(Luận văn thạc sĩ) quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh quảng bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NỘI VỤ …………/………… ……/…… HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA NGUYỄN MINH TUẤN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NỘI VỤ …………/………… ……/…… HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA NGUYỄN MINH TUẤN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG Chuyên ngành: Quản lý công Mã số: 60 34 04 03 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS NGUYỄN TUẤN HƯNG THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Tuấn Hưng Các nội dung nghiên cứu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Những số liệu bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá tác giả thu thập từ nguồn khác có ghi rõ phần tài tiệu tham khảo Ngoài ra, luận văn sử dụng số nhận xét, đánh số liệu tác giả khác, quan tổ chức khác có trích dẫn thích nguồn gốc./ Thừa Thiên Huế, ngày 20 tháng năm 2017 Học viên Nguyễn Minh Tuấn LỜI CẢM ƠN Với tình cảm chân thành trân trọng nhất, lời xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Tuấn Hưng, người tận tình, đầy trách nhiệm hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cám ơn nhà khoa học, thầy giáo, cô giáo Học viện Hành Quốc gia tận tình truyền đạt kiến thức quý báu tạo điều kiện quan tâm, giúp đỡ để tơi hồn thành tốt khóa học nghiên cứu để hoàn thiện đề tài luận văn Xin chân thành cảm ơn lãnh đạo, quan, cá nhân bạn học viên tạo điều kiện quan tâm, giúp đỡ cho tơi hồn thành luận văn Mặc dù cố gắng chắn luận văn không tránh khỏi hạn chế, thiếu sót Rất mong nhận đóng góp chân thành nhà khoa học, thầy cô giáo bạn học viên Xin chân thành cảm ơn! MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình vẽ MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 10 1.1 Tổng quan bảo hiểm y tế hộ gia đình 10 1.1.1 Một số khái niệm 10 1.1.2 Đặc điểm bảo hiểm y tế 16 1.1.3 Vai trò quản lý nhà nước bảo hiểm y tế cần thiết phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình 18 1.2 Quản lý nhà nước bảo hiểm y tế hộ gia đình 22 1.2.1 Quản lý nhà nước bảo hiểm y tế 22 1.2.2 Nội dung phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình 23 1.2.3 Phát triển chất lượng 26 1.2.4 Các tiêu chí đánh giá phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình 29 1.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý nhà nước bảo hiểm y tế hộ gia đình 31 1.3.1 Điều kiện tự nhiên 31 1.3.2 Điều kiện xã hội - văn hóa 32 1.3.3 Điều kiện kinh tế 33 1.3.4 Vai trị hệ thống trị 34 1.3.5 Công tác truyền thông 35 1.3.6 Hệ thống tổ chức thực bảo hiểm y tế 35 1.4 Kinh nghiệm quản lý nhà nước bảo hiểm y tế số nước học kinh nghiệm rút cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình 36 1.4.1 Nhật Bản 37 1.4.2 Hàn Quốc 38 1.4.3 Thái Lan 39 TIỂU KẾT CHƯƠNG 41 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH 42 2.1 Tình hình kinh tế - xã hội tỉnh Quảng Bình, tổ chức Bảo hiểm xã hội 42 2.1.2 Tình hình kinh tế - xã hội tỉnh Quảng Bình 42 2.1.2 Tình hình phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình địa bàn tỉnh 47 2.1.3 Cơ cấu, tổ chức máy quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình 58 2.2.Thực trạng quản lý nhà nước bảo hiểm y tế hộ gia đình địa bàn tỉnh Quảng Bình 60 2.2.1 Thực trạng thể chế quản lý nhà nước bảo hiểm y tế hộ gia đình 60 2.2.2 Thực trạng tổ chức máy quản lý nhà nước bảo hiểm y tế hộ gia đình quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình 61 2.2.3 Thực trạng quản lý thu, chi bảo hiểm y tế hộ gia đình quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình 63 2.2.4 Thực trạng nguồn nhân lực quản lý bảo hiểm y tế hộ gia đình quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình 81 2.2.5 Thực trạng công tác tra, kiểm tra bảo hiểm y tế hộ gia đình quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình 82 2.2.6 Một số vấn đề khác có liên quan 84 TIỂU KẾT CHƯƠNG 87 CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝNHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH 88 3.1 Phương hướng phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình địa bàn tỉnh Quảng Bình 88 3.1.1 Quan điểm 88 3.1.2 Phương hướng 88 3.2 Các giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước bảo hiểm y tế hộ gia đình địa bàn tỉnh Quảng Bình 89 3.2.1 Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật bảo hiểm y tế 89 3.2.2 Tổ chức máy 90 3.2.3 Tổ chức thực 90 3.2.4 Tăng cường giám sát, kiểm tra, tra việc thực Luật bảo hiểm y tế 91 3.2.5 Các giải pháp khác 92 3.3 Một số kiến nghị 100 3.3.1 Về chế sách 100 3.3.2 Về thực sách, chế độ, bảo hiểm y tế nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 102 TIỂU KẾT CHƯƠNG 103 KẾT LUẬN 104 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu Ý nghĩa BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội BVĐK Bệnh viện đa khoa KCB Khám chữa bệnh DVKT Dịch vụ kỹ thuật GDP Tổng sản phẩm quốc nội GDSK Giáo dục sức khỏe HĐND Hội đồng nhân dân NSNN Ngân sách nhà nước TP Thành phố UBND Ủy ban nhân dân VTYT Vật tư y tế DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 2.1: Thực trạng bao phủ bhyt dân số tỉnh quảng bình 53 Hình 2.2 Tình hình cân đối quỹ bhyt tỉnh quảng bình 77 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Tình hình tham gia BHYT so với dân số năm 2013-2016…….47 Bảng 2.2 Tình hình tham gia BHYT theo nhóm đối tượng địa bàn tỉnh Quảng Bình năm 2016……………………………………………… 48 Bảng 2.3 Số người tham gia bhyt theo địa phương 54 Bảng 2.4 Thực trạng sở kcb bhyt 56 Bảng 2.5 Tình hình tham gia bhyt hộ gia đình năm 2013-2016 64 Bảng 2.6 Số người tham gia bhyt hộ gia đình theo địa phương 64 Bảng 2.7 Thu, chi quỹ bhyt đối tượng hộ gia đình năm 2014 66 Bảng 2.8 Thu, chi quỹ bhyt đối tượng hộ gia đình năm 2015 67 Bảng 2.9 Thu, chi quỹ bhyt đối tượng hộ gia đình năm 2016 68 Bảng 2.10 Thực trạng lực kcb bhyt toàn tỉnh năm 2015 69 Bảng 2.11 Nơi đăng ký kcb ban đầu theo nhóm đối tượng 71 Bảng 2.12 Chi phí kcb tuyến 73 Bảng 2.13 Chi phí kcb khơng tuyến 74 Bảng 2.14 Tình hình chi quỹ bhyt năm 2013 - 2015 76 Bảng 2.15 Chi phí kcb bhyt trung bình số đối tượng năm 2015 địa bàn tỉnh quảng bình 77 - Xác định trách nhiệm UBND cấp xã, phường, thị