ÔNTHITỐTNGHIỆP–THUỐC(PHẦN9) 41) Macrolides có vai trò trong điều trị Viêm phổi cộng đồng (phác đồ 3+). Phác đồ 3+ áp dụng cho BN nhóm 3 có 1 trong 4 yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt: 1) tiền sử có bệnh phổi mạn tính thường xuyên phải điều trị ngoại trú hoặc phải nhập viện ít nhất 1 lần trong 3 tháng cuối. 2) hội chứng Cushing do dùng thuốc kháng viêm kéo dài (hoặc suy giảm miễn dịch). 3) phải nằm tại giường trên 72 giờ (hoặc có nguy cơ cao Viêm phổi hít). 4) vừa mới điều trị kháng sinh trong tháng trước vì một bệnh lý nhiễm khuẩn khác. BN nhóm 3 (nặng) nếu có >= 2 triệu chứng trong nhóm 4 triệu chứng: 1) tuối > 65 2) giảm tri giác mới xuất hiện: ý thức u ám, nói chuyện lẫn lộn, tiểu không tự chủ 3) nhịp thở tăng > 30 lần/phút và/hoặc SpO2 < 90% thở khí phòng 4) HA tối đa <= 90mmHg. Nếu BN trong tình trạng LS thiếu nước hoặc thiểu niệu, nước tiểu < 80ml/4 giờ thì tăng thêm 1 bậc nặng. Nếu không có triệu chứng nào kể trên xếp vào nhóm 1 (nhẹ). Nếu có 1 triệu chứng kể trên xếp vào nhóm 2 (nguy cơ nặng). Macrolid áp dụng trong phác đồ sử dụng các thuốc: @ Azithromycin 250mg (viên): Cụ thể điều trị: + ngày 1: 1 viên x 2 uống 1 lần/j + ngày 2 - 5: 1 viên uống 1 lần/j. @ Clarythromycin 500mg (viên): Cụ thể điều trị: 1 viên x 2/j, uống cách 12h. Sử dụng Macrolid khi không có Levofloxacin, nếu dùng phải kết hợp với Sulperazon hoặc Augmentin. + Levofloxacin: nhóm Fluoroquinolone (có tác dụng với Pneumococci), liều 0,75g IV/j. + Sulperazon = Cefoperazone + sulbactam, liều 2g/mỗi 12h. + Augmentin = Amoxicillin + acid clavulanic. Biệt dược: Augmentin lọ 1g, liều 1 lọ x 3/j, IV cách mỗi 8h. 42) Fluoroquinolones Là nhóm thuốc không thể thiếu trong điều trị VP cộng đồng. (phác đồ 4). Fluoroquinolone có tác dụng với Pneumococci. Thuốc gốc: @ Levofloxacin: bd Cravit 500mg (lọ - IV). Phác đồ 4 áp dụng cho Viêm phổi cộng đồng nặng (đã nêu) kèm thêm LS thiếu nước hoặc thiểu niệu, nước tiểu < 80ml/4 giờ. Điều trị cụ thể: Levofloxacin 1 lọ 1/2 IV/j. Dùng kèm Ceftazidime (1 lọ x 3 IV cách mỗi 8h). Kết hợp với Aminoglycoside (Amikacin, Tobramicin) tùy LS. Levofloxacin cũng được dùng điều trị cho Viêm phổi bệnh viện. VP bệnh viện là tình trạng VP xuất hiện sau khi nhập viện 48 giờ (BN không có triệu chứng ủ bệnh trước đó). Xuất hiện trước 5 ngày kể từ khi nhập viện là VPBV sớm, sau 5 ngày là muộn. Levo áp dụng cho phác đồ nhóm III. + nhóm III: VP trung bình có ít nhất 1 yếu tố nặng hoặc VP nặng. + 9 yếu tố nguy cơ nặng: 1) có nguy cơ viêm phổi hít (TBMMN - an thần liều cao - phẫu thuật ngực bụng) 2) có các bệnh phổi mạn tính (Lao - Hen - COPD - dãn PQ) 3) suy tim, phù phổi 4) các bệnh kết hợp (DTD - Suy thận, suy gan mạn) 5) sử dụng Anti H2 - Antacid 6) điều trị kháng sinh kéo dài 7) tuổi > 65 8) K 9) suy giảm miễn dịch: N <= 500/mm3, hoặc IgG <= 500mg/dL, hoặc CD4+ <= 200/mm3. + liều dùng: 750mg/j. Levofloxacin cũng được dùng trong điều trị đợt cấp COPD khi có chỉ định kháng sinh. Có 3 chỉ định: 1) đợt cấp COPD có cả 3 triệu chứng: khó thở tăng - lượng đàm tăng - đàm mủ 2) đợt cấp COPD có 2/3 trc trên & đàm mủ là 1 trong 2 trc này 3) đợt cấp COPD mức độ nặng. Phân độ nặng COPD dựa vào Tiền sử & khám thực thể. Nếu không bệnh đồng phát ( cùng những yếu tố khác) xếp vào mức độ nhẹ. Phân biệt COPD mức độ trung bình & nặng: chủ yếu dựa vào tiền sử & HA. Tiền sử trong 3 năm gần đây nếu có 1 đợt cấp -> TB, > 1 đợt -> nặng; HAthu lúc khám < 90 xếp nặng, > 90 -> TB. Ngoài ra còn dựa vào: tri giác (nặng có rối loạn), nhịp thở (> 35 or < 18 -> nặng), co kéo cơ hô hấp phụ & các trc còn sau trị liệu ban đầu. Áp dụng điều trị cho Đợt cấp COPD mức độ trung bình & mức độ nặng, liều điều chỉnh theo kháng. 