT đóng NSNN hỗ trợ phần mức đóng Người thuộc nhóm đối tượng phải tự đóng tồn mức đóng BHYT Câu hỏi 13: Người lao động có trách nhiệm tham gia BHYT quy định ? Trả lời: Người lao động có trách nhiệm tham gia BHYT người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ tháng trở lên theo quy định pháp luật lao động; người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định pháp luật tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định pháp luật, bao gồm (Điều 1, Thông tư số 09): Người lao động, kể lao động người nước ngoài, làm việc quan, đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp sau: - Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật doanh nghiệp, Luật đầu tư; - Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập hoạt động theo Luật hợp tác xã; - Cơ quan nhà nước, đơn vị nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức trị, tổ chức trị-xã hội, tổ chức trị-xã hội-nghề nghiệp, tổ chức xã hội- nghề nghiệp tổ chức xã hội khác; - Cơ quan, tổ chức nước tổ chức quốc tế Việt Nam (trừ trường hợp Điều ước quốc tế mà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam thành viên tham gia có quy định khác); - Các tổ chức khác có sử dụng lao động thành lập hoạt động theo quy định pháp luật Cán bộ, công chức theo quy định pháp luật cán bộ, công chức Người hoạt động không chuyên trách xã, phường, thị trấn theo quy định pháp luật cán bộ, công chức Người hoạt động không chuyên trách xã, phường, thị trấn theo quy định pháp luật cán bộ, công chức Câu hỏi 14: Người sử dụng lao động quy định Luật BHYT gồm đối tượng nào? Trả lời: Người sử dụng lao động quy định Luật BHYT bao gồm (Khoản 4, Điều 2, Luật BHYT; Điều 1, Thông tư số 09): Cơ quan nhà nước, đơn vị nghiệp công lập, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức trị, tổ chức trị - xã hội, tổ chức trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế Cụ thể sau: Cơ quan nhà nước, đơn vị nghiệp nhà nước Đơn vị vũ trang nhân dân Tổ chức trị, tổ chức trị - xã hội, tổ chức trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp Doanh nghiệp thành lập theo Luật doanh nghiệp Các công ty nhà nước thành lập theo Luật doanh nghiệp nhà nước thời gian chuyển đổi công ty trách nhiệm hữu hạn công ty cổ phần theo Luật doanh nghiệp Tổ chức, đơn vị hoạt động theo quy định pháp luật Cơ sở ngồi cơng lập hoạt động lĩnh vực giáo dục - đào tạo; y tế; văn hoá, thể thao, du lịch; khoa học công nghệ; thông tin tuyên truyền; môi trường; xã hội ngành nghiệp khác Hợp tác xã, Liên hiệp Hợp tác xã thành lập, hoạt động theo Luật hợp tác xã Hộ kinh doanh cá thể, tổ hợp tác, tổ chức khác cá nhân có thuê mướn, sử dụng trả công cho người lao đọng theo quy định pháp luật lao động 10 Cơ quan, tổ chức, cá nhân nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động lãnh thổ Việt Nam có sử dụng lao động người Việt Nam, trừ Điều ước quốc tế mà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam ký kết tham gia có quy định khác Câu hỏi 15: Người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH tham gia BHYT bao gồm đối tượng nào? Trả lời: Người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH tham gia BHYT gồm (Điều 1, Thông tư số 09): Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động tháng Người hưởng trợ cấp BHXH tháng bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp Người hưởng trợ cấp sức lao động hưởng trợ cấp tháng từ NSNN Người hưởng trợ cấp thất nghiệp Câu hỏi 16: Các đối tượng ngân sách nhà nước đóng BHYT gồm đối tượng nào? Trả lời: Các đối tượng ngân sách nhà nước đóng BHYT gồm (Khoản Điều 13 Luật BHYT; Điều 1, Thông tư số 09): Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước tháng hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng Cựu chiến binh; niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18 tháng 12 năm 2008 Thủ tướng Chính phủ ; người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định Người có cơng với cách mạng; thân nhân người có cơng với cách mạng theo quy định pháp luật ưu đãi người có cơng với cách mạng Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội tháng theo quy định pháp luật Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn Người hiến phận thể người theo quy định pháp luật hiến, lấy, ghép mô, phận thể người hiến, lấy xác Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau theo quy định pháp luật bảo hiểm xã hội mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày Bộ Y tế ban hành Công nhân cao su hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 Chính phủ Trẻ em tuổi 10 Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân cấp đương nhiệm 11 Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công tác lực lượng Công an nhân dân 12 Thân nhân đối tượng theo quy định pháp luật sĩ quan quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, công an nhân dân yếu Câu hỏi 17: Thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân yếu ngân sách nhà nước đóng BHYT gồm đối tượng nào? Trả lời: Thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân yếu ngân sách nhà nước đóng BHYT gồm (Khoản Điều 13 Khoản Điều 15 Luật BHYT): Thân nhân Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ phục vụ Quân đội nhân dân; Thân nhân Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật công tác lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Cơng an nhân dân phục vụ có thời hạn; Thân nhân Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp làm cơng tác yếu Ban Cơ yếu Chính phủ người làm công tác yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân quân nhân, công an nhân dân; Câu hỏi 18: Các đối tượng NSNN hỗ trợ phần mức đóng BHYT gồm đối tượng nào, mức hỗ trợ áp dụng? Trả lời: Các đối tượng NSNN hỗ trợ phần mức đóng BHYT gồm (Khoản Điều Nghị định số 62): Người thuộc hộ gia đình cận nghèo, NSNN hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng, áp dụng từ ngày 01 tháng năm 2009 Học sinh, sinh viên mà thuộc hộ cận nghèo, NSNN hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng, áp dụng từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 Học sinh, sinh viên không thuộc hộ cận nghèo, NSNN hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng, áp