TĂNG CƯỜNG HỒI PHỤC SAU PHẪU THUẬT VỚI DESFLURAN NGHỆ THUẬT DÙNG THUỐC TS BS PHẠM QUANG MINH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TĂNG CƯỜNG HỒI PHỤC SAU PHẪU THUẬT VỚI DESFLURAN NGHỆ THUẬT DÙNG THUỐC TS BS PHẠM QUANG MINH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY • Covid 19, chăm sóc tồn diện • Cải thiện đáp ứng chuyển hóa phẫu thuật Giảm biến chứng sau mổ cho phép hồi phục sớm • Quy trình ERAS bao gồm nhiều (~20) thành tố điều trị dựa y học chứng làm giảm nhẹ đáp ứng Kehlet H, Wilmore DW: Ann Surg 2008; 248: 189-98 stress với phẫu thuật ERAS: CHĂM SÓC TIÊU CHUẨN CHO MỌI CAN THIỆP PHẪU THUẬT Trước mổ Trong mổ Sau mổ Tối ưu hóa tình trạng bệnh kèm Kỹ thuật gây mê tồn thân Fast track Kiểm sốt đau Giảm thiểu nhịn đói Giáo dục bệnh nhân gia đình Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Cho ăn sớm Thơng khí bảo vệ Vận động sớm Dự phịng đau Dự phòng PONV Xuất viện sớm Tránh tải dịch Duy trì đẳng nhiệt Kháng sinh dự phịng Dự phòng huyết khối Kehlet H, Joshi GP: Anesth Analg 2017; 125: 2154-5 THỜI GIAN NHỊN ĂN, NHỊN UỐNG Kết luận • Ăn 13,8h, Uống 12,9h • Đói 22,9%, Khát 27,6%, Khơ miệng 33,3%, Chóng mặt 4,7% • 4,2% hạ đường huyết Thời gian nhin ăn 15,74 ±1,91h Liên quan đến hạ Natri máu K H Yến, Luận án Ths, 2020 Tránh sử dụng thường quy Benzodiazepine trước mổ • Chậm hồi tỉnh La Colla L, et al: Br J Anaesth 2007; 99: 353-8 • Tăng mê sảng lúc hồi tỉnh Lepouse C, et al: Br J Anaesth 2006; 96: 747-53 • Tăng rối loạn chức nhận thức Maurice-Szamburski, et al: JAMA 2015; 313: 916-25 • Tăng rối loạn chức hầu họng/thanh quản vi hít sặc Haardemark Cedborg AI, et al: Anesthesiology 2015; 122: 1253 TRONG MỔ Vấn đề gây khó khăn cho việc thực hành gây mê tác dụng tồn dư thuốc an thần/opioids/thuốc giãn gây ảnh hưởng đến kết cục lâu dài Nghệ thuật dùng thuốc KHỞI MÊ, TÊ TỦY SỐNG Duy trì ổn định huyết động: – Tụt huyết áp gây tổn thương quan – Tăng HA đặt lưỡi đèn đặt NKQ kéo dài ~5 phút đề tài CK2, cao học, nội trú 2020: Dự phòng tụt huyết áp TTS Truyền dịch Dùng thuốc Wesselink EM,hợp et al: Br J Anaesth 2018; 121: 706-72 TTS + NMC phối DUY TRÌ MÊ: AAAA LIỀU OPIOID TRONG MỔ • Khơng cố gắng bình thường hóa đạt mức kiểm sốt “chặt chẽ” mức nhịp tim/HA • Hiểu chế bệnh sinh đáp ứng tăng động mổ (e.g., nội soi ổ bụng, tourniquet) • Các thuốc vận mạch (e.g., labetalol, esmolol) nên dùng để kiểm sốt tình trạng tăng động khơng đau • Truyền Esmolol làm giảm nhu cầu dùng opioid sau mổ mà không ảnh hưởng thang điểm đánh giá đau sau mổ Gelineau AM, et al: Anesth Analg 2018 CÁC LỰA CHỌN GIẢM ĐAU TRONG GIẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC • Kỹ thuật giảm đau vùng – Gây tê chỗ • Dexamethasone – Gây tê vùng • Truyền Lidocaine – Phong bế thần kinh ngoại biên đám rối • Ketamine – Giảm đau ngồi màng cứng • Gabapentin/prega • Acetaminophen • NSAIDs/ức chế COX-2 balin • Opioids (dự • Loại số lượng giảm đau sử dụng tùy thuộc vào bệnh nhân loại thủ thuật phòng) – Nội soi ổ bụng vs mổ hở – Nguy đau kéo dài sau mổ – Bệnh nhân: ví dụ: bệnh nhân dung nạp opioid DƯỢC ĐỘNG HỌC PHẾ NANG CỦA THUỐC MÊ HÔ HẤP Thời gian đào thải thuốc mê hô hấp 0.08 Desflurane Sevofurane Isoflurane FA/FAO 0.06 0.04 0.02 0 25 30 10 15 Time (min) 20 Rate of decrease of the alveolar concentration (FA) relative to the last alveolar concentration (FAO) Adapted from Eger et al The Pharmacology of Inhaled Anesthetics 2002; p 46 TÍNH TAN TRONG MÁU VÀ MƠ Thuốc mê hơ hấp có tính tan máu mơ thấp Khởi mê nhanh-Thốt mê nhanh-Dễ dàng điều chỉnh độ mê Hệ số riêng phần N2O Desflura ne Máu / Khí 0.46 0.45 0.65 1.4 Não / Máu 1.07 1.22 1.69 1.57 Tim / Máu 1.02 1.22 1.69 1.57 Gan / Máu 1.49 2.00 1.86 Thận / Máu 0.89 1.20 1.00 Sevoflur Isofluran ane e Cơ / Máu 1.15 1.73 2.62 2.57 Mỡ / Máu 2.39 29 52 50 Lợi ích bệnh nhân béo phì Adapted from Eger EI, et al The Pharmacology of Inhaled Anesthetics, 2003 TƯƠNG TÁC VỚI VÔI SODA (SODA LIME) Thuốc mê hô hấp Độ ổn định Soda Lime Isoflurane (phụ thuộc vào nhiệt độ) Ổn định (dưới 60oC) Desflurane Ổn định Sevoflurane Không ổn định Sự tương tác với vôi Soda tạo thành hợp chất A gây độc thận  Thuốc mê lý tưởng cho lưu lượng thấp? Eger E Anesth Analg 1987; 66:983-985 MỨC ĐỘ CHUYỂN HÓA Độc tính với gan có liên quan đến kết hợp chất chuyển hóa với protein gan, thận trọng sử dụng bệnh nhân có suy gan Q trình chuyển hóa dẫn đến phóng thích ion fluoride vơ cơ, có độc tính với thận Cascorbi, et al Anesthesiology 1970; Holaday, et al Anesthesiology 1975; Kharasch, et al Anesthesiology 1995; Rehder, et al Anesthesiology 1967; Sutton, et al Anesth Analg 1991 Desflurane giúp phục hồi phản xạ đường thở nhanh, bảo vệ bệnh nhân tránh nguy hít sặc 64 BN trưởng thành (18 – 70 tuổi, ASA I II) PT chỉnh hình, phụ khoa, niệu, tổng quát Desflurane (n=31) • phút sau đáp * * ứng mệnh lệnh, bệnh nhân yêu BN cầu nuốt 20 ml nước có Sevoflurane (n=33) • Ở thời điểm phút: thể 100% bệnh nhân gây *P