trấn việc tổ chức Đại lý thu BHYT hộ gia đình đưa tiêu BHYT hộ gia đình địa bàn kế hoạch phát triển kinh tế xã hội địa phương - Cơ quan BHXH tăng cường mở rộng Đại lý thu, nâng cao chất lượng hoạt động Đại lý thu 3.2.5.3 Nâng cao lực sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế * Mục tiêu: - Giảm tải cho Bệnh viện hữu nghị Việt Nam-Cu Ba-Đồng Hới, Bệnh viện khu vực giảm số lượng ca bệnh chuyển tuyến địa bàn chuyển tuyến địa bàn tỉnh - Tạo niềm tin cho người tham gia BHYT sử dụng dịch vụ KCB BHYT, đặc biệt hệ thống sở trạm y tế tuyến xã/phường, đối tượng đăng ký KCB ban đầu tuyến xã chủ yếu đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình - Hiệu KCB ca bệnh đạt cao đánh giá mức độ hồi phục sức khỏe người tham gia BHYT, có tác động tích cực đến việc tham gia BHYT người dân * Cách thức thực hiện: - Nâng cao chất lượng KCB: + Việc triển khai sách BHYT phải thực bước đồng với việc củng cố, nâng cao chất lượng chất lượng KCB BHYT, cải cách thủ tục hành chính, nâng cao tinh thần, thái độ, đạo đức nghề nghiệp để bảo đảm chất lượng phục vụ hài lịng người bệnh có thẻ BHYT: • Tăng cường quản lý chất lượng Bệnh viện, xây dựng tiêu chuẩn chất lượng Bệnh viện làm sở kiểm tra, đánh giá chất lượng dịch vụ KCB Tăng cường chăm sóc tồn diện người bệnh Nâng cao chất lượng điều trị, giảm ngày điều trị cách hợp lý 93 • Mở rộng loại hình điều trị ngoại trú triển khai số mơ hình dịch vụ KCB Mở dịch vụ tư vấn đặt lịch hẹn khám bệnh, tái khám qua điện thoại Ứng dụng công nghệ thông tin để quản lý KCB BHYT, thiết lập hệ thống tự động trả kết xét nghiệm + Nghiên cứu xây dựng gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, phạm vi quyền lợi mức hưởng BHYT phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội, ổn định quỹ BHYT, hệ thống cung ứng dịch vụ, nhu cầu chăm sóc sức khỏe + Xây dựng văn tiêu chuẩn cụ thể sở KCB BHYT để đảm bảo chất lượng với sở cung cấp dịch vụ y tế; sách cung cấp thuốc cho người bệnh BHYT - Đầu tư trang thiết bị, xây dựng, cải tạo mở rộng sở hạ tầng + Rà soát, sửa đổi, bổ sung quy hoạch tổng thể phát triển mạng lưới Bệnh viện, mạng lưới sở y tế địa Tiếp tục thực đầu tư, mở rộng mạng lưới KCB đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ chất lượng KCB, đặc biệt y tế sở thông qua thực Đề án giảm tải Bệnh viện; Tăng cường thực xã hội hố cơng tác y tế, đa dạng hình thức tổ chức KCB để đáp ứng nhu cầu chất lượng KCB BHYT ngày cao nhân dân + Tăng cường trang thiết bị y tế, sở hạ tầng cho Trạm y tế xã gắn với Chương trình nơng thơn Đối với sở đầu tư, nâng cấp sở hạ tầng phải đầu tư trang thiết bị, đào tạo người để nâng cao chất lượng KCB - Nâng cao lực cung cấp dịch vụ y tế tuyến + Xây dựng ban hành quy định quy định phân tuyến chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bảo đảm nguyên tắc phù hợp với lực chuyên môn sở KCB, thuận lợi tốn chi phí KCB BHYT, 94 tạo điều kiện để phát triển kỹ thuật tuyến đồng thời hạn chế tình trạng chuyển tuyến, vượt tuyến khơng cần thiết + Tăng cường công tác đạo tuyến, đào tạo chuyển giao kỹ thuật để tăng cường lực cho tuyến dưới, hạn chế chuyển người bệnh lên tuyến - Xây dựng phát triển mạng lưới bác sỹ gia đình • Phịng khám bác sỹ gia đình sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, đồng thời sở mạng lưới chuyển tuyến hệ thống sở KCB có trách nhiệm giới thiệu chuyển tuyến người bệnh tới bác sỹ chuyên khoa Bệnh viện có yêu cầu chun mơn • Xây dựng Đề án, đào tạo người để phát triển mơ hình bác sỹ gia đình, đưa mơ hình bác sỹ gia đình lồng ghép với mạng lưới sở y tế sẵn có để quản lý cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tồn diện cho cá nhân, gia đình + Nâng cao lực trạm y tế xã • Xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật chuyên môn sở vật chất, trang thiết bị đáp ứng nhu cầu KCB ban đầu người tham gia BHYT, đảm bảo 100% số trạm y tế xã tổ chức KCB BHYT Tăng nhanh tỷ lệ trạm y tế xã có bác sỹ • Đẩy mạnh cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu, bổ sung chức năng, nhiệm vụ cho Trạm y tế xã quản lý • Có chế khuyến khích người tham gia BHYT đăng ký KCB BHYT ban đầu trạm y tế xã - Đảm bảo nguồn nhân lực + Xây dựng sách thu hút nguồn nhân lực cho y tế tuyến sở, ưu tiên cho Bệnh viện vệ tinh, tuyến huyện, Trạm y tế xã/phường 95 3.2.5.4 Đổi chế tài chính, phương thức toán, giảm chi tiêu từ tiền túi người dân khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Mục tiêu: Nâng cao hiệu sử dụng nguồn ngân sách y tế từ làm tăng lợi ích tài người tham gia BHYT - Cơ cấu lại ngân sách y tế theo hướng Nhà nước bảo đảm phần ngân sách bản, tối thiểu kinh phí cho nghiên cứu khoa học, y tế dự phịng, phần kinh phí xây dựng đảm bảo, chi phí cho hoạt động cung cấp dịch vụ Bệnh viện bảo đảm từ nguồn thu KCB BHYT - Từng bước thực việc chuyển đổi chế cấp NSNN theo tinh thần Nghị số 05/2005/NQ-CP ngày 18/4/2005 Chính phủ, gắn với lộ trình tăng giá viện phí để thực chuyển hình thức cấp ngân sách nhà nước từ cấp cho sở cung ứng dịch vụ sang cấp trực tiếp cho đối tượng thụ hưởng dịch vụ y tế nhà nước cung cấp thơng qua hình thức BHYT - Áp dụng thực có hiệu Thơng tư liên tịch số 37/2015/TTLTBYT-BTC ngày 29/10/2015 liên Bộ Y tế - Tài quy định thống giá dịch vụ KCB BHYT bệnh viện hạng toàn quốc Trong quy định giá dịch vụ y tế BHYT thực theo lộ trình bước Bước 1: mức giá bao gồm chi phí trực tiếp, phụ cấp đặc thù thực từ ngày 1/3/2016; bước tính thêm chi phí tiền lương thực từ 1/7/2016 - Nghiên cứu xây dựng gói quyền lợi BHYT phù hợp với mức đóng BHYT, đáp ứng yêu cầu chăm sóc, nâng cao sức khỏe nhân dân, đảm bảo cân đối quỹ bền vững sách BHYT 3.2.5.5 Nâng cao hiệu lực quản lý nhà nước củng cố hệ thống tổ chức thực bảo hiểm y tế 96 - Nghiên cứu, xây dựng mơ hình quản lý, tổ chức thực BHYT đảm bảo hiệu lực, hiệu chất lượng phù hợp với điều kiện tỉnh trị, kinh tế, xã hội - Tăng cường lực quản lý nhà nước BHYT; củng cố, nâng cao lực máy thực BHYT từ trung ương đến địa phương; tăng cường đào tạo nâng cao lực, chất lượng chuyên môn, nghiệp vụ cho đội ngũ cán làm công tác BHYT - Triển khai ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý; xây dựng hệ thống báo cáo thống kê, hoàn chỉnh thống toàn quốc, phục vụ trình quản lý xây dựng sách - Tăng cường trách