dụng từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp mà có mức sống trung bình, NSNN hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng, áp dụng từ ngày 01 tháng 01 năm 2012 Câu hỏi 19: Các đối tượng phải đóng tồn mức đóng tham gia BHYT gồm đối tượng thời điểm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT? Trả lời: Các đối tượng phải đóng tồn mức đóng tham gia BHYT, bao gồm (Điều 13 Luật BHYT Điều Thông tư số 09): Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp có trách nhiệm tham gia BHYT từ ngày 01/01/2012 Thân nhân người lao động (bao gồm bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ chồng; bố, mẹ nuôi người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ chồng; đẻ, nuôi hợp pháp mà người lao động có trách nhiệm ni dưỡng sống hộ gia đình) có trách nhiệm tham gia BHYT từ ngày 01/01/2014 Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể có trách nhiệm tham gia BHYT từ ngày 01/01/2014 Câu hỏi 20: Người có trách nhiệm tham gia BHYT đóng BHYT dựa sở nào? Trả lời: Căn đóng BHYT tiền lương, tiền cơng, tiền trợ cấp, cụ thể sau (Điều 14, Luật BHYT): Người lao động thuộc đối tượng thực chế độ tiền lương Nhà nước quy định để đóng BHYT tiền lương tháng theo ngạch bậc, cấp quân hàm khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có) Người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy định người sử dụng lao động để đóng BHYT tiền lương, tiền công tháng ghi hợp đồng lao động Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động, trợ cấp thất nghiệp tháng để đóng BHYT tiền lương hưu, trợ cấp sức lao động, trợ cấp thất nghiệp tháng Các đối tượng khác để đóng BHYT mức lương tối thiểu Câu hỏi 21: Trường hợp tất thành viên hộ gia đình tham gia BHYT mức đóng BHYT có giảm trừ không? Áp dụng với đối tượng nào? Trả lời: Mức đóng BHYT giảm trừ trường hợp tất thành viên hộ gia đình tham gia BHYT, cụ thể sau (Khoản Điều Nghị định số 62): Đối tượng áp dụng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp mà có mức sống trung bình tham gia BHYT theo hộ gia đình bao gồm tồn người có tên sổ hộ sống chung nhà; Thân nhân người lao động Mức đóng thành viên sau: Người thứ đóng mức quy định; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng 90%, 80%, 70% mức đóng người thứ nhất; từ người thứ năm trở đóng 60% mức đóng người thứ Câu hỏi 22: Đối tượng có thu nhập cao mức đóng tính nào? Trả lời: Mức tiền công, tiền lương tối đa để tính mức đóng BHYT 20 lần mức lương tối thiểu (Điều 14 Luật BHYT) Câu hỏi 23: Mức đóng, trách nhiệm phương thức đóng BHYT người lao động quy định thời điểm áp dụng ? Trả lời: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 trở đi, mức đóng tháng người lao động 4,5% mức tiền lương, tiền công tháng người lao động, người sử dụng lao động đóng 2/3 người lao động đóng 1/3 (Khoản 1, 2, 3, 4, Điều 15 Luật BHYT Khoản 2, Điều 3, Nghị định số 62) Phương thức đóng thực sau: Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động trích tiền đóng BHYT từ tiền lương, tiền công người lao động để nộp lúc vào quỹ BHYT Ba tháng tháng lần doanh nghiệp nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động trích tiền đóng BHYT từ tiền lương, tiền công người lao động để nộp lúc vào quỹ BHYT Câu hỏi 24: Mức đóng, trách nhiệm phương thức đóng BHYT đối tượng hưởng lương hưu, trợ cấp, người lao động hưởng chế độ ốm đau niên xung phong quy định thời điểm áp dụng? Trả lời: Luật BHYT (Khoản 1, 2, 3, 4, 5, Điều 15 Luật BHYT Nghị định số 62) quy định mức đóng, trách nhiệm phương thức đóng BHYT từ thời diểm ngày 01 tháng 01 năm 2010 trở sau: Mức đóng tháng người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động tháng; người hưởng trợ cấp BHXH tháng bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người hưởng trợ cấp sức lao động hưởng trợ cấp tháng từ ngân sách nhà nước; người hưởng trợ cấp thất nghiệp 4,5% mức tiền lương hưu, tiền trợ tháng tổ chức BHXH đóng Hằng tháng, tổ chức BHXH đóng BHYT cho đối tượng vào quỹ BHYT Mức đóng tháng công nhân cao su hưởng trợ cấp tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30 tháng năm 1979 Hội đồng Chính phủ (nay Chính phủ); người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định pháp luật BHXH mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày Bộ Y tế ban hành 4.5% mức lương tối thiểu Hằng tháng, tổ chức BHXH đóng BHYT cho đối tượng vào quỹ BHYT Mức đóng tháng Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18 tháng 12 năm 2008 Thủ tướng Chính phủ 4.5% mức lương tối thiểu Hằng năm, quan, tổ chức, đơn vị quản lý Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18 tháng 12 năm 2008 Thủ tướng Chính phủ, đóng bảo BHYT cho đối tượng vào quỹ BHYT Câu hỏi 25: Mức đóng, trách nhiệm phương thức đóng BHYT đối tượng NSNN đóng quy định thời điểm áp dụng? Trả lời: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 trở đi, mức đóng BHYT đối tượng ngân sách nhà nước đóng 4,5% mức tiền lương tối thiểu ngân sách nhà nước đóng (Khoản 2, Điều 3, Nghị định số 62) Hằng năm, quan, tổ chức quản lý đối tượng tham gia BHYT NSNN đóng, đóng BHYT cho đối tượng vào quỹ BHYT Câu hỏi 26: Mức đóng, trách nhiệm phương thức đóng BHYT người nước ngồi học tập Việt Nam cấp học bổng từ ngân sách Nhà nước Việt Nam quy định thời điểm áp dụng ? Trả lời: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 trở đi, mức đóng tháng người nước ngồi học tập Việt Nam cấp học bổng từ ngân sách Nhà nước Việt Nam 3% mức tiền lương tối thiểu quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng Hằng tháng, quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng BHYT cho đối tượng người nước học tập Việt Nam cấp học bổng từ ngân sách Nhà nước Việt Nam vào quỹ BHYT (Khoản 2, Điều 3, Nghị định số 62) Câu hỏi 27: Trách nhiệm phương thức đóng BHYT đối tượng NSNN hỗ trợ phần mức đóng tham gia BHYT quy định nào? Trả lời: Trách nhiệm phương thức đóng BHYT đối tượng NSNN hỗ trợ phần mức đóng quy định (Điều 3, Thông tư số 09) Cụ thể sau: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo: Định kỳ sáu tháng đóng BHYT lần Đối tượng trực tiếp đóng phần thuộc trách nhiệm phải đóng cho BHXH Người thuộc hộ gia