Tài liệu: Bệnh Lao phổi

BỆNH HỌC HÔ HẤP-LAO TÀI LIỆU SƯU TẦM – TỔNG HỢP – DỊCH Giới thiệu Information Mục lục Biên soạn ebook : Lê Đình Sáng ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI Trang web : www.ykhoaviet.tk Email : Lesangmd@gmail.com, bachkhoayhoc@gmail.com Điện thoại : 0973.910.357 THÔNG TIN THÔNG BÁO VỀ VIỆC XUẤT BẢN BÁCH KHOA Y HỌC 2010 : Theo yêu cầu nguyện vọng nhiều bạn đọc, khác với Bách Khoa Y Học phiên trước, bên cạnh việc cập nhật viết chuyên khoa mới,cũng thay đổi cách thức trình bày, Bách Khoa Y Học 2010 chia làm nhiều nhỏ, bao gồm chủ đề Y Học, giúp bạn đọc tiết kiệm thời gian tra cứu thông tin cần Tác giả xin chân thành cám ơn tất ý kiến đóng góp phê bình qu{ độc giả thời gian qua Tất sách sách Bách Khoa Y Học 2010 bạn đọc tìm thấy tải từ trang web www.ykhoaviet.tk Lê Đình Sáng xây dựng phát triển ỦNG HỘ : Tác giả xin chân thành cám ơn ủng hộ mặt tài để giúp cho Bách Khoa Y Học phát triển tốt ngày hữu ích Mọi lòng ủng hộ cho việc xây dựng website dành cho việc phổ biến tài liệu học tập giảng dạy Y Khoa cá nhân Doanh nghiệp xin gửi : Tên ngân hàng : NGÂN HÀNG ĐẦU TƯ VÀ PHÁT TRIỂN VIỆT NAM Tên tài khoản ngân hàng : Lê Đình Sáng Số tài khoản : 5111-00000-84877 CẢNH BÁO : TÀI LIỆU NÀY CHỈ MANG TÍNH CHẤT THAM KHẢO nhằm mục đích nâng cao hiểu biết Y khoa Tuyệt đối không tự ý áp dụng thông tin ebook để chẩn đoán tự điều trị bệnh, với người không thuộc nghành Y Tác giả ebook khơng chịu trách nhiệm liên quan đến việc sử dụng thông tin sách để áp dụng vào thực tiễn bạn đọc Đây tài liệu sưu tầm từ nhiều tác giả khác nhau, nhiều sách khác nhau, chưa kiểm chứng , thơng tin sách mang tính chất tương đối Cuốn sách phân phát miễn phí với mục đích sử dụng phi thương mại, hành vi liên quan đến việc mua bán, trao đổi, chỉnh sửa, in ấn sách vào thời điểm bất hợp lệ Nội dung ebook thay đổi bổ sung lúc mà không cần thông báo trước GIỚI THIỆU Bộ sách Lê Sáng sưu tầm , biên dịch tổng hợp với mục đích cung cấp nguồn tài liệu tham khảo hữu ích cho bạn sinh viên y khoa, tất có nhu cầu tìm hiểu, nghiên cứu, tra cứu , tham khảo thơng tin y học Với tiêu chí sách mở , xây ựng dựa nguồn tài liệu cộng đồng , không mang mục đích vụ lợi, khơng gắn với mục đích thương mại hóa ưới bất kz hình thức , nên trước sử dụng sách bạn phải đồng ý với điều kiện sau Nếu không đồng ý , bạn không nên tiếp tục sử dụng sách : Bộ sách cung cấp đến tay bạn , hoàn toàn dựa tinh thần tự nguyện bạn Khơng có bất kz thương lượng, mua chuộc, mời gọi hay liên kết bạn tác giả sách Mục đích sách để phục vụ công tác học tập cho bạn sinh viên Y khoa chính, ngồi bạn đối tượng làm việc nghành Y sử dụng sách tài liệu tham khảo thêm Mọi thông tin sách có tính xác tương đối, thơng tin chưa kiểm chứng bới quan Pháp luật, Nhà xuất hay quan có trách nhiệm liên quan Vì vậy, ln cẩn trọng trước bạn chấp nhận thông tin cung cấp sách Tất thông tin sách sưu tầm, tuyển chọn, phiên dịch xếp theo trình tự định Mỗi viết dù ngắn hay dài, dù hay dù dở công sức tác giả viết Lê Đình Sáng người sưu tầm phiên dịch, nói cách khác, người giúp chuyển tải thông tin mà tác giả viết cung cấp, đến tay bạn Bộ sách tài liệu sưu tầm dịch sinh viên Y khoa giáo sư – tiến sĩ hay chuyên gia Y học dày dạn kinh nghiệm, o có nhiều lỗi khiếm khuyết không lường trước , chủ quan hay khách quan, tài liệu bố trí chưa hợp lý , nên bên cạnh việc thận trọng trước thu nhận thông tin , bạn cần đọc kỹ phần mục lục sách phần hướng dẫn sử dụng sách để sử dụng sách cách thuận tiện Tác giả sách điện tử không chịu trách nhiệm liên quan đến việc sử dụng sai mục đích , gây hậu khơng tốt sức khỏe, vật chất, uy tín …của bạn bệnh nhân bạn Khơng có chun mơn , nhân viên y tế , bạn không ph p tự sử dụng thông tin có sách để chẩn đốn điều trị Từ trước tới này, thầy thuốc ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BỆNH Mỗi người bệnh thực thể độc lập hoàn toàn khác nhau, o việc bê nguyên xi tất thông tin sách vào thực tiễn sai lầm lớn Tác giả khơng chịu trách nhiệm bất cẩn gây Vì sách cộng đồng, tạo mục đích cộng đồng, cộng đồng , sách có phát triển hay khơng phần lớn, không dựa vào sức lực, kiên trì người tạo sách , đóng góp, xây ựng, góp ý, bổ sung, hiệu chỉnh người đọc động lực to lớn để sách phát triển Vì mục tiêu trở thành sách tham khảo y khoa tổng hợp phù hợp với nhu cầu tình hình thực tiễn lĩnh vực y tế nói riêng sống nói chung Tác giả sách mong mỏi bạn đọc lời đóng góp chân thành mang tính xây ựng, tài liệu quý mà bạn muốn san sẻ cho cộng đồng , tương lai tốt đẹp Đó tất niềm mong mỏi mà bắt đầu xây dựng sách , tơi kiên trì theo đuổi Nội dung sách này, thời điểm định khứ tương lai gần Trong thời đại cách mạng khoa học công nghệ tiến nhanh vũ bão nay, trước liệu kiến thức mà bạn có áp dụng vào tương lai hay không Để trả lời câu hỏi này, có thân bạn , phải ln ln khơng ngừng-TỰ MÌNH-cập nhật thơng tin lĩnh vực đời sống, có lĩnh vực y khoa Khơng có thể, tất nhiên sách khơng thể, làm điều thay bạn Nghiêm cấm sử dụng sách ưới bất kz mục đích xấu nào, khơng ph p thương mại hóa sản phẩm ưới anh nghĩa Tác giả sách tác giả viết sách , nhiều công sức, thời gian, tiền bạc để tạo nó, lợi ích chung cộng đồng Bạn phải chịu hoàn toàn trách nhiệm với bất kz việc sử dụng sai mục đích khơng tn thủ nội dung sách nêu Mọi lý thuyết màu xám, sách hay vạn sách lý thuyết, có thực tế sống sách hoàn hảo nhất, bạn khơng phải độc giả mà diễn viên Và Bách Khoa Y Học hạt thóc nhỏ, việc sử dụng để xào nấu hay nhân giống hoàn toàn tùy thuộc vào bạn đọc Và người tạo hạt thóc vui mừng truyền thêm động lực để tiếp tục cố gắng biết nhờ bạn mà người khơng cịn phải xếp hàng để chờ cứu trợ Mọi đóng góp liên quan đến sách xin gửi cho tác giả theo địa Rất mong nhận phản hồi từ bạn độc giả để phiên sau tốt Kính chúc bạn đọc, gia quyến tồn thể người Việt Nam sống khỏe mạnh, sống ngày ấm no hạnh