nhiệm hệ thống tổ chức thực sách: + Cơ quan BHXH phải tăng tính trách nhiệm xã hội hay trách nhiệm việc bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT Đề xuất giải pháp tăng tính tiếp cận người dân với sách BHYT: Tổ chức đại lý thu BHYT thuận lợi, hiệu phù hợp với điều kiện địa phương + Nghiên cứu sử dụng thẻ BHYT dạng thẻ thông minh cho số đối tượng thay đổi (cơng chức, viên chức, cán hưu trí…) - Tăng cường cơng tác tra, kiểm tra thực sách BHYT quan quản lý nhà nước cấp; đặc biệt vai trị quyền cấp việc đạo ngành liên quan tổ chức tra, kiểm tra việc thực sách BHYT địa bàn tỉnh 3.2.5.6 Tăng cường đạo Ủy ban nhân dân cấp việc thực nghiêm sách pháp luật, chương trình, mục tiêu, kế hoạch bảo hiểm y tế giai đoạn 2016-2020 địa bàn tỉnh - Cấp ủy đảng quyền cấp phải vào liệt, đạo triển khai thực tốt Chỉ thị số 38-CT/TW ngày 07/9/2009 Ban Bí thư Trung ương Đảng ‘Đẩy mạnh cơng tác BHYT tình hình mới’ 97 Nghị 21-NQ/TW Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo đảng công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020; Chương trình hành động số 21-CTr/TU ngày 11/4/2013 Ban Thường vụ Tỉnh ủy thực Nghị 21; nâng cao trách nhiệm toàn xã hội việc tham gia BHYT - Hàng năm, chương trình làm việc Hội đồng nhân dân tỉnh, UBND tỉnh trình HĐND tỉnh để Nghị giao tiêu, kế hoạch phát triển đối tượng tham gia BHYT tiêu phát triển kinh tế - xã hội tỉnh huyện, thị xã, thành phố - Các cấp, ngành phải xem việc thực BHYT toàn dân nhiệm vụ quan trọng thực sách an sinh xã hội, đảm bảo sức khỏe cộng đồng thực mục tiêu tiến công xã hội - Thực thi đầy đủ chức quản lý nhà nước để bảo vệ quyền lợi đáp ứng nhu cầu người dân BHYT thông qua đạo Sở, Ban, Ngành, UBND huyện, thị xã, thành phố Tiếp tục đẩy mạnh công tác tra, kiểm tra, xử lý vi phạm giải khiếu nại, tố cáo BHYT theo quy định pháp luật - Giao tiêu cụ thể UBND huyện, thị xã, thành phố bao phủ BHYT giai đoạn 2016-2020 - Xem xét, bố trí kinh phí NSNN tỉnh, huyện kêu gọi quan, tổ chức, nhà hảo tâm hỗ trợ mức đóng cho hộ tham gia BHYT 3.2.5.7 Tăng cường hoạt động phối hợp Sở, Ban, Ngành, đoàn thể cấp với quan Bảo hiểm xã hội quy chế cụ thể để triển khai thực Luật bảo hiểm y tế - Cơ quan BHXH tỉnh chủ trì, xây dựng quy chế phối hợp cụ thể với Sở, Ban, Ngành, đoàn thể để triển khai thực luật BHYT Nhất 98 công tác tuyên truyền, vận động, nâng cao nhận thức người dân sách BHYT, quyền lợi trách nhiệm người tham gia BHYT - Căn chức nhiệm vụ Sở, Ban, Ngành, đoàn thể phối hợp với Cơ quan BHXH thực Kế hoạch BHYT toàn dân Tổ chức phát triển số người tham gia BHYT hộ gia đình đảm bảo theo mục tiêu đề 3.2.5.8 Nâng cao lực tổ chức thực hiện, tạo thuận lợi cho người dân đăng ký tham gia bảo hiểm y tế - Cơ quan BHXH nghiên cứu, đổi phương thức thu đóng BHYT, cơng tác quản lý cấp thẻ BHYT phù hợp theo hướng cải cách thủ tục hành chính, tạo thuận lợi cho tổ chức, cá nhân tham gia BHYT, minh bạch hóa q trình giải cơng việc, giảm phiền hà, tạo thuận lợi cho người dân việc giải thủ tục hành BHYT - Nâng cấp, hồn thiện hệ thống mạng, thiết bị công nghệ thông tin để triển khai đồng phần mềm nghiệp vụ, kết nối liệu