TẾ bào gốc TRUNG mô và ỨNG DỤNG TRÊN lâm SÀNG

Đại học Quốc Gia Hà Nội Trường Đại học Y Dược TẾ BÀO GỐC TRUNG MÔ VÀ ỨNG DỤNG TRÊN LÂM SÀNG Lớp K8 YB - Ca thực hành - Nhóm Thành viên Nguyễn Thị Lan Anh 19100006 Phạm Minh Anh 19100008 Lê Tiến Cường 19100014 Võ Trung Dũng 19100018 Nguyễn Thúy Hằng 19100030 Đặng Ngọc Lan 19100048 Lê Thị Phượng 18100091 Hà Nội, 2021 DANH SÁCH THÀNH VIÊN NHÓM ST T Họ tên Nguyễn Thị Lan Anh Đóng góp cho nhóm - Triển khai nội dung: I.4, I.5 - Đóng góp ý kiến, tham gia chỉnh sửa lỗi - Triển khai nội dung: I.6 Phạm Minh Anh Lê Tiến Cường Võ Trung Dũng Nguyễn Thúy Hằng Đặng Ngọc Lan Lê Thị Phượng - Lên ý tưởng, tổng hợp báo cáo - Triển khai nội dung: I.1, I.2, I.3 - Đóng góp ý kiến, tham gia chỉnh sửa lỗi - Triển khai nội dung: II.2 - Đóng góp ý kiến, tham gia chỉnh sửa lỗi - Triển khai nội dung: II.1 - Đóng góp ý kiến, tham gia chỉnh sửa lỗi - Triển khai nội dung: II.3; viết lời mở đầu kết luận - Đóng góp ý kiến, tham gia chỉnh sửa lỗi - Làm slide thuyết trình - Đóng góp ý kiến, tham gia chỉnh sửa lỗi MỤC LỤC Mục lục Lời mở đầu I ĐẠI CƯƠNG TẾ BÀO GỐC TRUNG MÔ Tế bào gốc trung mơ gì? Nguồn gốc tế bào gốc trung mô 3 Nguồn thu nhận tế bào gốc trung mô 4 Tiêu chuẩn nhận dạng tế bào gốc trung mô 5 Khả biệt hóa 5.1 Biệt hóa tế bào gốc trung mơ thành tế bào mỡ 5.2 Biệt hóa tế bào gốc trung mô thành tế bào sụn 5.3 Biệt hóa tế bào gốc trung mô thành tạo cốt bào in vitro, tạo xương thể Khả miễn dịch tế bào gốc trung mô 6.1 Khả điều hòa đại thực bào .10 6.2 Khả điều hòa tế bào T .10 6.3 Khả điều hòa tế bào B .11 6.4 Điều hòa tế bào diệt tự nhiên .12 II MỘT SỐ THÍ NGHIỆM LÂM SÀNG VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ CỦA TẾ BÀO GỐC TRUNG MÔ 12 Một số thí nghiệm lâm sàng 12 Ứng dụng điều trị 14 Một số yếu tố nguy sử dụng liệu pháp tế bào gốc trung mô đề điều trị 16 Kết luận 19 Tài liệu tham khảo 20 LỜI MỞ ĐẦU Mỗi ngày, thể sản sinh đổi hàng tỷ tế bào Tuy nhiên, số mô, việc sản sinh tế bào thay tế bào cũ không xảy thường xuyên, ví dụ tế bào thần kinh, tế bào tim, Vì bệnh lý gây tổn thương loại mô thường để lại ảnh hưởng nặng nề khó hồi phục cho thể, gây khó khăn điều trị hiệu chữa trị không cao Hầu hết can thiệp làm giảm, làm chậm q trình tổn thương mà khơng điều trị tận gốc Phương pháp điều trị tận gốc thường dùng phẫu thuật ghép tạng quan tổn thương không hồi phục thay Tuy nhiên số lượng tạng ghép có hạn, bên cạnh kĩ thuật, chi phí điều trị cao tỉ lệ phản ứng thải ghép lớn Đây tốn khó ngành y học Tuy nhiên, năm gần đây, liệu pháp tế bào gốc xem chìa khóa cho cánh cửa tri thức Rất nhiều loại bệnh tưởng khơng cịn cách phục hồi lại dần chuyển hướng tốt sau trị liệu tế bào gốc Rất nhiều mô bị tổn thương nặng nề hồi phục sau tiêm tế bào gốc Liệu pháp tế bào gốc vừa can thiệp xâm lấn, vừa sử dụng tài nguyên từ cá thể gốc nên giảm phản ứng thải ghép nhiều, đồng thời việc sử dụng loại thuốc, phương pháp trị liệu kèm giảm đáng kể Liệu pháp tế bào gốc ca ngợi hồi sinh thể Câu hỏi đặt là: Liệu pháp tế bào gốc gì? Tế bào gốc có khiến chúng xem “tế bào vạn năng”? Tế bào gốc tác động đến thể để chữa bệnh? Và liệu liệu pháp tế bào gốc có thật chìa khóa vạn mở cánh cửa mà không gặp trở ngại nào? Xuất phát từ vấn đề trên, báo cáo tìm hiểu chi tiết loại tế bào gốc cụ thể tế bào gốc trung mô Trong liệu pháp tế bào gốc dần trở thành xu rầm rộ, việc hiểu cách rõ ràng tế bào gốc trung mô cần thiết hết Hiểu biết tế bào gốc trung mô giúp hiểu cách thức điều trị, tác dụng nguy rủi ro liệu pháp tế bào gốc để ứng dụng cách hợp lý hiệu lâm sàng I ĐẠI CƯƠNG TẾ BÀO GỐC TRUNG MÔ Tế bào gốc trung mơ ? Tế bào gốc trung mơ (Mesenchymal Stem Cell – MSC) tế bào gốc đa năng, có khả tăng sinh biệt hóa thành tế bào thuộc mô liên kết như: mỡ, xương, sụn,…và loại tế bào khác tế bào thần kinh, gan tụy,… với khả điều hòa miễn dịch làm cho MSC trở thành loại tế bào lí tưởng cho y học tái tạo điều hịa miễn dịch Nguồn gốc tế bào gốc trung mô MSC Friedenstein phát lần đầu vào năm 1976 Tế bào gốc trung mô (MSC) phát ban đầu tủy xương, nguồn tế bào coi tiêu chuẩn vàng nghiên cứu lâm sàng Mặc dù tương tự nhau, MSC có nguồn gốc từ nguồn khác có đặc điểm, ưu điểm nhược điểm khác nhau, bao gồm tiềm khác biệt khả sinh sôi chúng Do đó, chúng sử dụng cho ứng dụng lâm sàng cụ thể lĩnh vực y học tái tạo kỹ thuật mơ Hình MSC biệt hóa thành nhiều loại tế bào có nguồn gốc từ ba phôi tế bào biểu mơ, thần kinh (nguồn gốc ngoại bì), tế