phúc Đô Lương, Nghệ An Tháng 8/2010 ABOUT ebook editor: Le Dinh Sang Hanoi Medical University Website: www.ykhoaviet.tk Email: Lesangmd@gmail.com, bachkhoayhoc@gmail.com Tel: 0973.910.357 NOTICE OF MEDICAL ENCYCLOPEDIA PUBLICATION 2010: As the request and desire of many readers, in addition to updating the new articles and new specialties, as well as changes in presentation, Medical Encyclopedia 2010 is divided into many small ebooks, each ebook includes a subject of medicine, as this may help readers save time looking up informations as needed The author would like to thank all the critical comments of you all in the recent past All the books of the Medical Encyclopedia 2010 can be found and downloaded from the site www.ykhoaviet.tk ,by Le Dinh Sang construction and development DONATE The author would like to thank all the financially support to help the Medical Encyclopedia are developing better and more-and-more useful All broken hearted support for building a website for the dissemination of learning materials and teaching Medicine of individuals and enterprises should be sent to: Bank name: BANK FOR INVESTMENT AND DEVELOPMENT OF VIETNAM Bank Account Name: Le Dinh Sang Account Number: 5111-00000-84877 DISCLAMER : The information provided on My ebooks is intended for your general knowledge only It is not a substitute for professional medical advice or treatment for specific medical conditions You should not use this information to diagnose or treat a health problem or disease without consulting with a qualified health professional Please contact your health care provider with any questions or concerns you may have regarding your condition Medical Encyclopedia 2010 an any support from Lê Đình Sáng are provi e 'AS IS' an without warranty, express or implied Lê Sáng specifically disclaims any implied warranties of merchantability and fitness for a particular purpose In no event will be liable for any damages, including but not limited to any lost or any damages, whether resulting from impaired or lost money, health or honnour or any other cause, or for any other claim by the reader Use it at Your risks ! FOR NON-COMMERCIAL USER ONLY YOU ARE RESTRICTED TO adapt, reproduce, modify, translate, publish, create derivative works from, distribute, and display such materials throughout the world in any media now known or hereafter evelope with or without acknowle gment to you in Author’s ebooks FOREWORD These ebooks are Le Dinh Sang’s collection, compilation an synthesis with the aim of provi ing a useful source of reference-material to medical students, and all who wish to learn, research, investigate to medical information Just a set of open-knowledge, based on community resources, non-profit purposes, not associated with commercial purposes under any kind, so before you use this books you must agree to the following conditions If you disagree, you should not continue to use the book: This book is to provide to you, completely based on your volunteer spirit Without any negotiation, bribery, invite or link between you and the author of this book The main purpose of these books are support for studying for medical students, in addition to others if you are working in health sector can also use the book as a reference All information in the book are only relative accuracy, the information is not verified by any law agency, publisher or any other agency concerned So always be careful before you accept a certain information be provided in these books All information in this book are collected, selected, translated and arranged in a certain order Each artical whether short or long, or whether or unfinishe work are also the author of that article Lê Đình Sáng was only a collectors in other words, a person to help convey the information that the authors have provided, to your hand Remember the author of the articles, if as in this book is clearly the release of this information you must specify the author of articles or units that publish articles This book is the material collected and translated by a medical student rather than a professor – Doctor experienced, so there may be many errors and defects unpredictable, subjective or not offices, documents can be arranged not reasonable, so besides carefull before reading information, you should also read carefully the contents of the material and the policy, manual for use of this book The author of this e-book does not bear any responsibility regarding the use of improper purposes, get bad results in health, wealth, prestige of you and your patients Not a professional, not a health worker, you are not allowed to use the information contained in this book for diagnosis and treatment Ever, the physician treating patients rather than treatment Each person is an independent entity and completely different, so applying all information in this book into practice will be a big mistake The author will not bear any responsibility to this negligence caused As is the community material, these books could be developed or not are not only based on their strength and perseverance of the author of this book , the contribution, suggestions, additional adjustment of the reader is great motivation for this book keep developed Because a goal of becoming a medical reference books in accordance with general requirements and the practical situation in the health sector in particular and life The contents of this book, may only correct in a certain time in the past and the present or in the near future In this era of scientific and technological revolution as sweeping as fast now, no one knew before is whether the knowledge that you have obtained can be applied in future or not To answer this question, only yourself, have to always update-YOURSELF-for