Nghiên cứu nồng độ yếu tố tăng sinh tân mạch trong thủy dịch trước và sau tiêm nội nhãn bevacizumab ở bệnh võng mạc đái tháo đường

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) bệnh cảnh mắt phổ biến bệnh đái tháo đường nguyên nhân gây mù hàng đầu cho bệnh nhân độ tuổi lao động toàn giới Bệnh VMĐTĐ bệnh đa yếu tố có chế bệnh sinh phức tạp Việc tập trung vào chất phân tử bệnh nhiều yếu tố sinh hóa để giải thích chế bệnh sinh đề xuất ĐTĐ gây tắc nghẽn vi mạch dẫn đến thiếu máu võng mạc rò rỉ dịch võng mạc Võng mạc thiếu máu tiết yếu tố tăng sinh tân mạch (VEGF) vào dịch kính VEGF ngồi khả gây tăng sinh mạch cịn gây tăng tính thấm mạch dấn đến bệnh VMĐTĐ tăng sinh phù hoàng điểm [1],[2] Các nghiên cứu nhãn khoa năm gần tập trung vào vai trị VEGF, chìa khóa quan trọng giải thích nhiều chế bệnh sinh bệnh lý võng mạc Giải phóng yếu tố VEGF có liên quan đến thiếu oxy tổ chức tạo điều kiện hình thành mạch máu bất thường Thành mạch máu bất thường (tân mạch) yếu dễ vỡ tăng sinh xơ kèm gây nhiều biến chứng nghiêm trọng Cho đến điều trị mục tiêu nhắm vào VEGF trở thành chiến lược điều trị bệnh VMĐTĐ Bevacizumab (Avastin, Genentech Inc.) thuốc kháng VEGF sử dụng hiệu quả, an toàn cho nhiều bệnh lý mạch máu võng mạc có bệnh VMĐTĐ Nhiều nghiên cứu chứng minh tiêm nội nhãn Bevacizumab làm giảm nồng độ VEGF nội nhãn gây thối triển tân mạch giảm rị rỉ dịch bệnh VMĐTĐ [3],[4] Hiệu điều trị thuốc kháng VEGF ngắn hạn nên việc điều trị lặp lại cần thiết Liệu trình điều trị lặp lại kéo dài Bevacizumab gây tăng tác dụng phụ toàn thân chỗ Việc xác định liều lượng thuốc kháng VEGF dựa nồng độ VEGF nhiều tác giả giới đề cập đến giải pháp hợp lý [5],[6] Mối tương quan nồng độ VEGF thủy dịch với đặc điểm bệnh võng mạc góp phần giúp xác định liều lượng thuốc tiêm riêng cho trường hợp bệnh cụ thể Kiến thức yếu tố thay đổi bệnh nhân điều trị thuốc kháng VGEF giúp có chiến lược điều trị tối ưu [5] Trên giới, có nhiều nghiên cứu nồng độ VEGF nội nhãn bệnh VMĐTĐ Các nghiên cứu cho thấy tiêm Bevacizumab nội nhãn làm giảm đáng kể nồng độ VEGF thủy dịch bệnh VMĐTĐ có liên quan nồng độ VEGF nội nhãn với tình trạng bệnh VMĐTĐ [3],[4],[7],[8],[9] Nồng độ yếu tố VEGF tăng dịch kính thủy dịch bệnh VMĐTĐ tiến triển [2],[8] Ở Việt Nam, điều trị tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF sử dụng nhiều có số nghiên cứu hiệu lâm sàng Bevacizumab điều trị bệnh lý mạch máu võng mạc [10],[11],[12] Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu liên quan đến yếu tố VEGF bệnh lý mạch máu võng mạc, đặc biệt bệnh VMĐTĐ Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu nồng độ yếu tố tăng sinh tân mạch thủy dịch trước sau tiêm nội nhãn Bevacizumab bệnh võng mạc đái tháo đường” nhằm hai mục tiêu: So sánh nồng độ yếu tố tăng sinh