[r]
(1)Mẫu TP/HTNNg-2003-CN.2.a
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự – Hạnh phúc -
GIẤY THỎA THUẬN
VỀ VIỆC CHO TRẺ EM LÀM CON NI
Chúng tơi/Tơi là:
Cha mẹđẻ/Người giám hộ có tên đây:
ƠNG BÀ Họ tên
Ngày, tháng, năm sinh Dân tộc
Quốc tịch
Nơi thường trú/tạm trú (1) Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ
thay (2) Số
Nơi cấp Ngày cấp
(Tên Cơ sở y tế/Cơ sở nuôi dưỡng): Người đại diện: Chức vụ: Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay (2):
Số:
Cấp tại: ngày tháng năm
Đồng ý cho trẻ em đây:
Họ tên: Giới tính: Ngày, tháng, năm sinh Nơi sinh: Dân tộc: Quốc tịch: Quê quán (3)
(2)Mẫu TP/HTNNg-2003-CN.2.a
Làm ni Ơng, Bà (Ơng/Bà):
ÔNG BÀ Họ tên
Ngày, tháng, năm sinh
Dân tộc
Quốc tịch
Quê quán (3)
Nơi thường trú/tạm trú (1) Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ
thay (2) Số
Nơi cấp Ngày cấp
Lý đồng ý cho trẻ làm nuôi:
Chúng (Tôi) xin cam đoan lời khai thật xin chịu trách nhiệm trước pháp luật thỏa thuận
Xác nhận Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú Cha mẹđẻ/Người giám hộ
hoặc nơi có Cơ sở y tế/Cơ sở nuôi dưỡng (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) , ngày tháng năm (Ký ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
, ngày tháng năm Nguời làm Giấy thỏa thuận (4)
(Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu)
Ý kiến người nhận làm nuôi từ tuổi trở lên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Chú thích: (1) Ghi theo theo nơi đăng ký hộ thường trú; trường hợp nơi đăng ký hộ thường trú, ghi theo nơi đăng ký tạm trú ghi rõ “Tạm trú ”
(2) Ghi rõ loại Giấy tờ hợp lệ thay (Hộ chiếu, )
(3) Ghi theo nơi sinh trưởng cha đẻ; không rõ cha đẻ thi theo nơi sinh trưởng mẹđẻ; trong trường hợp không xác định cha, mẹđẻ, theo nơi sinh trưởng Người nuôi dưỡng từ nhỏ
hoặc để trống