43) kháng Leukotriene Trong cơ thể, chất leukotrienes được sản xuất để đáp ứng lại nhiều kích thích, gồm có sự tác động tín hiệu, sự tương tác kháng sinh-kháng thể, những kích thích như lạnh và bất cứ những gì làm tăng calcium trong tế bào. Những chất gây viêm mạnh đó làm tương tác giữa bạch cầu trung tính và nội mạc, làm co cuống phổi và sự đáp ứng quá mức của khí quản. Chúng cũng làm phát phì cơ trơn, tăng sự tiết chất nhờn và sự kéo tụ những bạch cầu ưa eosin vào khí quản, do đó sự áp chế leukotrienes sẽ đóng một vai trò quan trọng trong việc chữa trị bệnh suyễn và các bệnh dị ứng khác như viêm mũi dị ứng, bệnh ngoài da dị ứng, và bệnh nổi giác ngoài da mãn tính. Thuốc áp chế leukotriene gồm hoặc là thuốc kháng tiếp nhận leukotriene hay thuốc áp chế sự tổng hợp leukotriene mà tác dụng là ngăn chận chất 5-lipơxygenase . Nhóm thuốc này gồm có @ zafirlukast (Accolate), @ montelukast (Singulair) @ zileuton( Zyflo). Montelukast - Montelukast uống ngày một lần và được công nhận để chữa trị bệnh suyễn cho bệnh nhân từ hai tuổi trở lên. Hiệu-lực sinh học (bioavailabìty) của nó tương tự không kể tuổi tác và sự hấp thụ không bị ảnh hưởng của thức ăn. Không có tương tác với thuốc khác được kể tới. Những tác dụng phụ cũng tương đương với giả dược, chúng xảy ra dưới 2% cho bệnh nhân từ 6 tới 14 tuổi. Montelukast được sắp hạng loại B do Cơ Quan Quản Trị Thực-Phẩm và Dược -Phẩm. Zafirlukast - Zafirlukast được công nhận để trị bệnh suyễn cho bệnh nhân từ 7 tuổi trở lên. Những phản ứng phụ thông thường nhất là viêm yết hầu, nhức đầu, viêm mũi, và viêm bao tử, kỵ dùng cho những bệnh nhân bị rối loạn cơ năng gan. Thuốc được phân loại B do cơ quan Quản Trị Thực-Phẩm và Dược-Phẩm. Zileuton - Thuốc được công nhận để điều trị bệnh suyễn cho bệnh nhân 12 tuổi trở lên. Vì nó được biến chế do diếu-tố cytochrome P450, zileuton có thể ảnh hưởng tới những thuốc khác như warfarin,theophylline, và propanolol. Nó được phân loại C do FDA. Ngay gần đây, Chương Trình Quốc Gia Phòng Ngừa và Giáo Dục vể Bệnh Suyễn (National Asthma Education and Prevention Program- NAEPP) và những cơ quan khác đã sắp thuốc áp chế leukotriene vào loại thuốc hàng thứ ba để dùng khi thuốc hít loại Beta có tác dụng ngắn hạn không đủ (thuốc thứ nhất); cùng thêm vào thuốc steroid hít hay thuốc giống Beta có tác dụng lâu dài (thuốc thứ nhì) . Thuốc áp chế leukotriene cũng có thể được dùng phối hợp với thuốc steroid hít để trị bệnh suyễn dai dẳng trung bình. Thuốc áp chế leukotriene cũng được chứng minh là có ích lợi đáng kể so với giả dược để ngăn ngừa sự bộc phát cơn suyễn do siêu vi gây nên cho trẻ em từ 2 tới 5 tuổi mắc bệnh suyễn xảy ra từng hồi. Thuốc áp chế leukotriene cũng có thể đóng một vai trò trong sự chữa trị cơn suyễn cấp tính. Liều cao zafirlukast (160mg) cho bệnh nhân uống khi mới tới phòng cấp cứu làm giảm so bệnh nhân cần ở lại phòng cấp cứu quá 4 giờ. Tiếp tục cho bệnh nhân dùng thuốc với liều 20mg ngày 2 lần trong 28 ngày cũng đưa tới kết quả tốt để ngăn chận sự tái phát. . ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 9) 41) Macrolides có vai trò trong điều trị Viêm phổi cộng. sắp thuốc áp chế leukotriene vào loại thuốc hàng thứ ba để dùng khi thuốc hít loại Beta có tác dụng ngắn hạn không đủ (thuốc thứ nhất); cùng thêm vào thuốc