Chăm sóc NB ngoại khoa tiêu hóa thường gặp

Nhóm 4: Lớp K9C Chăm sóc NB ngoại khoa tiêu hóa thường gặp Các thành viên bao gồm: 1.Đinh Thu Hà 2.Bùi Minh Trí 3.Đinh Thị Nga Bài 10 Tình 1: Chẩn đốn chăm sóc: Nhận định Chẩn đốn chăm sóc Sốt Nhiễm trùng vết mổ NB đau nhiều vùng vết mổ tổn thương gân, cơ, thần kinh sau mổ Ngủ NB đau nhiều vùng vết mổ NB không yên tâm Do chưa hiểu biết bệnh Nguy tăng áp lực ổ bụng gây bục Tiền sử táo bón Tình 1: Lập kế hoạch chăm sóc: Hành - Họ tên BN : Nguyễn Văn A Giới tính: Nam 75 tuổi - Địa chỉ: xóm xã Hồng Minh – huyện Hưng Hà – tỉnh Thái bình - Địa chị liên hệ: trai Nguyễn Văn K, địa - Ngày vào viện : 8h ngày 01/08/2017 - Lý vào viện: có khối phồng vùng bẹn phải - Chẩn đoán y khoa:Hậu phẫu thoát vị bẹn phải đặt lưới ngày thứ - Chẩn đoán điều dưỡng: ? Tình 1: Lập kế hoạch chăm sóc: Nhận định: 2.1 Quá trình bệnh lý : Theo người bệnh kể lại, khoảng ba tháng bệnh nhân phát có khối phồng vùng bẹn bìu phải, năm nghỉ ngơi khơng thấy, lại nhiều hơm táo bón bệnh nhân phải rặn nhiều khối phồng xuất hiện, bệnh nhân dùng tay đẩy ngược lên bụng Ở nhà người bệnh chưa điều trị chuyển bệnh viện đa khoa Hưng Hà khám, hội chẩn chuyển viện chuyện lên khoa ngoại tổng hợp bênh viện đa khoa tỉnh hồi 8h, ngày 01/08/2017 Tình 1: Lập kế hoạch chăm sóc: Người bệnh chuyển vào khoa tình trạng tỉnh táo, có khối phồng vùng bẹn phải, khám lỗ bẹn nông phải rộng Được khám chẩn đoán thoát vị bẹn phải thường định mổ kế hoạch (mổ phiên) lúc 8h ngày 04/08/2017 với phương pháp cắt bao thoát vị, phục hồi thành bụng đặt lưới Ngày thứ sau mổ bệnh nhân đau vùng vết mổ, trung tiện, vận động phòng bệnh, Ngày thứ sau mổ, NB tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đại tiểu tiện bình thường, đau nhẹ vùng vết mổ, vận động nhẹ nhàng phịng điều trị Tình 1: Lập kế hoạch chăm sóc: 2.2 Thăm khám lúc 8h ngày 06/08/2017 2.2.1 Toàn trạng - NB tỉnh tiếp xúc tốt - Thể trạng già yếu, cao 165cm, cân nặng 55 kg - Da niêm mạc hồng - Hạch ngoại biên không to, tuyến giá không sờ thấy - Mạch: 90l/p , Nhiệt độ 38 độ C , Tình 1: Lập kế hoạch chăm sóc: 2.2.2 Cơ - NB cịn đau vết mổ, đau tăng lên vận động - NB ngủ kém: 4h/24h - Không co giật - NB khơng an tâm lo lắng bệnh Tình 1: Lập kế hoạch chăm sóc: 2.2.3 Thực thể - Tiêu hóa: bụng khơng chướng, ấn mềm - Vết mổ đường bẹn phải dai 10cm, khâu mũi chỉ, không chồng mép vết mổ, chân sưng nề tấy đỏ, ấn vào vết mổ có dịch trào - Nước tiểu vàng sậm, số lượng 1500ml/24h - Vận động lại nhẹ nhàng buồng bệnh Tình 1: Lập kế hoạch chăm sóc: 2.3 Cận lâm sàng Các xét nghiệm có: XN máu, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, XQ ổ bụng, XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng trước mổ Các XN yêu cầu? 2.4 Tiền sử hay bị táo bón Nhận định Lập kế hoạch chăm sóc Thực Bảng lập KHCS cụ thể ngày 04/08/2017 Sốt Hạ sốt cho bn: cho bn nằm phịng - thống, nới rộng quần áo, chườm ấm, đảm bảo nhu cầu nước điện giải - cho nb Hướng dẫn cho NB dùng ozesol 8h30 Cho bn nằm phịng thống nới Bn hạ sốt dần rộng quần áo cảm thấy 8h40: Chườm ấm cho người bệnh khỏe đặc biệt là: cổ , nách , bẹn - Đánh giá 9h cho NB dùng ozesol gói pha lít uống ngày Tình 3: Lập kế hoạch chăm sóc: 2.2 Thăm khám lúc 8h ngày 05/08/2017 2.2.1 Toàn trạng - NB