latest information in all areas of life, including the medical field No one can, of course this book can not, it for you 10 Strictly forbidden to use this book in any bad purpose, not be allowed to commercialize this product un er any mean an any time by any me ia The author of this book is not the “inventor” of the bookarticles, but has made a lot of effort, time, and money to create it, for the advanced of the community You must take full responsibility for any misuse purposes and does not comply with the contents of this book yet 11 All theories are just gray, a thousand books or a book are only theory, the only facts of life are the most perfect book, in which you are not an audience but are the main actor This Book just a small grain, using it to cook or fry breeding is completely depend on you And the person who created this grain will begin more excited and motivated to keep trying if you know that thanks that so many people no longer have to queue to wait for relief 12 All comments related to the books should be sent to the me at the address above We hope to receive feedbacks from you to make the later version better 13 We wish you, your family and Vietnamese people has always been healthy, happy and have a prosperous life MỤC LỤC CHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC HÔ HẤP KHÁM CƠ QUAN HÔ HẤP TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG HÔ HẤP CÁC TIẾNG BỆNH LÝ KHI NGHE PHỔI HỘI CHỨNG PHẾ QUẢN HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI HỘI CHỨNG TK-TDMP PHỐI HỢP HỘI CHỨNG TRUNG THẤT HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC 10.CÁCH ĐỌC X-Q PHỔI 11.ÔXY LIỆU PHÁP CHƯƠNG BỆNH HỌC LAO PHỔI 13.DỊCH TỄ HỌC BỆNH LAO 14.BỆNH SINH LAO PHỔI 15.LÂM SÀNG LAO PHỔI 16.ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG CỦA LAO PHỔI 17.LAO PHỔI CẤP TÍNH 18.LAO KÊ 19.LAO PHỔI HẬU TIÊN PHÁT 20.GỌI LAO HẠCH BẠCH HUYẾT NGOẠI VI 21.CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI 22.ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI 23.CHƯƠNG TRÌNH PHỊNG CHỐNG LAO QUỐC GIA CHƯƠNG BỆNH PHỔI 24.HEN PHẾ QUẢN 25.HEN PHẾ QUẢN NGHỀ NGHIỆP 26.VIÊM PHỔI DO PNEUMOCYSTIS CARINII Ở BN BỊ AIDS 27.PHÙ PHỔI CẤP 28.TRÀN MỦ MÀNG PHỔI 29.SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 30.CÁC BIỂU HIỆN BỆNH TRUYỀN NHIỄM Ở PHỔI 31.VIÊM PHỔI DO LEGIONELLA 32.TẮC MẠCH PHỔI 33.ÁP XE PHỔI 34.GIÃN PHẾ QUẢN 35.TÂM PHẾ MẠN 36.KHÍ PHẾ THŨNG 37.TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI THANH TƠ 38.SUY HƠ HẤP MẠN 39.TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 40.TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT 41.UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT 42.VIÊM PHỔI DO MYCOPLASMA PNEUMONIAE 43.VIÊM PHỔI DO VIRUS 44.VIÊM PHỔI THÙY DO PHẾ CẦU 45.VIÊM PHẾ QUẢN CẤP TÍNH 46.VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 47.VIÊM PHỔI TỤ CẦU 48.VIÊM PHỔI TĂNG CẢM 49.TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI KHÔNG DO LAO 50.VIÊM PHẾ QUẢN MÃN TÍNH 51.SUY HƠ HẤP CẤP 52.HEN PHẾ QUẢN 53.BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) 54.GIÃN PHẾ QUẢN 55.CẤP CỨU HO RA MÁU 56.BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 57.ÁP XE PHỔI 58.BẢM ĐIỂM VIÊM PHỔI Ở CỘNG ĐỒNG CHƯƠNG CẬN LÂM SÀNG LAO PHỔI 59.THĂM DỊ THƠNG KHÍ PHỔI VÀ CÁC HỘI CHỨNG 60.CÁC KỸ THUẬT XÂM NHẬP CHẨN ĐỐN BỆNH HƠ HẤP 61.SOI MÀNG PHỔI 62.CHỌC HÚT DỊCH MÀNG PHỔI 63.CHỌC HÚT KHÍ MÀNG PHỔI 64.NỘI SOI VÀ SINH THIẾT PHẾ QUẢN 65.X QUANG CHẨN ĐỐN BÊNH PHỔI 66.THƠNG KHÍ PHỔI VÀ HỘI CHỨNG RLCNHH - CHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC HÔ HẤP KHÁM CƠ QUAN HƠ HẤP 1.Nhìn: Thao tác khám mắt, kết hợp khám tồn thân Bảo bệnh nhân hít thở bình thường, hít thở sâu, để quan sát Thứ tự sau: 1.1 Quan sát hình dáng lồng ngực: Chú ý cân xứng hai bên lồng ngực Cột sống thẳng, khơng gù, khơng vẹo Đường kính ngang lồng ngực bình thường lớn đường kính trước sau ( tỉ lệ: / ) Lồng ngực biến dạng, gặp trong: Lưng gù bẩm sinh Lồng ngực hình ngực gà ngực lâm hình phễu gặp trẻ em cịi xương - Lồng ngực hình thùng gặp khí phế thũng đa tuyến nang: tăng đường kính trước sau, phần lồng ngực giãn rộng phần ưới - Lồng ngực giãn bên: tràn dịch tràn khí màng phổi Xẹp lép bên lồng ngực dầy dính màng phổi xơ phổi xẹp phổi - Phù áo khoác: từ phần ngực trở lên, cổ hai tay bị phù, giống khoác áo Gặp u trung thất chèn p tĩnh mạch chủ trên, thường kèm theo tuần hoàn bàng hệ ngực 1.2 Quan sát phần khác: khí quản, ức địn chũm, hố đòn, hố ức, khoảng liên sườn , nhóm thành ngực, tình trạng da thành ngực ( sẹo dò, sẹo mổ, phù nề ) Các trường hợp bệnh lý: -Khí quản bị lệch vẹo: bị co kéo bị chèn đẩy -Cơ ức đòn chũm teo bên nào, có tổn thương mạn tính phổi bên -Vùng liên sống bả bên hẹp, khoảng liên sườn hẹp bên lồng ngực bị co kéo -Vồng cao thành ngực u thành ngực mủ màng phổi dò da, phù nề tổ chức ưới da viêm mủ màng phổi -Khi khó thở thấy rút lâm hố ức, hố đòn khoảng liên sườn 1.3 Đếm tần số thở: - Bình thường tần số thở 16-18 lần / phút Nhịp thở đặn hít vào thở Nếu thở kéo dài khó thở - Quan sát kiểu thở: bình thường nam giới thở kiểu hồnh ( kiểu bụng ), nữ giới thở kiểu ngực Nếu thấy thay đổi tần số thở, nhịp thở kiểu thở lâm sàng gọi khó thở 1.4 Quan sát cử động thở: -Lồng ngực bên giảm cử động thở gợi ý bên bị tổn thương -Lồng ngực bị cố định thở ra, gặp tràn khí ưới da - Đánh giá độ giãn lồng ngực thuz phổi: + Với thuz trên: đặt hai bàn tay sát vùng ưới đòn hai bên, cho hai ngón chạm vào thở Bảo bệnh nhân hít vào cố Nhìn hai ngón di dộng xa ta biết độ giãn lồng ngực, tương tự ta đo độ giãn thuz ưới: đặt hai bàn tay thành ngực phía sau hai bên, cho hai ngón chạm vào hai bên cột sống, bảo bệnh nhân hít vào cố, bình thường độ giãn khoảng 3-5 cm - Sờ rung thanh: dùng hai bàn tay đặt sát thành ngực ( sờ rung phía trước ngực dùng bàn