BHXH tỉnh với BHXH huyện, thị xã, thành phố quan có liên quan nhằm nâng cao hiệu phục vụ đối tượng tham gia BHYT - Đổi phong cách phục vụ, tạo thuận lợi cho đối tượng đăng ký tham gia BHYT Nâng cao lực chuyên môn, phẩm chất đạo đức cán bộ, viên chức ngành BHXH sở KCB 3.2.5.9 Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế Việc phát triển đối tượng tham gia BHYT phải thực bước đồng với việc củng cố, nâng cao chất lượng KCB BHYT đảm bảo quyền lợi cho người có BHYT số giải pháp chủ yếu sau: - Cải cách thủ tục hành KCB, tốn chi phí KCB, ứng dụng cơng nghệ thơng tin, giảm thời gian chờ đợi, tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh đến KCB 99 - Nâng cao lực chuyên môn y đức cho đội ngũ CBVC làm công tác y tế Đầu tư tăng cường sở vật chất trang thiết bị, kỹ thuật để nâng cao chất lượng điều trị sở KCB, tuyến y tế sở, đảm bảo ngày đáp ứng tiến tới hài lòng người bệnh - Từng bước đổi phương thức giám định chi phí KCB BHYT Tăng cường quản lý giá thuốc, vật tư y tế; chống hành vi trục lợi quỹ BHYT có hiệu quả, nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT cân đối quỹ - Các quan, ban, ngành liên quan tăng cường công tác tra, kiểm tra, giám sát thực sách BHYT bảo đảm đầy đủ quyền lợi người tham gia BHYT theo quy định pháp luật 3.3 Một số kiến nghị 3.3.1 Về chế sách - Đối với Chính phủ sớm xây dựng lộ trình chuyển từ cấp kinh phí cho sở KCB sang hỗ trợ trực tiếp cho người tham gia Chính phủ cho phép quan Bảo hiểm xã hội danh sách người thuộc hộ cận nghèo (thuộc QĐ 797) quan Lao động TB&XH chuyển sang, cấp thẻ BHYT theo mức Thủ tướng Chính phủ định tối thiểu 70% mức đóng, số tiền lại quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thu từ nguồn hỗ trợ đối tượng tự đóng Khi KCB, người bệnh đóng đủ số tiền cịn lại hưởng quyền lợi theo quy định Luật BHYT, đồng thời có sách hỗ trợ người cận nghèo phần chi trả KCB BHYT - Đối với Bộ Y tế Bộ, Ngành liên quan, tiếp tục đạo thực cải cách thủ tục hành KCB BHYT tốn chi phí KCB BHYT nhằm tạo thuận lợi cho người dân Tăng cường công tác quản lý dược vật tư y tế tiêu hao; triển khai đấu thầu thuốc tập trung, nhằm thống giá tốn địa bàn tồn tỉnh, tạo chủ động cho sở KCB việc mua sử dụng thuốc điều trị 100 cho người bệnh, đồng thời thuận lợi cho quan Bảo hiểm xã hội, Sở Y tế quản lý - Bộ Y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam sớm hồn thiện chương trình quản lý viện phí thực thống toàn quốc để kết nối, sử dụng giám định, toán thuận lợi - Bảo hiểm xã hội Việt Nam củng cố tăng cường công tác quản lý quỹ BHYT đảm bảo thu chi theo quy định pháp luật Nghiên cứu nâng mức chi thù lao cho Đại lý thu BHYT, thấp, trường hợp tham gia BHYT tiếp tục từ lần thứ trở - Đối với cấp ủy, quyền địa phương, quan liên quan + UBND tỉnh đạo sở Y tế, quan BHXH, sở, ban ngành, quyền đoàn thể cấp phố hợp chặt chẽ việc tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT; thực lộ trình BHYT tồn dân địa phương + Quan tâm đạo công tác hoạt động tra, kiểm tra xử lý vi phạm việc sử dụng quỹ BHYT + Đối với HĐND tỉnh, huyện xem xét để đưa tiêu tỷ lệ dân số tham gia BHYT vào Nghị phát triển