Mẫu số 01-TK TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP BẰNG ĐỘC QUYỀN KIỂU DÁNG CÔNG NGHIỆP Kính gửi: CỤC SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP 386 Nguyễn Trãi, Hà Nội Người ký tên dưới đây yêu c ầu Cục Sở hữu Công nghiệp xem xét đơn và cấp bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp SỐ HIỆU ĐỂ NHẬN BIẾT ĐƠN N168-302-T60 DẤU NHẬN ĐƠN VÀ SỐ ĐƠN TÊN KIỂU DÁNG CÔNG NGHIỆP HỘP ĐỰNG Phân loại quốc tế KDCN 09-03 NGƯỜI NỘP ĐƠN MÃ SỐ Tên đầy đủ: HISAMITSU PHARMACEUTICAL CO., INC Địa chỉ: 408, Tashirodaikan-machi, Tosu-shi, Saga 841- 0017 Japan ڤ Người nộp đơn này đồng thời là tác giả kiểu dáng công nghiệp ڤ Ngoài ra, còn có Người nộp đơn khác (khai tại trang bổ sung) Số điện thoại: ĐẠI DIỆN MÃ SỐ: 001 Tổ chức đại diện sở hữu công nghiệp Công ty Tư vấn Sở hữu Công nghiệp và chuyển giao công nghệ Địa chỉ: Số 33 Bà Triệu Hà Nội Số điện thoại: 9.360313 TÁC GIẢ Họ tên: Shigeo KUSUMI Địa chỉ: c/o Hisamitsu Pharmaceutical Co., Inc. 11-1, Marunouchi 1-chome, Chiyoda-ku, Tokyo 100- 6221 Japan Qu ố c t ị ch: JP ڤ Tác giả này là người nộp đơn ghi ở ô số ڤ Ngoài ra còn có các tác giả khác (khai ở trang bổ sung) (12) người khai ký tên Chú thích: Trong trang này và các trang sau, đánh dấu "X" vào khung ô vuông ڤ nếu các thông tin ghi sau khung ô vuông là phù hợp ./2 YÊU CẦU QUYỀN ƯU TIÊN CÁC CHỈ DẪN LIÊN QUAN ĐẾN QUYỀN ƯU TIÊN ڤ Theo đơn nộp sớm hơn ڤ Theo đối tượng được trưng bày tại triển lãm Căn cứ để người nộp đơn yêu cầu được hưởng quyền ưu tiên là ڤ Công ước Paris ڤ Thoả thuận khác, cụ thể là Số đơn (hoặc tên triển lãm) D2002-028782 Ngày nộp đơn (hoặc ngày triển lãm) 13.09.2002 Nước nộp đơn (học nước triển lãm) JP ® PHÍ, LỆ PHÍ ڤ Lệ phí nộp đơn: 40 $ ڤ Lệ phí công bố ảnh từ thứ hai trở lên: 10$ ڤ Lệ phí xét nghiệm nội dung: 70$ ڤ Lệ phí công bố đơn: 40$ Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là: 230$ Số chứng từ (trường hợp nộp qua Bưu điện hoặc chuyển khoản): ڤ Lệ phí xin hưởng quyền ưu tiên:70$ ڤ Lệ phí cho phương án từ thứ hai trở lên ڤ Lệ phí xét nghiệm nhanh: ©CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU ڤ Tờ khai gồm ڤ Bản mô tả bằng tiếng Việt gồm ڤ Bộ bản vẽ/ảnh chụp gồm ڤ Tài liệu xác nhận quyền sở hữu nhãn hiệu hàng hoá trên KDCN, gồm trang. ڤ Tài liệu xin hưởng quyền ưu tiên, gồm ڤ Bản sao có công chứng tiếng 03 trang 03 bản 01 trang 03 bản 02 ảnh 06 bộ ڤ ڤ ڤ ڤ ڤ ڤ ڤ ڤ ڤ ڤ Nhật: 01 bản ڤ Bản dịch sang tiếng Anh: 01 bản ڤ Giấy uỷ quyền(bản gốc) ڤ Giấy uỷ quyền (bản sao-từ đơn 1-2002-00642) ڤ Giấy chuyển nhượng quyền nộp đơn (bản gốc): ڤ Chứng từ lệ phí ڤ Tài liệu khác cụ thể là: ڤ ڤ (11) XÁC NHẬN CHỮ KÝ (trường hợp Người khai không có con dấu) (12) Khai tại Hà Nội ngày 24 tháng 12 năm 2002 Họ tên, chức vụ và chữ ký của người khai, đóng dấu (nếu có) NHỮNG NGƯỜI NỘP KHÁC 3 Tên đầy đủ: Địa chỉ: Số điện thoại: ڤ Người nộp đơn này đồng thời là tác giả sáng chế Tên đầy đủ: Địa chỉ: Số điện thoại: ڤ Người nộp đơn này đồng thời là tác giả sáng chế 5 CÁC TÁC GIẢ KHÁC Họ tên: Nobuo TSUTSUMI Qu ố c t ị ch: JP Địa chỉ: c/o Hisamitsu Pharmaceutical Co., Inc. 11-1, Marunouchi 1-chome, Chiyoda-ku, Tokyo 100-6221 Japan Họ tên: Rie SEKIGUCHI Qu ố c t ị ch: JP Địa chỉ: c/o Hisamitsu Pharmaceutical Co., Inc. 11-1, Marunouchi 1-chome, Chiyoda-ku, Tokyo 100-6221 Japan Họ tên: Qu ố c t ị ch: Địa chỉ: (12) Người khai ký tên . số 01-TK TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP BẰNG ĐỘC QUYỀN KIỂU DÁNG CÔNG NGHIỆP Kính gửi: CỤC SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP 386 Nguyễn Trãi, Hà Nội Người ký tên dưới đây yêu c ầu. hữu Công nghiệp xem xét đơn và cấp bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp SỐ HIỆU ĐỂ NHẬN BIẾT ĐƠN N168-302-T60 DẤU NHẬN ĐƠN VÀ SỐ ĐƠN TÊN KIỂU DÁNG CÔNG NGHIỆP