Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn

Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn Mẫu tờ khai y tế trường THPT bỉm sơn

TRƯỜNG THPT BỈM SƠN THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ - Ngày … /09/2021 (PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19; Nhà trường y/c em khai báo trung thực) Họ tên học sinh: ………………………….…………………… Lớp:………….…………… Ngày sinh:………………………… Số thẻ cước (CMND)……………………………… Năm sinh (*): …… Giới tính (*): Nam/ nữ ……… ………… Quốc tịch: …………………………….………… Có thẻ bảo hiểm y tế: Có  Khơng  Địa nơi cư trú (Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội; xã/phường, quận/huyện/ thị xã) ……… Điện thoại (*): Trong vịng 14 ngày qua, HS có đến địa phương (xã/phường, quận/huyện, tỉnh/Thành phố ……… ……… Em có đến vùng mà trở thành vùng có dịch (có bệnh nhân F0): Như từ Thành phố Hồ Chí Minh số tỉnh phía Nam có dịch; TP Hà Nội (Các vùng có dịch), Thanh Hóa (huyện Nông Cống, thị trấn huyện Nga Sơn, Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thành phố Thanh Hóa;… ; Lưu ý em ghi rõ điểm đến thời điểm nơi ……… ……… ……… ……… ……….Trong vòng 14 ngày qua, Học sinh có thấy xuất dấu hiệu sau khơng? (*) Triệu chứng Có Khơng Sốt (*) Ho (*) Khó thở (*) Viêm phổi (*) Đau họng (*) Mệt mỏi (*) Trong vòng 14 ngày qua, Học sinh có tiếp xúc với (*) Có Khơng Người bệnh nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*) Người từ nước có bệnh COVID-19 (*) Người có biểu (Sốt, ho, khó thở, Viêm phổi) (*) Bỉm Sơn, ngày … tháng … năm 2021 NGƯỜI KHAI (Ký ghi rõ họ tên)