tay ) rơì bảo bệnh nhân đếm 1,2,3 ( đếm chậm to ) thấy cảm giác rung lòng bàn tay rung phổi Phải đếm mẫu cho bệnh nhân bắt chước - Chú { tìm rung đối xứng so sánh hai bên phổ phía trước, phía bên phía sau lồng ngực - Các trường hợp thay đổi bệnh lý: + Rung giảm: tràn dịch màng phổi, dầy dính màng phổi, tràn khí màng phổi + Rung tăng: đơng đặc phổi + Khi có tràn dịch + tràn khí màng phổi phối hợp, nên tìm dấu hiệu lắc Hippocrat: cho bệnh nhân ngồi, đặt ống nghe thành ngực, vùng gõ đục gõ vang; dùng bàn tay cầm lấy vai bệnh nhân - U thuz ưới trái, sinh thiết thượgn địn trái U phổi phaỉ thuz trái, sinh thiết thượng địn phải V CHỌC KHÍ QUẢN HÚT BỆNH PHẨM: - Là KT chẩn đoán VK học đáng tin cậy Ngày thay kỹ thuật chải PQ có bảo vệ - Chống định: Tạng chảy máu US tăng, ho liên tục, BN kích động, động kinh, suy HH, suy tim , loạn nhịp tim - KT: gây tê Đâm kim qua khe nhẫn giáp, tư ưỡn cổ Luồn Catheter = 10-19 cm bơm HTM 90/00 ´ – 5ml, hút vô trùng để XN vi sinh Khi rút Catheter, day chỗ ( tránh TKDD ) Biến chứng: TK DD trung thất, ho máu, viêm phổi hút, suy thở, ngừng tim, máu tụ , gẫy Catheter Tử vong 60 SOI MÀNG PHỔI (PGS TS Nguyễn Xuân Triều) ĐẠI CƯƠNG: - Soi màng phổi dùng ống soi cứng ống soi sợi mềm, đưa qua thành ngực, vào khoang màng phổi, để quan sát sinh thiết phổi màng phổi Qua ống soi cịn đưa ụng cụ cắt, buộc, đốt, gây dính màng phổi… để điều trị số bệnh TDMP, TKMP soi MP để chẩn đốn - Soi MP thức sử dụng lâm sàng từ 1910 Jacobacus để cắt dây chằng màng phổi Từ 1970 soi MP để chẩn đoán nguyên nhân bệnh màng phổi Từ 1980 sử dụng soi MP ống soi sợi mềm NGUYÊN LÝ KỸ THUẬT: Sau lựa chọn định soi MP, người ta gây tê thành ngực, để rạch lỗ thủng ( ùng Troca ), sau đưa ống soi vào khoang màng phổi qua Troca Lúc dịch MP dẫn lưu hết gây TKMP nhân tạo, để soi Có loại ơng soi: ống soi cứng cấu tạo ống soi PQ kiểu Friedel ống soi sợi mềm giống ống soi PQ sợi mềm gắn với Camera hình Khi cần sinh thiết làm thủ thuật phức tạp, người ta soi MP với cửa vào Tức rạch ngực vị trí với Troca: để đặt ống soi để sinh thiết làm thủ thuật ( đốt, cắt dây chằng, thắt buộc bóng khí thũng, đơng lạnh… ) Tuy nhiên kỹ thuật xâm nhập mạnh, phải làm nơi có gây mê hồi sức tích cực, nên định khơng rộng rãi Người ta soi MP PP chẩn đoán khác STMP tới lần không xác định nguyên nhân; nội soi để chẩn đốn Có thể sinh thiết MP thành tạng, màng phổi vùng trung thất vịm hồnh, nơi mà STMP mù làm Cho nên soi MP cho hiệu chẩn đoán cao: 90 – 100% SINH THIẾT MÀNG PHỔI: - phần trình bày: sinh thiết phổi màng phổi qua nội soi PP trực tiếp nhìn thấy tổn thương qua nội soi Phần nói đến sinh thiết màng phổi mù Có nghĩa ùng loại kim đặc biệt để đâm qua thành ngực cắt mảnh tổ chức màng phổi thành, XN mô bệnh - Sinh thiết màng phổi mù thực từ 1955 kim Sillivermann Từ đến nay, có nhiều loại kim sinh thiết màng phổi chế tạo Một số loại kim sinh thiết MP thường áp dụng kim Cope, kim Abrams, kim Tru – cut, Kim Castelain, kim Boutin…Trên giới người ta ưa sử dụng loại kim là: Abrams Castelain Mỗi loại kim sinh thiết qui trình kỹ thuật riêng Nguyên lý chung kỹ thuật cấu tạo kim có phận: phận nòng kim, để đâm qua thành ngực, đồng thời điểm tựa để cắt bệnh phẩm Bộ phận thứ lưỡi cắt, đặt bên nòng cắt, kéo đẩy vào phận này, áp sát vào màng phổi thành , cắt mảnh bệnh phẩm to hay bé Hiện sinh thiết màng phổi coi biện pháp chẩn đốn mang tính đại Kỹ thuật nguy hiểm, nên định rộng rãi chẩn đoán nguyên nhân TDMP 61 CHỌC HÚT DỊCH MÀNG PHỔI Chỉ định chống định 1.1 Chỉ định: - Để chẩn đốn xác định có tràn dịch màng phổi Ngày nhờ siêu âm phát nhạy tràn dịch màng phổi mức độ ml trở lên; cho lên việc chọc thăm ò màng phổi khơng cịn biện pháp Bao siêu âm chọc dò màng phổi Tuy nhiên tuyến trước cần phải vào triệu chứng lâm sàng tràn dịch màng phổi sau chọc thăm ị - Để chẩn đốn ngun nhân: người ta vào tính chất dịch hút làm xét nghiệm: sinh hố , tế bào, vi trùng, số trường hợp chẩn đốn ngun nhân tràn dịch màng phổi Tuy nhiên muốn chẩn đoán xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi phải dựa vào xét nghiệm mô bệnh vi sinh vật - Để điều trị: + Hút tháo dịch để giải phóng chèn ép phổi + Đối với số trường hợp tràn dịch màng phổi mạn tính, sau chọc tháo hết dịch, người ta bơm chất gây dính màng phổi để chống tràn dịch màng phổi tái lập + Đối với mủ màng phổi, chọc tháo dịch màng phổi kết hợp rửa màng phổi 1.2 Chống định: Không có chống định tuyệt đối, cần ý cân nhắc số trường hợp sau: - Bệnh nhân yếu, suy thở, suy kiệt nặng… - Rối loạn chảy máu đông máu - Nhồi máu tim Chuẩn bị cho chọc hút dịch màng phổi 2.1 Chuẩn bị bệnh nhân: - Cần phải giải thích động viên bệnh nhân yên tâm không để bệnh nhân đói làm thủ thuật - Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở cho bệnh nhân vệ sinh trước chọc hút dịch màng phổi -Bệnh nhân phải chụp phổi, siêu âm, xét nghiệm máu …để có chẩn đốn xác định trước làm tiểu thủ thuật - Tiêm tiền tê 15-30’ trước làm tiểu thủ thuật: Atropin 1/4mg ´ ống Tiêm bắp Seduxen mg ´ ống Tiêm bắp Có thể khơng cần tiêm tiền tê, tình trạng bệnh nhân yên tâm cho phép 2.2 Chuẩn bị dụng cụ: - Trong khay vơ trùng gồm có dụng cụ: bơm kim tiêm 5ml 10 ml, kim chọc dị chun biệt có van chiều (nếu khơng có thay kim tiêm thơng thường loại 16G với ống cao su kìm kocher để thay cho van ) Găng tay vô trùng, bơm tiêm 50 ml hoặc100 ml Khăn có lỗ bơng gạc vơ trùng - Khay hữu trùng gồm có: kìm kocher, cồn iod 1% cồn 700, ống nghiệm, thuốc tê: novocain 0,25% ´ 5-10 ml lidocain 2% Thuốc phòng cấp cứu: a renalin, epersolon, coramin… - Ngồi cịn có bô khay đậu để đựng dịch, ghế ngồi, đèn chiếu sáng, túi oxy, máy hút, lò sưởi quạt Kỹ thuật - Tư bệnh nhân thày thuốc: + Cho bệnh nhân ngồi kiểu cưỡi ngựa ghế tựa, tay khoanh vai ghế, trán đặt vào tay để lưng cong sau Có thể cho bệnh nhân ngồi giường, tay ôm chăn để lưng cong sau Trường hợp bệnh nhân