tân mạch thủy dịch trước sau tiêm nội nhãn Bevacizumab bệnh VMĐTĐ Tìm hiểu mối liên quan nồng độ yếu tố tăng sinh tân mạch với đặc điểm lâm sàng bệnh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC VỀ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Tình hình dịch tễ học bệnh VMĐTĐ ĐTĐ ngày trở thành vấn đề sức khỏe quan trọng Trước đây, ĐTĐ xem vấn đề sức khỏe quốc gia giàu có, nhiên với gia tăng thị hóa, lối sống vận động, lão hóa dân số tình trạng béo phì tồn giới, ĐTĐ trở thành vấn đề y tế công cộng quan trọng nước phát triển [13] Trong tương lai gần, 80% bệnh nhân ĐTĐ giới từ nước có thu nhập thấp đến trung bình với 60% đến từ châu Á [14] Bệnh VMĐTĐ nguyên nhân gây mù hàng đầu cho bệnh nhân độ tuổi lao động Năm 2010, toàn giới ước tính có 93 triệu người mắc bệnh VMĐTĐ số có 28 triệu người có thị lực bị đe dọa [15] 1.1.2 Các yếu tố nguy bệnh VMĐTĐ Bệnh VMĐTĐ có chế bệnh sinh đa yếu tố phức tạp Nghiên cứu chứng minh thời gian mắc bệnh, kiểm soát đường máu tăng huyết áp yếu tố nguy chủ yếu cho phát triển bệnh VMĐTĐ [16] Các yếu tố nguy lại bao gồm rối loạn lipid máu, tình trạng kinh tế xã hội, thời kỳ mang thai giai đoạn dậy Bệnh VMĐTĐ có mối liên quan với yếu tố di truyền Một vài vị trí gen có mối liên quan với bệnh sinh ĐTĐ loại [17],[18] 1.1.3 Sinh bệnh học bệnh VMĐTĐ 1.1.3.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh VMĐTĐ Bệnh VMĐTĐ biến chứng vi mạch phổ biến nhất, ảnh hưởng 3050% bệnh nhân ĐTĐ [19] Bệnh gây thay đổi vi mạch máu đường máu cao yếu tố bệnh sinh bệnh VMĐTĐ Một số nghiên cứu sinh học phân tử bệnh vài yếu tố sinh hóa tăng đường máu để giải thích chế bệnh sinh bệnh VMĐTĐ đề xuất Các chế nói đến q trình chuyển hóa tế bào giải phóng cytokine, VEGF đặc trưng vai trị q trình tạo mạch, gây tăng tính thấm mạch máu [20] Bệnh VMĐTĐ bệnh đa yếu tố có bệnh sinh phức tạp Nhiều tế bào võng mạc bị ảnh hưởng trình này, bao gồm tế bào Muller, tế bào hạch, tế bào nội mô tế bào biểu mô sắc tố Tăng đường máu, viêm rối loạn chức thần kinh chế đóng góp bệnh sinh bệnh VMĐTĐ Các yếu tố toàn thân tăng huyết áp, tăng lipid máu yếu tố gen có liên quan làm phức tạp thêm trình Rối loạn vi mạch máu xảy bệnh VMĐTĐ dẫn đến hai tượng: tăng tính thấm mạch máu phá hủy mạch máu, điều dẫn đến hai hệ tương ứng phù hồng điểm tân mạch võng mạc 1.1.3.2 Vai trị yếu tố VEGF bệnh VMĐTĐ Hình 1.1 Mối liên quan tăng điều chỉnh VEGF với bệnh sinh bệnh VMĐTĐ [21] Từ Michaelson đặt giả thuyết vai trò yếu tố phát triển việc phát triển bệnh lý mạch máu võng mạc vào năm 1948 Folkman đặt giả thuyết mục tiêu điều trị nhắm vào yếu tố sinh mạch chiến chống bệnh ung thư vào năm 1971, đời quan niệm ức chế sinh mạch ngăn ngừa bất thường mạch máu bệnh VMĐTĐ hậu liên quan [22] Việc phát yếu tố VEGF vào năm 1989 kháng thể chống lại