bào sụn, mỡ, xương (nguồn gốc trung bì), tế bào cơ, phổi (ngoại bì), 3 Nguồn thu nhận tế bào gốc trung mơ MSC thu từ nhiều nguồn khác như: tủy xương, mô mỡ, dây rốn trẻ sơ sinh, thai, dịch ối, sữa, nội mạc tử cung,…Tuy nhiên, nguồn thu MSC phổ biến sử dụng rộng rãi bao gồm: tủy xương, mô mỡ dây rốn trẻ sơ sinh - Tủy xương: Là nguồn thu MSC đầu tiên, sử dụng nhiều nhất, MSC tủy xương xem nguồn tốt dùng để đánh giá MSC từ nguồn khác - Mô mỡ: Là nguồn MSC dồi nhất, phân bố khắp nơi thể, đồng thời tự tái tạo Chúng ta dễ dàng thu thập phần bụng Người ta dễ dàng thu lượng lớn MSC mà khơng qua q trình ni cấy nhờ số lượng lớn mà người ta sử dụng MSC sau phân lập - Dây rốn: Dây rốn thường vứt bỏ nên dễ dàng thu thập mà không cần thao tác bệnh nhân MSC từ dây rốn có khả tăng sinh mạnh mẽ phịng thí nghiệm khả biệt hóa lớn so với MSC thu từ nguồn mơ khác Hình Ở mơ bào thai, MSC tìm thấy nước ối, thai, máu cuống rốn, thạch rốn (Wharton’s jelly) Ở người trưởng thành, MSC có tủy xương vào dịng máu, di chuyển đến mơ mỡ, lợi (nướu), da (lớp hạ bì) 4 Tiêu chuẩn nhận dạng - Friedenstein AJ (1976) mô tả tế bào gốc trung mô tế bào bám bề mặt đĩa ni có khả tạo cụm (colony forming unit-fibroblast: CFU-F) - MSC có hình thoi hình sao, mức độ vi thể khó phân biệt với nguyên bào sợi Đặc điểm siêu cấu trúc chúng nhân tế bào chứa khối nhiễm sắc thơ, bào tương nghèo nàn, chứa ti thể lưới nội bào - Marker tế bào gốc trung mô MSC tủy xương gồm marker SH2 (CD105) SH3 (CD73) Những nghiên cứu sau cho thấy kháng thể CD105 gắn vào endoglin, nằm bề mặt tế bào thành phần phức hợp receptor TGF-β, thấy mô trung mô tế bào nội mô, đại thực bào, protein nặng 92kDa Thêm vào kháng thể CD73 ecto-5’-nucleotidase enzym nằm bề mặt tế bào CD29 (intergrin β1) biết vai trò tương tác với tế bào đệm tủy, di cư MSC khả miễn dịch CD90 (Thy 1) marker MSC, chúng biểu tế bào gốc trung mô tủy xương, mô mỡ CD44 receptor hyaluronan có vai trị di cư tế bào trung mô chất ngoại bào CD44 marker biểu bề mặt MSC biểu hầu hết quần thể MSC Kháng thể STRO-1 tốt cho việc xác định, chọn lọc dương tính MSC tủy xương STRO-1 sử dụng để tách cụm tế bào CFU-F từ tủy xương tế bào chọn lọc STRO-1 biểu phát triển thành xương, sụn, mỡ tế bào hỗ trợ q trình tạo máu Khơng kháng thể khác, STRO-1 sử dụng khơng để nhuộm xác định đặc tính MSC mà cịn cho q trình tách tế bào hạt từ tính gắn kháng thể MSC có nhiều marker khơng có marker đặc hiệu cho quần thể MSC Theo tác giả Dominici CS năm (2006) đưa tiêu chuẩn tối thiểu tế bào gốc trung mô - theo ủy ban tế bào gốc trung mô hiệp hội trị liệu tế bào (Committee of International Society for Cellular Therapy-ISCT) Gồm tiêu chuẩn: khả bám dính MSC bề mặt nhựa ni cấy, biểu kháng nguyên đặc hiệu (Bảng 1) khả biệt hóa in vitro thành osteoblasts, adipocyte chondroblast Marker dương tính( >90%) CD 105, CD73, CD90 Marker âm tính( ≤2%) CD45, CD34, CD14 CD11b, Cd79α CD19, HLA-DR Bảng 1.Các marker 5tế bào gốc trung mô người Khả biệt hóa tế bào gốc trung mơ Dưới điều kiện thích hợp, MSC biệt hóa thành nhiều dịng tế bào chun biệt như: tế bào xương, sụn, cơ, mỡ Hình Khả biệt hóa in-vitro MSC 5.1 Biệt hóa tế bào gốc trung mơ thành tế bào mỡ - Q trình biệt hóa thành tế bào mỡ gồm nhiều giai đoạn khác  Giai đoạn đầu, tế bào gốc trung mô tăng sinh Một số tế bào gốc trung mô biệt hóa thành nguyên bào mỡ  Nguyên bào mỡ tiếp tục tăng sinh, sau trải qua nhiều giai đoạn biệt hóa bắt đầu tích lũy lipid Đầu tiên tế bào tiền tạo mỡ tích lũy giọt lipid nhỏ; cuối giọt lipid nhỏ hợp với để thành giọt lipid lớn - Các nhân tố cảm ứng biệt hóa mỡ  Indomethacin: Indomethacin nhân tố mã quan trọng giai đoạn sớm q trình biệt hóa tạo mỡ Nhờ vào PPAR proteosome tăng trình phân hủy β-catenin, từ ức chế tín hiệu Wnt tế bào để cảm ứng trình tạo mỡ, ức chế trình tạo xương  Dexamethasone: sử dụng chất cảm ứng biệt hóa tạo mỡ Dex kích thích phosphory hóa lipase thơng qua đường tạo cAMP làm cho lượng lipid bên tế bào giảm mạnh Sự suy giảm lipid kích thích tế bào thu nhận tryglycerid từ dịch ngoại bào Sự tăng vận chuyển tín hiệu cảm ứng cho q trình biệt hóa mỡ  Insulin: tác nhân gây biệt hóa MSC thành tế bào tạo mỡ 5.2 Biệt hóa tế bào gốc trung mơ thành tế bào sụn Để thúc đẩy biệt hóa tạo sụn, MSC ni cấy với có mặt transforming growth factor-β Các khối tế bào phát triển thành nhiều lớp có hình thái giàu chất đệm phân tích mô học cho thấy khả bắt màu mạnh với thuốc nhuộm toluidine blue, chứng