mệt, nằm tư Fowler + Thủ thuật viên ngồi đối diện với mạn sườn định chọc dò Trợ thủ viên đứng bên cạnh để phụ - Khám phổi để xác định vị trí đâm kim, thường gian sườn đường nách sau (nơi có túi màng phổi) Sau sát trùng chải săng có lỗ - Gây tê theo lớp: từ da, tổ chức ưới a, cơ, đến màng phổi thành - Chọc kim điểm gây tê, thẳng góc với thành ngực đâm lướt bờ xương sườn Khi kim qua màng phổi thành có cảm giá sựt nhẹ tay Hút thử thấy có dịch hút tiếp khoảng 10-20 ml dịch để xét nghiệm (cần phải xét nghiệm từ bơm tiêm hút đầu tiên) Những xét nghiệm cần làm là: sinh hố, tế bào, vi trùng Sau hút tháo dịch dùng máy hút bơm tiêm to Phải hút chậm đảm bảo hút kín hệ thống van chiều Mỗi lần hút khơng q 800 ml Nếu cần hút lại lần II ngày, sau 12h - Khi ngừng thủ thuật rút kim, sát trùng day chỗ lát, băng lại Theo dõi mạch huyết áp thực trước sau làm thủ thuật Tai biến cách phòng tránh - Chảy máu đau chỗ: chọc phải bó mạch thần kinh gian sườn Muốn tránh, cần phải chọc kim lướt lên bờ xương sườn - Choáng ngất lo sợ: tai biến thường gặp, bệnh nhân sợ hãi làm thủ thuật lúc bệnh nhân đói Chỉ cần cho uống nước đường nóng, lúc khỏi - Truỵ tim mạch sốc màng phổi: tai biến xảy hút dịch nhanh nhiều Cần phải tuân theo thao tác kỹ thuật - Khi tai biến xảy ra, việc trước tiên phải xoa bóp tim ngồi lồng ngực, tiêm tráng adrenalin 10/00 vào tĩnh mạch, cho thở oxy, sau cấp cứu giống ngừng tuần hồn - Tràn khí màng phổi: thường khí bị hút vào qua kim, o khơng đảm bảo hút kín Cũng chọc vào phổi gây vỡ bóng khí thũng Chỉ cần hút hết khí sau hết dịch - Phù phổi cấp: xảy hút dịch nhanh nhiều - Chọc nhầm phủ tạng: vào phổi, vào tim, gan , ruột, lách dày Cần nắm vững vị trí giải phẫu làm thận trọng, tránh thô bạo - Nhiễm trùng: gây mủ màng phổi Cần phải tuân thủ qui tắc vô trùng thủ thuật - Có thể cịn gặp: khái huyết, tắc khí mạch, dị ứng thuốc, gãy kim… - Rắc rối gặp: hút, khơng thấy dịch Có thể hết dịch, kim tiến vào đến nhu mô phổi o kim trơi đến thành ngực, tắc kim Cần phải kiểm tra tình để điều chỉnh kim 62 CHỌC HÚT KHÍ MÀNG PHỔI Chuẩn bị cho chọc hút khí màng phổi 1.1.Chuẩn bị bệnh nhân: - Chỉ cần giải thích cho bệnh nhân n tâm, hút khí ra, bệnh nhân dễ thở, bớt đau ễ chịu Tuy nhiên cần phải đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, khám chụp chiếu phổi, để xác định vị trí tính chất tràn khí màng phổi, để có chẩn đốn xác định đánh giá tình trạng bệnh nhân trước hút khí màng phổi Đặc biệt để giúp cho việc định biện pháp điều trị hút khí hay đặt dẫn lưu, cần phải đo áp lực khoang màng phổi - Đo áp lực khoang màng phổi máy Kuss bơm thuỷ tinh, sau đâm kim vào khoang màng phổi Chia loại: + Tràn khí ngực kín: có nghĩa lỗ thủng phổi bị bịt lại Đo thấy áp lực âm tính dần sau sau hút khí Nếu đo bơm tiêm thuỷ tinh, thấy nịng bơm tiêm bị hút vào + Tràn khí ngực hở: lỗ thủng nhu mô phổi chưa bị bịt lại, có thay đổi cân áp lực khoang màng phổi với áp lực khí qua lỗ thủng thơng với phế quản Đo bơm tiêm thuỷ tinh hút đẩy vào thấy nhẹ + Tràn khí ngực thể van: lỗ thủng nhu mơ phổi tự hình thành van, bệnh nhân hít vào, khơng khí lọt vào khoang màng phổi, thở bị đóng lại, làm cho áp lực khơng khí khoang màng phổi ngày tăng, gây chèn p tim trung thất, gây tử vong Khi đo thấy áp lực khoang màng phổi tăng mạnh, đo bơm tiêm thuỷ tinh, thấy nòng bơm tiêm bị đẩy 1.2 Chuẩn bị dụng cụ: - Kim chọc hút khí màng phổi dùng loại kim thơng thường 16-18G Khi cần phải hút khí với áp lực cao áp lực khoang màng phổi, dùng loại kim lớn hơn, khơng nên dùng loại kim có mũi vát nhọn, làm thủng vỡ bóng khí nhu mơ phổi - Bơm tiêm hút khí loại 50ml và100 ml máy hút, bình dẫn lưu - Các ống thông dẫn lưu catheter, để cần có định đặt dẫn lưu - Các dụng cụ thuốc men khác, chuẩn bị giống chọc hút dịch màng phổi, tràn khí màng phổi phối hợp với tràn dịch màng phổi Các bước tiến hành - Bệnh nhân ngồi tựa lưng vào ghế tựa nằm tư Fowler - Khám xác định vị trí tràn khí màng phổi, đối chiếu với phim chụp phổi - Gây tê vùng gian sườn II, nơi có đường xương địn qua - Đâm kim thẳng góc với mặt a lướt lên bờ xương sườn (giống chọc hút màng phổi) - Đo áp lực màng phổi máy Kuss bơm tiêm thuỷ tinh - Lắp van chiều dùng ống cao su có kẹp kìm kocher thay cho van Sau hút khí bơm tiêm máy hút Lúc tuz theo phân loại thể tràn khí màng phổi mà chọn biện pháphút khí: Tai biến - Chảy máu đau, o chọc vào bó mạch thần kinh gian sườn - Tràn khí ưới a thường xảy đặt ống dẫn lưu - Nhiễm trùng: thủ thuật thiếu vơ trùng, biến chứng tràn khí màng phổi 63 NỘI SOI VÀ SINH THIẾT PHẾ QUẢN Giới thiệu - Soi phế quản đưa dụng cụ quan sát lịng phế quản, nhằm mục đích chẩn đốn điều trị tổn thương lịng khí-phế quản Đồng thời chọc xun qua thành phế quản để sinh thiết thăm ò tổn thương ngồi phế quản - Soi phế quản có từ 100 năm Người ta chế nhiều kiểu loại ống soi kim loại, thông ụng ống soi kiểu Jackson (1919) ống soi sử dụng nguồn sáng chỗ (tại đầu ống soi) Ở việt nam thường dùng loại ống soi Jackson Trung quốc Liên Xô cũ chế tạo, với nhiều loại kích thước dài, ngắn, to, nhỏ khác Nhưng phạm vi quan sát loại ống soi này, cho ph p nhìn cửa ngõ phân thuz phổi - Ống soi kiểu Friedel (1956) : ống soi cải tiến, dùng nguồn sáng lạnh (ánh sáng từ nguồn bên ngoài) dẫn truyền qua dụng cụ quang học (các thấu kính) , nên có độ khuếch đại hình ảnh Phần đầu ống soi điều khiển cử động quay nhiều hướng để quan sát, đường kính nhỏ (4-5 mm ) Như kiểu ống soi cho ph p nhìn cửa ngõ phế quản phân thuz - Ống soi mềm Ikeda (1964) hãng Olympus Nhật đỉnh cao sáng tạo nội soi Ống soi cấu tạo hàng nghìn sợi thuỷ tinh mềm, nên uốn khúc Với nguồn sáng lạnh từ xa độ quang học phóng đại , nên quan sát kỹ dễ dàng phát tổn thương Hiện người ta chế tạo loại ống soi sợi, với đường kính - mm, có gắn với video; kỹ thuật cho ph p thăm ò tới phế quản xa cho nhiều người quan sát lúc Nguyên lý kỹ thuật Muốn soi