VEGF cho phép chứng minh vai trò chủ chốt yếu tố VEGF gây phát sinh tân mạch [23] VEGF biết yếu tố sinh bệnh học chủ yếu gây phá vỡ hàng rào máu võng mạc phát sinh tân mạch, hai chế bệnh sinh phù hồng điểm ĐTĐ bệnh VMĐTĐ tăng sinh (Hình 1.1) Ngồi ra, cịn có chứng yếu tố VEGF đóng vai trị bảo vệ dinh dưỡng thần kinh [24],[25],[26] VEGF có vai trị quan trọng q trình thối hóa thần kinh xảy giai đoạn sớm bệnh VMĐTĐ phá hủy hàng rào máu võng mạc [27] Có vài giả thuyết cách yếu tố VEGF-A gây rối loạn chức lên hàng rào máu võng mạc bệnh nhân phù hoàng điểm ĐTĐ, bao gồm (i) VEGF-A chất trung gian quan trọng cho chất trung gian tiền viêm bệnh VMĐTĐ (như cytokine, chemokine phân tử bám dính tế bào mạch máu); (ii) VEGF-A tác động trực tiếp lên protein liên quan đến khớp nối chặt; (iii) VEGF-A cảm ứng thối hóa suy giảm tế bào ngoại mạch [28] Tăng sinh tế bào nội mô tân mạch thiếu máu võng mạc dẫn đến giải phóng yếu tố VEGF VEGF có tác dụng khu trú tỏa lan qua dịch kính tới vùng võng mạc khác, tới gai thị, mống mắt, góc tiền phịng tạo tân mạch vùng Tân mạch kèm tế bào xơ tế bào đệm phát triển Co kéo tổ chức xơ mạch dọc theo màng dịch kính gây màng trước võng mạc, thường bắt đầu gần cực sau, gần cung mạch thái dương trên, phía ngồi hồng điểm, gai thị Q trình bong dịch kính sau gây co kéo dịch kính lên tăng sinh xơ mạch dễ vỡ gây xuất huyết dịch kính Tăng sinh xơ mạch tiến triển gây co kéo dịch kính võng mạc, làm đứt mạch máu võng mạc, biến dạng hoàng điểm, rách võng mạc bong võng mạc co kéo 1.1.4 Đặc điểm lâm sàng phân loại bệnh VMĐTĐ 1.1.4.1 Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh đặc trưng thay đổi vi mạch thay đổi võng mạc bao gồm: vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết cứng, xuất tiết dạng bông, bất thường vi mạch võng mạc mạch máu hình chuỗi hạt 1.1.4.2 Bệnh VMĐTĐ tăng sinh Tăng sinh giai đoạn nặng bệnh VMĐTĐ, đặc trưng xuất tân mạch, mạng lưới mạch máu hay quai mạch máu bất thường chạy thẳng góc từ bề mặt võng mạc hướng buồng dịch kính, đáp ứng tình trạng thiếu oxy máu võng mạc Tân mạch phát triển từ đĩa thị (tân mạch gai thị) từ mạch máu nông võng mạc (tân mạch võng mạc) Tân mạch tiến triển theo giai đoạn: Xuất tân mạch nhỏ kèm theo mơ xơ; Tăng kích thước mức độ tân mạch kèm theo tăng thành phần xơ; Thối triển tân mạch mơ xơ cịn lại tạo lớp vô mạch dọc theo màng dịch kính sau Cấu trúc tân mạch mỏng manh dễ dàng vỡ gây chảy máu Máu chảy vào dịch kính gây xuất huyết dịch kính lắng đọng khoang võng mạc dịch kính gây xuất huyết dịch kính hay trước võng mạc.Trong trường hợp xuất huyết dịch kính, siêu âm nên thực để loại trừ bệnh lý kèm theo rách bong võng mạc, giúp theo dõi xuất huyết dịch kính, xuất huyết trước võng mạc, bong võng mạc tăng sinh xơ mạch, từ lên kế hoạch để can thiệp phẫu