kinh tế - xã hội năm; dành ngân sách địa phương hỗ trợ cho nhóm đối tượng có hồn cảnh khó khăn tham gia BHYT - Tăng cường phối hợp chặt chẽ quan quản lý nhà nước BHXH cấp việc thực chế độ, sách BHYT Quản lý đối tượng đóng tham gia từ sở - Đẩy mạnh công tác tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật BHYT, kịp thời phát xử lý hành vi trốn đóng, gian lận để hưởng chế độ, trục lợi quỹ BHYT 101 3.3.2 Về thực sách, chế độ, bảo hiểm y tế nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Đổi phương thức hoạt động hệ thống BHYT theo hướng phục vụ chi trả nhanh chóng, kịp thời, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT Đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lượng phục vụ giảm phiền hà cho người tham gia BHYT Minh bạch, công khai quản lý hoạt động KCB để hạn chế trục lợi BHYT, lạm dụng kỹ thuật cao, thuốc bệnh đắt tiền - Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin quản lý KCB bảo đảm liên thông bệnh viện với quan BHXH, bước đại hóa hệ thống thơng tin quản lý - Nâng cao chất lượng KCB BHYT: Đầu tư sở hạ tầng, trang thiết bị y tế cho sở KCB, tuyến xã, tuyến huyện đặc biệt vùng sâu, vùng xa, vùng có điều kiện kinh tế khó khăn; có sách ưu tiên đào tạo cán y tế chỗ cho sở KCB, y tế tuyến xã, huyện hệ thống y tế trường học Nâng cao chất lượng KCB tuyến y tế sở, để chủ động khám điều trị cho người bệnh chỗ, hạn chế chuyển tuyến trên, đồng thời giúp sở KCB quản lý có hiệu quỹ BHYT phân bổ 102 Tiểu kết chương Trên sở đánh giá thực trạng công tác quản lý nhà nước BHYT hộ gia đình địa bàn tỉnh Quảng Bình, Chương xác định mục tiêu phương hướng tổ chức thực hiện, sau đó, nghiên cứu đưa giải pháp để hoàn thiện QLNN BHYT hộ gia đình, đồng thời đưa kiến nghị với quan QLNN để việc thực BHYT hộ gia đình đạt kết cao 103 KẾT LUẬN Bảo hiểm y tế sách lớn Đảng Nhà nước, góp phần đảm bảo ổn định đời sống cho người dân, ổn định trị, trật tự an toàn xã hội, thúc đẩy nghiệp xây dựng đất nước, bảo vệ tổ quốc Do đó, cơng tác tổ chức thực Luật BHYT vô quan trọng thiết để đảm bảo quyền lợi ích hợp pháp người dân Tính đến hết 31/12/2016, độ bao phủ BHYT đạt 88,3% dân số tỉnh tham gia BHYT khả quan, song tỷ lệ hộ gia đình tham gia BHYT đạt 50% Hiện gần 12% dân số tỉnh chưa tham gia BHYT hầu hết thuộc đối tượng nêu thuộc nhóm hộ gia đình Và cịn nhiều yếu tố tác động đến quan tâm người dân tác động mơi trường sống xung quanh, mức phí tham gia BHYT, quan tâm thành viên hộ gia đình,… nay, chưa có nghiên cứu thức quan tâm tham gia BHYT hộ gia đình người dân địa bàn tỉnh Quảng Bình Xuất phát từ nhận thức tầm quan trọng sách BHYT hộ gia đình việc đảm bảo an sinh xã hội địa bàn tỉnh Quảng Bình, nên em chọn đề tài: “Quản lý nhà nước bảo hiểm y tế hộ gia đình địa bàn tỉnh Quảng Bình” làm luận văn tốt nghiệp Chương trình Thạc sĩ Quản lý cơng Nhằm đưa giải pháp đồng cụ thể, cách thức triển khai mạnh mẽ, phù hợp với thời điểm phát triển kinh tế, xã hội tỉnh, với tham gia hệ thống trị, đảm bảo thực thắng lợi mục tiêu BHYT toàn dân nước địa phương./ 104 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt BHXH Quảng Bình (2014), Báo