đình nơng, lâm, ngư diêm nghiệp có mức sống trung bình: Định kỳ tháng năm lần Đối tượng trực tiếp đóng phần thuộc trách nhiệm phải đóng cho BHXH Câu hỏi 28: Mức đóng, trách nhiệm phương thức đóng BHYT đối tượng phải đóng tồn mức đóng tham gia BHYT quy định nào? Trả lời: Mức đóng trách nhiệm đóng BHYT đối tượng phải đóng tồn mức đóng tham gia BHYT quy định sau (Trích Khoản 2, Điều 3, Nghị định số 62): Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp: - Từ ngày 01/01/2010 đến ngày 31/12/2011, tham gia BHYT theo hình thức tự nguyện, mức đóng 4,5% mức lương tối thiểu Định kỳ sáu tháng năm lần, người tham gia đóng BHYT cho BHXH - Từ ngày 01/01/2012, thuộc đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT mức đóng 4,5% mức lương tối thiểu Nếu người thuộc hộ có mức sống trung bình NSNN hỗ trợ 30% Định kỳ sáu tháng năm lần Người tham gia tự đóng phần phải đóng cho BHXH; phần cịn lại, NSNN đóng vào quỹ BHYT Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể: - Từ ngày 01/01/2010 đến ngày 31/10/2013, tham gia BHYT theo hình thức tự nguyện, mức đóng 4,5% mức lương tối thiểu Định kỳ sáu tháng năm lần, người tham gia đóng BHYT cho BHXH - Từ ngày 01/01/2014, thuộc đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT mức đóng 4,5% mức lương tối thiểu Định kỳ sáu tháng lần Câu hỏi 29: Mức đóng trách nhiệm đóng BHYT thân nhân người lao động tham gia BHYT quy định thời điểm áp dụng? Trả lời: Từ ngày 01/01/2014, mức đóng BHYT thân nhân người lao động 3% mức tiền lương tối thiểu Người lao động có trách nhiệm kê khai danh sách thân nhân gửi người sử dụng lao động để đăng ký mua thẻ BHYT (Điều 3, Điều 5, Nghị định số 62) Hằng tháng, người lao động đóng bảo hiểm y tế cho thân nhân thông qua người sử dụng lao động để nộp vào quỹ BHYT (Điều Thông tư 09) Câu hỏi 30: Mức đóng, trách nhiệm phương thức đóng BHYT học sinh, sinh viên quy định nào? Trả lời: Mức đóng BHYT HSSV 3% mức lương tối thiểu Định kỳ sáu tháng lần năm, tổ chức quản lý học sinh, sinh viên thu tiền đóng BHYT đối tượng để nộp vào quỹ BHYT (Điều 3, Điều 5, Nghị định số 62) Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng học sinh, sinh viên thuộc hộ gia đình cận nghèo hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng học sinh, sinh viên từ ngày 01/01/2010 (Khoản 5, Điều 3, Nghị định số 62) trưởng sở y tế cha (hoặc mẹ) người giám hộ trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để toán với Bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm việc xác nhận Câu hỏi 50: Người tham gia BHYT khám chữa bệnh sở y tế ngồi cơng lập có hưởng quyền lợi BHYT không? Trả lời : Người tham gia BHYT khám chữa bệnh sở y tế cơng lập, Quỹ BHYT tốn chi phí KCB phạm vi hưởng mức hưởng theo quy định tính theo giá dịch vụ áp dụng sở KCB công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật (Khoản Điều Nghị định số 62) Câu hỏi 51: Trường hợp người có thẻ BHYT khám bệnh, chữa bệnh sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT, không đủ thủ tục theo quy định có quỹ BHYT tốn khơng mức tốn ? Trả lời: Người tham gia BHYT KCB sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT, không đủ thủ tục theo quy định, người có thẻ BHYT tự tốn chi phí với bệnh viện Quỹ BHYT tốn theo chi phí thực tế dịch vụ phạm vi hưởng theo quy định không mức sau (Khoản 2, Điều 9, Thông tư 09): Một đợt điều trị ngoại trú: - Bệnh viện từ hạng III trở xuống 55.000 đồng; - Bệnh viện hạng II 120.000 đồng; - Bệnh viện hạng I hạng đặc biệt 340.000 đồng Một đợt điều trị nội trú: - Bệnh viện từ hạng III trở xuống 450.000 đồng; - Bệnh viện hạng II 1.200.000 đồng; - Bệnh viện hạng I hạng đặc biệt 3.600.000 đồng Câu hỏi 52: Trường hợp người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh nước thủ tục mức hưởng ? Trả lời: Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh nước ngoài: - Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nước ngoài, giấy tờ theo quy định và, phải có ý kiến sở y tế tuyến tỉnh tuyến trung ương xác nhận tình trạng bệnh hướng điều trị; Trường hợp cử công tác học tập nước ngoài, giấy tờ theo quy định phải có định cấp có thẩm quyền cử cơng tác học tập nước ngồi; - Được Quỹ BHYT toán theo mức tối đa 4.500.000 đồng (Khoản 3, Điều 9, Thông tư 09) Câu hỏi 53: Người tự nguyện tham gia BHYT hưởng quyền lợi khám chữa bệnh? Trả lời: Phạm vi hưởng, mức hưởng BHYT, tổ chức khám bệnh, chữa bệnh hình thức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối tượng tự nguyện tham gia BHYT thực thống đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT (Điều 8, Nghị định số 62 Điều 10 Thông tư số 09): Câu hỏi 54: Quỹ BHYT khơng tốn trường hợp nào? Trả lời : Các trường hợp không hưởng BHYT, bao gồm (Điều 23 Luật BHYT): Chi phí trường hợp thuộc phạm vi hưởng người tham gia BHYT ngân sách nhà nước chi trả; Điều dưỡng, an dưỡng sở điều dưỡng, an dưỡng Khám sức khỏe Xét nghiệm, chẩn đốn thai khơng nhằm mục đích điều trị Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình thai nghén nguyên nhân bệnh lý thai nhi hay sản phụ Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ Điều trị lác, cận thị tật khúc xạ mắt Sử dụng vật tư y tế thay bao gồm chân tay giả, mắt giả, giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động khám bệnh, chữa bệnh phục hồi chức Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa 10 Khám bệnh, chữa bệnh trường hợp tự tử, tự gây thương tích 11 Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu chất gây nghiện khác 12 Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương thể chất, tinh thần hành vi vi phạm pháp luật người gây 13 Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần 14 Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học Câu hỏi 55: Người tham gia BHYT khám, điều trị bệnh bẩm sinh có Quỹ BHYT chi trả không ? Trả lời: Luật BHYT quy định cụ thể trường hợp không hưởng BHYT Ngồi trường hợp đó, Quỹ BHYT chi trả theo quy định Vì vậy, trường hợp mắc bệnh bẩm sinh trừ điều trị lác, cận thị tật khúc xạ mắt Quỹ BHYT chi trả khám chữa bệnh Phần thứ năm TỔ CHỨC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Vấn đề tổ chức khám chữa bệnh người có thẻ BHYT ln u cầu quan trọng mục tiêu thúc đẩy khả tiếp cận dịch vụ y tế, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đáp ứng hài lòng người bệnh, tăng cường lực quản lý khám chữa bệnh BHYT sử dụng hiệu nguồn lực hệ thống khám chữa bệnh quỹ BHYT Cùng với việc tổ chức khám chữa bệnh, toán chi phí, vấn đề thuộc kỹ thuật chi trả chi phí khám chữa bệnh quan Bảo hiểm xã hội với sở y tế với người có thẻ BHYT sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh, đóng vai trị quan trọng q trình quản lý, sử dụng kiểm sốt chi phí quỹ BHYT chi trả Việc tổ chức toán phù hợp, quy định tạo thuận lợi cho hoạt động sở y tế đảm bảo quyền lợi hợp pháp người bệnh có thẻ BHYT Các nội dung liên quan đến tổ chức khám chữa bệnh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT thể câu hỏi từ số 56 đến 77 cung cấp thông tin liên quan đến quy định sở khám chữa bệnh BHYT, đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, hợp đồng khám chữa bệnh, giám định BHYT tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT Câu hỏi 56: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT sở nào? Trả lời: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT sở y tế (kể cơng lập ngồi cơng lập) có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT, bao gồm Trạm y tế xã tương đương, nhà hộ sinh; Phòng khám đa khoa, chuyên khoa; Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa (Điều 24 Luật BHYT): Câu hỏi 57: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu gì? Trả lời: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu sở khám bệnh, chữa bệnh theo đăng ký người tham gia BHYT ghi thẻ BHYT (Khoản 5, Điều 2, Luật BHYT) Câu hỏi 58: Người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu đâu? Trả lời: Người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu quy định sau (Điều 26 Luật BHYT; Điều 6, Điều 7, Thông tư 10): Người tham gia BHYT quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở KCB tuyến xã, tuyến huyện tương đương Người tham gia BHYT thường trú, tạm trú có thời hạn làm việc địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tuyến tỉnh, trung ương trường hợp sau: - Là người có cơng với cách mạng, người từ 85 tuổi trở lên - Trên địa bàn khơng có sở KCB tuyến xã, huyện tương đương sở khơng đáp ứng việc khám bệnh, chữa bệnh ban đầu - Trên địa bàn có sở KCB tuyến xã, tuyến huyện tương đương đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tuyến tỉnh, trung ương theo quy định Giám đốc Sở Y tế Người tham gia BHYT thuộc diện quản lý, bảo vệ sức khoẻ cán tỉnh, thành phố đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu Phòng khám Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán tỉnh bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố Người tham gia BHYT thuộc diện quản lý, bảo vệ sức khoẻ cán theo Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW ngày 02/12/2005 BTCTW Đảng lựa chọn nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện C Đà Nẵng, bệnh viện Thống Nhất Câu hỏi 59: Trẻ em tuổi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu đâu? Trả lời: Trẻ em tuổi lựa chọn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu bệnh viện đa khoa, bệnh viện nhi tỉnh, thành phố sở khám chữa bệnh khác theo quy định Sở Y tế hướng dẫn BHYT tỉnh.(Điều 7, Thông tư 10) Câu hỏi 60: Người tham gia BHYT có thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu không? Trả lời: Người tham gia BHYT thay đổi sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu vào đầu quý (Khoản 2, Điều 26 Luật BHYT) Câu hỏi 61: Điều kiện sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu gì? Trả lời: Các sở khám chữa bệnh thuộc số loại hình sau phải có điều kiện để thực khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, cụ thể sau (Điều 5, Thông tư 10): Trạm y tế, phận y tế quan, đơn vị, trường học phải có đủ điều kiện nhân lực, sở vật chất, trang thiết bị bảo đảm đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh thông thường nội khoa, ngoại khoa xử trí cấp cứu ban đầu phạm vi chun mơn quy định Phịng khám đa khoa thuộc quan, đơn vị, trường học, trung tâm y tế bộ, ngành phòng khám đa khoa tư nhân có đủ điều kiện nhân lực, sở vật chất, trang thiết bị bảo đảm đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh thông thường nội khoa, ngoại khoa, da liễu, mắt, tai- mũi-họng, răng-hàm-mặt xử trí cấp cứu ban đầu Bệnh viện chuyên khoa có khoa khám bệnh với chức khám bệnh đa khoa (do quan nhà nước có thẩm quyền quy định) Câu hỏi 62: Hợp đồng khám bệnh,chữa bệnh BHYT ? Trả lời: Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT văn thoả thuận tổ chức BHYT với sở khám bệnh, chữa bệnh việc cung ứng dịch vụ tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (Khoản 1, Điều 25 Luật BHYT) Câu hỏi 63: Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT gồm nội dung gì? Trả lời: Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT gồm nội dung chủ yếu sau (Khoản 2, Điều 25 Luật BHYT): Đối tượng phục vụ yêu cầu chất lượng cung ứng dịch vụ; Phương thức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh; Quyền trách nhiệm bên; Thời hạn hợp đồng; Trách nhiệm vi phạm hợp đồng; Điều kiện thay đổi, lý, chấm dứt hợp đồng Việc thỏa thuận điều kiện thay đổi, lý, chấm dứt hợp đồng quy định phải bảo đảm không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh người tham gia BHYT Câu hỏi 64: Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Trạm y tế xã thực nào? Trả lời: Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Trạm y tế xã thực sau (Khoản Điều 12 Thông tư số 09): Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng với Bệnh viện huyện Bệnh viện đa khoa khu vực (nơi khơng có Bệnh viện huyện) Trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng Bệnh viện huyện để tổ chức thực khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu Trạm y tế xã Trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giao, Bệnh viện huyện Trung tâm y tế huyện có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho Trạm y tế xã tốn chí phí sử dụng giường bệnh (nếu có), dịch vụ kỹ thuật Trạm y tế xã thực phạm vi chuyên môn quy định; đồng thời theo dõi, giám sát tổng hợp để toán với Bảo hiểm xã hội Tổng quỹ để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh trạm y tế xã không thấp 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo số thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT Trạm y tế xã Câu hỏi 65: Hợp đồng khám bệnh,chữa bệnh BHYT quan, đơn vị, trường học thực nào? Trả lời: Hợp đồng khám bệnh,chữa bệnh BHYT quan, đơn vị, trường học thực sau (Khoản Điều 12 Thông tư số 09): Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng trực tiếp với quan, đơn vị quản lý sở y tế Cơ quan, đơn vị quản lý sở y tế có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao để bảo đảm yêu cầu khám bệnh, chữa bệnh sở y tế Câu hỏi 66: Trong trường hợp cấp cứu, người có thẻ BHYT cần thực thủ tục để hưởng quyền lợi BHYT? Trả lời: Thủ tục khám chữa bệnh BHYT trường hợp cấp cứu quy định sau (Khoản 3, Điều 13, Thông tư số 09): Trường hợp cấp cứu, sở y tế có hợp đồng KCB BHYT phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh thẻ BHYT giấy tờ tùy thân có ảnh trước viện để hưởng quyền lợi BHYT Với trẻ em tuổi xuất trình thẻ BHYT; trường hợp chưa có thẻ BHYT xuất trình giấy khai sinh giấy chứng sinh; trường hợp phải điều trị sau sinh mà chưa có giấy chứng sinh thủ trưởng sở y tế cha (hoặc mẹ) người giám hộ trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án Trường hợp cấp cứu sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với Bảo hiểm xã hội sở y tế có trách nhiệm cung cấp đầy đủ giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý chứng từ hợp lệ chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh toán với Bảo hiểm xã hội Câu hỏi 67: Người tham gia BHYT có chuyển tuyến điều trị khơng?Cần thủ tục gì? Trả lời: Người bệnh có thẻ BHYT chuyển tuyến khám chữa bệnh tùy theo mức độ bệnh tật, phù hợp với phạm vi chuyên môn tuyến kỹ thuật Trường hợp vượt q khả chun mơn kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT khác theo quy định chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định Bộ Y tế (Điều 27 Luật BHYT, Điều Thông tư 10) Khi chuyển đến sở khác, người tham gia BHYT phải xuất trình thẻ BHYT hồ sơ chuyển viện theo quy định Bộ Y tế (Khoản 4, Điều 13, Thông tư số 09) Câu hỏi 68: Thủ tục khám lại theo yêu cầu điều trị người tham gia BHYT quy định nào? Trả lời: Trường hợp đến khám lại theo yêu cầu điều trị sở y tế tuyến người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT phải có giấy hẹn khám lại sở y tế Mỗi giấy hẹn có giá trị sử dụng lần theo thời gian ghi giấy hẹn Cơ sở y tế hẹn người bệnh khám lại theo yêu cầu điều trị vượt khả chuyên môn sở tuyến (Khoản 5, Điều 13, Thông tư số 09) Câu hỏi 69: Người tham gia BHYT khám chữa bệnh ngày nghỉ, ngày lễ có hưởng chế độ BHYT không ? Trả lời: Trường hợp sở y tế tải phải tổ chức khám bệnh, chữa bệnh ngồi hành chính; khám chữa bệnh ngày nghỉ, ngày lễ người có thẻ BHYT tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh phạm vi quyền lợi BHYT hưởng quy định khám bệnh, chữa bệnh ngày làm việc (Điều Thơng tư 09) Câu hỏi 70: Người có thẻ BHYT công tác tạm trú địa phương khác khám chữa bệnh sở y tế để hưởng quyền lợi? Các thủ tục cần thiết gì? Trả lời: Người có thẻ BHYT khám bệnh, chữa bệnh mà tình trạng cấp cứu cơng tác, làm việc lưu động đến tạm trú địa phương khác khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở y tế tương đương với sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi thẻ: - Phải xuất trình thẻ BHYT; - Giấy tờ tùy thân có ảnh (nếu thẻ BHYT khơng có ảnh); - Giấy công tác giấy đăng ký tạm trú để hưởng quyền lợi theo quy định (Khoản 6, Điều 13, Thông tư số 09) Câu hỏi 71: Giám định BHYT thực ? Trả lời: Giám định bảo hiểm y tế hoạt động chuyên môn tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá hợp lý việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm sở để tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (Khoản 6, Điều 2, Luật BHYT) Bảo hiểm xã hội thực việc giám định BHYT chịu trách nhiệm kết giám định theo quy định pháp luật BHYT (Khoản 1, Điều 14, Thông tư 09) Câu hỏi 72: Giám định BHYT bao gồm công việc ? Trả lời : Giám định BHYT gồm nội dung sau đây: Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Kiểm tra, đánh giá việc định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (Điều 14, Thông tư 09) Câu hỏi 73: Việc giám định thực cách thức xử lý kết quả? Trả lời: Việc giám định BHYT thực đồng thời thực sau người bệnh viện bảo đảm xác, cơng khai, minh bạch Kết giám định lập thành văn thông báo cho sở y tế Cơ sở y tế có trách nhiệm chấp hành kết giám định thống Cơ sở y tế Bảo hiểm xã hội Trường hợp chưa thống phải ghi rõ ý kiến bên báo cáo quan cấp để giải (Điều 14, Thông tư 09) Câu hỏi 74: Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT thực theo phương thức ? Trả lời: Theo quy định Luật BHYT có phương thức toán sau (Điều 30 Luật BHYT): Thanh toán theo định suất toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh mức đóng tính thẻ BHYT đăng ký sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT khoảng thời gian định Thanh toán theo giá dịch vụ tốn dựa chi phí thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế sử dụng cho người bệnh Thanh toán theo trường hợp bệnh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh xác định trước cho trường hợp theo chẩn đoán Câu hỏi 75: Tổ chức Bảo hiểm y tế tốn chi phí KCB BHYT theo hình thức nào? Trả lời: Tổ chức Bảo hiểm y tế tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo hình thức sau (Khoản 1, Khoản 2, Điều 31 Luật BHYT): Với sở KCB theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Thanh tốn trực tiếp cho người có thẻ BHYT: khám bệnh, chữa bệnh sở KCB hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; khám bệnh, chữa bệnh không quy định; khám bệnh, chữa bệnh nước ngồi Câu hỏi 76: Thủ tục tốn trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT quy định nào? Trả lời: Thủ tục tốn trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT quy định sau (Điều 19, Thông tư 09): Hồ sơ đề nghị toán, bao gồm: Giấy đề nghị tốn người bệnh có thẻ BHYT (lập theo mẫu BHXH Việt Nam ban hành); Thẻ BHYT (bản sao); Giấy viện hồ sơ bệnh án (bản sao); Các chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ y bạ, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí chứng từ có liên quan khác) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nước ngồi, hồ sơ đề nghị tốn cịn bao gồm ý kiến trước khám chữa bệnh sở y tế tuyến tỉnh tuyến trung ương xác nhận tình trạng bệnh hướng điều trị Trường hợp cử công tác học tập nước ngồi, phải có thêm định cấp có thẩm quyền cử cơng tác học tập nước Nếu hồ sơ, chứng từ viết ngơn ngữ nước ngồi, phải dịch sang ngơn ngữ Việt Nam có cơng chứng Câu hỏi 77: Sau ngày người bệnh có thẻ BHYT nhận tiền tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hình thức tốn trực tiếp? Trả lời: Thời hạn tốn chi phí trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT quy định sau (Điều 19, Thông tư 09): Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị toán người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh sở y tế địa bàn tỉnh, thành phố Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị toán người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh sở y tế tỉnh khác khám bệnh, chữa bệnh nước ngồi, BHXH có trách nhiệm thẩm định tốn cho người bệnh Phần thứ sáu QUẢN LÝ, SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Luật BHYT xác định Quỹ Bảo hiểm y tế quỹ tài hình thành từ nguồn đóng BHYT nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý máy tổ chức BHYT khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT Trong phần này, với câu hỏi giải đáp có số thứ tự từ câu 78 đến câu số 86 cung cấp thông tin chủ yếu liên quan đến quản lý sử dụng quỹ BHYT, quỹ KCB BHYT Câu hỏi 78: Quỹ BHYT hình thành từ nguồn ? Trả lời: Quỹ bảo hiểm y tế hình thành từ nguồn sau: Tiền đóng BHYT theo quy định Luật BHYT; Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư quỹ BHYT ; Tài trợ, viện trợ tổ chức, cá nhân nước nước ngoài; nguồn thu hợp pháp khác (Điều 33 Luật BHYT) Câu hỏi 79: Quỹ BHYT sử dụng vào mục đích ? Trả lời: Quỹ bảo hiểm y tế sử dụng cho mục đích sau (Khoản 1, Điều 35 Luật BHYT): Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT Chi phí quản lý máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành quan nhà nước Đầu tư để bảo toàn tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Quỹ dự phòng tối thiểu tổng chi KCB BHYT hai quý trước liền kề tối đa không tổng chi KCB BHYT hai năm trước liền kề Câu hỏi 80: Quỹ BHYT phân bổ quản lý ? Trả lời : Tổng số thu BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phân bổ quản lý sau (Điều 10, Nghị định số 62): 90% số thu BHYT (gọi quỹ khám bệnh, chữa bệnh) để lại BHXH tỉnh quản lý 10% số thu BHYT chuyển BHXH Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phịng KCB BHYT chi phí quản lý BHYT Cụ thể là: - Tổng mức chi phí quản lý BHYT năm Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam định tổng chi phí quản lý BHXH Việt Nam Thủ tướng Chính phủ phê duyệt; - Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT phần cịn lại sau trích trừ chi phí quản lý BHYT Câu hỏi 81: Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHXH tỉnh quản lý sử dụng nào? Trả lời: Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHXH tỉnh quản lý sử dụng sau (Điều 11, Nghị định số 62): Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHXH tỉnh quản lý sử dụng để tốn khoản chi phí người có thẻ BHYT BHXH tỉnh phát hành, bao gồm: - Chi trả khoản chi phí thuộc phạm vi hưởng người tham gia BHYT; - Trích chuyển 12% quỹ KCB đối tượng HSSV cho sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho HSSV Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHXH tỉnh quản lý năm không sử dụng hết sử dụng sau: - 60% sử dụng để mua sắm, bảo dưỡng trang thiết bị y tế, đào tạo nâng cao trình độ nghiệp vụ khoản chi khác để phục vụ KCB BHYT địa phương - 40% chuyển BHXH Việt Nam để bổ sung vào quỹ dự phòng KCB BHYT Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHXH tỉnh quản lý năm bội chi BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam để giải từ nguồn quỹ dự phòng KCB BHYT Câu hỏi 82: Quỹ KCB BHXH tỉnh quản lý năm không sử dụng hết sử dụng ? Trả lời: Quỹ KCB BHXH tỉnh quản lý 60% năm không sử dụng hết sử dụng sau (Điều 21, Thông tư 09): Nội dung sử dụng: - Mua sắm, bảo dưỡng trang thiết bị y tế cần thiết cho sở y tế địa phương; tập trung ưu tiên cho Trạm y tế xã sở y tế thuộc địa bàn kinh tế - xã hội khó khăn - Tập huấn nâng cao trình độ nghiệp vụ cho cán y tế cán ngành liên quan đến thực sách BHYT địa phương - Hỗ trợ cơng tác tra, kiểm tra liên ngành, khen thưởng cho tập thể, cá nhân thực tốt sách khám bệnh, chữa bệnh BHYT địa phương Căn số kinh phí kết dư năm sử dụng địa phương BHXH tỉnh báo cáo, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Sở Tài BHXH tỉnh xây dựng kế hoạch sử dụng trình Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố phê duyệt Căn định phê duyệt Uỷ ban nhân dân tỉnh, BHXH tỉnh chuyển kinh phí cho đơn vị BHXH tỉnh có trách nhiệm kiểm tra, giám sát việc sử dụng kinh phí đơn vị, bảo đảm mục đích, cơng khai, minh bạch Các đơn vị phân bổ kinh phí có trách nhiệm quản lý, sử dụng theo quy định hành toán với BHXH tỉnh để tổng hợp vào toán chi quỹ BHYT tỉnh Chậm đến ngày 30 tháng năm sau, không sử dụng hết chuyển vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tỉnh năm sau Câu hỏi 83: Việc quản lý, sử dụng khoản kinh phí từ Quỹ KCB đối tượng HSSV để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho HSSV quy định nào? Trả lời: Việc quản lý, sử dụng khoản kinh phí từ Quỹ KCB đối tượng HSSV để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho HSSV quy định sau (Điều 20, Thông tư 09): Quỹ khám bệnh, chữa bệnh học sinh, sinh viên xác định dựa tổng số HSSV trường tham gia BHYT (kể số học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo đối tượng khác) mức đóng BHYT Căn quỹ KCB xác định khoản nêu trên, BHXH trích 12% chuyển cho nhà trường để thực chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho HSSV trường tổng hợp số kinh phí vào tốn chi phí KCB BHYT tỉnh Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh phí để thực chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho HSSV theo quy định Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/3/2007 Bộ Tài hướng dẫn sử dụng kinh phí thực công tác y tế trường học Câu hỏi 84: Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT sử dụng ? Trả lời: Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT sử dụng sau (Điều 12, Nghị định số 62): Quỹ dự phòng KCB BHYT BHXH Việt Nam quản lý sử dụng để bổ sung cho quỹ KCB BHXH tỉnh quản lý trường hợp quỹ KCB BHXH tỉnh quản lý bị bội chi Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam báo cáo việc bội chi quỹ KCB BHXH tỉnh quản lý, định việc bổ sung báo cáo Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam kỳ họp gần Trường hợp quỹ dự phịng khơng đủ để bổ sung phải báo cáo Hội đồng quản lý phương án giải trước báo cáo liên Bộ Y tế - Tài Trường hợp quỹ dự phịng KCB nhỏ tổng chi phí KCB hai quý trước liền kề lớn tổng chi KCB BHYT hai năm trước liền kề, BHXH Việt Nam có trách nhiệm báo cáo Hội đồng quản lý, Bộ Y tế Bộ Tài Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài trình Thủ tướng Chính phủ biện pháp giải Câu hỏi 85: Hoạt động đầu tư, tăng trưởng Quỹ BHYT quy định nào? Trả lời: Hoạt động đầu tư, tăng trưởng quỹ BHYT quy định sau (Điều 13, Nghị định số 62): Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm thực biện pháp bảo toàn tăng trưởng quỹ BHYT từ số tiền tạm thời nhàn rỗi Hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT phải bảo đảm an toàn, hiệu thu hồi cần thiết Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam định việc đầu tư theo hình thức: Mua trái phiếu, tín phiếu, cơng trái Nhà nước; Cho ngân hàng thương mại Nhà nước, Ngân hàng Phát triển Việt Nam, Ngân hàng sách Xã hội vay theo lãi suất thị trường; Các hình thức đầu tư khác Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam định Tiền sinh lời từ đầu tư, tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế năm bổ sung vào quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Câu hỏi 86: Cơ quan có trách nhiệm quản lý Quỹ BHYT ? Trả lời: Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực việc thu, chi, quản lý toán quỹ BHYT theo quy định pháp luật Bảo hiểm xã hội Việt Nam mở tài khoản tiền gửi quỹ BHYT hệ thống Kho bạc Nhà nước Ngân hàng thương mại Nhà nước Số dư tài khoản tiền gửi hưởng lãi suất tiền gửi theo quy định Kho bạc Nhà nước Ngân hàng thương mại Nhà nước (Điều 15, Nghị định số 62) Phần thứ bảy QUYỀN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN LIÊN QUAN ĐẾN BẢO HIỂM Y TẾ Các bên liên quan đến bảo hiểm y tế tổ chức, cá nhân nước tổ chức, cá nhân nước Việt Nam quy định Luật BHYT Các bên liên quan cần hiểu rõ quy định quyền lợi trách nhiệm thực Luật BHYT để đảm bảo thực quy định đó, thể tính nghiêm minh pháp luật góp phần vào việc đưa sách pháp luật BHYT vào sống Trong phần này, câu hỏi giải đáp có số thứ tự từ 87 đến 96 giới thiệu quyền, nghĩa vụ, trách nhiệm người tham gia BHYT, tổ chức BHYT, sở khám chữa bệnh, tổ chức cá nhân đóng BHYT, tổ chức đại diện người lao động, tổ chức đại diện người sử dụng lao động Câu hỏi 87: Quyền người tham gia BHYT ? Trả lời: Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền sau (Điều 36 Luật BHYT): Được cấp thẻ BHYT đóng BHYT Lựa chọn sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu theo quy định Luật BHYT Được khám bệnh, chữa bệnh Được tổ chức BHYT (BHXH) tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ BHYT Yêu cầu tổ chức BHYT (BHXH), sở KCB BHYT quan liên quan giải thích, cung cấp thơng tin chế độ BHYT Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật BHYT Câu hỏi 88: Nghĩa vụ người tham gia bảo hiểm y tế quy định ? Trả lời: Người tham gia BHYT có nghĩa vụ sau (Điều 37 Luật BHYT): Đóng BHYT đầy đủ, thời hạn Sử dụng thẻ BHYT mục đích, khơng cho người khác mượn thẻ BHYT Thực thủ tục đến khám bệnh, chữa bệnh Chấp hành quy định hướng dẫn tổ chức BHYT (cơ quan BHXH), sở KCB đến khám bệnh, chữa bệnh Thanh tốn chi phí KCB cho sở KCB ngồi phần chi phí quỹ BHYT chi trả Câu hỏi 89: Quyền tổ chức, cá nhân đóng? Trả lời: Các tổ chức, cá nhân đóng BHYT có quyền yêu cầu tổ chức BHYT (cơ quan BHXH), quan nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thông tin chế độ BHYT, khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật BHYT (Điều 38 Luật BHYT) Câu hỏi 90: Trách nhiệm đóng BHYT tổ chức,cá nhân ? Trả lời: Trách nhiệm đóng BHYT tổ chức, cá nhân Luật BHYT quy định sau (Điều 39 Luật BHYT): Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT Đóng BHYT đầy đủ, thời hạn Giao thẻ BHYT cho người tham gia BHYT Cung cấp đầy đủ, xác thơng tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực BHYT người sử dụng lao động, đại diện cho người tham gia BHYT có yêu cầu tổ chức BHYT, người lao động đại diện người lao động Chấp hành việc tra, kiểm tra việc thực quy định pháp luật BHYT Câu hỏi 91: Quyền tổ chức Bảo hiểm y tế? Trả lời: Quyền tổ chức BHYT bao gồm (Điều 40 Luật BHYT): Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện người tham gia BHYT người tham gia BHYT đầy đủ, xác thơng tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm họ việc thực BHYT Kiểm tra, giám định việc thực khám bệnh, chữa bệnh BHYT; thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT trường hợp theo quy định Luật BHYT Yêu cầu sở KCB BHYT cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định BHYT Từ chối tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT không quy định Luật BHYT không với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia BHYT hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức BHYT chi trả Kiến nghị với quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung sách, pháp luật BHYT xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật BHYT Câu hỏi 92: Trách nhiệm tổ chức BHYT? Trả lời: Tổ chức BHYT có trách nhiệm sau (Điều 41 Luật BHYT): Tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật BHYT Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực chế độ BHYT bảo đảm nhanh chóng, đơn giản thuận tiện cho người tham gia BHYT Thu tiền đóng BHYT cấp thẻ BHYT Quản lý, sử dụng quỹ BHYT Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với sở khám bệnh, chữa bệnh Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT Cung cấp thông tin sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định BHYT Bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT; giải theo thẩm quyền kiến nghị, khiếu nại, tố cáo chế độ BHYT 10 Lưu trữ hồ sơ, số liệu BHYT theo quy định pháp luật; ứng dụng công nghệ thông tin quản lý BHYT, xây dựng hệ sở liệu quốc gia BHYT 11 Tổ chức thực công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ BHYT; báo cáo định kỳ đột xuất có yêu cầu quản lý, sử dụng quỹ BHYT 12 Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học hợp tác quốc tế BHYT Câu hỏi 93: Quyền sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ? Trả lời: Quyền sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT Luật BHYT quy định sau (Điều 42 Luật BHYT): Yêu cầu tổ chức BHYT cung cấp đầy đủ, xác thơng tin có liên quan đến người tham gia BHYT, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT sở khám bệnh, chữa bệnh Được tổ chức BHYT tạm ứng kinh phí tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ký Kiến nghị với quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật BHYT Câu hỏi 94: Trách nhiệm sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ? Trả lời: Trách nhiệm sở khám bệnh, chữa bệnh, luật BHYT quy định sau (Điều 43 Luật BHYT): Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia BHYT Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh người tham gia BHYT theo yêu cầu tổ chức BHYT quan nhà nước có thẩm quyền Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức BHYT thực công tác giám định; phối hợp với tổ chức BHYT việc tuyên truyền, giải thích chế độ BHYT cho người tham gia BHYT Kiểm tra, phát thông báo cho tổ chức BHYT trường hợp vi phạm sử dụng thẻ BHYT; phối hợp với tổ chức BHYT thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT trường hợp theo quy định Luật BHYT Quản lý sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT theo quy định pháp luật Tổ chức thực công tác thống kê, báo cáo BHYT theo quy định pháp luật Câu hỏi 95: Quyền tổ chức đại diện người lao động tổ chức đại diện người sử dụng lao động ? Trả lời: Quyền tổ chức đại diện người lao động tổ chức đại diện người sử dụng lao động luật BHYT quy định sau (Điều 44 Luật BHYT): Yêu cầu tổ chức BHYT, sở khám bệnh, chữa bệnh người sử dụng lao động cung cấp đầy đủ, xác thông tin liên quan đến chế độ BHYT người lao động Kiến nghị với quan nhà nước có thẩm quyền xử lý hành vi vi phạm pháp luật BHYT làm ảnh hưởng đến quyền lợi ích hợp pháp người lao động, người sử dụng lao động Câu hỏi 96: Trách nhiệm tổ chức đại diện người lao động tổ chức đại diện người sử dụng lao động ? Trả lời: Trách nhiệm tổ chức đại diện người lao động tổ chức đại diện người sử dụng lao động luật BHYT quy định sau (Điều 45 Luật BHYT): Tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật BHYT người lao động, người sử dụng lao động Tham gia xây dựng, kiến nghị sửa đổi, bổ sung sách, pháp luật BHYT Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật BHYT Phần thứ tám THANH TRA, KHIẾU NẠI, TỐ CÁO, GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP VÀ XỬ LÝ VI PHẠM VỀ BẢO HIỂM Y TẾ Công tác tra hoạt động khơng thể thiếu để đảm bảo tính nghiêm minh thực thi pháp luật BHYT, kịp thời phát xử lý vi phạm trình triển khai thực Luật, đảm bảo quyền lợi ích hợp pháp bên liên quan, thực mục tiêu cơng bình đẳng trước pháp luật Các câu hỏi phần có số thứ tự từ câu 97 đến câu số 100 giới thiệu quy định Luật BHYT liên quan đến tra, khiếu nại, tố cáo, giải tranh chấp xử lý vi phạm BHYT Câu hỏi 97: Cơ quan có chức tra BHYT ? Trả lời: Thanh tra y tế thực chức tra chuyên ngành BHYT (Điều 46 Luật BHYT) Câu hỏi 98: Nội dung khiếu nại, tố cáo BHYT thực nào? Trả lời: Việc khiếu nại giải khiếu nại định hành chính, hành vi hành BHYT, việc tố cáo giải tố cáo vi phạm pháp luật BHYT thực theo quy định pháp luật khiếu nại, tố cáo (Điều 47 Luật BHYT) Câu hỏi 99: Tranh chấp BHYT cách thức giải tranh chấp quy định nào? Trả lời: Tranh chấp BHYT giải tranh chấp quy định sau (Điều 48 Luật BHYT): Tranh chấp BHYT tranh chấp liên quan đến quyền, nghĩa vụ trách nhiệm BHYT đối tượng sau: - Người tham gia BHYT theo quy định, người đại diện người tham gia BHYT; - Tổ chức, cá nhân đóng BHYT theo quy định; - Tổ chức bảo hiểm y tế (BHXH); - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT Tranh chấp BHYT giải sau: - Các bên tranh chấp có trách nhiệm tự hịa giải nội dung tranh chấp; - Trường hợp hịa giải khơng thành bên tranh chấp có quyền khởi kiện Tịa án theo quy định pháp luật Câu hỏi 100: Các vi phạm BHYT xử lý nào? Trả lời: Xử lý vi phạm BHYT quy định sau (Điều 49 Luật BHYT): Người có hành vi vi phạm quy định Luật BHYT quy định khác pháp luật có liên quan đến BHYT tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành bị truy cứu trách nhiệm hình sự, gây thiệt hại phải bồi thường theo quy định pháp luật Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng BHYT mà khơng đóng đóng khơng đầy đủ theo quy định pháp luật với việc phải đóng đủ số tiền chưa đóng, cịn phải nộp số tiền lãi thời gian chậm đóng theo mức lãi suất Ngân hàng nhà nước cơng bố; khơng thực theo u cầu người có thẩm quyền xử lý vi phạm hành chính, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi người có trách nhiệm đóng BHYT để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng lãi số tiền vào tài khoản quỹ BHYT NHỮNG TỪ VIẾT TẮT BHYT - Bảo hiểm y tế BHXH - Bảo hiểm xã hội KCB - Khám bệnh, chữa bệnh NSNN - Ngân sách nhà nước UBND - Ủy ban nhân dân HSSV - Học sinh, sinh viên Nghị định số 62 - Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế Thông tư số 09 - Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 liên Bộ Y tế - Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế Thông tư số 10 - Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Thông tư số 11 - Thông tư số 11/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 Bộ Y tế ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức số ngày bình quân đợt điều trị số bệnh, nhóm bệnh quỹ bảo hiểm y tế toán Nghị định số 94 - Nghị định số 94/2008/NĐ-CP ngày 22/8/2008 Chính phủ Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bảo hiểm Xã hội Việt Nam Thực hiện: Phạm Ngọc Hùng