thuật kịp thời Tổ chức xơ mạch tạo thành sẹo co kéo nghiêm trọng, dẫn đến bong dịch kính sau Q trình co rút cấu trúc bệnh lý gây thêm co kéo võng mạc dịch kính Trong nhiều giai đoạn tiến triển, phức hợp xơ mạch phát triển vào buồng dịch kính, tạo nhiều bám dính bệnh lý dẫn đến bong võng mạc co kéo, biến chứng đe dọa thị lực nặng nề.Tăng sinh xơ mạch tiến triển thuộc giai đoạn bệnh VMĐTĐ tăng sinh nặng Mức độ nặng VMĐTĐ tăng sinh tùy thuộc vào vị trí diện tích tân mạch, mức độ tăng sinh xơ, tăng sinh xơ mạch, tình trạng tiến triển tăng sinh Chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) với fluorescein giúp xác định vùng thiếu máu mức độ diện tích tân mạch CMHQ xác định vùng võng mạc khơng tưới máu có tân mạch, cơng cụ chẩn đốn có giá trị cho việc chẩn đốn quản lý BVMĐTĐ tăng sinh Tân mạch võng mạc thấy rõ ràng CMHQ Tân mạch có đặc tính gây rị rỉ, thấy rõ hình ảnh chụp mạch giai đoạn sớm tăng thấm thuốc sau Điều khác với bất thường vi mạch máu võng mạc, thường không bộc lộ dấu hiệu rị rỉ 1.1.4.3.Phù hồng điểm đái tháo đường Phù hồng điểm ĐTĐ tình trạng dày võng mạc tích tụ dịch xuất tiết cứng cực sau Phù hoàng điểm tăng phá vỡ hàng rào máu võng mạc, xảy thứ phát tăng tính thấm mạch máu rị rỉ mạch máu Phù hồng điểm xảy bệnh VMĐTĐ không tăng sinh bệnh VMĐTĐ tăng sinh biến chứng đe dọa đến thị lực Tiêu chuẩn chẩn đốn phù hồng điểm theo ETDRS [29]: (1) Võng mạc dày lên vòng 500 μm từ điểm trung tâm (2) Xuất tiết cứng vòng 500 μm từ điểm trung tâm kết hợp với dày võng mạc kế cận (3) Vùng võng mạc dày lên có kích thước ≥ đường kính đĩa thị, cách trung tâm vịng đường kính đĩa thị Nhiều phân loại phù hoàng điểm ĐTĐ đề xuất dựa công cụ chẩn đoán chụp mạch huỳnh quang chụp cắt lớp quang học (OCT) CMHQ đóng vai trị quan trọng chẩn đốn theo dõi phù hồng điểm ĐTĐ Nó cho phép nhận diện vùng tăng tính thấm võng mạc, rò rỉ vùng thiếu máu cục Rò rỉ bắt nguồn từ phá vỡ hàng rào máu võng mạc, gây tích tụ dịch lớp võng mạc hoàng điểm OCT ngày có vai trị quan trọng chẩn đốn quản lý phù hoàng điểm ĐTĐ Đây kỹ thuật khơng xâm nhập, xác tiêu chuẩn hóa để đánh giá mặt giải phẫu định lượng phù hoàng điểm ĐTĐ OCT nhận biết rõ ràng cấu trúc giải phẫu lớp võng mạc giúp xác định đặc điểm bệnh học khác phù hoàng điểm ĐTĐ, bong võng mạc thần kinh cảm thụ, phù hoàng diểm dạng nang bất thường hồng điểm dịch kính Một số nghiên cứu đánh giá tương quan thay đổi hình thái học chức phù hoàng điểm ĐTĐ [30],[31],[32] Chụp OCT để xác định độ dày thể tích hồng điểm, đánh giá mức độ hình thái phù hoàng điểm Đo độ dày võng mạc trung tâm thể tích hồng điểm hai thơng số định lượng quan trọng phù hoàng điểm ĐTĐ, sử dụng rộng rãi thử nghiệm lâm sàng để theo dõi đánh giá đáp ứng điều trị Gần đây, phương pháp giới thiệu, phân tích dạng phù hồng điểm