tỉnh, tiếp xúc được, mệt mỏi - Thể trạng già yếu, gầy, cao 155cm, cân nặng 40 kg - Da niêm mạc hồng - Mắt trũng môi khô - Hạch ngoại biên không to, tuyến giá không sờ thấy - Mạch: 90l/p , Nhiệt độ 37 độ C , - HA: 120/70mmHg, NT: 22l/p Tình 3: Lập kế hoạch chăm sóc: 2.2.2 Cơ - NB đau bụng cơn, đau nhiều vết mổ, đau tăng lên vận động - NB ngủ: 4h/24h - Không sốt, không co giật - NB không an tâm lo lắng bệnh Tình 3: Lập kế hoạch chăm sóc: 2.2.3 Thực thể - Tiêu hóa: bụng chướng vừa, ấn mềm Vết mổ đường trắng rốn dài 20cm , khâu 12 mũi chỉ, không chồng mép vết mổ , chân sưng nề, tấy đỏ, ấn vào vết mổ có dịch đục trào hậu mơn nhân tạo không phân dẫn lưu douglas rút, chân dẫn lưu khô , sonde dày rút nước tiểu vàng sậm,số lượng 1000ml/24h Tình 3: Lập kế hoạch chăm sóc: 2.3 Cận lâm sàng Các xét nghiệm có: XN máu, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, XQ ổ bụng, XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng CT ổ bụng Các XN yêu cầu? 2.4 Tiền sử: điều trị viêm đại tràng nhiều năm Nhận định Lập kế hoạch chăm sóc Thực Bảng lập KHCS cụ thể ngày 04/08/2017 Sốt Hạ sốt cho bn: cho bn nằm phịng - thống, nới rộng quần áo, chườm ấm, đảm bảo nhu cầu nước điện giải - cho nb Hướng dẫn cho NB dùng ozesol 8h30 Cho bn nằm phịng thống nới Bn hạ sốt dần rộng quần áo cảm thấy 8h40: Chườm ấm cho người bệnh khỏe đặc biệt là: cổ , nách , bẹn - Đánh giá 9h cho NB dùng ozesol gói pha lít uống ngày Nhận Lập kế hoạch chăm sóc Thực Đánh giá định Bảng lập KHCS cụ thể ngày 04/08/2017 Sốt -Do nhiễm trùng vết mổ, 8h30: Thay băng rửa vết thương Vết thương cần giảm nhiễm trùng cho lần/ngày BN - Thay băng rửa vết thương nề tấy đỏ + rửa vết thương dung Lượng dịch dịch NaCl 0,9% trào lần/ngày Thực y lệnh thuốc giảm sưng dần + sát khuẩn vết mổ dung dịch betanin Nhận Lập kế hoạch chăm sóc Thực Đánh giá định Sốt Thực y lệnh thuốc Vết mổ khơ 0.5g × viên uống 8h 16h 8h:Hapacol 0.5g × viên uống dần, khơng - Theo dõi tình trạng vết mổ 9h: Theo dõi tình trạng vết mổ cịn dịch trào lần/ngày 9h30: Hướng dẫn NB người nhà NB vệ Người - Hướng dẫn NB người sinh thân thể xung quanh vùng mổ cho bệnh cảm nhà NB vệ sinh thân thể NB thấy bớt đau xung quanh vùng mổ cho 14h: Hapacol 0.5g × viên uống vùng vết NB - mổ - Thực y lệnh thuốc Hapacol 15h: quan sát tình trạng vết mổ lần Nhận Lập kế hoạch chăm sóc Thực Đánh giá định Bảng lập KHCS cụ thể ngày 04/08/2017 NB đau Do bị tổn thương gân, cơ, thần nhiều kinh sau mổ, cần giảm đau cho vùng vết NB mổ - thuốc: paracetamol lần/ - 7h50: Động viên NB yên tâm NB bớt lo lắng điều trị an tâm 8h Cho BN dùng Paracetamol điều trị Đã HD NB nằm ngửa kê cao vai NB đỡ ngày 8h, 14h đầu nghiêng bên để - đau sau Động viên NB yên tâm điều tránh người bệnh nôn chất nôn dùng thuốc trị không lọt vào đường hô hấp - Hướng dẫn bệnh nhân tư nằm sau mổ - Nhận Lập kế hoạch chăm sóc Thực Đánh giá - 8h10: theo dõi DHST: Chưa thấy có định NB Theo dõi dấu hiệu sinh đau tồn NB ngày lần 8h nhiều 14h M 76l/p HA 110/70 t 0 37 C NT 20l/p dấu hiệu bất thường xảy vùng - vết mổ + cho NB ngồi dậy 9h: cho người bệnh ngồi dậy nhàng + giúp NB vận động lại Giúp NB vận động lại nghe nhàng buồng bệnh nhẹ nhàng buồng buồng bệnh theo hướng dẫn bệnh 14h:Cho BN dùng Paracetamol Chăm sóc vận động: 14h10: theo dõi DHST: M HA 77l/p 110/70 t 0 37 C NT 20l/p NB tập lại nhẹ Nhận Lập kế hoạch chăm sóc Thực Đánh giá định Bảng lập KHCS cụ thể ngày 04/08/2017 Ngủ Do đau nhiều vết mổ Giảm đau 8h: cho Bn dùng thuốc Bn đỡ đau cho NB Dùng thuốc paracetamol paracetamol 1g x lọ truyền t/m ngủ nhiều 1g x lọ truyền t/m 60g/p 60g/p - Nằm nghỉ ngơi giường hạn chế vận 8h30 :cho nb nằm nghỉ ngơi động ( giảm đau ) thoải mái - Cho bệnh nhân dùng thuốc an thần(do 10h: cho bn dùng thuốc an thần thiếu ngủ) Nhận Lập kế hoạch chăm sóc Thực Đánh giá định Bảng lập KHCS cụ thể ngày 04/08/2017 NB Do chưa hiểu biết bệnh - Đã giải thích cho người bệnh người nhà Bn đỡ đau không yên - giải thích cho người bệnh người nhà về tiến triển NB tâm tiếb triển NB - Đã quan tâm động viên để NB yên tâm - quan tâm đọng viên để NB yên tâm điều điều trị trị - Hướng dẫn người nhà cách chăm sóc dẫn lưu - Hướng dẫn người nhà cách chăm sóc dẫn lưu - Tư vấn cho NB người nhà ngủ nhiều Nhận Lập kế hoạch chăm định sóc Thực Bảng lập KHCS cụ thể ngày 04/08/2017 Đánh giá NB - Tư vấn cho NB người ++chế dưỡngTránh Ăn đủthay chấtđổi tăng đạm chếđộ độdinh vân động: tư cường độtchất ngột Đi đặc lại Bn có thay khơng n nhà biệt thịt lợn nạc, thịt bò Ăn bổ sung hoa ăn nhiều rau nhẹlànhàng đổi chế độ tâm + chế độ dinh dưỡng xanh nước Khơng chất thích + chếUống độ vệnhiều sinh Vệ sinh sd miệng, súc kích miệng nước ăn làm + chế độ nghỉ ngơi +muối chế độ nghỉ ngơi: ngày Cho NBbằng nằm sinh lí Vệ sinhngủ thân thể:giờ lau 8h/ người hàng ngày tốt dặn + chế độ vân động phịng thống n tĩnháo ngày vệ sinh phận sinh nước ấm Thay quần dò điều + chế độ vệ sinh dục ngày dưỡng Nhận Lập kế hoạch chăm sóc Thực Đánh giá định Bảng lập KHCS cụ thể ngày 04/08/2017 Nguy - tăng Liên quan đến chế độ vệ sinh Đã Phòng nhiễm khuẩn vết mổ 8h15 Vết mổ khơ - Phịng nhiễm khuẩn vết mổ - Đã tiến hành Thay băng rửa vết thương lần/ ngày dần không nhiễm - Thay băng rửa vết thương lần/ + Rửa vết thương dd NaCl 9%0 thấy khuẩn ngày + Cắt cách quãng sát khuẩn dd betadin tình trạng nhiễm khuẩn Nhận Lập kế hoạch chăm sóc Thực Đánh giá định Bảng lập KHCS cụ thể ngày 04/08/2017 Nguy + Cắt cách quãng sát khuẩn dd tăng betadin nhiễm khuẩn + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn lần/ ngày M HA t NT 76l/p 110/70 37 C 20l/p 77l/p 110/70 37 C 20l/p + theo dõi tình trạng vết mổ lần/ ngày + Hướng dẫn người nhà vệ sinh thân thể + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn xung quanh vùng mổ cho người bệnh + theo dõi tình trạng vết mổ lần/ ngày 8h30 + Đã Hướng dẫn người nhà vệ sinh thân thể xung quanh vùng mổ cho người bệnh Thay quần áo cho BN ngày Hết tình 03 ... buồng bệnh nhẹ nhàng buồng buồng bệnh theo hướng dẫn bệnh 14h:Cho BN dùng Paracetamol Chăm sóc vận động: 14h10: theo dõi DHST: M HA 77l/p 110/ 70 t 0 37 C NT 20l/p NB tập lại nhẹ Nhận Lập kế hoạch... lại nghe nhàng buồng bệnh nhẹ nhàng buồng buồng bệnh theo hướng dẫn bệnh 14h:Cho BN dùng Paracetamol Chăm sóc vận động: 14h10: theo dõi DHST: M HA 89l/p 120/70 t 0 37,5 C NT 21l/p NB tập lại nhẹ... đại tiện - NB ngủ: 4h/24h - Không sốt, không co giật - NB không an tâm lo lắng bệnh 2.2.3 Thực thể - Tiêu hóa: bụng khơng chướng, ấn mềm - Nước tiểu vàng sậm, số lượng 1500ml/ 24h - vận động lại