cáo tổng kết năm 2013, Phương hướng nhiệm vụ năm 2014 BHXH Quảng Bình (2015), Báo cáo tổng kết năm 2014, Phương hướng nhiệm vụ năm 2015 BHXH Quảng Bình (2016), Báo cáo tổng kết năm 2015, Phương hướng nhiệm vụ năm 2016 BHXH Quảng Bình (2017), Báo cáo tổng kết năm 2016, Phương hướng nhiệm vụ năm 2017 BHYT đời đổi sách an sinh xã hội Nhà xuất Y học, tr 117 Bộ Chính trị (2012), Nghị số 21 ngày 22/11/2012 tăng cường lãnh đạo Đảng Công tác BHYT,BHXH giai đoạn 2012-2020 Chính phủ (1998), Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, ngày 13/8/1998 ban hành Điều lệ BHYT Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT; Cục Thống kê Quảng Bình (2014), Niên giám thống kê 2013 10 Cục Thống kê Quảng Bình (2015), Niên giám thống kê 2014 11 Cục Thống kê Quảng Bình (2016), Niên giám thống kê 2015 12 Hiến pháp (1992), Điều 61 Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, tr 13 Hội đồng Bộ trưởng (1992), Nghị định số 299/HĐBT, ngày 15/8/1992 ban hành Điều lệ BHYT 14 Quốc hội (2008), Luật BHYT ngày 14/11/2008 15 Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT ngày 13/6/2014; 16 Liên Bộ (2009), Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-TC ngày 14/8/2009, liên Bộ Y tế, Tài hướng dẫn thực BHYT 17 Liên Bộ (2014), Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-TC ngày 24/11/2014, liên Bộ Y tế, Tài hướng dẫn thực BHYT 18 Liên Bộ (2015), Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-TC ngày 29/10/2015, liên Bộ Y tế, Tài quy định thống giá dịch vụ KCB BHYT bệnh viện hạng toàn quốc 19 Liên ngành (2015), Công văn số số 1971/HDLN-SYT-BHXH ngày 02/12/2015, Sở Y tế, BHXH tỉnh Quảng Bình V/v Hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu chuyển tuyến KCB BHYT 20 Tạp chí Bảo hiểm xã hội (2007), số 21 Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất năm 1995” – Nhà xuất từ điển Bách khoa – trang 151 22 Thủ tướng Chính phủ (2013), Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 phê duyệt đề án thực lộ trình BHYT tồn dân giai đoạn 20122015 2020 23 Thủ tướng Chính phủ (2016), Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016 ban hành việc điều chỉnh giao tiêu thực BHYT giai đoạn 2016-2020 24 UBND tỉnh Quảng Bình (2016), Kế hoạch số 1840/KH-UBND ngày 01/11/2016 thực Quyết định số 1167/QĐ-TTg Thủ tướng Chính phủ Tiếng Anh 25 Bundesministerium fur Arbeit and Sozilornung Ubersicht (2000), uber das Sozialrecht Stand: 1.Janur 26 Bundesversicherung sanstalt fur Angestellte Sozialgeset (2002), zbuch Stand ... Vai trò quản lý nhà nước bảo hiểm y tế cần thiết phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình 18 1.2 Quản lý nhà nước bảo hiểm y tế hộ gia đình 22 1.2.1 Quản lý nhà nước bảo hiểm y tế ... thiện quản lý nhà nước bảo hiểm y tế hộ gia đình địa bàn tỉnh Quảng Bình Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 1.1 Tổng quan bảo hiểm y tế hộ gia đình 1.1.1 Một số... luận quản lý nhà nước bảo hiểm y tế hộ gia đình Chương 2: Thực trạng quản lý nhà nước bảo hiểm y tế hộ gia đình địa bàn tỉnh Quảng Bình Chương 3: Phương hướng giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước