xã An Phú, huyện Lục Yên chúng tôi gồm 1.. HỌ VÀ TÊN CHỮ KÝ CỦA HỌC SINH.[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BIÊN BẢN XÁC MINH Hôm ngày tháng năm 2012 gia đình ông (bà) Thôn xã An Phú, huyện Lục Yên chúng tôi gồm ông (bà) .chức vụ: Giáo viên ông (bà) .chức vụ: Giáo viên ông (bà) .chức vụ: Tiến hành xác minh lại quãng đường học sinh từ nhà đến trường Họ và tên học sinh: Ngày, tháng, năm sinh: Dân tộc: Đang học lớp: Tại trường (điểm chính): Họ và tên bố: Nghề nghiệp: Họ tên mẹ: Nghề nghiệp: Hộ thường trú thôn (bản) xã: huyện: Tổng quãng đường từ nhà đến trường là: km: Trong đó gồm: Đường bê tông: km Đường cấp phối: .km Đường đá: km: Đường đèo dốc: km: Đường qua sông, suối,hồ: km Thời gian từ nhà đến trường (hoặc điểm trường lẻ) bộ: phút Thời gian từ nhà đến trường (hoặc điểm trường lẻ): xe đạp phút Thời gian từ nhà đến trường (hoặc điểm trường lẻ): xe máy phút Căn vào tình hình xác minh thực tế, công văn 1087/UBND ngày 31/5/2011 Uỷ ban nhân dân tỉnh Yên Bái việc quy đinh, tiêu chí, quy trình xét duyệt học sinh bán trú Kết luận: Căn vào các minh chứng trên chúng tôi thống kết luận em .HS lớp hưởng chế độ học sinh bán trú năm học 2012 - 2013 Ý KIẾN CỦA GIA ĐÌNH (Nếu hưởng không hưởng CĐBT gia đình xin cam kết) HỌ VÀ TÊN CHỮ KÝ CỦA HỌC SINH GVXM 1: GVXM 2: (2) (3)