Study the value of multidetector row computed tomography in the diagnostic staging of gastric cancer tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ********** NGUYỄN VĂN SANG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐỐN GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 627220166 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Đỗ Đức Cường PGS.TS Triệu Triều Dương Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Vào hồi… giờ….ngày… tháng… năm… Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ bệnh nhân mắc UTDD ngày gia tăng Tỉ lệ mắc UTDD khu vực ĐNA có Việt Nam 15/100.000 dân UTTBBM hay gặp chiếm tỷ lệ 90% UTDD chẩn đoán điều trị sớm tỉ lệ sống năm đạt 90%, nhiên UTDD thường phát muộn nên bệnh có tỷ lệ tử vong cao Nội soi, EUS không đánh giá giai đoạn TNM từ gây khó khăn q trình điều trị CLVT đa dãy cho phép đánh giá giai đoạn TNM Trên giới phân loại TNM có nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị hạn chế phương pháp Các tác giả tranh luận chưa đến thống tiêu chí hạch ác tính Tại Việt Nam có nghiên cứu xâm lấn T hạch vùng, chưa thấy nghiên cứu di hạch để phân chia giai đoạn bệnh Vì chúng tơi tiến hành đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư dày cắt lớp vi tính đa dãy Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn giai đoạn bệnh theo T N ung thư dày TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Hiện nay, chẩn đốn UTDD có nhiều tiến vượt bậc nhờ phát triển mạnh mẽ phương tiện đại (nội soi, EUS, CLVT) Chụp CLVT đa dãy ổ bụng đóng vai trị quan trọng, giúp cho thầy thuốc lâm sàng đánh giá giai đoạn bệnh UTDD, từ lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý tiên lượng bệnh Trên giới, có nhiều nghiên cứu giá trị chụp CLVT đa dãy ổ bụng chẩn đoán UTDD Tại Việt Nam, có nghiên cứu UTDD, chưa có nghiên cứu đầy đủ giá trị chụp CLVT đa dãy chẩn đoán UTDD, đặc biệt đánh giá hạch di căn, yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh giúp phẫu thuật viên đưa kế hoạch mổ (mổ mở hay nội soi, vét hạch mổ) Vì đề tài có tính cấp thiết, thời sự, ý nghĩa khoa học thực tiễn ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC có kết quả: Acc chung 46,6%, Sn từ 30,8 - 62,5%, Sp từ 78,3% - 100%, Acc: 70,5% 87,5%, PPV từ 36,4% - 100%, NPV từ 84,4% - 94,8% Các đặc điểm sau có giá trị chẩn đốn UTDD CLVT: chiều dài u, vị trí u, phân loại vi thể (khơng có khác biệt chẩn đốn giai đoạn CLVT GPB) Nhưng phân chia giai đoạn bệnh bị hạn chế đặc điểm: giới hạn u, xâm lấn T, hạch vùng N, phân chia giai đoạn bệnh số hạch ác tính hạch lấy bỏ(có khác biệt chẩn đốn giai đoạn CLVT GPB) hạch vùng N CL bệnh không đượ ớc điều trị ện chẩn đoán khác tiên ơn tiêu chí cụ thể đánh giá hạch vùng N CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 130 trang bao gồm đặt vấn đề 02 trang, tổng quan 39 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết nghiên cứu 30 trang, bàn luận 37 trang, kết luận 02 trang, kiến nghị 01 trang Luận án có 52 bảng, 49 hình minh họa, biểu đồ Tài liệu tham khảo 97 tiếng Việt có 11 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương ung thư dày Trong loại UTDD ung thư biểu mô quan trọng phổ biến nhất, chiếm tỉ lệ 90 - 95% Tỷ lệ ung thư vùng hang môn vị 50 - 60%, bờ cong nhỏ 20 - 30% UTDD giai đoạn sớm thường tổn thương dạng phẳng, kích thước ≤ 3cm, kín đáo khó xác định UTDD giai đoạn muộn gồm thể chính: thể sùi, thể lt khơng xâm lấn, thể loét xâm nhập, thể thâm nhiễm Về vi thể theo Lauren chia thành type: type ruột type lan tỏa Bên cạnh đó, type hỗn hợp gồm loại Phân loại TNM theo AJCC dựa mức độ xâm lấn u, hạch vùng di xa Bảng 1.1: U nguyên phát theo AJCC T - u nguyên phát TX Không xác định u ngun phát T0 Khơng có chứng u nguyên phát Ung thư biểu mô chỗ: Ung thư giới hạn lớp Tis niêm mạc dày, màng đáy chưa bị phá vỡ U xâm lấn mô đệm niêm mạc lớp hạ niêm mạc T1 T1a U phá vỡ đáy, khư trú lớp niêm mạc T1b U xâm lấn tới lớp hạ niêm mạc T2 U xâm lấn tới lớp T3 U xâm lấn tới mạc T4 U xâm lấn mạc cấu trúc lân cận T4a U xâm lấn mạc T4b U xâm lấn cấu trúc lân cận Bảng 1.2: Phân chia hạch vùng theo AJCC Phân hạch vùng NX Không xác định hạch ác tính N0 Khơng có hạch ác tính N1 Có 1- hạch ác tính nhóm N2 Có - hạch ác tính nhóm N3 Từ hạch ác tính trở lên hạch nhóm Bảng 1.4: Giai đoạn bệnh TNM [ Giai đoạn Tis N0 M0 Giai đoạn I A T1 T2 N0 N0 M0 M0 T1 T3 N1 N0 M0 M0 T2 T1 N1 N2 M0 M0 T4a T3 N0 N1 M0 M0 T2 T1 N2 N3 M0 M0 T4a T3 N1 N2 M0 M0 T2 T4b N3 N0;N1 M0 M0 T4a T3 N2 N3 M0 M0 Giai đoạn III C T4b T4a N2; N3 N3 M0 M0 Giai đoạn IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1 Giai đoạn I B Giai đoạn II A Giai đoạn II B Giai đoạn III A Giai đoạn III B 1.2 Các phương pháp chẩn đoán UTDD 1.2.3.1 X-quang dày Đối quang kép cho phép xác định tổn thương rõ nét có biến đổi bất thường niêm mạc dày Ưu điểm phương pháp dùng cho BN khơng có định nội soi Nhược điểm chẩn đốn khó khăn khơng đánh giá TNM 1.2.3.2 Nội soi - sinh thiết dày Phương pháp áp dụng rộng rãi, tai biến Một số BN hẹp môn vị, u gây hẹp mơn vị gây khó khăn nhiều cho nội soi sinh thiết Nội soi dày không đánh giá TNM 1.2.3.3 Siêu âm nội soi (EUS) EUS đánh giá xâm lấn T tốt không đánh giá hạch vùng xa di xa 1.2.3.4 Cộng hưởng từ (CHT) So sánh với việc sử dụng CLVT đa dãy, có số nghiên cứu CHT chẩn đoán UTDD, CHT bị hạn chế nhịp thở nhu động ruột, chi phí cao, độ phân giải không gian thấp CLVT đa dãy EUS 1.2.3.5 PET/CT PET/CT chưa có khả đánh giá hạch ác tính PET/CT vai trị phát di xa 1.3 CLVT chẩn đoán giai đoạn UTDD 1.3.2 Hình ảnh ung thư dày cắt lớp vi tính đa dãy Hình ảnh UTDD CLVT đa dãy thay đổi tùy theo thể giải phẫu Các dấu hiệu trực tiếp thấy: Thành dày chia thành hai ba lớp (có thể lớp xâm lấn muộn T3 T4) Đặc điểm u có độ dày độ xâm lấn xung quanh Dày lên khu trú thành dày – mm với bất thường niêm mạc, tạo u lồi vào lòng dày, với bờ nhiều thùy múi, nham nhở, có hay khơng có lt, dày dày không Thay đổi độ dày thành dày kèm theo ngấm thuốc cản quang mạnh rõ rệt phần lại Những hạch ác tính có kích thước trục ngắn thường từ – mm hạch xung quanh vùng dày Một vài tiêu chí khác tác giả sử dụng hạch hình cầu, hình bầu dục, hạch có kích thước lớn 10 mm, ngấm thuốc không (từ 80 - 100 HU) hạch trở lên đứng cạnh Tuy nhiên nay, di hạch bạch huyết khơng có tiêu chí thỏa đáng Khơng có đồng thuận tác giả chẩn đoán hạch ác tính CLVT đa dãy Chẩn đốn hạch vùng hạn chế CLVT đa dãy Hạch xác định GPB kính hiển vi xác định hạch viêm hạch ác tính Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng năm 2015 đến tháng 10 năm 2016 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân chẩn đoán UTDD, chụp CLVT 16, GPB xác định ung thư tế bào biểu mô điều trị phẫu thuật cắt dày Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Chẩn đoán xác định UTDD nội soi GPB Các BN phẫu thuật cắt dày triệt Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Bệnh nhân mổ triệt lần đầu, chưa dùng hóa trị liệu, khơng phân biệt tuổi, giới 2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không chụp CLVT đảm bảo kĩ thuật trước phẫu thuật Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang Có so sánh CLVT với phẫu thuật GPB 2.2.2 Cỡ mẫu Với độ xác xâm lấn T theo tác giả Kim JW cộng 77,2%, sai số m = 10% Áp dụng cho nghiên cứu mô tả cắt ngang n ≥ 68 BN Chúng tơi có n = 88 bệnh nhân 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu Máy CLVT 16 dãy đầu dò BRIVO CT 385 Hãng GE – Mỹ đặt Khoa CĐHA, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Mẫu bệnh án thống 2.2.4 Phân tích xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu mã hóa, nhập, xử lý phân tích máy tính sử dụng phần mềm thống kê y học SPSS 22.0 Sử dụng test kiểm định chi bình phương (χ2) cho tỉ lệ, Test T – Student (hai nhóm), anova (3 nhóm trở lên) cho biến định lượng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p 0,05 11 3.2.2 Đặc điểm hạch Nhóm nghiên cứu I chẩn đốn 460 hạch.Nhóm nghiên cứu II chẩn đốn 485 hạch.Tổng hệ số Kappa chung 0,926 Độ phù hợp hai nhóm nghiên cứu độc lập cao 3.2.2.2 Kích thước hạch Bảng 3.13: Liên quan mức độ ác tính kích thước nhóm hạch gần- xa Nhóm Hạch ác 4≤d≤6 6