phế quản người ta phải gây tê, từ hầu họng vào tới phế quản, lidocain xylocain Sau đưa ống soi qua đường miệng qua đường mũi (với ống mềm), để vào phế quản Soi phế quản nhằm mục đích: - Để chẩn đốn: Khi soi quan sát trực tiếp tổn thương tình trạng vận động phế quản, khí quản, dây âm Sinh thiết chải trực tiếp vào tổn thương cựa khí-phế quản Những tổn thương khơng nhìn thấy nội soi, thấy rõ Xquang, người ta chọc xuyên qua thành phế quản để hút sinh thiết tổn thương, ưới huznh quang tăng sáng làm mò Soi phế quản hút dịch, đờm, rửa phế quản để xét nghiệm (tế bào vi sinh vật… ) Qua soi phế quản bơm thuốc cản quang để chụp phế quản khu trú (hiện có CT-scan nên thường không làm kỹ thuật nữa) - Để điều trị: Người ta rửa phế quản bơm thuốc điều trị hen phế quản Một số nơi người ta sử dụng áp lạnh, nhiệt đông phóng xạ lịng phế quản để điều trị ung thư, chảy máu… Soi phế quản lấy dị vật rửa hút giải phóng ùn tắc lòng phế quản Ngày soi phế quản ống mềm sử dụng rộng rãi, gần kỹ thuật thường qui Bệnh viện lớn Việt Nam Rất có chống định trừ số trường hợp bệnh nhân yếu mệt (suy tim, suy hơ hấp nặng …) Vì mang lại nhiều hiệu thiết thực chẩn đoán điều trị bệnh nhân Soi phế quản ống cứng sử dụng, cịn có hiệu việc lấy dị vật đường hơ hấp Sinh thiết phế quản - Sinh thiết phế quản kỹ thuật thực soi phế quản, nhằm cắt lấy mảnh tổ chức nơi tổn thương để xét nghiệm mô bệnh Khi cắt được, người ta dùng kỹ thuật chải phế quản chọc hút xuyên thành phế quản để giúp chẩn đoán tế bào học Đối với kỹ thuật trên, có loại dụng cụ cấu tạo riêng: Để cắt bệnh phẩm qua ống soi cứng, dùng loại kìm cắt to cắt mảnh tổ chức lớn d » 2-3mm Để cắt bệnh phẩm qua ống soi mềm, có loại kìm cắt cấu tạo mềm, luồn qua lỗ ống soi sợi mềm cắt mảnh bệnh phẩm nhỏ - Sinh thiết trực tiếp: cắt trực tiếp vào vùng rìa tổn thương, nhìn thấy qua ống soi - Sinh thiết gián tiếp: phương pháp sinh thiết xuyên qua thành phế quản (trong soi phế quản) để vào tổn thương (khối u) vị trí xác định Xquang kết hợp làm sinh thiết ưới huznh quang tăng sáng (chiếu điện) Cũng tương tự kỹ thuật làm sinh thiết xun thành phế quản, chọc hút qua thành phế quản loại kim đặc biệt Dịch hút đem àn tiêu để chẩn đoán tế bào học - Chải phế quản kỹ thuật tiến hành soi phế quản ống sợi mềm Dụng cụ que thép chải dài mềm, đầu có sợi ni lơng cứng (giống que chải lông, để rửa chai lọ) Khi cọ sát vào niêm mạc phế quản nơi tổn thương vào khối u, lấy tổ chức bị chải bong ra, đem àn tiêu Kỹ thuật an tồn, làm chẩn đốn tế bào học 64 X QUANG CHẨN ĐOÁN BÊNH PHỔI Các phương pháp Xquang: 1.1 Chiếu phổi: Quan sát phổi hoạt động Thấy rõ cử động phổi, vịm hồnh Thấy thay đổi tổn thương thay đổi tư Có thể chiếu thẳng, nghiêng, chếch Khi quan sát cho BN nghiêng người ( TDMP ), ưỡn , ngửa lắc ( TK + TDMP )… cho BN ho, hít sâu, nín thở… Nhược điểm: bỏ sót tổn thương nhỏ khơng lưu 1.2 Chụp chuẩn ( teleradiograophie ) Bệnh nhân đứng xa bóng Rơnghen = 1,5 – m tia từ sau trước tư đứng thẳng, hít vào cố nín thở - Chụp nghiêng phải, trái: để quan sát tổn thương bị che định vị tổn thương Chụp chếch trước phải trái: chủ yếu quan sát tổn thương tim mạch 1.3 Chụp Lordotic Fleischner: để xem tổn thương bị xương đòn che lấp 1.4 Chụp PQ cản quang: để chẩn đoán GPQ 1.5 Chụp bơm KMP (chẩn đốn u trung biểu mơ ), màng bụng, (TDMP hoành ) 1.6 Chụp cắt lớp: để chẩn đoán hang u, lớp cắt 0,5 – cm 1.7 Chụp cắt lớp vi tính ( CT-Scan ): Có từ 1971, áp dụng VN vài năm gần Gồm hệ thống phát tia đầu dị ( 1000 bóng ) Thơng tin chuyển nhớ máy vi tính, tính tỷ trọng đpơn vị thể tích, VD: xương = + 3095 HU ( Huons Fiel ) Mạch máu = + 200 HU, nhu mô phổi = - 750 HU, phần mềm = + 30HU, nước dịch 0, mỡ = 100-150 HU, khí = -1000 HU Bề dày lớp cắt = mm ( HRCT ) – 10 mm Đọc phim CT cần nắm vững giải phẫu ngang lồng ngực Chẩn đoán tổn thương: KPT, GPQ, u, nốt, hạch hang… - Các kỹ thuật Xquang khác: chụp động mạch PQ, chụp xạ nhấp nháy…ít áp ụng… Tiêu chuẩn chất lượng phim chuẩn: 2.1 Tia: - Tia vừa: thấy rõ hoàn chỉnh đốt sống DI – III Tương phản trắng đen rõ ràng + Tia cứng ( già ): thấy > đốt sống Phổi sáng, tổn thương nhỏ nhạt dễ bị bỏ qua + Tia mềm ( non ); Thấy < đốt sống Phim mờ hơn, tạo nhiều hình giả 2.2 Tư thế: Phải đứng thẳng, không nghiêng, không chếch: gai sống Khe khớp ức địn bên cân đơí Xương bả khơng lấn phế trường - Nếu chụp chếch làm trường phổi sáng không lệch bóng tim Nếu đứng nghiêng làm khoảng gian sườn khơng 2.3 Kích thước: Khơng thiếu hụt: đỉnh góc sườn hồnh, bên lấy hết da tổ chức ưới da - Khi chụp BN phải hít vào cố, nín thở Phim thấy đầu trước xương sườn 6-7 vịm hồnh - Trên phim nghiêng: vịm hồnh phía trước phải ứng với xương sườn Độ tương phản đen trắng rõ ràng, thấy rõ vùng rốn phổi, khoảng sáng trước sau tim, góc sườn hồnh trước sau Hai vịm hồnh nét Đọc phim phổi thẳng-nghiêng: 3.1 Xác định phải-trái Dựa vào mốc giải phẫu: - Các cung tim: P : ( TM chủ , NP ) T: cung ( mỏm tim + ĐMC ) - Bên phải có bóng gan, tráI: t dày - Vịm hồnh phải cao trái 1-2 cm - Rốn phải ngang gian sườn thấp trái 1-1,5 cm - Có thể thấy rãnh liên thuz bé gian sườn phải - Ngồi thấy PQ thuz ưới phải ký hiều phim chụp 3.2 Đọc tổn thương: 3.2.1 Thứ tự bước: - Vị trí tổn thương - Mơ tả tính chất tổn thương - Đọc phần khác tìm liên quan chúng với tổn thương - Tóm tắt kết luận chẩn đốn 3.2.2 Các vị trí cần đọc: - Nhu mơ phổi: đọc theo vùng: đỉnh ưới đòn, vùng phổi phổi đọc theo khoảng gian sườn phía trước so sánh đối xứng bên từ xuống, từ vào Nếu tổn thương khú thuz phân thuz phổi, nói rõ thuz phân thuz - Màng phổi: nhìn vào góc sườn hồnh tâm hồnh, bình thường góc nhọn, thấy tù dầy dính MP TDMP Đường viền chạy sát bờ lồng ngực làm mờ góc nhọn khoảng gian sườn, dầy dính màng phổi Tổn thương sát thành ngực tạo với thành ngực góc nhọn, thường tổn thương MP - Rốn phổi: gồm nhiều thành phần, phần phim chủ yếu mạch máu Bình thường ĐM