Nghiên cứu tái tạo họng thực quản bằng ống dạ dày trong ung thư hạ họng thanh quản thực quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN ANH BÍCH NGHIÊN CỨU TÁI TẠO HỌNG - THỰC QUẢN BẰNG ỐNG DẠ DÀY TRONG UNG THƢ HẠ HỌNG - THANH QUẢN - THỰC QUẢN Chuyên ngành: Tai – Mũi – Họng Mã số: 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN MINH TRƢỜNG TS.BS LÂM VIỆT TRUNG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết luận án hoàn toàn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Trần Anh Bích MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Thuật ngữ Việt - Anh Danh mục bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu vùng hạ họng – thực quản 1.2 Đặc điểm chung, lâm sàng cận lâm sàng ung thư hạ họng - quản - thực quản 1.3 Đánh giá số tiêu chí kỹ thuật đóng miệng nối họng – ống dày phẫu thuật cắt toàn quản hạ họng tái tạo thực quản ống dày 30 1.4 Đánh giá tình trạng nuốt khảo sát hình ảnh học tình trạng miệng nối họng – ống dày sau phẫu thuật cắt toàn quản hạ họng tái tạo thực quản ống dày 35 1.5 Lịch sử nghiên cứu 41 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.1 Đối tượng nghiên cứu 45 2.2 Phương pháp nghiên cứu 46 2.3 Các bước tiến hành 54 2.4 Địa điểm nghiên cứu 73 2.5 Đạo đức nghiên cứu 73 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 74 3.1 Đặc điểm chung 74 3.2 Kết nghiên cứu lâm sàng cận lâm sàng 76 3.3 Đánh giá miệng nối họng-ống dày theo kiểu khâu tận-bên sau cắt toàn hạ họng – thực quản 81 3.4 Kết sau phẫu thuật 86 Chƣơng BÀN LUẬN 101 4.1 Đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng BN ung thư vùng hạ họngthanh quản-thực quản 101 4.2 Đánh giá miệng nối họng - ống dày theo kiểu khâu tận - bên phẫu thuật cắt toàn quản hạ họng tái tạo thực quản ống dày 111 4.3 Kết sau phẫu thuật 122 KẾT LUẬN 142 KIẾN NGHỊ 144 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Diễn giải BN Bệnh nhân ĐK Đường kính ĐLC Độ lệch chuẩn ĐM Động mạch ODL Ống dẫn lưu PTV Phẫu thuật viên SDD Suy dinh dưỡng TK Thần kinh TM Tĩnh mạch TH Trường hợp ƯĐC Ức đòn chũm XQ X quang DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Tiếng Anh Viết tắt Tiếng Việt Anastomotic leaks Rò miệng nối Anastomotic stricture Hẹp miệng nối Aryepiglottic fold Nếp phễu nắp môn Body Mass Index BMI Chỉ số khối thể Computed Tomography scan CTscan Chụp cắt lớp điện toán Dumping syndrome Hội chứng dumping End to end anastomosis Miệng nối tận-tận End to side anastomosis Miệng nối tận-bên Endoscopic mediastinal lymph Nạo vét hạch trung thất qua node dissection nội soi Fiberoptic Endoscopic Evaluation FEES Nội soi ống mềm đánh giá of Swallowing chức nuốt Frozen section Sinh thiết lạnh Gastric pull-up Phẫu thuật kéo dày Gastric tube Ống dày Magnetic Resonance Imaging MRI Chụp cộng hưởng từ Metastasis M Di Node N Hạch Tiếng Anh Viết tắt Tiếng Việt Pharyngogastric anastomosis Miệng nối họng - ống dày Pharyngolaryngo-oesophagetomy Phẫu thuật cắt toàn hạ họng-thanh quản-thực quản Positron Emission Tomography PET Chụp phát xạ positron Positron Emission Tomography – PET – CT Chụp cắt lớp phát xạ Computed Tomography Postcricoid area Vùng sau sụn nhẫn Radical neck dissection Nạo vét hạch cổ tận gốc Reflux Trào ngược Selective neck dissection Nạo vét hạch cổ chọn lọc Side to side anastomosis Miệng nối bên-bên Surgical margin Rìa phẫu thuật Tranposition Chuyển vị Tumour T U Videofluoroscopy VFS Nuốt chất cản quang có quay video DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn carcinoma hạ họng theo TNM Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ năm 2002 19 Bảng 1.2 So sánh miệng nối tận – tận tận – bên 34 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu 74 Bảng 3.2 Đặc điểm giới tính nhóm nghiên cứu 74 Bảng 3.3 Đặc điểm yếu tố nguy 75 Bảng 3.4 Bệnh lí kèm 75 Bảng 3.5 Thời gian xuất triệu chứng đến phát bệnh 76 Bảng 3.6 Vị trí u nguyên phát 77 Bảng 3.7 Xâm lấn quan lân cận 78 Bảng 3.8 Giai đoạn ung thư 79 Bảng 3.9 Hình ảnh CTscan MRI hạ họng quản xâm lấn thực quản 79 Bảng 3.10 Mô bệnh học khối u 80 Bảng 3.11 Mơ học rìa phẫu thuật 80 Bảng 3.12 Mở khí quản cấp cứu 81 Bảng 3.13 Cắt tuyến giáp kèm theo 81 Bảng 3.14 Nạo vét hạch 82 Bảng 3.15 Đóng họng có tạo vạt niêm mạc đáy lưỡi 82 Bảng 3.16 Tình trạng mạch máu miệng nối ống dày 83 Bảng 3.17 Tình trạng căng miệng nối 84 Bảng 3.18 Kích thước ống dày 85 Bảng 3.19 Đường kính miệng nối họng – ống dày 86 Bảng 3.20 Thời gian phẫu thuật 86 Bảng 3.21 Biến chứng mổ 87 Bảng 3.22 Biến chứng sau mổ 87 Bảng 3.23 Thời gian bắt đầu ăn đường miệng 88 Bảng 3.24 Thời gian xuất viện sau phẫu thuật 88 Bảng 3.25 Đánh giá tình trạng nuốt qua hỏi bệnh sử 89 Bảng 3.26 Đánh giá tình trạng nuốt qua khám lâm sàng 90 Bảng 3.27 Đánh giá qua nội soi ống mềm 91 Bảng 3.28 Đánh giá qua chụp XQ nuốt chất cản quang quay video 92 Bảng 3.29 Phân loại dinh dưỡng theo SGA 93 Bảng 3.30 Phân loại dinh dưỡng theo albumin lúc nhập viện 94 Bảng 3.31 Phân loại dinh dưỡng theo prealbumin/máu lúc nhập viện 94 Bảng 3.32 Thời điểm bắt đầu dinh dưỡng qua ống thông sau phẫu thuật 95 Bảng 3.33 So sánh albumin prealbumin trước sau mổ 95 Bảng 3.34 Số kg cân nặng giảm sau phẫu thuật 96 Bảng 3.35 Hóa xạ trị sau phẫu thuật 97 Bảng 3.36 Tỉ lệ tái phát, sống 97 Bảng 3.37 Tương quan tái phát vùng hóa xạ trị sau mổ 98 Bảng 3.38 Nguyên nhân tử vong 98 Bảng 3.39 Tương quan tỉ lệ tử vong tái phát 99 Bảng 3.40 Tỉ lệ sống qua thời gian theo dõi 100 Bảng 4.1 So sánh thời gian xuất triệu chứng đến khám bệnh 104 Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ phát hạch cổ 105 Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ di hạch cổ 105 Bảng 4.4 So sánh vị trí ung thư hạ họng 107 Bảng 4.5 Phân loại theo khối u (T) 108 Bảng 4.6 Kỹ thuật khâu nối biến chứng liên quan theo nghiên cứu tác giả 119 Bảng 4.7 Các biến chứng sau phẫu thuật theo nghiên cứu tác giả 123 Bảng 4.8 Thời gian bắt đầu ăn đường miệng theo tác giả 128 Bảng 4.9 Thời gian xuất viện sau mổ theo nghiên cứu tác giả 129 Bảng 4.10 So sánh chức ống dày sau tái tạo 134 Triệu chứng năng: – Khàn tiếng: Thời gian: Đặc điểm: – Khó thở: Tháng: Tăng dần Khơng Liên tục Từng đợt Có Độ I Độ II – Khó nuốt: Khơng Có – Nuốt đau: Khơng Có – Nuốt sặc: Khơng Có – Đau tai: Khơng Có Độ III Tồn thân: – Cân nặng: Lúc NV: XV: – BMI: □ Bình thường □ Gầy độ I □ Gầy độ II □ Gầy độ III – SGA – Albumin/máu: Lúc NV: XV: – Prealbumin/máu: Lúc NV: XV: – Điều trị dinh dưỡng trước mổ: cóKhơng  Thực thể: 6.1 Hạch cổ (khám lâm sàng): CóKhơng  6.2.Khác Cận lâm sàng: 7.1 Soi quản trực tiếp + Vị trí khối u: Hạ họng: Xoanglê  Thành sau họng  Mặt sau sun nhẫn Thanh quản xâm lấn thực quản Hạ họng thực quản + Hình thái: SùiLoétThâm nhiễmPhối hợp 7.2 Mô bệnh học trƣớc mổ: Mã số: Carcinoma tế bào gai Kém Trung bình  Cao  Khác 7.3 Hình ảnh học MRI CTscan PET 8.Chẩn đốn: T N M Điều trị: Cắt toàn hạ họng – – thực quản + Tái tạo thực quản ống dày Tạo vạt đáy lưỡi: Có  Khơng  Nạo vét hạch trung thất: Có  Khơng  10 Mở khí quản trƣớc: Có  Khơng  11 Mô bệnh học sau phẫu thuật 11.1 Khối U: Carcinoma tế bào gai Kém Trung bình  Cao  Khác  11.2 Lát cắt rìa: Vị trí Trước P Âm tính Dương tính Ghi Sau P Trước T Sau T Giữa thành sau họng 11.3 Cắt tuyến giáp: PhảiCó Khơng  TráiCó Khơng  11.4 Nạo vét hạch: – Hạch cổ P: 6cm  – Hạch cổ T: 6cm  – Di hạchP T Hai bên  +Nạo vét hạch cổ chức năng: P T Hai bên  +Nạo vét hạch cổ tận gốc: P T  – Cắt UĐC: P T TM cảnh trong: P T TK XI: P T  12 Biến chứng 12.1 Biến chứng phẫu thuật Chảy máu  Tràn khí màng phổi  Rách khí quản Tràn dịch màng phổi  Khác: 12.2 Biến chứng sau phẫu thuật Chảy máu vùng cổ  Chảy máu miệng nối  Hẹp lỗ mở khí quản  Hoại tử miệng nối Rò miệng nối  Nhiễm trùng vạt da cổ Viêm phổi  Rò dưỡng chấp  Hạ canxi Tim mạch 13 Đánh giá miệng nối họng – thực quản ống dày – Đánh giá miệng nối họng – ống dày qua nội soi ống mềm Nề, xung huyết  loét  Nề, giả mạc  Hẹp  Rò  Khác  14 Đánh giá nuốt Xquang: Ứ đọng thuốc   Khác 15 Đƣờng kính miệng nối họng – ống dày: – Đường kính miệng nối – hạ họng: ………………… cm – Đường kính ống dày: ……………………………cm – Chiều dài ống dày: ………………………………cm 16 Miệng nối;Căng Không căng 17Sự tƣới máu ống dày – miệng nối – Ống dày: □ Tƣới máu tốt □ Hơi tím □ Tím – Miệng nối: □ Tưới máu tốt □ Hơi tím □ Tím 18.Thời gian rút ống dẫn lƣu vùng cổ sau mổ: ngày 19.Thời gian BN bắt đầu ăn qua miệng: ngày 20 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NUỐT VÀ KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG MIỆNG NỐI ĐÁY LƯỠI – DẠ DÀY BẰNG NỘI SOI ỐNG MỀM VÀ NUỐT CHẤT CẢN QUANG CÓ QUAY VIDEO (3 THÁNG VÀ THÁNG)  Hỏi - Lượng thức ăn: □ Bình thường □ Giảm □ Giảm nhiều □ Không ăn uống - Nôn ọc thức ăn sau ăn: □ Không □ Nôn ọc ăn nhiều □ Nôn ọc ăn □ Khơng thường xun □ Thường xun □ Bình thường □ Lựa thức ăn mềm □ Mềm □ Mềm nhuyễn □ Lỏng nhuyễn - Trào ngược dịch vị: □ Không - Chế độ ăn: □ Không ăn uống  Khám lâm sàng: - Lỗ mở khí quản: □ Tốt □ Hẹp - Khám uống nước, ăn chuối đánh giá: + Giai đoạn chuẩn bị miệng: □ Bình thường □ Rơi thức ăn □ Kéo dài thời gian nhai thức ăn + Giai đoạn miệng: □ Bình thường □ Khó bắt đầu nuốt □ Thức ăn lại sau nuốt + Giai đoạn họng miệng nối: □ Bình thường □ Thay đổi tư ăn □ Nuốt nghẹn □ Nôn ọc thức ăn + Giai đoạn ống dày: □ Bình thường □ Nuốt nghẹn □ Nôn ọc thức ăn Nội soi ống mềm - Miệng nối: □ Bình thường □ Hẹp □ Viêm loét phù nề - Ống dày: □ Bình thường □ Hẹp □ Viêm loét phù nề - Phân độ hẹp miệng nối theo Williams: □ Nhẹ □ Trung bình □ Nặng  Chụp X-quang nuốt chất cản quang quay video - Giai đoạn chuẩn bị miệng: □ Bình thường □ Chất cản quang chảy miệng - Giai đoạn miệng: □ Thời gian < giây □ Bình thường □ Chất cản quang chảy xuống họng trước nuốt □ Đọng chất cản quang miệng sau nuốt - Giai đoạn họng – miệng nối: □ Thời gian < 3giây □ Bình thường □ Hẹp □ Đọng chất cản quang □ Trào ngược chất cản quang □ Nuốt nhiều lần - Giai đoạn ống dày: □ Bình thường □ Hẹp □ Đọng chất cản quang □ Trào ngược chất cản quang 20 Sống còn: ……………… PHỤ LỤC HÌNH Hình PL.1 Giai đoạn ung thư hạ họng http://emedicine.medscape.com/article/1375268 – overview Hình PL.2 Ung thư Nhẫn – Phễu – Hình PL.3 Ung thư xoang lê Miệng TQ xâm lấn thực quản Hình PL.4 Ung thư xoang lê xâm lấn HìnhPL.5 Ung thư mặt sau sụn nhẫn thực quản – miệng thực quản Hình PL.6 Ung thư nhẫn – phễu xâm Hình PL.7 Ung thư miệng thực quản lấn thực quản Hình PL.8 Ung thư xoang lê 1/3 thực quản Hình PL.9 Ung thư xâm lấn thực Hình PL.10 Ung thư xâm lấn tuyến quản giáp Hình PL.11 Nhìn từ lên: ống họng cịn lại (A) (B) (C) Hình PL.12 U mặt sau sụn nhẫn – xoang lê trái xâm lấn thực quản A: Hình ảnh nội soi họng – quản; B: Hình ảnh PET - CT; C: Hình ảnh phẫu thuật (Nguyễn Thị N., 1944, SNV: 26143) Hình PL.13 Chảy máu miệng nối sau mổ (Nguyễn Văn Th., 1979, SNV: 2150023945) Hình PL.14 Miệng nối: Họng – ống dày Hình PL.15 Sau mổ tuần Hình PL.16 Một tháng sau mổ, miệng nối họng – ống dày lành tốt khâu, ống dày lành tốt (BN số nhập viện 215081012) ... nghiên cứu thực cách hệ thống tái tạo họng thực quản ống dày sau cắt quản hạ họng thực quản toàn phần ung thư Vì vậy, tơi thực đề tài: ? ?Nghiên cứu tái tạo họng - thực quản ống dày ung thƣ hạ họng. .. muộn Ung thư hạ họng - quản - thực quản ung thư xuất phát từ hạ họng, xâm lấn vào quản thực quản Đây ung thư thường giai đoạn muộn có tiên lượng nặng Điều trị ung thư hạ họng - quản - thực quản. .. CHUNG, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƢ HẠ HỌNG - THANH QUẢN - THỰC QUẢN Ung thư hạ họng - quản - thực quản ung thư niêm mạc vùng hạ họng quản thực quản có nguồn gốc xuất phát từ vùng hạ họng