Luận văn thạc sĩ quản lý kinh tế quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện yên dũng, tỉnh bắc giang

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH VŨ VĂN TRƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ THÁI NGUYÊN - 2020 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH VŨ VĂN TRƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số: 8.34.04.10 LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG Người hướng dẫn khoa học: TS ĐỖ THÙY NINH THÁI NGUYÊN - 2020 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan rằng, số liệu kết nghiên cứu luận văn thực nghiêm túc, trung thực số liệu luận văn trích dẫn có nguồn gốc rõ ràng Ngày tháng năm 2020 Người cam đoan Vũ Văn Trường Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ii LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, tơi nhận quan tâm, giúp đỡ tận tình từ phía tập thể cá nhân: Tơi xin trân trọng bày tỏ lịng biết ơn tới tất thầy, cô giáo trường Đại học Kinh tế Quản trị Kinh doanh Thái Ngun, Phịng Đào tạo giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc hngười tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt thời gian nghiên cứu đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn đồng chí lãnh đạo BHXH huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu đề tài Ngàytháng Tác giả Luận văn Vũ Văn Trường Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN .ii MỤC LỤC .iii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .vi DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU .vii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ .viii PHẦN MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Mục đích nghiên cứu đề tài Đối tượng phạm vi nghiên cứu .2 Những đóng góp luận văn Bố cục luận văn CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm, vai trò quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.1.2 Khái niệm vai trò quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .8 1.1.3 Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 10 1.1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 15 1.2 Cơ sở thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnhBHYT học cho huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 19 1.2.1 Thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Cẩm Khê, tỉnh Phú Thọ 19 1.2.2 Thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Tủa Chùa, tỉnh Điện Biên .20 1.2.3 Bài học kinh nghiệm cho BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 21 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn iv CHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Các câu hỏi nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Phương pháp tiếp cận nghiên cứu .23 2.2.2 Thu thập số liệu 24 2.3 Hệ thống tiêu nghiên cứu 28 CHƯƠNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNHBẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG 30 3.1 Giới thiệu Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 30 3.1.1 Sơ lược lịch sử hình thành 30 3.1.2 Cơ cấu tổ chức máy BHXH huyện Yên Dũng 31 3.1.3 Vị trí chức bảo hiểm xã hội huyện .32 3.2 Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 34 3.2.1 Kế hoạch thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT 34 3.2.2 Thực quản lý thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT 36 3.2.3 Thanh tra, kiểm tra quỹ khám chữa bệnh BHYT 52 3.3 Phân tích nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT 54 3.3.1 Sự phát triển địa phương 54 3.3.2 Nhận thức người dân BHYT 55 3.3.3 Trình độ cán quản lý .56 3.3.4 Cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT 57 3.4 Đánh giá quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 58 3.4.1 Ưu điểm .58 3.4.2 Nhược điểm nguyên nhân 59 CHƯƠNG MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn v KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG 61 4.1 Phương hướng, mục tiêu quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT .61 4.1.1 Phương hướng .61 4.1.2 Mục tiêu 61 4.2 Một số giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang .62 4.2.1 Nâng cao trình độ chun mơn đội ngũ cán công chức, viên chức quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 62 4.2.2 Tăng cường đầu tư sở hạ tầng 63 4.2.3 Tăng cường quản lý thu 65 4.2.4 Tăng cường kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 66 KẾT LUẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO 73 PHỤ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT .76 PHỤ LỤC 2: PHIẾU KHẢO SÁT .79 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn BH BHXH BHYT CB CBBH CSKCB KCB Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn vii DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 2.1 : Tổng hợp kết chọn mẫu 26 Bảng 2.2: Thang đánh giá Likert 27 Bảng 3.1 : Kế hoạch thu, chi quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT 34 Bảng 3.2: Đánh giá CBBH kế hoạch thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT 35 Bảng 3.3: Tình hình thu quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng 37 Bảng 3.4: Tình hình nợ BHYT 37 Bảng 3.5: Đánh giá CBBH hoạt động thu BHYT 38 Bảng 3.6: Số tiền từ chối toán thuốc, vật tư y tế sử dụng SKCB 41 Bảng 3.7: Số tiền từ chối toán giá thuốc vật tư y tế 42 Bảng 3.8: Từ chối giám định danh mục, giá dịch vụ y tế 43 Bảng 3.9: Các trường hợp gian lận BHYT, chi phí khám chữa bệnh 44 Bảng 3.10: Từ chối giám định chuẩn đoán điều trị .46 Bảng 3.11: tình hình kiểm tra trùng lặp 46 Bảng 3.12: Từ chối khoản chi khám chữa bênh ngoại trú 48 Bảng 3.13: Đánh giá CBBH hoạt động giám định 49 Bảng 3.14: Kết tạm ứng quỹ khám chữa bệnh BHYT 50 Bảng 3.15: Tình hình tốn chi quỹ khám chữa bệnh BHYT .51 Bảng 3.16: Tình hình xử lý sau tra kiểm tra 53 Bảng 3.17: Đánh giá người KCB phát triển địa phương .54 Bảng 3.18: Đánh giá CBBH nhận thức người dân BHYT 55 Bảng 3.19: Đánh giá CBBH trình độ 56 Bảng 3.20: Đánh giá người KCB cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT 57 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn viii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ Sơ đồ 2.1: Thiết kế nghiên cứu 24 Sơ đồ 3.1: Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Yên Dũng .31 Biểu đồ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ hồ sơ giám định 40 Biểu đồ 3.2: Tình hình tra, kiểm tra quỹ khám chữa bệnh BHYT 52 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 71 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 72 KẾT LUẬN Xuất phát từ tình hình thực tế: quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng nhiều bất cập cần phải khắc phục đảm bảo an toàn quỹ Tác giả lựa chọn đề tài: Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang Trong luận văn mình, tác giả hệ thống hóa sở lý luận quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT Tác giả thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Tam Chua huyện Cẩm Khê, từ rút học kinh nghiệm cho BHXH huyện Yên Dũng Từ lý luận đó, tác giả xem xét thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng Tác giả phân tích nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ như: phát triển địa phương, nhận thức người dân BHYT, trình độ cán quản lý, sở KCB bảo hiểm y tế… Từ đó, tác giả xem xét đánh giá ưu điểm, nhược điểm nguyên nhân Từ nguyên nhân rút ra, tác giả đề xuất số giải pháp như: nâng cao trình độ cán BHXH, nâng cao sở hạ tầng ngành BH, Tăng cường quản lý thu tăng cường quản lý chi Với đóng góp đó, tác giả mong muốn việc quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT ngày tốt hơn, đáp ứng nhu cầu ngày cao người dân, người lao động địa bàn huyện Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO BHXH Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn BHXH địa phương BHXH Việt Nam (2014), Quyết định số 1399/QĐBHXHngày 22/12/2014 Ban hành quy định tổ chức thực BHYT khám bệnh, chữa bệnh BHXH Việt Nam (2011), Quyết định số 1111/QĐ-BHXHngày 25/10/2011 việc ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng năm 2015 ban hành quy định quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 ban hành quy trình giám định BHYT BHXH huyện Yên Dũng (2017), Báo cáo số 140/BC-BHXH ngày 13/02/2017 tình hình thực cơng tác năm 2016 phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2017 BHXH huyện Yên Dũng (2018), Báo cáo số 166/BC-BHXH ngày 22/02/2018 tình hình thực cơng tác năm 2017 phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2018 BHXH huyện Yên Dũng (2019), Báo cáo số 134/BC-BHXH ngày 15/02/2019 tình hình thực cơng tác năm 2018 phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2019 BHXH huyện Tủa Chùa (2019), Báo cáo số 121/BC-BHXH ngày 15/02/2019 tình hình thực cơng tác năm 2018 phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2019 10 BHXH huyện Cẩm Khê (2019), Báo cáo số 113/BC-BHXH ngày 15/02/2019 tình hình thực cơng tác năm 2018 phương hướng, nhiệm Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 74 vụ cơng tác năm 2019 11 Bộ Chính trị (2015), Nghị số 39-NQ/TW ngày 17/4/2015 tinh giảm biên chế cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức 12 Bộ Y tế, Bộ Tài (2014), Thơng tư liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 hướng dẫn thực BHYT 13 Chính phủ (1995), Nghị định số 19/CP ngày 16/2/1995 việc thành lập BHXH Huyện Yên Dũng 14 Chính phủ (1998), Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng năm 1998 việc ban hành Điều lệ BHYT 15 Chính phủ (2009), Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng năm 2009 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT 16 11 Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng năm2014 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT 17 Nguyễn Văn Định (2012), Giáo trình Bảo Hiểm, Nhà xuất Kinh tế 18 Phòng Thống kê – UBND huyện Yên Dũng (2016, 2017, 2018), Báo cáo kinh tế xã hội năm 19 Quốc hội (2006), Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 12/07/2006 20 Quốc hội (2008), Luật BHYT số 25/2008 ngày 14/11/2008 21 Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT số 46/2014 ngày 13/6/2014 22 Quốc hội (2014), Luật Lao động số 10/2012 ngày 18/6/2012 23 Quốc hội (2018), Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014 24 Quốc hội (2008), Nghị 15/2008/QH12 ngày 29/05/2008 25 Thủ tướng Chính phủ (2013), Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 việc phê duyệt Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 75 giai đoạn 2012 - 2015 2020 26 khoa Từ điển Bách khoa Việt Nam (2005) Nhà xuất từ điểm bách Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 76 PHỤ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT (Cán BHXH huyện Yên Dũng) Hiện thực đề tài: “Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang” luận văn thạc sỹ mình, mong đánh giá khách quan ông/bà câu hỏi Mọi thông tin nhằm mục đích nghiên cứu Tơi chân thành cảm ơn ông/bà Mã số Các phát biểu Đánh giá xây dựng kế hoạch thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2.1 2.2 2.3 2.4 Kế hoạch x tế Kế hoạch xây dự thập thông tin đầ Kế hoạch chi tiế Kế hoạch giao c đơn vị, từn Kế hoạch hồn thành cơng Việc thu BHYT định Cơng tác thu BH nhanh chóng, kị Việc ghi chép cá BHYT cho ngườ Cán thu BHY định để giải th Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 77 Mã số (1) Các phát biểu (2) (3) (4) (5) BHYT cần thiết 2.5 Những đối tượng nợ BHYT có biện pháp xử lý kịp thời Đánh giá thực chi 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Cán giám địn quy trình Kiến thức giám nhật chia sẻ Thơng tin để giá thường xuyên Các sở KCB Kết giám địn tế Đánh giá 4.1 4.2 4.3 Người dân hiểu BHYT Người dân nắm BHYT Ý thức người d BHXH ngày càn Giảm tình trạng 4.4 chữa bệnh BHY bệnh mua BH 4.5 Người dân sẵn s quan chức nă Đánh 5.1 Trình độ cán ngày cải Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 78 Mã số Các phát biểu (1) (2) (3) (4) (5) thiện 5.2 5.3 5.4 5.5 Sẵn sàng cử cán học tập trao đổi để nâng cao trình độ BHXH quy định rõ thời gian bắt buộc học tập tự học tập Cán BHXH ngày chuyên nghiệp, nắm chuyên môn Sẵn sàng giải đáp người dân Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 79 PHỤ LỤC 2: PHIẾU KHẢO SÁT (Đối với người khám chữa bệnh BHYT) Hiện thực đề tài: “Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang” luận văn thạc sỹ mình, mong đánh giá khách quan ông/bà câu hỏi Mọi thơng tin nhằm mục đích nghiên cứu Tôi chân thành cảm ơn ông/bà I Thông tin người vấn: Xin ông/bà cho biết số thông tin thân cách đánh dấu  bên phải Câu Giới tính : Câu Tuổi ơng/bà thuộc nhóm n Dưới 30 Chưa đào tạo Sơ cấp Trung cấp Cao đẳng Đạihọc trở lên Câu Thu nhập Ông (Bà) Dưới triệu 2.Từ 4-6 triệu 3.Từ 6-8 triệu Trên triệu Câu Ông/bà thuộc đối tượng tham gia BHYT sau đây: Người lao động quan, đơn vị, người sử dụng lao động Do quỹ BHXH đóng (người hưởng lương hưu, trợ cấp MSLĐ,…) Do ngân sách Nhà nước đóng (Người có cơng, bảo trợ, hộ nghèo,…) Ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng (Học sinh, sinh viên, Cận nghèo,…) Tự đóng (Hộ gia đình) Câu Số lần ông/bà BHYT chi trả năm 2018 (1) lần/năm Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 80 (2) 2-3 lần/năm (3) >3 lần/năm II Thông tin vấn, điều tra: Ơng (Bà) vui lịng khoanh trịn Kém Yếu Bình thường Tốt Rất tốt Mã số  vào mức độ lựa chọn: Các phát biểu Đánh giá đời sống người dân 1.1 Đời sống người dân ngày thay đổi 1.2 1.3 Số người đóng BHYT ngày nhiều đối tượng tự nguyện Cơ sở vật chất sở KCB ngày thay đổi 1.4 Nhiều sở KCB chấp nhận BHYT 2.Đánh giá chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh toán BHYT 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Các dịch vụ BHYT ngày đa dạng Các nhân viên y tế nhiệt tình với bệnh nhân BHYT Chất lượng dịch vụ từ BHYT ngày tốt Việc toán với quy định BHYT hỗ trợ tích cực, giảm chi phí khám chữa bệnh Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ... TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNHBẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH HUYỆN Y? ?N DŨNG, TỈNH BẮC GIANG 3.1 Giới thiệu Bảo hiểm xã hội huyện Y? ?n Dũng, tỉnh Bắc Giang 3.1.1 Sơ lược lịch sử hình thành Bảo hiểm xã hội. .. KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm, vai trò quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế a, Khái niệm quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ... trình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT cần phải khắc phục ngay, tác giả lựa chọn đề ? ?Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Y? ?n Dũng, tỉnh Bắc Giang? ?? để làm luận văn thạc sĩ