chạy chéo từ rốn phổi ra, TM chạy ngang Rốn phổi phải cấu tạo ĐM phổi thuz ưới TM phổi thuz trên, tạo góc, mà đường phân giác rãnh liên thuz b ( gian sườn ) góc đầy gọi rốn phổi rộng ( u ) Khẩu kính mạch máu thuz ưới to gấp mạch máu thuz trên, thấy mạch máu ưới lan toả 1/2 trường phổi gọi rốn phổi đậm Tổn thương vùng rốn phổi chủ yếu u PQ trung thất - Trung thất tim: Giới hạn chủ yếu cung tim Hình ảnh trung thất rộng ra, trung thất trên, cần theo dõi u trung thất Trung thất bị đẩy TDMP, TKMP, u lớn… trung thất bị co kéo gặp xẹp phổi, xơ phổi Biến dạng cung tim mạch máu có hướng cho chẩn đốn tổn thương phổi - Vịm hồnh: Bên phải, đỉnh cao vịm hồnh gian sườn Nếu thấy vịm hồnh giảm đường cong, góc tâm hồnh mở rộng ( góc tù ), vịm hồnh hạ thấp KPT Nếu vịm hồnh nhăn nhúm, úm ó, lên cao, vịm hồnh bị co kéo tổn thương xơ, xẹp phổi - Xương sườn khoảng gian sườn: Vơi hố sụn sườn xương sườn chẽ đơi, gặp người bình thường Nếu xương sườn bị khuyết, gậm mòn, phá huỷ, bệnh lý ( lao, K ) Các khoảng gian sườn giãn : HPQ, KPT, TKMP, TDMP; bị co k o trong: xơ phổi, xẹp phổi, dầy dính màng phổi 3.2.3 Đọc phim phổi nghiêng: - Nghiêng phải: vịm hồnh song song - Nghiêng trái: vịm hồnh cắt giao đIểm / / sau - Các mốc giải phẫu thấy phim nghiêng ( hình bên ): Khí quản: dải sáng chạy xuống sau Đoạn cuối có vịng tròn sáng PQ gốc phải trái ( lỗ PQ gốc phải thấp cm ) ĐM phổi phải tháp phía trước hình bầu dục, ĐM phổi trái tạo vòng cung sau KQ ưới quai ĐM chủ - Đọc nhu mô phổi: ý khoảng sáng sau xương ức khoảng sáng sau tim Trên phim nghiêng xác định vị trí tổn thương so với phim thẳng Một số hình tổn thương 4.1 Thuật ngữ mô tả - Mờ: dải mờ, nốt ( huỵệt ) mờ: hạt kê < 1,5 mm, huyệt nhỏ: 1,5 – mm, nốt vừa = - < 10 mm Đám mờ ( thâm nhiễm ) ³ 10 mm Mờ có hệ thống ( ), mờ không hệ thống ( không ), mờ tương đối Bóng mờ: giới hạn tương đối rõ, khối mờ: ranh giới rõ Mờ đậm màng xương tổn thương xơ, mờ đậm màng xương vôi Tổn thương nhu mô phổi có lẫn vân ( mạch máu ), tổn thương màng phổi khơng có - Sáng: sáng có giới hạn ( hang, k n khí, PQ ) sang lan tràn ( phổi tăng sáng: KPT, HPQ ) Sáng khơng có vân phổi TKMP 4.2 Một số hình ảnh tổn thương: - Viêm phổi thuz: mờ thuz phổi, thường phế cầu khuẩn Nếu thấy thuz phổi co nhỏ lại, thuz viêm lao - Xẹp phổi thuz: mờ đậm, thuz phổi co nhỏ, kèm theo co kéo phận xung quanh - Các hang phổi: Kén khí: riềm mỏng, lao hang: lao thâm nhiễm phá huỷ, điều trị, xố thâm nhiễm khơng xố hang Lao thâm nhiễm phá huỷ: thâm nhiễm có hang Lao xơ hang: hang xơ tổ chức phổi xơ mạn tính Hang ung thư: bờ gồ ghề, vỏ dầy áp xe: hình hang có mức khí dịch - Các u phổi: u lành thường tròn bầu dục U ác thường có nhiều cung, xung quanh có vân phổi lan toả - Tổn thương ạng lưới nốt lan toả: Phế quản phế viêm: nốt mờ nhạt tập trung quanh rốn phổi Phổi tim ( suy tim gây xung huyết phổi ): mờ nhạt, lưới chính, tập trung nhiều đáy phổi Lao tản mạn ( cấp: nốt nhỏ < 1,5 cm, bán cấp mạn tính > 1,5 cm ): kích thước đồng đối xứng từ đỉnh xuống Ung thư i thể nốt: nốt đậm, lưới đậm Ngồi cịn gặp bụi phổi Sarcoidôjơ… - Hen PQ: phổi tăng sáng ngoại vi, mạch phổi thưa thớt Vịm hồnh hạ thấp, giãn khoảng gian sườn Nếu hen, gọi giãn phổi cấp Nếu thường xuyên KPT - Tràn dịch màng phổi: thể tự do, có hình mờ đáy phổi, góc sườn hồnh, giãn khoảng gian sườn, đẩy tim trung thất Thể khu trú: mờ nhát vùng rãnh liên thuz, vịm hồnh, trung thất, góc tâm hồnh, đỉnh phổi thành ngực - Tổn thương lao phổi: Là tổn thương phong phú bào gồm: huyệt, nốt, thâm nhiễm, vôi, xơ, hang Với đặc điểm: khu trú đỉnh phổi phân thuz 6, có phá huỷ lan tràn Là tổn thương mạn tính, nên bao giỡ co kéo phận lân cận 65 THƠNG KHÍ PHỔI VÀ HỘI CHỨNG RLCNHH Đại cương: Có yếu tố gây rối loạn chức hô hấp - Rối loạn chức thơng khí phổi - Rối loạn hệ thống tuần hoàn phổi - Rối loạn trao đổi khí - Rối loạn có liên quan đến hệ thống thần kinh trung ương + Kết chức hô hấp giống xét nghiệm chức gan thận, tu{ đánh giá chức năng, có giá trị bệnh cụ thể, cần phối hợp với lâm sàng, Xquang để chẩn đoán bệnh + Xét nghiệm chức hơ hấp cịn có giá trị đánh giá mức độ nặng nhẹ bệnh, đánh giá triệu chứng ( khó thở ) hiệu điều trị + Xét nghiệm chức hơ hấp cịn có vai trị xác định vị trí tổn thương, ví ụ tổn thương đường thở trung tâm hay ngoại vi rối loạn thơng khí tắc nghẽn , đặc biệt phát sớm bệnh đường thở nhỏ Các tiêu thơng khí phổi yếu tố ảnh hưởng Các tiêu thơng khí phổi TLC: dung tích tồn phổi ( Total lung capicity ) VC: dung tích sống: ( Vital Capacity ), FVC ( Forced Vital Capacity ): dung tích sống thở mạnh RV: thể tích cặn ( Residual Volume ) IC: dung tích thở vào ( Inspiratory Capacity ) ERV: thể tích dự trữ thở ( Expiratory Reserve Volume ) FRC: dung tích cặn chức ( Functional Ressi ual Capacity ) Vt: Thể tích lưu thơng ( Ti al volume ) Đo thể tích phổi chủ yếu dựa vào máy hơ hấp kế, thể tích dung tích chia ra: + Các thể tích động: thể tích chuyển động thở + Các thể tích tĩnh: thể tích khơng chuyển động thở 2.1.1 Các thể tích động: - Khí lưu thơng ( Vt ):là thể tích khí thở vào thở bình thường(thở tĩnh ) - Thể tích dự trữ hít vào ( IRV: Inspiratiry Reserve Volume ) lượng khí hít vào chậm cố sau hít vào bình thường - Thể tích dự trữ thở ( ERV ): lượng khí thở chậm cố sau thở bình thường, hiệu số dung tích cặn chức ( FRC ) thể tích cặn ( RV ) - Dung tích sống ( VC ): thể tích khí thở cố sau hít vào cố 2.1.2 Các thể tích phổi tĩnh: - Thể tích khí cặn ( RV ) thể tích khí cịn lại phổi sau thở chậm cố Vì thể tích khí khơng chuyển động, không đo máy hô hấp kế thông thường RV = TLC - VC, coi TLC = 100% người bình thường RV = 30% - Dung tích cặn chức ( FRC ) thể tích cịn lại phơỉ sau thở bình thường Như vậy: FRC = ERV + RV Dung tích tồn phổi ( TLC ) thể tích khí chứa phổi sau hít vào tối đa - Việc đo gián tiếp TLC, RV ba phương pháp là: + Phương pháp thể tích ký thân ( body