tỏ chất đệm ngoại bào giàu chất glycosaminoglycan Các tế bào sản xuất collagen typ II, chất đặc trưng sụn khớp 5.3 Biệt hóa tế bào gốc trung mơ thành tạo cốt bào in vitro, tạo xương thể Khả biệt hóa MSC thành tạo cốt bào đặc tính tế bào gốc trung mô Khả gợi tiềm to lớn ứng dụng để điều trị bệnh xương khớp Đặc điểm tạo cốt bào:  Tạo cốt bào loại tế bào mô xương Các tế bào thường tạo thành lớp phủ lên vị trí có tạo xương Tạo cốt bào tế bào khởi động kiểm sốt khống hóa chất tiền xương Các sản phẩm đặc hiệu tạo cốt bào collagen type I, osteocalcin, osteopontin sialoprotein xương Tạo cốt bào phản ứng mạnh với phosphatase kiềm Tạo cốt bào sản xuất yếu tố tăng trưởng, đặc biệt họ protein tạo hình xương – BMP (Bone morphogenetic protein)  Tạo cốt bào biệt hóa từ tế bào gốc trung mơ qua giai đoạn thành tiền tạo cốt bào Hình Các giai đoạn biệt hóa dịng tế bào xương từ tế bào gốc trung mơ 5.3.1 Biệt hóa tế bào gốc trung mô thành tạo cốt bào in vitro Các MSC cảm ứng biệt hóa thành tạo cốt bào Các yếu tố dùng biệt hóa tạo tế bào xương in vitro là: dexamethasone, axit acorbic, β-glycerolphosphatase Dưới điều kiện nuôi cấy tế bào phát triển theo giai đoạn sau: Hình Các giai đoạn biệt hóa MSC thành xương - Giai đoạn tăng sinh: đánh dấu gia tăng số lượng tế bào - Giai đoạn tạo chất nền: Biểu tổng hợp collagen typ I, alkalinephosphatase - Giai đoạn khống hóa: Giai đoạn xuất lắng đọng canxi chất Trong điều kiện in vitro, MSC cảm ứng biệt hóa thành tạo cốt bào bổ sung yếu tố vào môi trường nuôi cấy: - Dexamethasone: có tác dụng kích thích tạo xương phụ thuộc vào liều tác dụng Trong tế bào xương, chúng có tác dụng thay đổi mức độ biểu protein collagen, alkaline phosphatase, - Ascorbic: Là vitamin cần thiết để biến đổi tiền collagen thành collagen trình tiết chúng sau - Glycerolphosphatase: Là hợp chất phosphatase hữu chất cho enzym alkalinephosphatase Chúng thúc đẩy hình thành chất khống hóa in vitro Ngồi cịn có yếu tố tăng trưởng điều chỉnh biệt hóa như: FGF, EGF, PDGF, TGF Dấu hiệu xác định biệt hóa tạo cốt bào lắng đọng calcium phosphate, biểu protein osteocalcin alkalinphosphatase 5.3.2 Sự tạo xương Có hai q trình tạo xương/sự cốt hóa phơi thai là: (1) Sự tạo xương nội màng: mơ xương hình thành trực tiếp từ mô liên kết nguyên thủy, tức trung mô (2) Sự tạo xương nội sụn: mô xương thay mô sụn có sẵn khn mẫu hay mầm miếng xương tương lai - Sự tạo xương nội màng (sự cốt hóa trực tiếp) Các xương màng xương dẹt xương vịm sọ, hình thành từ tạo xương nội màng Sự tạo xương nội màng xảy theo trình tự sau:  Trung mơ phơi thai chuyển đổi thành mô liên kết giàu mạch máu Các tế bào trung mô giống nguyên bào sợi vùi vào chất ngoại bào dạng thạch có chứa sợi collagen tập hợp sợi collagen  Các tế bào trung mô chuyển đổi thành tạo cốt bào có hình trụ điển hình bắt đầu chế tiết chất xương Rất nhiều trung tâm cốt hóa xuất sát nhập lại với nhau, tạo mạng lưới bè xương phân nhánh gọi xương nguyên phát Do sợi collagen bên bè xương tạo xếp lộn xộn, nên gọi xương lưới hay xương tiền (woven bone)  Tạo cốt bào tạo chất xương gián tiếp lắng đọng calcium phosphate vào chất xương vùi chất để tạo tế bào xương  Sự chuyển đổi mô xương tiền thành mô xương lá, sợi collagen tổng hợp xếp tạo bó có định hướng Các xương xếp thành nhiều vòng đồng tâm bao quanh mạch máu trung tâm ống Havers tạo nên hệ havers Các xương màng trì dạng có mơ xương xốp giữa, gọi xương xốp xương dẹt, bao quanh lớp xương đặc lớp xương đặc - Sự tạo xương từ mơ hình sụn (sự cốt hóa gián tiếp) Sự tạo xương từ mơ hình sụn q trình thay khn mẫu sụn mơ xương Các xương chi, cột sống xương chậu có nguồn gốc từ khn mẫu sụn Sự hóa xương sụn địi hỏi biệt hóa tế bào trung mơ theo q trình tế bào sụn để tạo thành sụn Điều theo sau hình thành liên tiếp thối biến cấu trúc sụn lắng đọng tăng dần chất xương nhờ tiền tạo cốt bào bên mảnh sụn Cả hai trình tạo xương trực tiếp gián tiếp không xảy tạo xương sinh lý mà cịn suốt q trình phát triển sau sinh hồi phục gãy xương Khả miễn dịch tế bào gốc trung mơ Khả điều hịa miễn dịch tế bào gốc trung mô chưa hiểu đầy đủ Tuy nhiên, việc ứng dụng tế bào gốc trung mô vào điều trị kì vọng cao đặc biệt lĩnh vực nhiễm trùng huyết, y học cấy ghép bệnh tự miễn. Nhiều nghiên cứu tác dụng điều hòa miễn dịch MSC truyền đạt thông qua cytokine MSC tiết ra. Với vai trị đó, MSC có ý nghĩa điều trị bệnh viêm mạn tính, hỗ trợ chống thải ghép trở thành xu hướng y học tái