- Kiểm tra lại dụng cụ nhiệt kế, máy đo huyết áp, ống nghe, chuẩn bị sẵn sàng trong việc thực hiện kỹ thuật... - Cầm nhiệt kế tay không được chạm vào bầu thủy ngân.[r]
(1)THEO DÕI DẤU HIỆU SINH TỒN I MỤC ĐÍCH: - Cung cấp thông tin hỗ trợ việc chẩn đoán bệnh - Theo dõi tình trạng bệnh, diễn tiến bệnh - Theo dõi kết điều trị chăm sóc - Phát biến chứng bệnh - Kết luận sống còn NB II CHỈ ĐỊNH: - Kiểm tra sức khỏe định kỳ - Người bệnh nhập viện - Người bệnh nằm viện (dấu sinh hiệu ổn định): hai lần ngày - Người bệnh trước và sau phẫu thuật - Tình trạng NB có thay đổi thể chất (hôn mê, lú lẫn, đau) - Bàn giao NB các ca trực - Trước, và sau dùng thuốc chăm sóc NB có ảnh hưởng đến chức hô hấp, tuần hoàn, kiểm soát thân nhiệt - Những trường hợp cần đánh giá chức tuần hoàn và hô hấp: truyền dịch, truyền máu, chọc dò màng phổi, tủy sống, chạy thận nhân tạo… III CHUẨN BỊ: Người bệnh: - ĐD mang trang đến kiểm tra số phòng, số giường, họ tên, tuổi NB - Báo và giải thích NB biết việc làm - Hướng dẫn NB nghỉ ngơi giường 15 phút trước đo Dụng cụ: - Nhiệt kế nách - Bồn hạt đậu đựng dung dịch khử khuẩn có lót gạc - Gòn - Khăn lau nách/gạc - Đồng hồ có kim giây - Máy đo huyết áp (đã kiểm tra sử dụng tốt) - Ống nghe (đã kiểm tra sử dụng tốt) - Bút đỏ (ghi mạch) và bút xanh (ghi nhiệt độ) - Phiếu theo dõi - Túi chất thải y tế lây nhiễm, chất thải y tế thông thường - Mâm IV CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH: Đo thân nhiệt (Đo thân nhiệt nách) - Mang dụng cụ đến kiểm tra lại số phòng, số giường, họ tên, tuổi NB - Báo và giải thích cho người bệnh biết việc làm - Lau khô hõm nách - Kiểm tra và vẩy vạch thủy ngân xuống 35oC 94oF - Đặt bầu thủy ngân vào hõm nách, dặn người bệnh áp sát tay vào thân, giữ yên nhiệt kế (2) - - 8-10 phút Lấy nhiệt kế ra, lau từ trên xuống Cầm nhiệt kế ngang tầm mắt đọc kết - ghi vào phiếu theo dõi (bút xanh) Đặt nhiệt kế vào bồn hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn Đếm mạch: Đặt nhẹ ngón tay lên vị trí động mạch người bệnh và đếm mạch 30 giây (nếu đều), phút (nếu không đều) Chú ý tính chất mạch: tần số - cường độ - nhịp điệu - sức căng Ghi kết vào phiếu theo dõi (bút đỏ) Đếm nhịp thở: ĐD cầm tay NB bắt mạch và đặt lên bụng NB Đếm nhịp thở trọn phút Chú ý tính chất nhịp thở: tần số, nhịp điệu, biên độ, âm sắc Ghi kết vào phiếu theo dõi Đo huyết áp: Bộc lộ vị trí đo huyết áp Đặt chi đo huyết áp ngang mức tim người bệnh Quấn băng vải cách nếp gấp trên khuỷu tay - cm (2 dây cao su nằm dọc theo động mạch) Khóa ốc vít bóp cao su Đặt ống nghe vào hai tai Tìm vị trí mạch đập Bơm không còn cảm giác tiếng mạch đập nữa, đặt ống nghe vào nơi bắt mạch, tiếp tục bơm thêm 30mmHg Mở ốc vít từ từ và lắng nghe tiếng đập đầu tiên đó là huyết áp tâm thu (tối đa), tiếp tục xả không còn nghe tiếng đập thay đổi âm sắc đó là huyết áp tâm trương (tối thiểu) Xả hết hơi, tháo băng vải, xếp máy gọn gàng Báo người bệnh việc đã xong, cho người bệnh nằm lại tư tiện nghi Ghi kết vào phiếu theo dõi Dọn dẹp dụng cụ Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh Ghi hồ sơ và báo BS số bất thường (nếu có) Dọn dẹp dụng cụ: Bỏ dụng cụ dơ đúng nơi qui định Rửa nhiệt kế Rửa các dụng cụ khác, trả chỗ cũ Ghi hồ sơ: Ghi ngày đo thân nhiệt, đếm mạch, nhịp thở, huyết áp… Cần ghi rõ: nhiệt độ và vị trí đo Tần số mạch phút, nhịp điệu, cường độ và sức căng Tần số nhịp thở phút, nhịp điệu, biên độ và âm sắc Tư và vị trí đo huyết áp Kẻ vào bảng theo dõi dấu sinh tồn: huyết áp đo ghi phân số Ví dụ: 120/70 vào bảng theo dõi sinh tồn Tên người điều dưỡng thực (3) V AN TOÀN NGƯỜI BỆNH: Các nguy tai biến, cách phòng ngừa và xử trí tai biến xảy ra: STT - TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG PHÒNG NGỪA XỬ LÝ - Tiến hành lấy lại DHST Sai số không thực Đảm bảo thực theo - Phối hợp BS xử trí kịp đúng kỹ thuật đúng kỹ thuật thời các dấu hiệu bất thường Đảm bảo an toàn người bệnh: Trước đo sinh hiệu phải để NB nghỉ ngơi ít 15 phút Kiểm tra phương tiện, dụng cụ trước thực kỹ thuật Khi theo dõi sinh hiệu không tiến hành kỹ thuật nào trên NB Lưu ý thay đổi sinh lý có ảnh hưởng đến dấu sinh hiệu Khi thấy DHST có bất thường phải báo BS VI BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ DỰA THEO CHUẨN NĂNG LỰC: ĐIỂM CHUẨN TT NỘI DUNG Giao tiếp hiệu với NB: lời nói, cử động viên khuyến khích NB, thông báo, giải thích việc làm (TCNL 11) Nhận định tình trạng NB – chuẩn bị dụng cụ phù hợp (TCNL 1;2) Thực kỹ theo đúng quy trình và an toàn (TCNL 6) 25 - Kiểm tra nhiệt kế - Đặt nhiệt kế đúng vị trí và đúng thời gian quy định - Đọc kết chính xác TIÊU CHÍ LƯỢNG GIÁ - Báo và giải thích rõ mục đích kỹ thuật, yêu cầu hỗ trợ từ NB - Luôn giải thích bước kỹ thuật cho NB yên tâm lúc thực kỹ thuật - Nhận định: tri giác, tuổi, giới, tình trạng bệnh lý, tổn thương da vùng chi, vận động, thời gian ăn gần nhất, tiêu chảy… - Chuẩn bị dụng cụ phù hợp với vị trí đo thân nhiệt, và máy đo huyết áp có kích thước bao phù hợp với chi đo - Kiểm tra lại dụng cụ (nhiệt kế, máy đo huyết áp, ống nghe), chuẩn bị sẵn sàng việc thực kỹ thuật - Cầm nhiệt kế tay không chạm vào bầu thủy ngân - Đưa nhiệt kế ngang tầm mắt để kiểm tra, vẩy nhiệt kế cổ tay an toàn, vẩy mức thủy ngân 35oC 94oF - Đảm bảo bầu thủy ngân tiếp xúc (4) TT NỘI DUNG ĐIỂM CHUẨN Đếm mạch chính xác Đếm nhịp thở chính xác Đo huyết áp đúng cách và chính xác Ghi kết chính xác Tạo an toàn, thoải mái và kín đáo cho NB suốt quá trình thực kỹ thuật (TCNL 5) TIÊU CHÍ LƯỢNG GIÁ trực tiếp hoàn toàn với vị trí đo thân nhiệt - Thời gian đo tùy theo vị trí đặt nhiệt kế - Lau nhiệt kế từ trên xuống và đặt ngang tầm mắt, đọc chính xác mức thủy ngân trên nhiệt kế, đặt nhiệt kế bẩn vào bồn hạt đậu đựng dung dịch khử khuẩn - Không dùng ngón cái đếm mạch - Xác định đúng vị trí bắt mạch, đếm mạch 30 giây mạch trọn phút mạch không - Đánh giá chính xác tần số, biên độ, nhịp điệu, sức căng thành mạch - Không cho NB biết mình đếm nhịp thở - Tư phù hợp: tay điều dưỡng tư đếm mạch và áp lên bụng NB - Đếm chính xác tần số, biên độ, nhịp điệu, âm thở phút - Tư NB thoải mái, vị trí chi đo huyết áp ngang mức tim - Bộc lộ vị trí chi đo huyết áp không gây siết chặt vùng chi - Quấn bao máy đo huyết áp ôm sát vào chi đo và cách khớp 2-3 cm, hai dây máy đo nằm dọc theo đường động mạch - Bơm không còn cảm giác tiếng mạch đập nữa, đặt ống nghe vào nơi bắt mạch, tiếp tục bơm thêm 30mmHg - Để xác định chính xác huyết áp: Xả từ từ lắng nghe tiếng đập đầu tiên là HAmax và không còn nghe tiếng mạch đập thay đổi áp lực là HAmin Biểu thị kết chính xác và đúng quy định trên phiếu theo dõi - Tạo tư NB thoải mái, kín đáo suốt quá trình thực kỹ thuật - Nói chuyện, trấn an và quan sát sắc diện NB suốt quá trình thực (5) TT NỘI DUNG Thiết lập môi trường chăm sóc an toàn và hiệu quả, tuân thủ các yêu cầu phòng chống nhiễm khuẩn và xử lý chất thải, dụng cụ và rác đúng quy định, thu dọn dụng cụ đúng cách (TCNL 20) Đảm bảo chăm sóc liên tục: ghi hồ sơ cụ thể, chính xác và đúng theo quy định Bộ Y Tế (TCNL 8;16) TỔNG CỘNG ĐIỂM CHUẨN 5 TIÊU CHÍ LƯỢNG GIÁ kỹ thuật - Thao tác nhẹ nhàng tránh làm tổn thương niêm mạc NB - Áp dụng vô khuẩn nội khoa thực kỹ thuật Nếu sai phạm phải có ý thức xử lý - Không vi phạm các bước quan trọng (bôi đen) - Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh trước và sau thực kỹ thuật - Xử lý chất thải đúng nguồn: phân biệt rác thải lây nhiễm và rác thải thông thường - Áp dụng nguyên tắc vô khuẩn nội khoa thực kỹ thuật Nếu sai phạm phải có ý thức xử lý - Thu dọn dụng cụ tránh lây nhiễm cho môi trường xung quanh, cho NB và thân Ghi hồ sơ đầy đủ nội dung yêu cầu: ngày lấy DSH, các thông số đo được, phản ứng NB có 50 VII BIỂU MẪU ÁP DỤNG: TT Tên biểu mẫu Phiếu chăm sóc Phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh cấp I Phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh cấp II, III 09/BV - 01 Thời gian lưu tối thiểu 10 – 20 năm Không mã hóa 10 – 20 năm Không mã hóa 10 – 20 năm Mã số Nơi lưu Kho HSBA (6)