plethysmography ): phương pháp xác + Phương pháp pha lỗng khí ùng khí Heli Nitơ chất khí thị + Phương pháp Xquang: đo phim thẳng , nghiêng từ tính TLC RV, ngày dùng thêm CT-Scan, ựa vào Xquang phương pháp sai số nhiều 2.1.3 Các lưu lượng: - Thể tích thở gắng sức giây ( FEV1: forced expiratory volume in one second ): - Là thể tích khí thở giây đo FVC - FEV1 tiêu chẩn đốn có rối loạn thơng khí tắc nghẽn tiêu ao động, dễ đo hay dùng - Chỉ số Tiffeneau = FEV1 / VC, bình thường ³ 75%, số giảm rối loạn thông tắc nghẽn, rối loạn thơng khí hỗn hợp - Chỉ số Gaensler = FEV1 / FVC Chỉ số giảm ưới 40% số lý thuyết - Lưu lượng tối đa nửa FVC gọi lưu lượng thở tối đa đoạn từ 25%-75% củaFVC (forced expiratory flow between 25 and 75% of the FVC ), viết tắt FEF 25%-75% MMFR ( Maximal mide expiratory flow rate ): tốc độ dịng khí thở trung bình thở giai đoạn dung tích sống.FEF25%-75% giảm rõ rệt rối loạn thơng khí tắc nghẽn Chỉ tiêu có giá trị chẩn đốn tắc nghẽn đường thở nhỏ, FEF 25%-75% giảm mà FEV1; Gaensler bình thường - Các lưu lượng thời điểm: + Lưu lượng vị trí cịn lại 75% thể tích cuả FVC ( Maximal Expiratory flow when 75% of the remais in the lung ) Viết tắt MEF75% + Lưu lượng vị trí cịn lại 50% thể tích FVC Viết tắt MEF50% + Lưu lượng vị trí cịn lại 25% thể tích FVC Viết tắt MEF25% Các lưu lượng giảm rõ rối loạn thơng khí tắc nghẽn, giai đoạn sớm nhược điểm biến thiên cao lần đo ( biến thiên đến 30% bệnh nhân rối loạn thơng khí tắc nghẽn) Lưu lượng đỉnh ( Peak expiratory flow rate viết tắt PEF PEFR ): Là lưu lượng thở tối đa đạt đo FVC PEF giảm số bệnh gây tắc nghẽn đường thở ( hen phế quản, COPD, tắc nghẽn đường thở ) Là tiêu thông dụng hay ùng để chẩn đốn theo õi hen vì: Dụng cụ đo đơn giản, động, rẻ tiền ( máy đo lưu lượng đỉnh : Peak flow meters ) bệnh nhân tự đo 2.1.4.Một số tiêu khác: * Sức cản đường thở ( airway resistance ): Sức cản đường thở số chênh lệch áp lực phế nang miệng lưu lượng * Thể tích đóng kín ( Closing volume - CV ): phần thể tích phổi đường thở bắt đầu đóng Đo CV phương pháp phát sớm bệnh đường thở nhỏ * Đường cong lưu lượng thể tích: Đường cong lưu lượng thể tích ( flow-volume ) đồ thị biểu diễn mối liên quan lưu lượng thể tích khí từ dung tích tồn phổi tới thể tích cặn Các máy hơ hấp kế hệ mới, đo thơng khí phổi cho bệnh nhân máy tự động vẽ đồ thị đường cong lưu lượng-thể tích Đường cong lưu lượng-thể tích tiêu quan trọng để chẩn đoán tắc nghẽn ường thở để phân biệt với trường hợp bị tắc nghẽn đường thở ngoại vi Đường cong lưu lượng-thể tích có giá trị chẩn đốn sớm tắc nghẽn đường thở nhỏ Dựa vào đường cong lưu lượng thể tích để sơ phân biệt bệnh nhân bị rối loạn thơng khí tắc nghẽn hay tắc nghẽn thơng khí hạn chế 2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị tiêu thơng khí phổi: Phân tích kết đo thơng khí phổi cần phải so sánh với giá trị người bình thường, có số yếu tố ảnh hưởng đến giá trị cuả tiêu thơng khí phổi: 2.2.1 Sự khác người người khác: - Thể trạng: + Chiều cao ảnh hưởng rõ rệt đến giá trị tiêu thể tích tĩnh động + Cân nặng ảnh hưởng so với chiều cao trừ có béo bệu - Giới tính: giá trị tiêu thơng khí nam giới cao nữ - Chủng tộc: người gốc châu Âu có VC TLC cao nhóm người khác từ 10-15% ( người chiều cao, giới ) người Trung quốc có giá trị trung bình người da trắng a đen - Yếu tố mơi trường ảnh hưởng giá trị đo thơng khí phổi - Ảnh hưởng hút thuốc, kể người hút thuốc khơng có triệu chứng tiêu thơng khí phổi giảm người khơng hút thuốc ( FEV1, VC, FEV1/ VC giảm ) 2.2.2 Sự khác cá thể: - Tuổi giai đoạn phát triển thể có giá trị tiêu thơng khí khác nhau: Trẻ đến niên giá trị thể tích , lưu lượng tăng ần cao từ 18-20 tuổi, sau 25 tuổi giảm dần, tuổi cao độ co đàn hồi phổi giảm TLC thay đổi ( o RV tăng theo tuổi ) + VC FEV1 lưu lượng giảm theo tuổi, tỷ lệ RV/TLC tăng theo tuổi - Tư bệnh nhân ảnh hưởng đặc biệt nằm ngửa FRC giảm, VC giảm khoảng 15% - Tâm lý bệnh nhân hợp tác người bệnh ảnh hưởng rõ rệt đến giá trị tiêu thơng khí Năm 1996 hội nghị tổng kết 25 năm nghiên cứu thơng khí phổi Việt nam xây ựng phương trình tính số lý thuyết tiêu thơng khí phổi cho người Việt nam Để đánh giá kết đo thơng khí phổi người ta dùng số đo so với số tham chiếu, ưới 80% giá trị tham chiếu ( lý thuyết ) coi giảm Một số tác giả cho PEF, FEF25,50,75% nên lấy giới hạn ưới 60% 3.Các hội chứng rối loạn thơng khí phổi: Khi đo thơng khí phổi dựa vào số tiêu có loại kết sau: 3.1 Thơng khí phổi bình thường khi:VC ³80% FEV1 ³ 80% Tiffeneau ³ 75% 3.2 Rối loạn thơng khí hạn chế: VC < 80% FEV1 bình thường giảm Tiffeneau ³ 75% 3.3 Rối loạn thơng khí tắc nghẽn: VC bình thường FEV1 giảm Tiffeneau giảm 3.4 Rối loạn thơng khí hỗn hợp: VC giảm FEV1 giảm Tiffeneau giảm - Rối loạn thơng khí tắc nghẽn gặp số bệnh: Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, xơ hoá k n, viêm tiểu phế quản tận - Rối loạn thơng khí hạn chế tốn thương nhu mơ phổi: xơ phổi vô căn, Sarcoi ose, bệnh phổi kẽ thuốc tia xạ, bệnh bụi phổi - Rối loạn thơng khí hạn chế bệnh màng phổi tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi thành ngực: liệt hoành, nhựơc cơ, Guillain-Baree, chấn thương tuỷ cổ; tổn thương thành ngực: gù, béo bệu BÌNH MINH TRÊN BIỂN CỬA LÒ ... CHƯƠNG BỆNH HỌC LAO PHỔI 13.DỊCH TỄ HỌC BỆNH LAO 14.BỆNH SINH LAO PHỔI 15.LÂM SÀNG LAO PHỔI 16.ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG CỦA LAO PHỔI 17 .LAO PHỔI CẤP TÍNH 18 .LAO KÊ 19 .LAO PHỔI HẬU TIÊN PHÁT 20.GỌI LAO. .. hệ nguyên thuỷ 2 .Lao hạch bạch huyết lồng ngực 3 .Lao phổi tản mạn 4 .Lao phổi thể huỵêt 5 .Lao phổi thâm nhiễm 6.U lao 7 .Lao hang 8 .Lao xơ hang 9 .Lao xơ phổi 10 .Lao màng phổi 11 .Lao đường hơ hấp... T CD (+) < 200/mm3 lao phổi gặp nhiều lao phổi, đặc điểm lao phổi có nhiều điểm khác so với bệnh lao người không nhiễm HIV: hay gặp thể lao nặng (lao tản mạn), tổn thương lao thường có vị trí