tạo 6.1 Khả điều hòa đại thực bào MSC tạo yếu tố tăng trưởng khác nhau, chemokine phân tử tín hiệu khác ảnh hưởng đến phân cực, trưởng thành, tăng sinh di cư đại thực bào Các nghiên cứu gần cho thấy MSC có khả điều chỉnh phân cực đại thực bào từ dạng M1 sang dạng M2 Ở dạng M2, đại thực bào ức chế tạo thành tế bào T MSC ảnh hưởng tới q trình phân cực thơng qua việc tiết cytokin IL-10, PGE2, TGF-β IDO (indoleamine 2,3dioxygenase) IL-10 có vai trị ức chế tiết cytokin giảm biểu MHC lớp II đại thực bào Do vậy, thúc đẩy trình sửa chữa viêm mô, giảm tổn thương viêm thúc đẩy biến đổi đại thực bào thành M2 Đây chế trình biến đổi đại thực bào qua trung gian MSC PGE2 yếu tố chống viêm quan trọng khác; nó kết hợp với thụ thể EP2 EP4 bề mặt đại thực bào, thay đổi biểu gen khiến đại thực bào biến đổi thành kiểu hình M2. MSC giải phóng IDO, khiến đại thực bào biến đổi thành kiểu hình M2 giải phóng nhiều IL-10 hơn.Vậy với cytokin mà MSC tiết ra, đại thực bào chuyển đổi từ kiểu hình M1 sang kiểu hình M2, ức chế cytokine tiền viêm, giải phóng cytokine chống viêm, ngăn chặn tiến triển viêm thúc đẩy q trình sửa chữa mơ viêm 6.2 Khả điều hòa tế bào T MSC ức chế tăng sinh tế bào T qua NO (nitric oxide), cytokin, PGE2, IDO Sự tiết nitric oxide (NO) MSCs chuột chứng minh điều chỉnh ức chế miễn dịch phản ứng tế bào T cách ngừng chu kỳ tế bào qua trình chết theo chương trình TGF-β điều chỉnh giảm biểu cyclin D2 điều chỉnh tăng biểu p27kip1 (dừng chu kỳ tế bào pha G1 cách gắn bất hoạt phức hợp cyclin-CDK) tế bào T, ức chế tăng sinh tế bào T PGE2 ức chế cách giảm IL-2 giảm IL-2R IL-2 yếu tố tăng trưởng cho tế bào T Nó thúc đẩy tăng trưởng tế bào B hoạt hóa tế bào NK mono Dưới kích thích yếu tố tiền viêm TNF-α IFN-γ, MSC ức chế tăng sinh tế bào T gây q trình apoptosis tế bào T hoạt hóa cách tạo IDO MSC cịn có chức ngăn chặn hoạt hóa biệt hóa thành dòng tế bào T Các cytokin MSC tiết có tác dụng ức chế tế bào T tiền viêm tế bào T điều hòa (Tregs) Tregs quần thể tế bào phát gần có vai trò điều hòa miễn dịch- ức chế đáp ứng bền vững ngăn chặn đáp ứng mãn tính có khả gây hại Sự tiếp xúc trực tiếp MSC tế bào T đóng vai trò quan trọng việc điều hòa miễn dịch tế bào T Một số chế phụ thuộc vào tiếp xúc tế bào với tế bào tham gia vào q trình điều hịa miễn dịch tế bào T: - Con đường truyền tín hiệu Fas / FasL gây q trình apoptosis tế bào T viêm 10 - Jagged-1 / Notch- kích hoạt tín hiệu thúc đẩy CD4 + biệt hóa tế bào T thành Tregs - Sự biểu phân tử kết dính gian bào (ICAM-1) phân tử kết dính tế bào mạch máu (VCAM-1) có mặt HLA- G5 ức chế sinh sản tế bào T Thông qua đường trên, MSC ức chế phản ứng miễn dịch làm giảmphản ứng viêm Hình Vai trò điều hòa MSC tế bào T 6.3 Khả điều hòa tế bào B MSC tác động lên tế bào B qua đường tiếp xúc qua chất tiết Nghiên cứu chứng minh rằng, mơi trường có IFN cao, MSC kích hoạt thụ thể tiếp xúc trực tiếp đường tín hiệu PD-1 / PD-L1 ức chế tăng sinh trưởng thành tế bào B MSC giúp tăng cường đáng kể hoạt động điều hòa miễn dịch tế bào B cách điều hòa IL-10. Một số báo cáo gần phát MSC tạo quần thể tế bào B điều hịa (Breg) đặc trưng bởi kiểu hình CD23 + CD43 + . Các tế bào Breg CD23 + CD43 + này ức chế đáng kể tiết cytokine tiền viêm tăng sinh tế bào T thông qua đường phụ thuộc IL-10 11 Hình Vai trò điều hòa MSC tế bào T 6.4 Điều hòa tế bào diệt tự nhiên MSC chất ức chế mạnh tăng sinh tế bào tiêu diệt tự nhiên (NK cell). Có chứng cho thấy tác dụng ức chế MSC tế bào NK liên quan đến việc tiết prostaglandin E2 (PGE2), IDO, TGF-β1, IL-6 nitric oxide (NO) II MỘT SỐ THÍ NGHIỆM LÂM SÀNG VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ CỦA TẾ BÀO GỐC TRUNG MƠ Một số thí nghiệm lâm sàng Trên giới, quan quản lý Dược phẩm Hoa kỳ (FDA) cho phép thực thí nghiệm lâm sàng (từ phase 1-3) để đánh giá tính an toàn hiệu việc sử dụng tế bào gốc trung mô điều trị bệnh lý lâm sàng Theo trang web clinicaltrial.gov, tế bào gốc trung mô thử nghiệm để điều trị 374 loại bệnh khác từ bệnh rối loạn chuyển hoá, rối loạn hệ miễn dịch bệnh Alzheimer, chấn thương thần kinh, bệnh lý liên quan đến tim mạch (theo thống kê Clinicaltrial.gov, https://clinicaltrials.gov/) với 190 nghiên cứu độc lập toàn giới 1.1 Liệu pháp tế bào gốc trung mơ có nguồn gốc từ tủy sống mở rộng tủy sống bệnh tiểu đường loại II (ASD2) Tế bào gốc trung mơ có nguồn gốc từ tủy xương có tác dụng ức chế miễn dịch tiết nhiều loại cytokine, cải thiện môi trường vi mô bệnh nhân đái tháo đường, nhắm vào mô kháng insulin, cải thiện rối loạn chuyển hóa tổn thương tiểu đảo, bảo vệ tái tạo tế bào beta tiểu đảo, giảm lượng đường máu cao - Cách tiến hành: 30 bệnh nhân cấy ghép tế bào gốc trung mô lấy từ tủy xương tự thân trải qua đợt điều trị cách tháng - Kết quả:  Liều insulin (thời gian: lên đến khoảng thời gian 12 tháng sau điều trị) Giảm nhu cầu liều insulin ≥50% hai nhóm 12  Mức độ huyết sắc tố A1c (HbA1c) (thời gian: lên đến khoảng thời gian 12 tháng sau điều trị) Cải thiện mức HbA1c so với mức ban đầu 1.2 Truyền lặp lại MSCs cải thiện không hồn hảo q trình tạo xương trẻ em tạo phản ứng nội tiết tạo xương chuyên nghiệp: Thử nghiệm lâm sàng TERCELOI Bệnh viêm xương khơng hồn hảo (OI) bệnh di truyền gặp với đặc điểm xương dễ gãy với mức độ nghiêm trọng biểu lâm sàng đa dạng Phần lớn trường hợp đột biến gen COL1A1 COL1A2 mã hóa collagen loại I Tế bào gốc trung mô (MSCs) tiền thân nguyên bào xương, loại tế bào tiết collagen loại I xương, đề xuất thử nghiệm liệu pháp cải tiến cho bệnh OI với kết đầy hứa hẹn thoáng qua - Cách tiến hành: Để khắc phục tác dụng ngắn hạn liệu pháp MSCs, thực thử nghiệm lâm sàng giai đoạn I dựa việc truyền lại MSCs tương thích với mơ, sử dụng thời gian 2,5 năm, hai bệnh nhi bị ảnh hưởng NTCH nặng trung bình Mục đích nghiên cứu đánh giá tính an tồn hiệu liệu pháp tế bào bệnh nhân OI không bị ức chế Phản ứng máy chủ MSCs nghiên cứu cách phân tích huyết bệnh nhân viêm khớp, thu thập trước, sau liệu pháp tế bào - Kết quả: chứng minh việc sử dụng MSC an tồn cải thiện thơng số xương chất lượng sống bệnh nhân viêm khớp điều trị tế bào cộng với thời gian theo dõi năm Hơn nữa, nghiên cứu chế hoạt động liệu pháp MSCs tạo phản ứng nội tiết tạo xương bệnh nhân, đặc biệt đáng ý bệnh nhân bị ảnh hưởng OI nặng 1.3 Những thay đổi tế bào mô đệm trung mô (MSC) dịch não tủy thử nghiệm lâm sàng ALS Một nhu cầu cho ứng dụng phục hồi thần kinh xác định đặc điểm phổ phản ứng MSC môi trường dịch não tủy (CSF) sau tiêm chúng vào khoang nội tủy Sự hiểu biết chế sinh học tế bào phản ứng với mơi trường CSF dự đoán khả MSCs để thúc đẩy trình sửa chữa tổn thương cung cấp bảo vệ thần kinh bệnh thối hóa thần kinh - Các đánh giá tiến hành:  Hóa tế bào miễn dịch MSCs nuôi cấy dịch não tủy người  Hoạt động trao đổi chất MSCs aCSF  Phân tích transcriptomic  Phân tích tin sinh học 13  VEGF ELISA  Đo nồng độ chất phân tích CSF người - Kết quả: Chứng minh rằng, điều kiện giống lớp, MSC giữ hình thái chúng, chúng trở nên tĩnh lặng Phân tích phiên mã quy mơ lớn MSCs cho thấy hồ sơ biểu gen riêng biệt cho tế bào nuôi cấy aCSF Môi trường nuôi cấy aCSF gây biểu gen liên quan đến hình thành mạch điều hịa miễn dịch Ngoài ra, MSCs aCSF biểu gen mã hóa yếu tố tăng trưởng dinh dưỡng với mức độ biểu cao mức tế bào đối chứng Hơn nữa, quan sát thấy gia tăng phụ thuộc vào liều lượng yếu tố tăng trưởng cytokine điều hòa miễn dịch CSF từ đối tượng mắc bệnh ALS điều trị nội khoa MSC tự thân Ứng dụng điều trị 2.1 Tế bào gốc trung mô thu nhận từ mô mỡ Tế bào gốc trung mô từ mô mỡ (Adipose derived stem cells - ADSC) phát vào năm 1980 (Plaas Vryer) Các tác giả cho rằng, mô mỡ bị trưởng thành chứa tế bào có tiềm biệt hóa từ tế bào giống nguyên bào sợi thành tế bào mỡ Một số nghiên cứu kiểm tra tồn tế bào gốc mô mỡ loài khác cho kết tương tự Việc phát tồn nguồn tế bào gốc trung mô mỡ mở tiềm to lớn ứng dụng điều trị Cụ thể sau: - Thứ nhất, mô phổ biến, có nhiều thể người, dễ dàng thu nhận không gây xâm hại lớn tủy xương - Thứ hai, mơ nguồn tế bào tự bồi đắp - Thứ ba quan trọng nhất, nguồn tự ghép 2.2 Ứng dụng thực tế 2.2.1 Ứng dụng điều trị thối hóa khớp Thối hóa khớp q trình lão hóa mang tính quy luật tổ chức sụn, tế bào, tổ chức khớp quanh khớp Khi bị thối hóa khớp mà khơng phát sớm để điều trị dễ dẫn đến tình trạng biến dạng khớp, làm hạn chế vận động, làm cứng khớp Khi thối hóa khớp tổn thương sụn khớp, sau tổn thương xương sụn, dây chằng, cạnh khớp dịch khớp Các khớp xương dễ bị thối hóa khớp gối, khớp đốt sống cổ, khớp đốt sống thắt lưng, khớp háng, khớp cổ chân, bàn chân, Khác với bệnh lý cấp tính với 14 thời gian phát bệnh nhanh triệu chứng rõ rệt, thối hóa khớp diễn tiến chậm, trình tàn phá sụn khớp diễn âm thầm lâu dài Trong nguồn thu nhận khác nhau, tế bào gốc trung mô từ dây rốn thể nhiều ưu điểm điều trị thối hóa khớp: - Tế bào gốc trung mơ dây rốn ghép đồng lồi cho bệnh nhân mà khơng gặp phải vấn đề đào thải miễn dịch sau cấy ghép - Mô dây rốn cung cấp nguồn tế bào gốc dồi dào, sử dụng cho nhiều lần điều trị nhiều bệnh nhân với liều tế bào cao - Tế bào gốc trung mô dây rốn tế bào gốc cịn non trẻ, có khả điều hịa miễn dịch kích thích tái tạo tốt so với từ nguồn khác Không cần thực thủ thuật/phẫu thuật người bệnh, không cần sử dụng thuốc để huy động tế bào gốc để thu thập từ bệnh nhân 2.2.2 Ứng dụng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) Liệu pháp tế bào gốc phương pháp điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính giúp làm giảm triệu chứng ngăn chặn trình tiến triển bệnh Ưu điểm phương pháp so với phương pháp điều trị truyền thống tác động vào chế bệnh sinh phương pháp sinh học giúp trì hỗn hay đẩy lùi tổn thương Do đó, sống bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính cải thiện Cơ chế: bao gồm ức chế đáp ứng viêm bất thường, ức chế chết theo chương trình tế bào phổi Hiện nay, nghiên cứu giới triển khai sử dụng tế bào gốc trung mô thu nhận từ mô mỡ, tủy xương để sử dụng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2.2.3 Ứng dụng điều trị tiểu đường Ứng dụng tế bào gốc chữa bệnh tiểu đường giúp: - Bổ sung tế bào beta bị đào thải tuyến tụy - Bảo vệ khỏe mạnh tế bào lại - Giảm ngừng việc dùng thuốc hạ đường huyết (cũng tiêm insulin) - Hạn chế biến chứng bệnh tiểu đường gây Công nghệ tế bào gốc phù hợp với bệnh nhân tiểu đường tuýp tuýp Sau thời gian điều trị tế bào gốc, bệnh nhân tiểu đường có tiến triển rõ rệt Cụ thể sau: 15 - Ổn định đường huyết - Giảm lượng đường máu - Giảm 50-70% việc tiêm thuốc Insulin - Phục hồi số miễn dịch - Tỷ lệ biến chứng tiểu đường xấp xỉ - Cải thiện chất lượng sống cho người tiểu đường - Kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân Một số yếu tố nguy sử dụng liệu pháp tế bào gốc trung mô đề điều trị 3.1 Nuôi cấy tế bào gốc trung mô ống nghiệm Mặc dù MSCs có hầu hết mơ, tần suất chúng tương đối thấp Trong đó, để đạt kết khả quan ứng dụng lâm sàng, cần có số lượng tế bào trị liệu cao Do đó, MSCs phải nhân lên ống nghiệm 4-8 tuần trước cấy ghép Trong q trình ni cấy, có nhiều yếu tố dẫn đến tế bào nuôi cấy không đạt tiêu chuẩn chất lượng, chức năng, độ tinh khiết, Vì thực điều trị gây khó khăn tiên lượng, đưa hướng điều trị - Do tiếp xúc với bề mặt nhựa khác dẫn đến thay đổi khác nhau, kết tạo quần thể tế bào gốc không đồng - Hơn nữa, việc tăng số lượng MSCs cách sử dụng nuôi cấy tế bào dính nhựa truyền thống mơi trường bổ sung huyết tiếp xúc liên tục với oxy làm giảm tiềm tăng sinh biệt hóa với lần chuyển tiếp sau Có báo cáo mức độ oxy yếu tố quan trọng sinh học tế bào gốc Về mặt sinh lý, MSCs định cư hốc thiếu oxy, nơi nồng độ oxy dao động khoảng từ đến 7% Do đó, điều quan trọng tế bào gốc định cho ứng dụng người phải nuôi điều kiện oxy thấp để tăng tiềm sinh học chúng - Phương pháp khác phân lập MSCs cách sử dụng phương pháp cấy mẫu học xử lý enzyme phân giải protein với collagenase Phương pháp tác động đến đặc tính sinh học tế bào phân lập - Hầu hết MSCs sử dụng cho thử nghiệm lâm sàng chuẩn bị phịng thí nghiệm khác với việc kiểm sốt chất lượng sản xuất thường khơng đầy đủ Đặc biệt, nhiều phịng thí nghiệm khơng có quy trình chuẩn hóa việc phân lập MSCs ống nghiệm từ mẫu mô khác nhau, dẫn đến quần thể tế bào không đồng nhất, làm kết thực nghiệm lâm sàng khơng trùng khớp Các tiêu chí xác định theo hướng dẫn ISCT đặc tính MSC khơng đủ để xác định MSC áp dụng cho 16 nhiều loại tế bào khác Thực tế gây nhiều khác biệt việc thiết lập chất thực MSC tác động chúng việc sửa chữa mô - Một khía cạnh khác việc bảo quản đơng lạnh làm thay đổi chất lượng sản phẩm Một số báo cáo tiền lâm sàng chứng minh bảo quản lạnh khơng ảnh hưởng đến đặc tính sinh học MSC, tức biểu dấu hiệu, tỷ lệ tăng sinh tiềm biệt hóa Tuy nhiên, nghiên cứu khác bảo quản lạnh gây nhiều tác dụng phụ thay đổi kiểu hình MSC chức tế bào Việc kiểm sốt nhiệt độ đơng lạnh rã đông tối ưu, môi trường bảo quản lạnh lưu trữ lâu dài nitơ lỏng yếu tố cần xem xét Có báo cáo cho thấy sau truyền MSCs đông lạnh trước DMSO, bệnh nhân xuất biến chứng thống qua bao gồm nhức đầu, nơn mửa tăng hạ huyết áp; số người số họ trình bày vấn đề hơ hấp tim mạch 3.2 Rủi ro từ khả phân chia MSC Có số yếu tố nguy khác cần xem xét trước chuyển MSC lâm sàng Trong số đó, yếu tố khả phân biệt khơng xác MSC Theo tiêu chuẩn tối thiểu ISCT, MSCs nên phân biệt thành ba dịng trung bì bao gồm tế bào mỡ, tế bào xương tế bào chondrocytes Tuy nhiên, kết thu từ nghiên cứu in vitro cho thấy khả biệt hóa MSC thành tế bào ngoại bì nội bì Dữ liệu cơng bố gần chứng minh già tế bào liên quan đến q trình lão hóa yếu tố làm tiềm đa tuyến MSCs Hơn nữa, số báo cáo liệu liên quan đến phân biệt tự phát MSCs thành loại tế bào không mong muốn sau cấy ghép Gần đây, người ta chứng minh cấy ghép BM-MSCs vào tim mơ hình thí nghiệm chuột bệnh tim dẫn đến vơi hóa Trong điều trị viêm cầu thận, tế bào trung mơ biệt hóa thành tế bào mỡ gây bít tắt ống cầu thận làm tình trạng tồi tệ Trong điều trị bệnh phổi, MSCs có xu hướng biệt hóa thành tế bào xương, biến chứng thành ung thư MSCs gây phản ứng viêm phản ứng miễn dịch mang nguồn bệnh từ trước, sau đến mô tổn thương bệnh gây tình trạng bội nhiễm, vv Do đó, liệu pháp tế bào rối loạn chỉnh hình cần xem xét điều kiện rủi ro tiềm ẩn Vấn đề điều kiện nuôi cấy không xác định gây số lượng MSC đa khác tùy thuộc vào vị trí tế bào gốc 3.3 Sự lão hóa hình thành MSCs rủi ro tiềm ẩn Nhiều tài liệu chứng minh tăng dài hạn MSCs gây già tế bào có liên quan đến ngừng phát triển trình chết tế bào làm giảm đặc tính "y tế" chúng Tuy nhiên, chế xác lão hóa MSC đường tín hiệu phân tử chưa biết rõ Các tác giả phân biệt khác biệt hồ sơ biểu gen tính ổn định gen tế bào khảo sát từ giai đoạn đầu đến giai đoạn muộn 17 Do đó, ổn định nhiễm sắc thể nên kiểm tra thường xuyên MSCs mở rộng trước cấy ghép in vivo Có số nghiên cứu cung cấp chứng hMSCs bị thay đổi gen đột biến sau nuôi cấy tế bào ống nghiệm kéo dài Những phát quan trọng xác nhận sở lý luận thường biết đến việc giảm thiểu tối đa hạn chế thao tác nuôi cấy tế bào ex vivo loại tế bào bao gồm MSC, đặc biệt tế bào coi vật liệu cấy ghép người Sự ổn định gen đóng vai trị quan trọng liệu pháp dựa tế bào gốc, đó, gây nhiều ý Các báo cáo trước chứng minh tế bào gốc phôi (ESCs) tế bào gốc đa cảm ứng (iPSCs) thường phát triển bất thường nhiễm sắc thể biến thể số lượng DNA (CNVs) trình nhân giống tế bào Gần đây, kết cơng bố nhóm Stultz chứng minh sai lệch nhiễm sắc thể nhân giống vơ tính suốt MSCs mở rộng nuôi cấy dài Hơn nữa, nhiều nghiên cứu chứng minh thể dị bội tìm thấy khơng đoạn tế bào muộn mà cịn đoạn sớm q trình ni cấy in vitro MSC người có nguồn gốc từ tủy xương mô mỡ Trong vài năm gần đây, việc cấy ghép MSC đạt nhiều tiến đáng kể phương pháp điều trị cho bệnh khác Tuy nhiên, người ta cần lưu ý có tiềm ứng dụng lớn phương pháp điều trị, MSCs thể số hạn chế Các trở ngại tiềm ẩn liên quan đến liệu pháp MSCs bao gồm rủi ro liên quan đến quy trình sản xuất với đặc tính sinh học tế bào Vấn đề đáng lo ngại quy trình phân lập mở rộng MSC khác phịng thí nghiệm, điều ảnh hưởng đáng kể đến hiệu liệu pháp tế bào gốc Do đó, điều quan trọng phải xây dựng tiêu chuẩn quốc tế nhà sản xuất MSC, sản phẩm phải chế biến theo tiêu chuẩn thực hành y tế tốt (GMP), tiết kiệm chi phí, thực tế lâm sàng dựa thực tế Chỉ đó, liệu pháp tế bào gốc trở thành phương pháp điều trị thiết lập áp dụng rộng rãi Điều quan trọng phải xác định tính an tồn liệu pháp tế bào gốc xác định cửa sổ điều trị trình theo dõi lâu dài, theo dõi bệnh nhân thời gian dài nguy biến đổi khối u tiềm ẩn Cho đến nay, khó để kết luận tác dụng có lợi đáng kể liệu pháp MSC bệnh khác giai đoạn nghiên cứu sơ khai lĩnh vực thay đổi quy trình sử dụng phịng thí nghiệm khác Mặc dù kết thu từ hàng chục thử nghiệm lâm sàng sử dụng MSC đáng khích lệ, việc sử dụng MSCs lâm sàng phát triển quy trình thường quy 18 KẾT LUẬN Tế bào gốc trung mô (MSC) tế bào gốc đa năng, có khả tăng sinh biệt hóa thành tế bào thuộc mô liên kết loại tế bào khác tế bào thần kinh, gan tụy,… với khả điều hịa miễn dịch.  MSC thu từ nhiều nguồn khác như: tủy xương, mô mỡ, dây rốn trẻ sơ sinh, thai, dịch ối, sữa, nội mạc tử cung,…Tuy nhiên, nguồn thu MSC phổ biến sử dụng rộng rãi bao gồm: tủy xương, mô mỡ dây rốn trẻ sơ sinh Khả tăng sinh biệt hóa MSC biết đến việc sản sinh biệt hóa tế bào như: Biệt hóa thành nguyên bào mỡ, tích lũy hạt lipid để tạo thành tế bào mỡ; tăng lớp giàu chất đệm để biệt hóa thành tế bào sụn; tạo xương qua hai đường trực tiếp biệt hóa thành tế bào xương biệt hóa thành tế bào sụn chuyển thành tế bào xương Khả điều hòa miễn dịch MSC: Thơng qua việc tiết chất hóa học, phân tử đặc hiệu, MSC điều hòa hoạt động loại tế bào miễn dịch từ điều hịa miễn dịch: Điều hịa q trình phân cực, trưởng thành, tăng sinh di cư đại thực bào; ức chế trình tăng sinh, điều chỉnh biểu gây chết theo chương trình với tế bào T, tế bào B, NK.  Trên giới, số bệnh quan y tế cho phép sử dụng liệu pháp tế bào gốc điều trị bệnh đái tháo đường, bệnh viêm xương khơng hồn hảo, bệnh thối hóa khớp, COPD, bệnh hệ thần kinh, tim mạch, Thông qua khả tăng sinh, tái tạo tế bào, MSC giúp phục hồi mô, quan tổn thương mà không cần can thiệp ngoại khoa nhiều giảm lượng thuốc giảm phản ứng phụ thể Tuy nhiên, việc sử dụng liệu pháp tế bào gốc có rủi ro định Chất lượng mơi trường, điều kiện ni cấy MSC khơng đồng dẫn tới quần thể MSC khác biệt, mang chức khơng mong đợi khó kiểm sốt gây nên hệ khó lường điều trị Sự biệt hóa MSC khơng dễ điều khiển, dẫn đến tạo thành tế bào khơng mong muốn gây nên tình trạng tệ bệnh Một số nghiên cứu MSC bị thối hóa, biến đổi gen q trình ni cấy, phát triển, đưa tế bào vào điều trị rủi ro tiềm ẩn lớn Tóm lại, nhờ vào khả tăng sinh, biệt hóa điều hịa MSC, liệu pháp tế bào gốc trở thành xu hướng lý tưởng cho y học tái tạo điều hòa miễn dịch Tuy nhiên, rủi ro tiềm ẩn lớn khó kiểm sốt, cần nghiên cứu, xác nhận, khẳng định nhiều MSC để bổ sung kiến thức hổng y học Từ ứng dụng cách hiệu 19 liệu pháp tế bào gốc mà không gây nên hậu xấu điều trị, giải tốn khó gánh nặng lớn ngành y tế TÀI LIỆU THAM KHẢO Berebichez-Fridman R and Montero-Olvera PR (2018).Sources and Clinical Applications of Mesenchymal Stem Cells Sultan Qaboos University Medical Journal 18(3): e264–e277 Gao F, Chiu SM, et al (2016) Mesenchymal stem cells and immunomodulation: current status and future prospects Cell Death and Disease 7: e2062 Marquez-Curtis LA, Janowska-Wieczorek A, McGann LE, Elliott JA (2015).Mesenchymal stromal cells derived from various tissues: Biological, clinical and cryopreservation aspects Cryobiology 71(2):181-197 Jin HJ, Bae YK, et al (2013).Comparative analysis of human mesenchymal stem cells from bone marrow, adipose tissue, and umbilical cord blood as sources of cell therapy International Journal of Molecular Sciences 14(9):17986-800 Lê Thị Hồng Nhung (2019), Luận án: Nghiên cứu thực nghiệm áp dụng quy trình ni cấy bảo quản tạo cốt bào biệt hóa từ tế bào gốc trung mơ tủy xương Friedenstein AJ, Gorskaja JF, Kulagina NN (1976) Fibroblast precursors in normal and irradiated mouse hematopoietic organs Exp Hematol 4(5):267-74 Trịnh Bình (2007) Mơ liên kết, Bài giảng mô học Nhà xuất y học Silva W.A, Covas D, Panepucci R.A, Proto-Siqueira R, Siufi J, Zanette D, Santos A, Zago M.A (2003) The Profile of Gene Expression of Human Marrow Mesenchymal stem cells Stem Cells, 21, 661-669 Otto W R, and Wright A N(2011) Mesenchymal stem cells: from experiment to clinic Fibrogenesis & Tissue repair, 4: 20,1-14 10 Barry FP, Boynton RE, Haynesworth S, Murphy JM, Zaia J (1999).The monoclonal antibody SH-2, raised against human mesenchymal stem cells, recognizes an epitope on endoglin (CD105) Biochem Biophys 11 Ode A, Kopf J, Kurtz A, Schmidt-Bleek K, Schrade P, Kolar P, Buttgereit F, Lehmann K, Hutmacher DW, Duda GN, Kasper G (2011) CD73 and CD29 20 concurrently mediate the mechanically induced decrease of migratory capacity of mesenchymal stromal cells.Eur Cell Mater 22, 26-42 12 Xige Zhao,  Yanhong Zhao, Xun Sun, Yi Xing,  Xing Wang, and Qiang Yang.Immunomodulation of MSCs and MSC-Derived Extracellular Vesicles in Osteoarthritis 13 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7805402/ 14 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7977179/ 15.https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03343782? cond=stem+cell&cntry=VN&draw=2&rank=5 16 https://www.hindawi.com/journals/sci/2019/7012692/ 17 https://ashpublications.org/blood/article/110/4/1362/23164 18 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15107841/ 19 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15034593/ 21 ... CƯƠNG TẾ BÀO GỐC TRUNG MÔ Tế bào gốc trung mơ gì? Nguồn gốc tế bào gốc trung mô 3 Nguồn thu nhận tế bào gốc trung mô 4 Tiêu chuẩn nhận dạng tế bào gốc trung mô ... biết tế bào gốc trung mô giúp hiểu cách thức điều trị, tác dụng nguy rủi ro liệu pháp tế bào gốc để ứng dụng cách hợp lý hiệu lâm sàng I ĐẠI CƯƠNG TẾ BÀO GỐC TRUNG MÔ Tế bào gốc trung mơ ? Tế bào. .. NGHIỆM LÂM SÀNG VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ CỦA TẾ BÀO GỐC TRUNG MÔ 12 Một số thí nghiệm lâm sàng 12 Ứng dụng điều trị 14 Một số yếu tố nguy sử dụng liệu pháp tế bào gốc trung