XÂY DỰNG VÀ DUY TRÌ NĂNG LỰC THỰC HIỆN VÀ SỬ DỤNG NGHIÊN CỨU XÃ HỘI VÀO VIỆC ĐÁNH GIÁ VÀ ĐỀ RA QUYẾT ĐỊNH TRONG NGHÀNH Y TẾ CỦA VIỆT NAM

Điều tạo nên trạm y tế hiệu quả? Đánh giá yếu tố XÂY DỰNG VÀ DUY TRÌ NĂNG LỰC THỰC HIỆN VÀ SỬ DỤNG NGHIÊN CỨU XÃ HỘI VÀO VIỆC ĐÁNH GIÁ VÀ ĐỀ RA QUYẾT ĐỊNH TRONG NGHÀNH Y TẾ CỦA VIỆT NAM - GIAI ĐOẠN Số tài trợ: 21293 Thời gian tài trợ: Từ tháng năm 2012 đến 31 tháng năm 2018 Mục đích tài trợ: Thơng báo hoạt động tổ chức The Atlantic Philanthropies đơn vị tài trợ thông qua việc đánh giá Chương Trình Sức Khỏe Dân Số Việt Nam xây dựng lực nghiên cứu xã hội chỗ việc đánh giá chương trình đưa định Ngày tháng năm 2019 Tác giả: PGS., TS Lê Thanh Sang ThS Nguyễn Thị Nhung Viện Khoa học xã hội vùng Nam Bộ, Viện Hàn lâm Khoa học xã hội Việt Nam Đơn vị tài trợ: Social Science Research Council (Hội đồng Khoa học Xã hội Hoa Kỳ) One Pierrepont Plaza, 15th Floor Brooklyn, NY 11201 USA Telephone: (00)1 (212) 377-2700 Fax: (00) (212) 377-2727 Web: www.ssrc.org Lời cảm ơn Báo cáo dựa phát từ nghiên cứu lặp lại qui mô lớn Nghiên cứu Sức khỏe Dân số Việt Nam từ năm 2008 đến 2016 Được tài trợ The Atlantic Philanthropies (AP), nghiên cứu Hội đồng Khoa học xã hội Hoa Kỳ (SSRC) Viện Hàn lâm Khoa học xã hội Việt Nam phối hợp thực Dự án nghiên cứu thiết kế dựa phối hợp chuyên gia quốc tế SSRC (GS TS Anil Deolalikar, GS TS Judith Tanur, GS TS Lương Văn Hy, GS TS David Featherman, TS Mary Byrne McDonnell, ThS Trần Thị Bích Vân, ThS Nina R McCoy); trưởng nhóm nghiên cứu (GS TS Đặng Nguyên Anh, GS TS Nguyễn Hữu Minh, PGS TS Vũ Mạnh Lợi, PGS TS Lê Thanh Sang); TS Lê Minh Giang Đại học Y Hà Nội Thu thập liệu thực Nhóm nghiên cứu trường hợp Viện Khoa học xã hội vùng Nam Bộ (SISS) (do PGS TS Lê Thanh Sang ThS Nguyễn Thị Nhung điều hành thực địa), tham gia nhiều nghiên cứu viên từ SISS, Viện Xã hội học, Viện nghiên cứu Giới Gia đình, tổ chức khác Báo cáo viết PGS TS Lê Thanh Sang ThS Nguyễn Thị Nhung dựa phân tích liệu nghiên cứu lặp lại phát từ Nhóm nghiên cứu trường hợp, gồm thành viên khác Nguyễn Thị Minh Châu, Nguyễn Đặng Minh Thảo, Nguyễn Ngọc Toại, Trần Khánh Hưng, Trần Thanh Hồng Lan Để hoàn thành báo cáo này, làm việc chặt chẽ với GS TS Lương Văn Hy TS Mary Byrne McDonnell nhận nhiều lời khuyên quí giá nhiều nhận xét chi tiết Chúng đặc biệt đánh giá cao hỗ trợ quí báu Báo cáo nhận nhiều nhận xét bổ ích từ GS TS Anil Deolalikar, GS TS Judith Tanur, GS TS Đặng Nguyên Anh, GS TS Nguyễn Hữu Minh, PGS TS Vũ Mạnh Lợi, ThS Trần Thị Bích Vân, ThS Đào Thị Khánh Hịa Chúng tơi cảm ơn đồng nghiệp Trần Thị Bích Vân Lê Anh Phương giúp đỡ họ việc dịch báo cáo từ tiếng Việt sang tiếng Anh cảm ơn Alethea Cook Trợ lý chương trình SSRC biên tập văn số liệu Dự án nghiên cứu nhận hỗ trợ mạnh mẽ từ cán điều hành Chương trình Đánh giá Học tập Chiến lược AP, từ Bác sĩ Lê Nhân Phượng, nguyên giám đốc quốc gia AP Việt Nam, Bác sĩ Nguyễn Trọng Hậu, nguyên cán điều hành chương trình dự án chăm sóc sức khỏe ban đầu Cuối cùng, chúng tơi cịn nợ người cung cấp thông tin người trả lời nghiên cứu Thái Ngun, Khánh Hịa, Vĩnh Long nhiệt thành chia sẻ với thông tin quí báu sống họ gia đình họ Cuộc nghiên cứu khơng thể thành cơng thiếu thơng hiểu hỗ trợ tích cực lãnh đạo nhân viên trạm y tế lãnh đạo địa phương 12 xã nhiều năm nghiên cứu Điều tạo nên trạm y tế hiệu quả? Đánh giá yếu tố PGS TS Lê Thanh Sang ThS Nguyễn Thị Nhung I Giới thiệu Bài viết nhằm phát triển thành phần mơ hình trạm y tế (TYT) hiệu cho vùng nông thôn khác Việt Nam Các mơ hình TYT cần thích ứng với bối cảnh kinh tế xã hội địa phương, nhu cầu chăm sóc sức khỏe người dân địa phương, xu hướng nhân học di cư, thay đổi sách bảo hiểm y tế (BHYT) y tế nhằm cải thiện chất lượng TYT Cho đến nay, TYT đạt thành tựu to lớn chăm sóc sức khỏe cư dân nơng thơn, chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhiều TYT hạn chế đầu tư không đồng dàn trải sử dụng không hiệu nguồn lực đầu tư Những thay đổi sách BHYT y tế năm gần đưa đến việc giảm số lượng khách hàng - người có khơng có BHYT - nhiều TYT tăng số lượng khách hàng số TYT Mặc dù có khác biệt rõ ràng khả thu hút khách hàng TYT, việc đánh giá TYT dựa Bộ tiêu chí quốc gia y tế xã Bộ Y tế đến năm 2020 (sau gọi Bộ tiêu chí quốc gia) khơng giúp nhận biết khác TYT có chất lượng cao TYT có chất lượng Do đó, việc đánh giá thành phần TYT thực tốt chức cần thiết Điều hữu ích để phát triển cơng cụ đánh giá TYT bối cảnh khác để xác định yếu tố thực tiễn tốt số TYT nhằm nhân rộng mơ hình Việc phát triển mơ hình TYT phù hợp cách thức để tăng hiệu đầu tư vào TYT mà khơng tăng ngân sách vấn đề sách có ý nghĩa Phân tích chúng tơi dựa phát từ nghiên cứu trường hợp 12 xã1 sáu huyện thuộc tỉnh Thái Nguyên (TN), Khánh Hòa (KH) Vĩnh Long (VL) từ năm 2011-2016 Nghiên cứu trường hợp thực nhóm nghiên cứu Viện Khoa học xã hội vùng Nam Bộ (SISS), phần Chương trình Nghiên cứu Sức khỏe Dân số Việt Nam Hội đồng Khoa học xã hội Hoa Kỳ (SSRC) Viện Hàn lâm Khoa học xã hội Việt Nam (VASS) (sau gọi Nghiên cứu) Ở xã, nhà nghiên cứu có kinh nghiệm quan sát hoạt động TYT tuần, vấn nhân viên y tế khách hàng đến TYT, thu thập liệu TYT Các nhà nghiên cứu khác tiến hành hoạt động nghiên cứu liên quan đến nhiều lĩnh vực nhân học, kinh tế - xã hội , sách chăm sóc sức khỏe cấp xã, huyện tỉnh, vấn quyền địa phương thu thập liệu thứ cấp Mặc dù nghiên cứu trường hợp 12 xã đại diện cho tất TYT toàn quốc, nghiên cứu chuyên sâu cho phép hiểu rõ yếu tố TYT hiệu tác động can thiệp để cải thiện khả tiếp cận chất lượng chăm sóc sức khỏe Ngồi ra, sách “thơng tuyến” khám chữa bệnh (KCB) có hiệu lực vào tháng năm 2016 cho phép người có BHYT khám sức khỏe điều trị TYT bệnh viện huyện phạm vi tỉnh Để đánh giá tác động sách việc sử dụng TYT, Trong số 12 xã thời điểm nghiên cứu có sáu xã đạt tiêu chí Bộ tiêu chí quốc gia gồm: TN4, KH1, KH2, VL1, VL2, VL3 sáu xã chưa đạt tiêu chí gồm: TN1, TN2, TN3, KH3, KH4, VL4 1 nhóm nghiên cứu quay lại bốn TYT tỉnh TN tỉnh VL (TN3, TN4, VL3 VL4) vấn qua điện thoại lãnh đạo TYT tỉnh KH (KH1) vào tháng năm 2016 Thông tin bổ sung giúp củng cố phát trước nhu cầu phát triển mơ hình TYT hiệu dựa TYT thực hành tốt Bài viết gồm ba phần Đầu tiên, chúng tơi đánh giá hai TYT tốt VL3 KH1 dựa thành phần cơng cụ đánh giá (xem Phụ lục 1) Tiếp theo, hạn chế việc phân loại TYT dựa Bộ tiêu chí quốc gia khơng khuyến khích cải thiện chất lượng TYT Cuối cùng, đưa khuyến nghị sách nhằm phát triển thành phần mơ hình TYT định hướng đầu tư cho mơ hình TYT phù hợp với khu vực nông thôn khác Điều ủng hộ chứng định tính từ Cuộc Nghiên cứu II Các thực hành tốt TYT VL3 KH1 Trường hợp TYT VL3, tỉnh VL Trước hết, chúng tơi nêu TYT VL3 mơ hình TYT thu hút khách hàng tăng lên hàng năm số TYT có số lượng khách hàng tăng lên hầu hết TYT khác có số lượng khách hàng giảm sau sách “thơng tuyến” KCB BHYT thực “Từ thực sách thơng tuyến đến nay, số bệnh nhân tháng tăng khoảng 200 bệnh nhân, chưa tăng nhiều số người cịn quen với việc đăng ký BHYT đâu KCB Như dự đoán tương lai VL3 tăng số lượng khách hàng nữa.” Lợi nguồn nhân lực Cũng TYT khác, nhân TYT VL3 đủ theo Bộ tiêu chí quốc gia Tuy nhiên, lợi TYT VL3 đặt vị trí trung tâm giao thông thuỷ bộ, gần chợ, thuận tiện cho người dân đến thực dịch vụ y tế Vì vậy, số lượng khách hàng đến KCB TYT VL3 cao khoảng từ đến 10 lần so với nhiều TYT khác Sự khác biệt số lượng khách hàng TYT VL3 nhiều TYT khác thực tế lớn so với số liệu báo cáo thức số TYT khai khống (làm tăng) số lượt KCB Trong số liệu báo cáo số TYT số liệu khống để đạt định mức TYT VL3 khơng có nhu cầu khai khống số người thực tế đến KCB TYT VL3 cao số liệu báo cáo thức Để đáp ứng nhu cầu KCB, TYT VL3 ký thêm hợp đồng lao động 4, góp phần nâng cao lực KCB chức khác TYT Dù TYT VL3 khơng có bác sĩ đào tạo chương trình bác sĩ gia đình KH1 (xem bên dưới), TYT VL3 có hai bác sĩ Điều giúp cải thiện chất lượng phục vụ Phỏng vấn Bác sĩ Nh., Trưởng TYT VL3, tháng 12 năm 2016 Trong tuần làm việc TYT, nhóm nghiên cứu phát số TYT báo cáo số liệu khống có bệnh nhân đến TYT KCB, có đơng bệnh nhân đến KCB TYT VL3 Trưởng TYT không muốn báo cáo đầy đủ hoạt động công - tư kết hợp dựa sáng kiến Bao gồm: (1) Một hợp đồng tự đầu tư dụng cụ nhổ TYT, tự làm, tự thu chi riêng, TYT không trả lương khơng thu phí nhằm mở rộng dịch vụ TYT Tuy nhiên hợp đồng giúp cho TYT nhiều việc lúc phòng vắng khách ghi chép loại sổ sách KCB, đặc biệt giấy chuyển viện cho TYT (2) Một hợp đồng khác dược tá có trung học kế tốn - làm cơng việc nhập đơn thuốc BHYT vào máy vi tính kế tốn TYT (3) Một hợp đồng phụ trách bán thuốc cho quầy dược TYT (TYT tự kinh doanh có giấy phép kinh doanh) (4) Hai hợp đồng giúp bác sĩ lúc KCB khâu vá vết thương Ngồi ra, hợp đồng lao động cịn làm thêm việc khác y tế thôn thực chương trình mục tiêu y tế quốc gia (danh nghĩa nhân viên có biên chế thực công việc này, TYT cho phép nhân viên hợp đồng thực để vừa có thêm thu nhập vừa giảm bớt gánh nặng cơng việc cho nhân viên biên chế điều kiện số người đến KCB thực dịch vụ y tế khác đông TYT này) TYT VL3 Thực tế người dân nông thôn thích TYT có bác sĩ để họ an tâm KCB mà tuyến huyện, nơi họ thường phải xa chờ đợi lâu Việc TYT VL3 có hai bác sĩ đảm bảo có thay cho để KCB cho khách hàng TYT khách hàng khơng cần phải tìm kiếm chăm sóc từ bệnh viện huyện chí cịn đơng đúc từ áp dụng sách “thông tuyến” cho phép tiếp cận không giới hạn từ tất xã Hơn nữa, khách hàng từ ngồi xã, tự đến KCB TYT nào, đến TYT VL3 đông có bác sĩ, thay phải tuyến huyện xa chờ đợi lâu TYT VL3 có hai nữ nhân viên chuyên sản phụ khoa, có người cử nhân hộ sinh, có khả siêu âm TYT VL3 có máy âm nên thu hút lượng khách hàng đáng kể nữ đến KCB, kể khách hàng ngồi xã TYT VL3 có phịng khám sản phụ khoa chuyên biệt, trang bị đầy đủ thiết bị để phục vụ cho việc khám sản phụ khoa, kể người ngồi xã Hình 1: Số khách hàng đến TYT xã tháng trước thời điểm nghiên cứu: 2013-2014 Số lượng khách hàng đến TYT/tháng (người) 3263 1430 350 TN1 646 TN2 1617 797 380 316 TN3 TN4 KH1 KH2 351 228 KH3 KH4 VL1 1169 VL2 902 VL3 VL4 Nguồn: Báo cáo TYT xã Đa dạng hố dịch vụ y tế hình thành mơ hình dịch vụ cơng-tư TYT Trưởng TYT VL3 cho rào cản thủ tục hành qui định BHYT nhiều TYT không muốn KCB BHYT, họ làm cầm chừng để hưởng lương nhà nước Ngược lại, TYT VL3 KCB cho khách hàng có BHYT khơng BHYT Điều thu hút đông bệnh nhân 5, kể KCB đông y (đặc biệt châm cứu), băng bó vết thương, sản-phụ khoa, siêu âm, KCB thông thường khác, bán thuốc Yếu tố định để TYT thành công việc thu hút nhiều khách hàng người đứng đầu TYT dám đa dạng hóa dịch vụ kết hợp công – tư dịch vụ việc tổ chức hoạt động KCB Kết hợp công – tư dịch vụ KCB cần thiết để đáp ứng nhu cầu khách hàng tăng thêm uy tín TYT, thu hút thêm khách hàng Chẳng hạn, TYT VL3 ký hợp đồng với thầy thuốc tư nhân đông y để cung cấp dịch vụ châm cứu vật lý trị liệu bán thuốc đông y TYT VL3 trở thành TYT hiệu số 12 TYT nghiên cứu việc sử dụng trang thiết bị đông y thuốc đông y, thu hút nhiều bệnh nhân Người đứng đầu TYT phân công công việc phân phối thu nhập từ dịch vụ có thu cách cơng cho nhân viên y tế Người định việc (kể tài chính) Mỗi lượt KCB BHYT, quan BHYT huyện trả cho TYT 4.000 đồng/lượt Trưởng TYT nhà quản lý cấp Số lượng lớn khách hàng tạo nguồn thu cao cho TYT VL3 6, từ chi trả lương cho nhân viên hợp đồng Lãnh đạo động chịu trách nhiệm trước vấn đề TYT Sự thành công TYT VL3 cho thấy phẩm chất người lãnh đạo quan trọng Trưởng TYT phải có tinh thần dám làm, dám chịu trách nhiệm tồn tâm, tồn ý TYT Trưởng TYT VL3 cho “phải biết tự lo cho TYT mình, ngồi mà chờ cấp chết” Cụ thể ông làm nhiều việc cho TYT tìm kế tốn (hợp đồng lao động) để giải vấn đề mà nhiều TYT khác than phiền phải toán hàng tháng với quan BHYT báo cáo tài cho cấp Ơng ký hợp đồng lao động với bên ngồi, cho phép tư nhân đầu tư dịch vụ làm TYT khơng nhằm thu phí mà chủ yếu để mở rộng dịch vụ cung ứng y tế TYT nhằm thu hút thêm khách hàng Điều mẻ cấp TYT bối cảnh TYT xây dựng khang trang dịch vụ y tế đơn điệu khách hàng Thu hút tồn nhân viên làm dịch vụ tư TYT, không làm riêng bên Một yếu tố đem lại thành công cho TYT VL3 tất nhân viên TYT không làm dịch vụ tư riêng lẻ bên mà tất làm chung TYT Ngược lại, nhiều nhân viên nhiều TYT có dịch vụ y tế tư (bao gồm việc bán thuốc, tiêm thuốc, truyền dịch…) Họ khơng tích cực thúc đẩy hoạt động KCB TYT ngoại trừ nhiệm vụ bắt buộc KCB BHYT chi trả (nếu có bệnh nhân) lĩnh vực khác khơng liên quan đến KCB Ở TYT KH2 nhân viên làm có giỏ thuốc riêng hết làm việc họ đến nhà bệnh nhân để làm dịch vụ tư Các nhân viên TYT TN1 chí cịn bớt thời gian làm việc hành để làm dịch vụ tư, số lượng khách hàng phàn nàn TYT cao Ở TYT TN2 Trưởng TYT có phịng mạch riêng trước cổng TYT thường xuyên lạm dụng trang thiết bị TYT cho dịch vụ tư Mặc dù nhân viên y tế có quyền làm dịch vụ tư ngồi hành tình trạng nhiều người quan tâm đến lợi ích riêng, tìm cách chuyển bệnh nhân đến sở KCB lơ cơng việc KCB TYT làm cho chất lượng KCB số lượng người đến KCB TYT ngày giảm sút Sự trội TYT VL3 công tác KCB cho thấy TYT thu hút nhiều khách hàng, kể có khơng có BHYT, có mơ hình tổ chức KCB tốt Các chương trình can thiệp, đặc biệt chương trình Marie Stopes International (MSI), nâng cao thái độ phục vụ nhân viên y tế bệnh nhân Ngồi phẩm chất thái độ phục vụ bệnh nhân Trưởng TYT VL3 tất nhân viên trọng Thái độ phục vụ bệnh nhân mặt giúp cho bệnh nhân cảm thấy an lòng vui vẻ quay trở lại TYT mặt khác bệnh nhân giới thiệu bệnh nhân khác đến TYT họ thấy TYT nơi phục vụ tốt Cụ thể giấc làm việc nhân viên phải nghiêm, giờ, thái độ nhân viên lúc vui vẻ, hoà đồng, nhiệt tình Mỗi nhân viên y tế ln có ý thức tự hoàn thiện thân cung cách phục vụ khách hàng Nhân viên y tế cho biết: “Cũng nghe vài người nói TYT khác, bác sĩ cộc cằn, rút kinh nghiệm, nói với nhân viên bệnh nhân có nói phải vui vẻ, nhỏ nhẹ.” Ví dụ, họ dạy cho câu nói đơn giản làm mát lịng người bệnh, nói “cơ ngồi đợi chút” khác với nói “bà ngồi bà đợi chút” Nguồn thu nhập thêm nhân viên y tế cho tương đối cao, khơng khai báo với cấp với người ngồi Phỏng vấn Trưởng TYT VL3, tháng 12/2016 Chương trình MSI triển khai TYT VL3 từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2012, đào tạo chun mơn mà cịn đào tạo kỹ giao tiếp truyền thông bệnh nhân cho tất nhân viên từ trưởng trạm, bác sĩ trạm nhân viên sản phụ khoa Do có đồng tổ chức thực công việc chuyên môn Trưởng TYT cho biết “Chương trình hay, tốt, kín đáo, thân thiện với bệnh nhân Họ tập huấn cho kỹ giao tiếp, cấp cứu (kể cấp cứu tổng quát), tập huấn rửa tay Rồi tập huấn có trị chơi hay để nhân viên có thêm kỹ tham gia vào hoạt động tập thể” Hàng năm, tất tỉnh toàn quốc có chương trình kiểm tra chéo lẫn khám phụ khoa TYT, VL có 109 TYT TYT VL3 tỉnh chọn TYT tiêu biểu để kiểm tra Chỉ tính riêng phịng khám sản phụ khoa TYT VL3 hàng ngày thu hút thêm nhiều bệnh nhân từ xã lân cận Có sách phân chia tốt tránh nhiệm quyền lợi, khuyến khích tinh thần làm việc nhân viên TYT VL3 điển hình cho việc phân chia tránh nhiệm quyền lợi Nhờ biết phân chia công việc thu nhập hợp lý mà khơng nhân viên chịu thiệt thịi họ làm việc tích cực Kể người biên chế người làm nhiều hưởng nhiều, làm hưởng ít, không dựa vị biên chế đem lại Một ví dụ cụ thể, Trưởng TYT VL3 thống chung ca siêu âm thu bệnh nhân 20.000 đồng, người trực tiếp siêu âm hưởng riêng 5.000 đồng, lại 15.000 đồng đưa vào thu nhập chung TYT Tính cơng minh bạch điều hành công việc phân phối lợi ích tăng thêm Trưởng TYT yếu tố quan trọng giúp cho nhân viên làm việc tích cực Nhờ có động lực phục vụ khách hàng mà kiến thức, tay nghề chuyên môn, kỹ truyền thông, tư vấn giao tiếp với khách hàng nhân viên tiếp thu từ Chương trình Tình Chị Em phát huy hiệu TYT VL3, đặc biệt kỹ mềm thái độ phục vụ, cách ứng xử với khách hàng Trường hợp TYT KH1, tỉnh KH Mặc dù số lượng khách hàng đến TYT KH1 thấp nhiều so với TYT VL3 TYT KH1 không ký thêm hợp đồng lao động số nhân viên biên chế, TYT KH1 có người lãnh đạo tốt, có nguồn nhân lực chất lượng cao, tận tâm, nhân viên y tế cung cấp dịch vụ KCB TYT, có sách phục vụ mở rộng bên ngồi ngồi hành nên đạt hiệu cao so với nhiều TYT nghiên cứu Tháng 8/2013, Bộ trưởng Bộ Y tế đến thăm TYT KH1 tuyên bố TYT kiểu mẫu Tương tự TYT VL3, sau thực sách “thơng tuyến” vào tháng 1/2016, TYT KH1 tăng số lượng khách hàng Lợi nguồn nhân lực Tại thời điểm nghiên cứu, nguồn nhân lực KCB, bác sĩ y sĩ, thiếu trầm trọng điều ảnh hưởng lớn đến chất lượng dịch vụ y tế tồn thị xã Ninh Hịa Nhưng TYT KH1 bốn TYT có bác sĩ gia đình Bác sĩ L tốt nghiệp bác sĩ đa khoa năm 2002 (chuyên tu từ y sĩ sau làm việc TYT), học lớp chuyên khoa định hướng hàm mặt năm, học chương trình bác sĩ gia đình tốt nghiệp tháng 5/2009, học lớp siêu âm ba tháng AP tài trợ vào năm 2011 TPHCM Riêng chương trình đào tạo bác sĩ gia đình hai năm học thị xã AP tài trợ, tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa I Đây lợi lớn so với TYT khác Vị Các nghiên cứu thực địa năm 2011 2014 TYT KH1 cho thấy số liệu báo cáo TYT có độ tin cậy cao, khơng có tình trạng báo cáo khống số TYT tốt, có lượng khách hàng tương đối đơng ổn định bác sĩ có kỹ thực hành cao nhờ Chương trình đào tạo bác sĩ gia đình khố đào tạo bổ sung thu hút nhiều bệnh nhân xã xã lân cận đến TYT KH1 để KCB Nhiều bệnh nhân xã mua BHYT đăng ký TYT KH1 nơi có bác sĩ giỏi đỡ thời gian chờ đợi KCB tuyến TYT KH1 có nữ hộ sinh y sĩ sản nhi giỏi nhì so với TYT khác sản khoa TYT KH1 thu hút lượng khách hàng đến đẻ TYT đông nhờ vào uy tín tay nghề hai nhân viên Nhóm nghiên cứu nhận nhiều thông tin khen ngợi hai nhân viên từ người dân, đồng nghiệp, lãnh đạo cấp Hình 2: Số lượng khách hàng sản phụ khoa TYT KH1: 2008, 2012 tháng đầu năm 2013 Năm 2008 Năm 2012 tháng đầu năm 2013 Thu phí 144 161(*) 47(**) Khám phụ khoa (lượt) Miễn phí 910 708 289 Khám thai (lượt) Miễn phí 611 643 67 Tư vấn (lượt) Miễn phí 1036 936 206 Theo dõi sản phụ nhà (lượt) Miễn phí 132 (*) Trong 37 người có BHYT; (**) Trong 23 người có BHYT Nguồn: Thơng tin TYT KH1 cung cấp 156 39 Dịch vụ Hình thức Đẻ trạm (người) So với năm 2008, số người đến đẻ TYT KH1 năm 2012 tăng Cũng từ đầu năm 2012, TYT KH1 bắt đầu nhận người có BHYT đến đẻ TYT Những bệnh nhân không BHYT, thông thường phải trả khoảng từ tám trăm ngàn đồng đến triệu đồng cho lần sinh, bao gồm tiền thuốc tiền công dịch vụ Tuy nhiên, sáu tháng đầu năm 2013 số người đẻ TYT giảm Các nhân viên y tế cho điều xu hướng sinh thích lựa chọn dịch vụ y tế tốt nên người dân muốn đến bệnh viện tuyến để hưởng tiện nghi an tồn hơn, BHYT khơng chi trả cho việc sinh đẻ TYT Mặc dù vậy, số người đến đẻ TYT KH1 cao so nhiều TYT khác khơng có người đến đẻ năm gần Đa dạng hoá dịch vụ y tế hình thành mơ hình dịch vụ công-tư TYT Bên cạnh thành công công tác KCB BHYT năm qua, TYT KH1 cung cấp dịch vụ KCB BHYT Các dịch vụ y tế TYT KH1 gồm 1) sản khoa, 2) tủ thuốc tây y (tủ thuốc Bamako), 3) dịch vụ KCB (kể tiêm thuốc, truyền dịch), 4) khâu vá vết thương, 5) thực chẩn đoán, xét nghiệm với thiết bị kỹ thuật cao siêu âm, điện tim TYT KH1 cung cấp dịch vụ y tế 24/24 không giới hạn làm việc hành Trong tổng số 27 TYT thị xã, TYT KH1 số TYT thành cơng lĩnh vực cung cấp dịch vụ tư TYT Thành công TYT KH1 lãnh đạo cấp thừa nhận muốn nhân rộng mơ hình Mơ hình dịch vụ tư TYT giúp tăng thu nhập cho nhân viên qua khuyến khích tinh thần làm việc giữ chân nhân viên, đặc biệt bối cảnh thiếu hụt y sĩ bác sĩ ngành y tế địa phương Nhóm nghiên cứu làm việc với hai lãnh đạo Trung tâm Y tế thị xã hai đánh giá cao thành công dịch vụ tư TYT KH1 Do việc xây dựng mở rộng sở y tế cấp huyện tỉnh, nhiều bệnh viện tuyến sẵn sàng tuyển dụng y sĩ, bác sĩ, người tốt nghiệp Chương trình bác sĩ gia đình Điều làm cho TYT khó giữ chân nhân viên không mở rộng dịch vụ y tế công-tư kết hợp TYT thu nhập Việc kết hợp công - tư cung cấp dịch vụ TYT KH1 làm tăng thêm uy tín cho TYT thu hút thêm nhiều khách hàng Theo ý kiến Trưởng TYT KH1, rào cản thủ tục hành qui định BHYT nên nhiều TYT không muốn KCB BHYT mà làm việc cầm chừng để hưởng lương nhà nước Tuy nhiên, có dịch vụ tư TYT nên TYT KH1 trì tốt cơng việc KCB BHYT đồng thời thu hút khách hàng đến với dịch vụ y tế TYT Lãnh đạo động chịu trách nhiệm trước vấn đề TYT Trưởng TYT KH1 Thầy thuốc ưu tú y sĩ đỡ đẻ giỏi tiếng vùng Ngồi cương vị Trưởng TYT làm cơng việc chun mơn, Trưởng TYT KH1 cịn kiêm nhiệm nhiều công việc khác Đảng ủy viên xã, thành viên Hội đồng Nhân dân xã, thành viên Ban chấp hành Hội Phụ nữ xã Với nhiều vai trò nhiều cơng việc khác nhau, Trưởng TYT KH1 có nhiều thuận lợi trình xây dựng kế hoạch, mục tiêu nội dung công tác ngành y tế xã, đề xuất thực nhiệm vụ cụ thể TYT nhằm đáp ứng nhu cầu bảo vệ chăm sóc sức khoẻ người dân Trưởng TYT KH1 tự hào cho biết “Bà C (Trưởng TYT) nói khác (đạt hiệu hơn) người khác nói” Thu hút toàn nhân viên làm dịch vụ tư TYT, khơng làm riêng bên ngồi Cũng TYT VL3, yếu tố quan trọng đóng góp vào thành công hoạt động KCB TYT KH1 tất nhân viên y tế TYT không làm dịch vụ tư riêng lẻ bên ngoài, mà tất tổ chức chung TYT Mặc dù Trưởng TYT KH1 có phịng khám tư Blue Star 10 tài trợ, theo người theo quan sát nhóm nghiên cứu phịng khám có khách hàng hầu hết thời gian Trưởng TYT làm việc TYT Trưởng TYT muốn tập trung toàn khách hàng TYT Gắn tồn tâm tồn ý với cơng việc lợi ích TYT lãnh đạo nhân viên yếu tố tạo khác biệt với nơi mà lãnh đạo nhân viên muốn tìm kiếm lợi ích cá nhân bên ngồi, nên làm việc qua loa TYT Các chương trình can thiệp, đặc biệt chương trình MSI, nâng cao thái độ phục vụ nhân viên y tế bệnh nhân Với yếu tố thuận lợi trên, TYT KH1 thường chọn để thực chương trình thí điểm y tế chọn để xây dựng sở vật chất giai đoạn đầu, chọn TYT chương trình MSI, chương trình bác sĩ gia đình, chương trình thí điểm KCB thiết bị kỹ thuật cao (tất AP tài trợ) Điều giúp cho TYT KH1 ngày thuận lợi Các tài trợ thành cơng cịn vài điểm hạn chế, nằm ngồi khả kiểm sốt sách bảo hiểm y tế Một ví dụ cho thấy chương trình MSI đem đến cho TYT KH1 thành công Chương trình MSI thực TYT KH1 từ tháng năm 2007 đến tháng 12 năm 2009 lãnh đạo ngành y tế tỉnh Khánh Hoà đánh giá TYT thành công số phần ba TYT tỉnh KH cịn trì hoạt động tốt sau dự án kết thúc Các dịch hội thăng tiến TYT thấp Thực tế nay, phần lớn bác sĩ tốt nghiệp Chương trình bác sĩ gia đình tỉnh KH khơng làm việc TYT mà làm việc bệnh viện tuyến Tất ý kiến hỏi đánh giá cao chất lượng tính hữu ích Chương trình đào tạo bác sĩ gia đình, tình trạng TYT khơng thể thu hút bác sĩ làm việc ổn định lâu dài đặt vấn đề mục tiêu đào tạo Chương trình bác sĩ gia đình thời gian tới 10 Tổ chức Ngôi Sao Xanh (http://bluestar.org.vn/) mạng lưới chăm sóc sức khoẻ sinh sản kế hoạch hố gia đình thành lập từ 2008 đến Marie Stopes International tổ chức tài trợ cho hoạt động nhiều tỉnh thành phố Việt Nam vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản đỡ đẻ thường, khám thai, khám điều trị phụ khoa, hút thai, tư vấn chăm sóc sức khỏe TYT KH1 có số lượng bệnh nhân cao Chương trình tập huấn từ Trưởng TYT nhân viên tất kiến thức kỹ cần thiết liên quan đến vai trò cá nhân Một nhân viên TYT KH1 cho biết “MSI tập huấn nhiều khâu, từ chuyên môn, đến quản lý, đến truyền thông, đến quảng bá thương hiệu, đến cách trí phịng làm việc ” Nhờ kiến thức, tay nghề chuyên môn, kỹ truyền thông, tư vấn giao tiếp với khách hàng tiếp thu từ Chương trình MSI nên nhân viên y tế TYT KH1 phát huy hiệu quả, đặc biệt kỹ mềm thái độ phục vụ, cách ứng xử với khách hàng thu hút lượng khách hàng đáng kể đến TYT Có sách phân chia tốt tránh nhiệm quyền lợi, khuyến khích tinh thần làm việc nhân viên Tính cơng minh bạch điều hành cơng việc phân phối lợi ích tăng thêm Trưởng TYT KH1 yếu tố quan trọng tạo hiệu làm việc tích cực cho nhân viên Tất nhân viên hoạt động nhịp nhàng thực tốt chuyên môn người Lợi nhuận từ việc làm dịch vụ tư đưa vào quỹ chung TYT cuối tháng phân chia đồng cho nhân viên Một TYT mà có dịch vụ tư đa dạng phong phú sinh đẻ, khám chữa bệnh truyền dịch, bán thuốc, dịch vụ cận lâm sàn điện tim, xét nghiệm, siêu âm khoảng thu nhập tăng thêm hàng tháng nhân viên cao, tăng thêm tinh thần làm việc họ Hơn hết việc Trưởng TYT biết phân chia công việc thu nhập nên cán nhân viên làm việc tích cực TYT sau thực sách thơng tuyến Ngày tháng năm 2016, sách “thông tuyến” KCB BHYT tuyến xã tuyến huyện địa bàn tỉnh Bộ Y tế đưa vào thực Báo Dân trí ngày tháng năm 2017 đưa tin: Hơn năm qua, 11 nghìn sở y tế tuyến huyện, xã thông tuyến, tạo điều kiện thuận lợi cho người dân việc KCB Sau thông tuyến, số lượt KCB TYT xã giảm nhiều Năm 2015 có 32,7 triệu lượt KCB TYT xã năm 2016 có khoảng 30,5 triệu lượt Cả nước có 38 tỉnh giảm từ 10% đến 30% số lượt KCB TYT xã Điều làm gia tăng chi phí KCB tăng số lượt KCB tuyến chi phí tuyến xã không giảm Do thông tuyến nên nhiều người dân có tâm lý lựa chọn KCB tuyến nhiều 11 Như vậy, cần phải làm để cải thiện chất lượng phục vụ TYT thu hút bệnh nhân nhằm giảm tình trạng tải giảm chi phí KCB tuyến sách thơng tuyến KCB BHYT thực hiện? Trong khảo sát vào tháng năm 2016 bốn TYT hai tỉnh TN VL thực khảo sát qua điện thoại với TYT KH1 tỉnh KH, chúng tơi nhận thấy bên cạnh nhiều TYT có tình trạng giảm đáng kể số lượng bệnh nhân có số TYT tăng số lượng bệnh nhân Cụ thể hơn, năm TYT có ba TYT có số lượng bệnh nhân giảm (TN3, TN4, VL4) hai TYT (VL3 KH1) có số lượng bệnh nhân tăng sau áp dụng sách “thơng tuyến” KCB BHYT Do đó, câu hỏi đặt sách hay chất lượng phục vụ TYT bao gồm nhiều Đài Tiếng nói Việt Nam Thông tuyến bảo hiểm y tế: Nơi chật cứng, chỡ hiu hắt bệnh nhân Báo Dân Trí, http://dantri.com.vn/viec-lam/thong-tuyen-bao-hiem-y-te-noi-chat-cung-cho-hiu-hat-benh-nhan20170510110335756.htm, truy cập ngày 19/06/2017 11 không ảnh hưởng đáng kể đến hoạt động TYT công suất hoạt động hầu hết TYT thấp Tương tự, việc bổ sung trang thiết bị kỹ thuật cao cho TYT xã triển khai rộng năm gần theo kế hoạch trang bị khắp thời gian tới Trong tổng số 12 TYT khảo sát, có 12 TYT trang bị ghế nha khoa, 11 TYT trang bị dụng cụ đông y, 10 TYT trang bị máy điện tim, TYT trang bị máy siêu âm Các trang thiết bị dành cho nhân viên y tế thôn trang bị đầy đủ theo qui định Mặc dù loại trừ cần thiết sở vật chất việc trì hoạt động TYT, cần giảm điểm cho tiêu để so sánh tương quan với tiêu khác, đặc biệt tiêu khám điều trị bệnh - tổng điểm có điểm Một số đo lường chưa đủ cụ thể, dựa đánh giá chủ quan, khó kiểm chứng Một số đo lường chung chung thiếu trọng đến mặt chất làm cho Bộ tiêu chí quốc gia khơng đánh giá chất lượng lĩnh vực hoạt động TYT Chẳng hạn, công tác KCB chức quan trọng TYT nêu lên cách ngắn gọn, dựa tỷ lệ chung dịch vụ kỹ thuật phân cấp 20 Chỉ tiêu 29 (Tiêu chí 7): “TYT xã có khả để thực ≥70% dịch vụ kỹ thuật theo chức năng, nhiệm vụ giao; bảo đảm thực sơ cứu, cấp cứu thông thường theo quy định Bộ Y tế” Tương tự, khó đánh giá, phân loại TYT dựa đo lường chung chung nhiều tiêu khác như: • Chỉ tiêu 26 (Tiêu chí 6) triển khai tốt hoạt động đảm bảo an toàn thực phẩm; khống chế kịp thời vụ ngộ độc thực phẩm xảy địa bàn xã phụ trách; • Chỉ tiêu 13 (Tiêu chí 4) TYT xã đảm bảo có đủ trang thiết bị để thực tốt nhiệm vụ giao; cán y tế có khả sử dụng trang thiết bị y tế cấp; • Chỉ tiêu 14 (Tiêu chí 4) TYT xã có đủ thuốc chữa bệnh, thuốc chống sốc thuốc cấp cứu thông thường; quản lý thuốc theo quy định Thực tế, TYT cung cấp số lượng chất lượng dịch vụ khác khơng thể đánh giá phân loại chung Bộ tiêu chí quốc gia Việc thiếu đo lường cụ thể dẫn đến đánh giá dựa nhận xét chủ quan dễ bị ảnh hưởng nhu cầu công nhận đạt tiêu chí quốc gia y tế địa phương Kết Nghiên cứu trường hợp cho thấy danh mục thuốc khác TYT tỉnh Rất nhiều ý kiến người dân vấn cho thấy tình trạng thiếu thuốc, thuốc không đầy đủ diễn mức độ khác hầu hết TYT, vào cuối tháng điều khó ghi nhận cách rõ ràng TYT Các hoạt động liên quan đến an toàn thực phẩm, ngộ độc thực phẩm, v.v… khó đánh giá cách xác mức độ tham gia hoàn thành trách nhiệm TYT Nghiên cứu chúng tơi cho thấy khơng có số thống kê xác BHYT xã có nhiều nguồn cung cấp BHYT khác nhau, TYT quyền xã khơng thể nắm số TYT biết số người có BHYT đăng ký KCB ban đầu TYT nhiều người địa bàn xã cấp BHYT từ quan, đoàn thể, tổ chức xã hội khác họ không đăng ký KCB TYT; chí số người lúc có thẻ BHYT Các kênh tổng hợp số liệu vừa trùng vừa thiếu không nắm thông tin Các TYT làm thống kê BHYT giả để đạt tiêu chí quốc gia Nhóm nghiên cứu tham dự họp Xem Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT danh mục dịch vụ kỹ thuật dành cho TYT gồm 1.091 loại dịch vụ kỹ thuật tổng số 17.217 loại dịch vụ kỹ thuật nêu phần 20 12 giao ban Giám đốc Trung tâm y tế huyện Trưởng TYT, vị Giám đốc cho biết nhiều nơi đạt tiêu chí quốc gia họ làm giả số liệu BHYT, ơng đạo cho Trưởng TYT làm khống số liệu để đạt tiêu (Chỉ tiêu 22, Tiêu chí 5) Đối với Chỉ tiêu 20 (Tiêu chí 5) TYT có đủ sổ, mẫu báo cáo thống kê theo quy định Tất sổ sách biểu mẫu thống kê theo yêu cầu báo cáo đầy đủ, kịp thời xác số liệu thống kê tất TYT đạt Tuy nhiên, việc TYT báo cáo số liệu thống kê có đầy đủ, xác hay khơng vấn đề cần phải xem xét lại Nhiều TYT làm số liệu giả để đạt số tiêu hàng năm Bộ tiêu chí quốc gia Chúng tơi có thơng tin từ nhân viên y tế cung cấp việc tự tạo số liệu số người đến TYT Các quan sát nhóm nghiên cứu tuần TYT cho thấy số TYT vài người đến KCB ngày, không vùng núi (như TYT KH4) mà vùng trung du đồng (như TYT TN1) người bệnh đến TYT để xin giấy chuyển viện (như TYT TN3) Trong giai đoạn 2011-2020 phù hợp, giai đoạn cần tiết phải sâu mặt chất lượng sau cần phải giảm phần chấm điểm sở vật chất tăng điểm phần chất lượng sau nâng chất lượng chun mơn lên, chất lượng phục vụ lên đánh giá thực chất TYT giai đoạn Giám đốc Trung tâm y tế huyện, TN (phỏng vấn tháng 6/2016) Dựa TYT hoạt động tốt thiếu sót Bộ tiêu chí quốc gia có, chúng tơi phát triển thêm tiêu khái qt ba mơ hình khác để tổ chức, trang bị chuẩn bị nhân cho TYT để đạt chất lượng tốt việc cung cấp dịch vụ y tế y tế dự phịng IV Ba mơ hình trạm y tế hiệu Báo cáo Tọa Đàm Chính Sách năm 2015 mà SSRC VASS tổ chức để thảo luận kết nghiên cứu gợi ý sách nghiên cứu, người tham dự hội nghị đặt câu hỏi: “Cần đa dạng hố mơ hình TYT để phù hợp với tình hình địa phương nhu cầu cư dân địa phương?” Nhiều người tham dự hội nghị trả lời khẳng định ủng hộ linh hoạt cần đa dạng mô hình TYT Sau chúng tơi thảo luận tiêu chí tiêu để đánh giá mơ hình TYT khác nhau, dựa ba vùng khu vực Các tiêu để phân loại ba khu vực khác so với tiêu sử dụng Bộ tiêu chí quốc gia chúng tơi có xem xét thêm mức sống cư dân sẵn có dịch vụ y tế khác Đặc điểm TYT vùng/ miền: TYT khu vực 1: - Vùng đồng Gần bệnh viện, trung tâm y tế Cư dân tương đối giả Nhiều sở dịch vụ tư nhân Giao thông thuận lợi TYT khu vực 2: - Tương tự khu vực cách bệnh viện, trung tâm y tế xa hơn, khoảng 10 km 13 TYT khu vực 3: - Vùng núi Vùng dân tộc thiểu số Vùng nghèo Ít dịch vụ y tế tư Giao thơng lại khó khăn Chúng phát triển công cụ đánh giá TYT với 28 tiêu đính kèm Phụ lục Các tiêu nhóm thành mười tiêu chí: sở hạ tầng, trang thiết bị, đào tạo kỹ thuật, thuốc, nhân lực, lãnh đạo, cấu tổ chức, thái độ hành vi nhân viên, tập trung vào người già, người nghèo dân tộc thiểu số, cuối chất lượng dịch vụ Chúng không tập trung cách chi tiết cho tiêu đa dạng ba mơ hình TYT có nhấn mạnh đến chỗ hay chỗ khác cho tiêu chí cụ thể Cụ thể tiêu chí 2.2, 2.4, 2.5, 5.1, 5.2, 5.3 đề cập rõ khác biệt ba mơ hình TYT, tiêu chí khác không nhấn mạnh đến khác biệt Việc không nhấn mạnh đến khác biệt cho ba mơ hình TYT tiêu cụ thể muốn đề cập đến vấn đề chung mà thực có khác biệt cho địa phương cụ thể Việc chấm điểm cho tiêu sở hạ tầng, lãnh đạo, thái độ hành vi nhân viên không phụ thuộc vào khu vực tất TYT phải đáp ứng tiêu Tất tiêu gia trọng 10 điểm, nhiên TYT khơng có tiêu chí khơng tính điểm tiêu chí Cụ thể, Khu vực không cần bác sĩ (chỉ tiêu 5.2) TYT nhận “0” điểm cho tiêu Nhiều TYT Khu vực Khu vực khơng có dân tộc thiểu số (chỉ tiêu 5.4) TYT nhận “0” điểm cho tiêu Chúng tơi trình bày làm để cách đánh giá áp dụng thơng qua việc thảo luận báo mà áp dụng cho hầu hết TYT Cơ sở hạ tầng 1.1 Chất lượng nhà trạm Nhà trạm cho yếu tố quan trọng tạo cho người dân có niềm tin mà thúc đẩy nhân viên y tế làm việc Thiết kế hai tầng lầu theo tiêu chuẩn AP Bộ Y tế thông qua cho phù hợp Thiết kế nhà giống TYT VL3 phù hợp đảm bảo phòng làm việc chun mơn 1.2 Số phịng Mơ hình TYT gồm mười bốn phòng làm việc theo chuẩn Bộ Y tế cho phù hợp, đủ lượng phòng làm việc cho TYT lý tưởng Khi hỏi có hài lịng với mơ hình TYT mười bốn phịng tại, tất nhân viên y tế có hài lịng phù hợp 13 Nước Nguồn nước hợp vệ sinh cần trạng bị cho tất ba mơ hình TYT 1.4 Vườn thuốc đơng y Mơ hình vườn thuốc đông y TYT (chỉ tiêu 30 Bộ tiêu chí quốc gia) đánh giá phù hợp cho y học dân tộc Các TYT triển khai tốt hưởng ứng mơ hình Do cần trì mơ hình vườn thuốc nam cho tất ba mơ hình để trì thuốc dân gian truyền thống cho hữu ích nhiều loại bệnh cần chữa trị đông y Một bác sĩ TYT cho biết: “Bây 14 người ta thích chữa đơng y nhiều Mình trồng vườn mẫu để trì danh mục thuốc” 21 Thiết bị y tế 2.1 Thiết bị y tế thiết yếu Các trang thiết bị thiết yếu (để khám chữa bệnh, giáo dục sức khỏe truyền thông) cần thiết theo tiêu chí MOH cần trang bị đầy đủ cho tất ba mơ hình TYT 2.2 Thiết bị nha khoa Tất TYT AP trang bị ghế nhổ răng, nhiên TYT sử dụng Qua nghiên cứu chúng tơi TYT chưa có đủ nhân lực chun mơn nha khoa Do muốn trang bị dụng cụ nha khoa cần phải đầu tư nguồn nhân lực tương ứng nha khoa TYT nha khoa nhổ sữa hay điều trị miệng Hơn nữa, tất TYT cần cung cấp dịch vụ nha khoa nhà cung cấp nha khoa khơng phải nhân viên TYT Khu vực khu vực gần với trung tâm huyện người dân dễ dàng sử dụng dịch vụ nha khoa Vì nên đầu tư cho Khu vực Khu vực TYT VL3 thuộc Khu vực thành công dịch vụ nha khoa đây, cung cấp nha sĩ tư nhân người ký hợp đồng với TYT thu phí trực tiếp từ khách hàng 2.3 Thiết bị đông y Nhu cầu sử dụng đơng y chăm sóc sức khoẻ dân cư phổ biến, đặc biệt người cao tuổi bệnh mãn tính khó điều trị tây y Do đó, cần trang bị trang thiết bị đơng y cho tất TYT Mặc dù tất TYT trang bị đầy đủ thiết bị đơng y TYT thành cơng Khơng thành công KCB đông y số TYT có nhân lực có chun mơn đơng y chưa đủ tay nghề để thực (VL1, VL3, TN1, TN2, TN4) số TYT hoàn tồn khơng có nhân lực có chun mơn đơng y (KH1, KH2, KH3, KH4, TN3) 2.4 Thiết bị kỹ thuật cao Mặc dù TYT có số trang thiết bị kỹ thuật cao, máy siêu âm, ECG, máy xét nghiệm sinh hóa (VL1, VL2, VL4, TN4), nhiều TYT khơng sử dụng sử dụng Một nhân viên y tế cho biết: “Thực máy siêu âm TYT khơng có hiệu quả, thứ dịch vụ siêu âm nhiều máy siêu âm TYT loại máy trắng đen nên người dân không thích Người dân thích máy siêu âm 4D hay 3D nên họ đến TYT siêu âm cịn ít, chưa thu hút nhiều” 22 Nhân viên y tế cho biết thêm người dân chưa tin tưởng vào tay nghề bác sĩ siêu âm tuyến xã, họ cho bác sĩ “học ba tháng mà siêu âm gì” 23 Tuy nhiên, có số TYT Khu vực sử dụng thành công máy siêu âm (VL3 KH1) Do đó, việc trang bị trang thiết bị kỹ thuật cao thực cho TYT đủ điều kiện thu hút bệnh nhân Khu vực VL3 KH1 2.5 Thiết bị y tế sản phụ khoa Phụ nữ Khu vực Khu vực không đến TYT để sinh thích đến bệnh viện cơng Do tượng sinh nơng thơn, điều kiện kinh tế cải thiện đáng kể, đường sá 21 Phỏng vấn Trưởng TYT TN4, tháng 9/2016 Phỏng vấn nhân viên TYT TN4, tháng 9/2016 23 Ghi chép điền dã Nguyễn Thị Nhung, tháng 4/ 2014 22 15 thuận lợi, nên phụ nữ thường không đến TYT để sinh đẻ mà chọn dịch vụ tốt an toàn tuyến Do vậy, không nên đầu tư thiết bị sinh sản ngân sách cho dịch vụ TYT Khu vực Khu vực Tập huấn kỹ thuật 3.1 Tập huấn đầy đủ tất thiết bị cho nhân viên y tế Tất nhân viên y cần phải tập huấn đầy đủ để sử dụng thành thạo thiết bị y tế Khảo sát chúng tơi cho thấy có TYT thành cơng việc tập huấn để sử dụng thiết bị thiết bị nha khoa, thiết bị đông y, thiết bị kỹ thuật cao Đặc biệt thiết bị đông y, máy siêu âm, máy điện tim, máy xét nghiệm sinh hoá trang bị cho TYT họ khơng thành cơng việc sử dụng chúng chưa có nhân lực đào tạo TYT KH4 UNICEF tài trợ dụng cụ sản khoa từ năm 1986 nguyên chưa sử dụng Do đó, đầu tư thiết bị y tế cần phải gắn liền với việc tập huấn Một cán y tế cho biết: “Đã có thiết bị hàng năm cần phải đào tạo cho người ta học kiến thức thứ Như chị học gần 20 năm rồi, cách sử dụng bình oxy khơng tập huấn lại qn hết, khơng dạy lại, bình oxy có mà bệnh nhân đến khơng biết sử dụng Do đó, địi hỏi thường xun phải tấp huấn để xử lý ca thơng thường Nói chung kiến thức phải thực tập, thực hành.” 24 3.2 Nhân viên y tế sử dụng thành thạo tất thiết bị Việc đào tạo để sử dụng tốt trang thiết bị cần thiết, mặt để không lãng phí mặt khác giúp khả chun mơn nâng lên thu hút bệnh nhân nhiều Việc người dân chưa tin tưởng vào tay nghề nhân viên y tế ảnh hưởng đến việc lựa chọn TYT để KCB Trong nghiên cứu chúng tơi, nhiều hộ gia đình cho họ khơng đến TYT chưa tin tưởng vào tay nghề nhân viên TYT Hộ 131 (TN3) có ý kiến: “Nói thật TYT việc khám bệnh khơng tin tưởng Nhiều khám khơng chuẩn xác nên chả muốn lên Vừa trang thiết bị thiếu nhân viên người ta trình độ Nó khơng chuẩn xác chị khám bệnh lắm” Hộ 137 (TN2) trình bày: “Trình độ bác sĩ khơng cao người làm y tế sở không giỏi Bây có vợ ơng trạm trưởng có máy siêu âm thơi Nếu mà bệnh nặng sang chữa tư thôi” Một cán y tế tự nhận xét thân: “Trình độ chun mơn có thay đổi nhiều lắm, trình độ, kiến thức ngày cao mà chị có tuổi hết hạn chế, không đáp ứng nhu cầu người bệnh Nhiều có nhiều người bệnh người ta đến với người ta cần tư vấn trình độ chun mơn khơng có đủ để tư vấn cho người ta.” 25 Thuốc 4.1 Thuốc thiết yếu ln sẵn có TYT Chất lượng số lượng thuốc TYT ảnh hưởng đến số lượng bệnh nhân đến TYT Nhiều TYT có số lượng thuốc Nhóm Nghiên cứu trường hợp quan sát tham dự TYT TN1 vòng ngày, có ghi chép sau: Nếu quan sát nhìn vào loại thuốc mà người bệnh nhận thấy việc khơng có lạ Nhiều chúng tơi nói đùa với làm bác sĩ 24 25 Phỏng vấn nhân viên TYT TN4, tháng 9/2016 Phỏng vấn nhân viên TYT TN4, tháng 9/2016 16 (theo nghĩa công việc khám bệnh phát thuốc diễn đơn giản vậy) Phần lớn câu trả lời hỏi hài lòng với dịch vụ TYT, nhiên, hỏi kỹ nhiều người cho họ hài lòng thái độ nhân viên không hẳn họ nghĩ thuốc trạm tốt đầy đủ, họ cho thuốc trạm uống lâu hết nhẹ Tôi quan sát thấy, bản, thuốc cấp cho người lớn trẻ em bao gồm loại sau: Đối với người lớn: bệnh thường gặp đau đầu, viêm họng, ho, thuốc họ nhận thường vỉ Tatanol vỉ Fabamox 500, rối loạn tiền đình hay bệnh liên quan tới huyết áp có thêm hoạt huyết dưỡng não Đối với trẻ em: bệnh thường gặp sốt, ho, viêm họng, viêm Abidam thuốc nhận thường 10 gói Cefakid 26 hộp (10 gói) Mexcold 27 (Paracetamol 150 mg) 28 Hộ 232 (TN1) cho rằng: “Những người có tuổi mà dùng thẻ BHYT phản đối phát thuốc lần xin 10 gói kháng sinh 10 gói hạ sốt thơi Ngồi khơng có khác Bệnh nhẹ mà bệnh nặng thế” Tất TYT có danh mục thuốc thiết yếu dành cho tuyến xã tỉnh phát hành, có khoảng 400 mặt hàng thuốc tương đối giống tỉnh Tuy nhiên TYT lại nhận số lượng thuốc khác nhau, chí huyện khác Loại thuốc chất lượng thuốc TYT khác tỉnh Những khác biệt theo khảo sát chúng tôi, thứ có qui định Bộ Y tế phân cấp thuốc khác TYT có bác sĩ TYT khơng có bác sĩ Thứ hai, việc đấu thầu thuốc có hay khơng có loại thuốc bệnh viện tuyến huyện thực Một nhân viên cho biết: “Cung ứng thuốc bệnh viện người ta trúng thầu người ta cung cấp cho thơi, nói chung khơng có 100% số thuốc theo u cầu Nhu cầu bệnh tật dự trù đưa lên mà khơng có phải chịu thôi” 29 Thứ ba việc KCB không giống TYT đưa đến việc khơng có loại thuốc cho TYT Khi trả lời vấn chúng tôi, nhân viên TYT VL3 cho họ không nhận thuốc mà họ cần TYT khác khơng sử dụng thuốc để điều trị Do bệnh viện họ khơng đấu thầu loại thuốc mà có TYT sử dụng 4.2 Thuốc sẵn có cho y lệnh bác sĩ Do tình trạng thiếu thuốc TYT nên y lệnh bác sĩ hạn chế Nhiều TYT có bác sĩ từ nhiều năm bác sĩ khơng thực y lệnh thuốc khơng có, danh mục thuốc tỉnh cấp cho TYT có bác sĩ phép dùng nhiều Do đó, cần phải giải tình trạng thiếu thuốc mà bác sĩ cần dùng để tăng số lượng bệnh nhân Vài ví dụ cho thấy thuốc BHYT hạn chế nên tình trạng KCB cầm chừng phổ biến TYT Một cán TYT KH1 cho biết “Cơ quan BHYT không muốn TYT phải KCB chi xài nhiều thuốc, nhiều TYT khơng hưởng ứng lắm, khơng thích khám bệnh BHYT” 30 Trưởng TYT VL3 cho biết “Cơ quan BHYT khống chế thuốc chặt bệnh nhân đến KCB nhiều quan BHYT khơng thích” Cơng dụng thuốc điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp: viêm phế quản cấp mãn giãn phế quản có bội nhiễm Nhiễm khuẩn tai mũi họng: viêm tai giữa, viêm xương chũm, viêm xoang, viêm amidan viêm họng 27 Công dụng thuốc làm giảm nhức đầu, nhức răng, đau nhức bắp, đau bụng kinh, đau thấp khớp, hạ sốt 28 Quan sát tham dự Nhóm nghiên cứu trường hợp, ngày 19/6/2013 29 Phỏng vấn nhân viên TYT TN4, tháng 9/2016 30 Ghi chép điền dã Nguyễn Thị Nhung, 27/8/2013 26 17 Nguồn nhân lực 5.1 Có đủ số lượng nhân viên Bộ tiêu chí quốc gia địi hỏi đảm bảo đủ số lượng người làm việc cấu chức danh nghề nghiệp theo đề án vị trí việc làm TYT Số lượng nhân viên TYT phân bổ dựa dân số địa phương theo khu vực (thị trấn, đồng bằng, miền núi) Chỉ tiêu phân bổ nguồn lực dựa theo khu vực - nhân viên TYT thị trấn người dân khơng sử dụng TYT cho việc KCB dịch vụ sinh đẻ Các TYT Khu vực khơng cần thiết có bác sĩ người dân khu vực chủ yếu lựa chọn dịch vụ y tế tư nhân bệnh viện tuyến trên, đặc biệt tuyến huyện Một cán cấp trung ương Tọa Đàm Chính Sách vào tháng 10/2015 thừa nhận rằng: TYT thị trấn báo cáo không trung thực số liệu người dân khơng đến để KCB Các TYT Khu vực Khu vực không cần dịch vụ đỡ đẻ, nghĩa không nên đầu tư nhân lực trang thiết bị kinh phí hoạt động cho dịch vụ sinh đẻ TYT Các TYT gần thị trấn làm cơng việc phịng chống dịch bệnh chức y tế cộng đồng khác mà khơng thực cơng việc KCB, nhân lực cần TYT khu vực khác Ngược lại, Khu vực thật cần y sĩ bác sĩ sản - phụ khoa số TYT vị trí trung tâm Trung tâm y tế khu vực người dân tộc giữ mức sinh cao năm gần Kiến thức sức khoẻ sinh sản người dân tộc hạn chế điều kiện để tiếp cận dịch vụ y tế tuyến khó khăn tốn cho họ Như vậy, việc đề xuất giảm biên chế cho TYT Khu vực 1, đặc biệt bác sĩ y sĩ sản khoa để tập trung cho TYT khu vực khác điều kiện bác sĩ cịn thiếu Khu vực cần có chế độ ưu đãi đặc biệt so với để thu hút nhân lực y tế đảm bảo làm việc ổn định lâu dài, tăng chế độ trợ cấp hỗ trợ, đào tạo chất lượng cao 5.2 Có bác sĩ làm việc thường xuyên Một tiêu Bộ tiêu chí quốc gia cần có bác sĩ làm việc thường xuyên TYT tối thiểu hai buổi tuần theo lịch thông báo trước Chúng cho cần phân bố lại bác sĩ theo khu vực Với lý thảo luận Phần 5.1 Khu vực không cần bác sĩ làm việc thường xuyên Hầu hết TYT Khu vực Khu vực cần bác sĩ làm việc thường xuyên Tránh tình trạng TYT Khu vực có đầy đủ bác sĩ bệnh nhân, TYT Khu vực lại thiếu bác sĩ trầm trọng Bác sĩ cần ưu tiên phân bổ trước hết cho TYT Khu vực Trên thực tế khó để bác sĩ chấp nhận lại Khu vực làm việc lâu dài Cụ thể huyện miền núi, TYT KH3 KH4 nhiều năm liền thiếu bác sĩ trầm trọng, có chế độ đãi ngộ cho bác sĩ vùng chưa tương xứng Một phần tình trạng thiếu bác sĩ phổ biến, phần khác bác sĩ miền núi sau thời gian khơng tiếp tục làm việc chế độ đãi ngộ thấp Trong có nguồn thu nhập tăng thêm từ dịch vụ y tế tư 31 có Lý bác sĩ khu vực nghèo sau học thơi việc chuyển cơng tác khơng có thu nhập tăng thêm ngồi lương dân cư nghèo, khơng thể chi trả cho dịch vụ y tế tư Thu nhập cấp đại học 1,8-2,4 triệu đồng thấp so với mặt sinh hoạt chung TYT đơn vị nghiệp nguồn thu y tế Tại xã KH3 KH4, đa số dân cư dân tộc thiểu số, việc thu phí khơng có Thu nhập tăng thêm trung bình cán Trung tâm y tế huyện khoảng 100 ngàn/ tháng Trong chế độ ưu đãi miền núi chưa mức áp lực y tế cao yêu cầu KCB người dân cao Các sách thay đổi chậm nên nói chế độ đãi ngộ mang tính hình thức, khơng thật hấp dẫn Ví dụ, thời điểm nghiên cứu, mức thù lao theo chế độ trực 24/24 15 ngàn đồng/ ngày/ người tuyến huyện tuyến xã chí cịn thấp 10 31 18 hội thăng tiến nâng cao trình độ chun mơn Bên cạnh đó, có nhiều sách để đào tạo bác sĩ chỗ, đào tạo xong, bác sĩ tự bỏ việc tìm việc vùng đồng 32 Huyện miền núi có chế độ đào tạo lại em người dân tộc theo học chương trình bác sĩ khơng thành công lực hạn chế chế độ tài trợ không đủ so với nhu cầu thực tế học tập ngành y33 Đào tạo nguồn nhân lực thời gian cơng tác khó khăn thiếu nhân lực làm việc, họ vắng mặt nơi làm việc để đào tạo Đây vòng tròn lẩn quẩn mà ngành y tế huyện khó để đáp ứng đủ nhu cầu nhân lực nâng cao lực TYT khơng có sách hỗ trợ hiệu Các sách hỗ trợ nhiều cần thiết để đáp ứng nhu cầu nguồn nhân lực nâng cao chất lượng nguồn nhân lực TYT 5.3 Tập huấn thường xuyên cho nhân viên Việc tập huấn thường xuyên để nâng cao tay nghề cập nhật kiến thức chuyên môn điều cần thiết cho tất ba khu vực Riêng Khu vực 3, cần xây dựng kế hoạch dài hạn cấp tỉnh đào tạo nguồn nhân lực chất lượng cao dành nguồn lực cần thiết cho vùng ưu tiên 5.4 Hiểu giao tiếp ngôn ngữ dân tộc thiểu số Khu vực 3, đặc biệt vùng núi, khu vực có người dân tộc thiểu số Thơng thường họ hiểu ngơn ngữ phổ thơng (tiếng Việt), việc KCB gặp khơng khó khăn Do cần nhân viên y tế biết tiếng dân tộc nhân viên y tế người dân tộc Kết nghiên cứu cho thấy có khác biệt rõ rệt TYT KH3 TYT KH4 liên quan đến việc sử dụng nhân viên y tế biết tiếng dân tộc TYT KH3 có nhân viên y tế người Việt biết tiếng dân tộc có nhân viên y tế ngàn đồng/ ngày/ người Chế độ phụ cấp mổ 10 ngàn đồng/ ca Rất thấp (Phỏng vấn Phó Giám đốc Bệnh viện huyện miền núi tỉnh KH) Tuy nhiên, cần ghi nhận thay đổi sách phù hợp với thực tế thời gian gần Ngày 29/10/2015, Bộ Y tế Bộ Tài ban hành Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống giá dịch vụ KCB BHYT bệnh viện hạng tồn quốc, theo TYT xã áp dụng mức giá dịch vụ KCB bệnh viện hạng IV (Điều 4, mục 5) Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư Mức giá gồm chi phí trực tiếp phụ cấp đặc thù thực từ ngày 01/3/2016 mức giá gồm chi phí trực tiếp, phụ cấp đặc thù tiền lương thực từ ngày 01/7/2016 (Điều 5, mục 1, 2) Với cách tính đủ khoản chi phí trên, mức giá dịch vụ KCB mức giá dịch vụ kỹ thuật xét nghiệm có tăng lên rõ rệt, có dịch vụ cung cấp TYT Ví dụ, mức giá khám bệnh cho bệnh viện hạng IV 7.000 đồng/lần khám bệnh tính từ ngày 01/3/2016 29.000 đồng/lần khám bệnh tính từ ngày 01/7/2016 so với 4.000 đồng/lần mà TYT thu trước đây; mức giá siêu âm 30.000 đồng/lần tính từ ngày 01/3/2016 49.000 đồng/lần tính từ ngày 01/7/2016 so với 20.000 đồng/lần mà TYT thu trước Các quy định này, mặt, tạo điều kiện để sở y tế có TYT hoạt động tốt cải thiện thu nhập cho nhân viên y tế, mặt khác, làm tăng mức giá mua BHYT tăng thêm gánh nặng cho người mua BHYT mà khơng hỗ trợ tồn phần 32 Bác sĩ dễ dàng xin việc đồng bệnh viên đồng thiếu bác sĩ trầm trọng Việc cho nghỉ việc đơn giản - nghỉ việc bảo lưu BHXH, nên khơng có chế ràng buộc Mức bồi thường chi phí đào tạo cho bác sĩ thấp (khoảng 40 triệu đồng) nên họ sẵn sàng trả chi phí để nơi khác (Phỏng vấn Phó Giám đốc Bệnh viện huyện miền núi tỉnh KH) 33 Năm 2009, UBND tỉnh KH hợp đồng với Trường Đại học y Huế cử tuyển em học sinh người địa phương Đợt cử tuyển đào tạo bác sĩ, dược sĩ, có 50% người dân tộc thiểu số, để phân cho TYT huyện nhằm hướng đến mục tiêu đạt 100% TYT có bác sĩ vào năm 2015 Tuy nhiên, dù chưa có số liệu thống kê thức em bỏ học 3-4 em theo học Lý bỏ học sinh viên người dân tộc theo khơng kịp chương trình học tập học phí địa trả hết sinh hoạt phí khơng đủ (Phỏng vấn Phó Giám đốc Bệnh viện huyện miền núi, tỉnh KH) 19 người dân tộc nên thành công hẳn TYT KH4 khơng có nhân viên y tế người dân tộc người Việt biết nói tiếng dân tộc Họ cần hỗ trợ mặt đào tạo, tập huấn, cung cấp lại cho họ mặt chuyên môn quy trình để thực hiện, nâng cấp trang thiết bị cho họ Như việc điều trị tuyến sở giảm chi phí tránh tải tuyến xu hướng người dân muốn tuyến trên, lên họ nhận dịch vụ tốt mà tốn Tốn cho thân họ tốn ngân sách Nhà nước, từ tạo khơng bình đẳng - Giám đốc Trung tâm y tế huyện, TN (phỏng vấn tháng 6/2016) Lãnh đạo 6.1 Lãnh đạo giương mẫu nhân viên tôn trọng Đây vấn đề không định lượng mà hồn tồn định tính Để trở thành Trưởng TYT tốt phải hội tụ nhiều yếu tố nhiệt tình, động, biết tạo điều kiện làm việc để tạo thêm thu nhập cho nhân viên Một nhân viên cho biết Trưởng TYT: “Phải nhiệt tình, phải động, phải biết làm kinh tế tăng thu nhập cho cán Những TYT mà Trưởng TYT khơng có trách nhiệm khơng làm Nếu Trưởng TYT nhiệt tình mà chẳng biết gì, mà để cấp điều hành chẳng giải vấn đề Bây thời đại phải động, ví dụ TYT ngồi thuốc BHYT phải bổ sung thực phẩm chức thêm, vừa tăng sức khỏe cho người bệnh, giúp tăng tiêu thụ mặt hàng TYT để tăng tiền cho anh em anh em phấn khởi” 34 Một cán cấp cho biết Trưởng TYT giỏi phải: “Ở đạo xuống phần thơi cịn TYT Nếu muốn xây dựng TYT, muốn xây dựng thương hiệu họ phải đặt vấn đề chất lượng vấn đề sống họ Nếu sau mà người ta hoạch toán tiền thu dịch vụ vào lương lúc có tác động lớn Giống bệnh viện phải phục vụ tốt có khách hàng đến sử dụng dịch vụ họ người trả tiền để nuôi bệnh viện cấp trên, Nhà nước khơng bao cấp nữa, lúc có thay đổi Và có cạnh tranh TYT với TYT khác Nếu khơng vươn lên khơng thu hút khách hàng từ khơng tiền.” 35 6.2 Cung cấp dịch vụ tư trạm y tế Mơ hình dịch vụ tư TYT triển khai thành công cho TYT Khu vực TYT VL3 có khích lệ cho tồn nhân viên nguồn thu nhập làm dịch vụ tư TYT Việc kết hợp dịch vụ công dịch vụ tư để tăng khách hàng thực cần thiết Dịch vụ tư tốt tăng thêm uy tín cho TYT thu hút thêm nhiều khách hàng Quản lý Trung tâm y tế cho biết: “TYT nên làm số dịch vụ y tế để có thêm thu nhập Nếu khơng làm dịch vụ nhân viên y tế không yên tâm mà ngồi làm việc TYT mà lo làm việc bên TYT mà làm tốt dịch vụ, đảm bảo đời sống anh em nhân viên họ yên tâm khơng cần phải làm thêm bên ngồi.” 36 34 Phỏng vấn nhân viên TYT TN4, tháng 9/2016 Phỏng vấn Giám đốc Trung tâm y tế huyện, tỉnh TN, tháng 6/2016 36 Phỏng vấn Giám đốc Trung tâm y tế thị xã, tỉnh KH, tháng 8/2013 35 20 6.3 Tạo thu nhập phân chia thu nhập hợp lý cho nhân viên Tạo thu nhập phân chia thu nhập việc làm dễ dàng cho Trưởng TYT Để tạo thu nhập chung tốt cho TYT bối cảnh sách “thơng tuyến” BHYT, Trưởng TYT phải thu hút khách hàng đến TYT việc tổ chức hoạt động KCB TYT sở kết hợp cơng-tư Ngồi việc người quản lý tốt, người đứng đầu TYT cịn phải tìm cách mang lại thu nhập thêm cho nhân viên chi trả cho hoạt động khác TYT Mình mong muốn bác sĩ giỏi làm để anh em có việc làm có thêm thu nhập Ni đồng tiền lương mà đòi này, mai đòi lo nhiều chứ, suy nghĩ nhiều Chính sách phân chia tài phân chia cơng việc đồng cho nhân viên nghệ thuật quản lý Trưởng TYT Địi hỏi người Trưởng TYT phải cơng tâm, minh bạch không vụ lợi Người định phân chia tài Trưởng TYT khơng phải nhà quản lý cấp - Nhân viên y tế TYT (phỏng vấn tháng 9/2016) Trao quyền tự chủ cho TYT hoạch toán thu chi để phát triển dịch vụ có trách nhiệm giải trình chất lượng phục vụ đảm bảo cho khách hàng Tự chủ thu chi để phát triển tốt dịch vụ TYT Tất TYT có làm thêm dịch vụ khơng báo cáo lên cấp TYT VL3 có nguồn thu từ bên cao so với tất TYT nghiên cứu khác Tuy nhiên, nguồn thu không báo cáo đầy đủ lên cấp Trong trình làm việc với nhóm nghiên cứu, nhân viên TYT báo cáo số lượng bệnh nhân khiêm tốn, nhân viên cho biết khơng phải số thực Cơ cấu tổ chức 7.1 Khuyến khích mơ hình cơng - tư kết hợp TYT Mơ hình cơng - tư kết hợp mơ hình mà chúng tơi cho nên khuyến khích cho tất TYT ba khu vực Mơ hình ứng dụng rộng rãi bệnh viện tuyến Tuy nhiên, theo Khu vực khả thi Đây địa bàn có điều kiện thuận lợi để xây dựng TYT trở thành sở KCB cung cấp dịch vụ y tế cho người dân địa phương, đặc biệt phát triển mơ hình cơng - tư kết hợp TYT đáp ứng nhu cầu tạo điều kiện thuận lợi cho người dân địa phương đồng thời đóng vai trị hỗ trợ cho sở y tế tuyến Nghiên cứu chúng tơi cho thấy TYT có chất lượng tốt TYT VL3, phù hợp với tính chất TYT VL3 chứng minh mơ hình cơng - tư kết hợp thành cơng Hơn nữa, mơ hình áp dụng rộng rãi bệnh viện tuyến khơng có sở hợp lý để không thúc đẩy nhân rộng mơ hình địa bàn có tính chất tương tự Các mơ hình có nhiều tác dụng đồng thời: (1) Phát huy hiệu sử dụng tổng hợp sở vật chất, trang thiết bị, nguồn nhân lực đầu tư cho TYT (2) Nâng cao tay nghề thu nhập đáng cho nhân viên y tế, qua nâng cao tinh thần, thái độ phục vụ ổn định công tác nhân viên y tế (3) Đáp ứng tốt nhu cầu bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khoẻ nhân dân địa phương chức nhiệm vụ TYT, đặc biệt người nghèo, người dân tộc thiểu số, người cao tuổi nông thơn (4) Huy động nguồn lực bên ngồi vào cơng tác chăm sóc sức khoẻ người dân địa phương giảm bớt áp lực cho sở y tế tuyến Sự 21 thành công mơ hình số lãnh đạo nhận thấy trường hợp Trung tâm Y tế huyện trích dẫn đây: Việc kết hợp cơng tư điều hồn tồn Bởi mơ hình TYT Nhà nước trả lương cho nhân viên y tế, nhiên có TYT thu hút bệnh nhân có TYT khơng thu hút bệnh nhân Điều cịn tùy vào lực cách tổ chức điều hành TYT Có trạm họ có phân công rõ ràng, công khai việc thu chi TYT, người coi trạm nhà họ làm hưởng thành họ làm ra, có phân chia hợp lý - Giám đốc Trung tâ m y tế huyện, TN (phỏng vấn tháng 9/ 2016) Bên cạnh cần học hỏi hai mơ hình TYT TPHCM nay, Dự án Xã hội hóa TYT phường - xã Mơ hình Phòng khám vệ tinh TYT Dự án Xã hội hóa TYT phường - xã Mơ hình phịng khám đa khoa tư nhân TYT Mơ hình TYT xã hội hóa thực nhiệm vụ phục vụ công tác KCB ban đầu, khám BHYT, khám sức khỏe, trở thành tuyến kế cận giảm tải cho tuyến trên, đặc biệt phát huy nguyên lý y tế gia đình Chương trình đào tạo bác sĩ gia đình Mơ hình Phịng khám vệ tinh TYT tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tiếp cận với dịch vụ y tế có chất lượng tốt nơi gần nhất, góp phần giảm tải cho bệnh viện tuyến 7.2 Hồn thành chức phịng chống dịch bệnh Thực chức phòng chống dịch bệnh theo quy định tiêm chủng, phòng ngừa, kiểm sốt dịch, kiểm tra sức khỏe cho gia đình thuộc diện sách chức mà tất TYT phải hoàn thành 7.3 Hoàn thành chức KCB ban đầu Khu vực Khu vực cần thực đầy đủ chức KCB ban đầu KCB BHYT, cấp phát thuốc, kiểm tra sức khỏe cho người già, người có cơng Tuy nhiên, Khu vực không cần thực chức KCB ban đầu chúng gần với trung tâm huyện Nghiên cứu cho thấy TYT thị trấn Mang Thít khơng thực chức KCB ban đầu gần bệnh viện huyện Hành vi thái độ nhân viên y tế 8.1 Làm việc tiếng trực 24 tiếng ngày Làm việc đủ TYT nhân viên quan trọng Việc có nghĩa trì lối làm việc nghiêm túc khoa học Nghiên cứu cho thấy nhiều TYT chưa thực nghiêm chỉnh giấc bệnh nhân khơng hài lịng Hộ 206 (KH4) khơng hài lịng với việc thái độ phục vụ nhân viên y tế, cho “TYT bệnh nhân người khám bệnh chờ lâu lắm, có hết buổi mà chưa khám nữa, phải chờ lâu bác sĩ đến” Hộ 154 (KH4) cho “Phải chờ buổi người phát thuốc đến Có mà làm việc khơng, người ta làm việc bảy giờ, bảy rưỡi, mà lúc chờ tới chín giờ, mười TYT chẳng qua gần nên đỡ chút thơi khơng có đạt u cầu” 22 Ngồi làm việc theo hành chính, phân cơng trực ngồi hành theo chế độ đủ ba chức danh phù hợp để đảm bảo KCB đầy đủ Hiện Bộ tiêu chí quốc gia yêu cầu nhân viên trực nhân viên phải thực tất khâu KCB Các TYT tỉnh TN KH phân công trực có nhân viên, khơng đảm bảo việc KCB Một nhân viên y tế cho rằng: “Việc trực người trạm hình thức trường hợp bác sĩ / y sĩ trực khơng sao, điều dưỡng trực khơng giải Do đó, lâu dần người dân đến TYT trường hợp cấp cứu hành chính” 37 Khơng giống tỉnh khác, tỉnh VL phân công trực với đầy đủ ba chức danh, bao gồm bác sĩ/ y sĩ, điều dưỡng, nữ hộ sinh - thành cơng mơ hình ba chức danh 8.2 Đối xử hòa nhã lịch thiệp với khách hàng Bên cạnh việc phải có trình độ chun mơn cho vững địi hỏi phải có uy tín tất nhân viên cần phải thay đổi cách tiếp đón bệnh nhân phải chào đón, nả, tơn trọng khách hàng… khách hàng đến với - Nhân viên y tế TYT (phỏng vấn tháng 9/ 2016) Thái độ ứng xử bệnh nhân quan trọng Thái độ phục vụ nhân viên y tế ảnh hưởng đến số lượng bệnh nhân đến TYT Nhiều chứng nghiên cứu cho thấy số lượng khách hàng đến TYT giảm thái độ phục vụ khách hàng không tốt Hộ 292 (TN1) cho biết: “Em nghĩ tính cách điều kiện kinh tế người ta (nhân viên y tế) giả nên người ta coi thường người dân Nhiều hỏi han bệnh tật, đến mua thuốc thái độ người ta khơng tốt Nên để nói thật chúng em tâm lý khơng thích đến TYT” Hộ 131 (TN4) cho rằng: “Mọi lần khám khơng nhiệt tình lắm, tơi khám Các cô kiểu không quan tâm Ví dụ cần mua thuốc khám bệnh, cô ngồi máy vi tính làm bảo ngồi chờ, có chơi cầu lơng ngồi nói chuyện, có bắt ngồi chờ đợi Đấy, thời gian Thế nên mua thuốc ngồi cho nhanh để làm” Hướng đến người già, người nghèo, dân tộc thiểu số Nghiên cứu chúng tơi 38 cho thấy nhóm người lớn tuổi, người dân tộc người nghèo đến TYT nhiều nhóm nhỏ tuổi, nhóm dân tộc Kinh/Hoa nhóm khơng nghèo Cần quan tâm đặc biệt đến nhóm người cao tuổi người nghèo Khu vực Khu vực 3, nhóm người dân tộc thiểu số khu vực họ thường nhóm phụ thuộc nhiều vào TYT Nghiên cứu người cao tuổi, lựa chọn ưu tiên KCB gần nhà Hiện nay, gia đình nơng thơn thường có người phải làm việc, số làm ăn xa Vì họ có điều kiện để chăm sóc cha mẹ già cha mẹ già phải KCB tuyến huyện, tỉnh, cao Do đó, TYT sở lựa chọn KCB người già 37 Phỏng vấn nhân viên TYT TN4, tháng 6/2013 Lê Thanh Sang, Nguyễn Thị Nhung, 2017 “Tác động chương trình can thiệp Atlantic Philanthropy trạm y tế nơng thơn Việt Nam tầm nhìn so sánh” Tạp chí Y học Dự phịng, số đặc biệt /2017 38 23 Phỏng vấn Hộ 38 (TN2) có hai vợ chồng già có bệnh (chồng 69 tuổi, vợ 73 tuổi), họ cho rằng: “Đầu tiên bảo lên khám trạm, khám trạm mà không chữa xin Gần nhà, cháu cịn Nếu Hà Nội xa lắm, tiền khơng có, nhà túng ( ) Các cháu lấy chồng hết cịn hai ơng bà già, hai cụ tơi cịn, nhà neo người” Đối với nhóm có thu nhập thấp việc cần đến TYT điều kiện có BHYT cần thiết giảm chi phí khác lại, ăn, Hộ 161 (VL2) cho rằng: “Mình làm mướn, tiền chút đỉnh mua đồ ăn, tiền học, nhín nhín, thấy thiếu q Cái tiền mua bảo hiểm mà mua bảo hiểm khơng có tiền xoay cho học ngày, tiền mua ăn ngày Đi TYT khám, hồi tháng trước thấy ho nhức lỗ mũi, người ta nói viêm xoang cho thuốc uống hết từ tới Cho thuốc có ngày uống mà hết nhức từ tới ln” Đối với người dân tộc thiểu số sinh sống vùng sâu, vùng xa, có điều kiện tiếp xúc với điều kiện chăm sóc y tế tốt nên cần thiết đầu tư trang thiết bị y tế nguồn nhân lực y tế để phục vụ nhu cầu người dân tộc thiểu số 10 Chất lượng dịch vụ 10.1 Đánh giá khách hàng Chúng cần biết hài lòng khách hàng sử dụng dịch vụ TYT, cần có thêm tiêu chí đánh giá từ phía người dân Như khách quan thơng qua đánh giá chất lượng phục vụ TYT Đánh người ta đến sử dụng dịch vụ TYT hài lịng họ phải có kênh đánh giá trực tiếp, ví dụ đánh giá hộ gia đình Ngồi có cơng cụ để quản lí số liệu không nặng việc đánh giá số liệu mà trọng đánh giá chất lượng - Giám đốc Trung tâm y tế, TN (phỏng vấn tháng 5/ 2016) Đưa đánh giá khách hàng vào TYT việc làm cần thiết cho tất TYT ba khu vực Sự cần thiết tiêu chí Giám đốc Trung tâm y tế huyện bên nhấn mạnh 10.2 Kiểm tra cấp Bên cạnh việc Trung tâm y tế huyện kiểm tra TYT kiểm tra cho điểm chéo lẫn Tuy nhiên cách làm cấp TYT theo chưa hợp lý Tình trạng bảo nghe chưa thể tính động, sáng tạo TYT Nhân viên y tế cho biết: “Nói thẳng trưởng trạm họp chẳng có ý kiến, biết thôi, làm theo tiêu đặt chẳng dám thấy ý kiến gì” TYT thường báo sai không báo cáo số lượng bệnh nhân hoạt động khác đạo trực tiếp từ xuống Lý không báo cáo số liệu khơng chế để toán thu chi với cấp phức tạp Do tất TYT muốn tự chủ thu chi mà chế chưa có Tóm lại, mơ hình TYT hiệu mang lại nhiều lợi ích khác cho bên liên quan Chính phủ phân bổ hợp lý nguồn lực hạn chế đến nơi cần thiết thúc đẩy TYT hoạt động tốt TYT sử dụng hiệu khoản đầu tư tòa nhà, thiết bị nguồn nhân lực, đặc biệt bác sĩ Sử dụng mơ hình hợp tác cơng - tư, TYT thu hút đầu tư bên ngồi thơng qua “xã hội hóa”, Bên cạnh dịch vụ cho khách hàng có BHYT, việc cung cấp dịch vụ tính phí cho khách hàng có khơng có BHYT TYT khuyến khích người lao động 24 việc tăng thu nhập thúc đẩy TYT cải thiện chất lượng dịch vụ Có số thách thức, bao gồm thiếu động lực để thay đổi, hài lòng với mức lương với công việc tối thiểu, suy nghĩ bảo thủ, lo ngại việc tăng chi phí bỏ bê chức y tế dự phòng Việc thiếu lãnh đạo TYT nhiệt tình có lực thách thức quan trọng khác để thay đổi Tuy nhiên, việc điều chỉnh nhân sự, thiết bị y tế, nguồn lực khác theo yêu cầu cụ thể mơ hình TYT khơng làm tăng chi phí Chính phủ nên đầu tư nhiều vào khu vực xa xơi nhóm cư dân mục tiêu Hợp tác cơng - tư giúp huy động nguồn lực bên cho dịch vụ TYT Cuối cùng, việc đánh giá TYT tốt dựa thành phần nhân rộng bước mơ hình tốt giúp giảm thiểu rủi ro 25 PHỤ LỤC 1: BỘ CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ TRẠM Y TẾ Bộ công cụ đánh giá chất lượng TYT dựa (1) tiêu liên quan Bộ tiêu chí quốc gia (2) xu hướng già hóa dân số, thay đổi khn mẫu bệnh tật từ bệnh cấp tính đến bệnh mãn tính, cải thiện mức sống, gia tăng số lượng sở y tế tư nhân hai thập kỷ qua Mỗi tiêu có trọng số 10 điểm Mỗi TYT định tổng số điểm Chiều kích Chỉ số Cơ sở hạ tầng 1.1 Chất lượng nhà trạm 10 1.2 Số lượng phòng (14 phòng hơn) 10 1.3 Nước 10 1.4 Vườn thuốc đông y 10 Thiết bị y tế Gia trọng 2.1 Thiết bị y tế thiết yếu 10 2.2 Thiết bị nha khoa 10 2.3 Thiết bị đông y 10 2.4 Thiết bị kỹ thuật cao 10 Hạn chế 10 Không 2.5 Thiết bị sản phụ khoa Tập huấn kỹ thuật 3.1 Tập huấn đầy đủ tất thiết bị cho nhân viên y tế 3.2 Nhân viên y tế sử dụng thành thạo tất thiết bị Thuốc 4.1 Thuốc thiết yếu sẵn có TYT Nguồn nhân lực Lãnh đạo Cơ cấu tổ chức TYT Ghi cho TYT đặc bình biệt thường Gần Xa bệnh Dân tộc bệnh viện thiểu số viện (>10km) (>20%) (