ĐTĐ khác dựa CMHQ OCT từ đề xuất lựa chọn liệu pháp điều trị tốt cho trường hợp tùy theo chế sinh bệnh học [33] 1.1.5 Phương pháp điều trị bệnh VMĐTĐ Điều trị bệnh VMĐTĐ việc cần thiết phải kiểm sốt tốt yếu tố tồn thân phương pháp sau điều trị cho bệnh VMĐTĐ 1.1.5.1 Laser Phẫu thuật Điều trị kinh điển bệnh nhân bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cao laser quang đơng tồn võng mạc Laser quang đơng võng mạc lựa chọn để làm giảm tiến triển bệnh võng mạc ĐTĐ thị lực bệnh nhân bệnh VMĐTĐ tăng sinh khơng có nguy cao chí bệnh nhân bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng Tuy nhiên, tác dụng phụ thường xảy thị trường chu biên thị lực vào ban đêm (qng gà) [34] Khi phù hồng điểm có ý nghĩa lâm sàng xảy ra, laser quang đông khu trú định thường thực trước laser toàn võng mạc hai định [35] Ở trường hợp tiến triển nặng không làm laser, cắt dịch kính lựa chọn để điều trị trường hợp xuất huyết dịch kính khơng tiêu, bong võng mạc có rách tăng sinh xơ co kéo bong võng mạc Phẫu thuật dịch kính chứng minh phương pháp hữu ích bệnh VMĐTĐ tăng sinh nặng phù hoàng điểm ĐTĐ co kéo [36] Trong phẫu thuật cắt dịch kính, bóc màng trước võng mạc [37] bóc màng giới hạn mang lại cải thiện thị giác giải phẫu bệnh nhân phù hoàng điểm ĐTĐ co kéo [38],[39] Tuy nhiên, kết hạn chế võng mạc bị xơ hóa biến đổi cấu trúc sinh lý chức võng mạc thay đổi nhiều 10 1.1.5.2 Điều trị thuốc Corticoid nội nhãn Corticosteroid tác động lên võng mạc theo nhiều chế khác Bằng cách ức chế tổng hợp prostaglandin, triamcinolone acetonide tiêm nội nhãn ức chế VEGF với cytokine tiền viêm khác có liên quan đến bệnh sinh phù hoàng điểm ĐTĐ [40] Hầu hết nghiên cứu gần đề xuất chức bảo vệ thần kinh corticosteroid, đặc biệt hiệu chống lại tượng chết theo chương trình sợi thần kinh võng mạc [41] Các tác dụng phục hồi triamcinolone acetonide ý kéo dài so với liệu pháp kháng VEGF, khoảng cách lần điều trị kéo dài giảm nguy biến chứng liên quan đến tiêm nội nhãn viêm mủ nội nhãn bong võng mạc [42] Tuy nhiên, liệu pháp kháng VEGF có tác dụng ngắn hạn, tỷ lệ biến chứng tiêm corticosteroid lại cao Biến chứng phổ biến tăng nhãn áp gây đục thể thủy tinh [43],[44] 1.1.5.3 Điều trị thuốc kháng VEGF nội nhãn Bên cạnh thủ thuật ngoại khoa, có hai nhóm thuốc sử dụng để điều trị bệnh VMĐTĐ: Nhóm thuốc tác động vào chế phân tử corticosteroid tiêm nội nhãn Trong nhóm thuốc tác động vào chế phân tử nhằm kiểm soát nhiều đường liên quan đến trình sinh bệnh học bệnh VMĐTĐ, corticosteroid sử dụng chủ yếu dựa vào chức kháng viêm chúng Hiện nay, đứng đầu nhóm thuốc tác động vào chế phân tử thuốc ức chế VEGF, yếu tố biết liên quan đến trình tạo mạch tăng tính thấm hàng rào máu võng mạc, tham gia vào bệnh VMĐTĐ tăng sinh phù hoàng điểm ĐTĐ [45] Tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF phát minh điều trị nhằm giảm hình thành tân mạch rị rỉ mạch máu, hiệu chứng minh nhiều thử nghiệm lâm sàng KHOA XÉT NGHIỆM, BỆNH VIỆN PHỤ SẢN-NHI ĐÀ NẴNG QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM Mã tài liệu: XN-QTKT-SL-08 ĐỊNH LƯỢNG VEGF + Máy rửa khay vi thể STAT FAX 2600 + Hệ thống máy tính, máy in + Pipettes kênh (30-300µl), Pipette 200 µl, Pipettes 1ml - Hóa chất: hóa chất xét nghiệm Quantikine Human VEGF ELISA Kit hãng R&D SYSTEMS, chất kiểm tra chất lượng Quantikine Immunoassay Control - Vật tư tiêu hao: ống lấy máu, kim tiêm, đầu cole, găng tay, bơng, cồn, nước cất, dung dịch pha lỗng mẫu kèm hóa chất xét nghiệm Quantikine Human VEGF ELISA Kit hãng R&D SYSTEMS Kiểm tra chất lượng - Hóa chất: bảo quản từ 2-8 độ C đến hết hạn sử dụng chưa mở nắp; mở nắp bảo quản 30 ngày - Bệnh phẩm: Mẫu thủy dịch đựng ống eppendorf lưu trữ -80oC - Nội kiểm: mức với hóa chất nội kiểm R&D SYTEMS An tồn - Dùng găng tay suốt q trình làm việc với mẫu bệnh phẩm Mang trang phục theo quy định Bệnh viện Bộ Y tế Không dùng miệng để hút hóa chất Khơng hút thuốc, ăn uống hay trang điểm trình làm Sau xét nghiệm, cần tiêu hủy chất thải theo quy định Bệnh viện Bộ Y tế - Tránh để hóa chất tiếp xúc với da, mắt niêm mạc Trong trường hợp thể tiếp xúc trực tiếp với hóa chất, cần rửa vùng bị tiếp xúc vòi nước chảy báo cáo Nội dung 9.1.Chuẩn bị: 9.1.1 Người thực hiện: - Bác sỹ kỹ thuật viên đào tạo chuyên ngành Xét nghiệm 9.1.2 Lấy mẫu bảo quản: Phiên bản: 1.0 Ngày ban hành: 01/01/2017 KHOA XÉT NGHIỆM, BỆNH VIỆN PHỤ SẢN-NHI ĐÀ NẴNG QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM Mã tài liệu: XN-QTKT-SL-08 ĐỊNH LƯỢNG VEGF - Mẫu thủy dịch sau lấy từ mắt bệnh nhân điều kiện vô trùng đựng ống eppendorf lưu trữ -80 oC phân tích 9.1.3 Trang thiết bị, hóa chất: - Khởi động bảo dưỡng đầu ngày máy miễn dịch tự động ETIMAX-3000, máy rửa khay vi thể STAT FAX 2600, hệ thống máy tính, máy in - Mang tất hóa chất để nhiệt độ phòng 15-30 phút trước sử dụng - Dung dịch Wash Buffer: Nếu có tinh thể đáy lọ phải để nhiệt độ phịng cho tan hồn tồn Thêm 20 ml Wash Buffer Concentrate vào 480 ml nước cất để tạo nên 500 ml Wash Buffer - Substrate Solution: Trộn thuốc thử A B với tỷ lệ để tạo nên dung dịch Substrate Solution Để dung dịch ổn định 15 phút, tránh ánh sáng - Quantikine Immunoassay Control: Hoàn nguyên dung dịch control nước cất pha tiêm, thể tích hồn ngun ghi lọ - Human VEGF Standard: Thể tích hoàn nguyên xem lọ, thêm dung dịch Calibrator Diluent RD5K vào lọ để tạo nên dung dịch chuẩn có nồng độ 2000 pg/ml Để nhiệt độ phòng tối thiểu 15 phút - Pha loãng nồng độ chất chuẩn: Dùng dung dịch RD5K làm dung mơi pha lỗng Tiến hành pha loãng theo sơ đồ bên dưới, trộn ống trước chuyển tiếp Dùng dung dịch RD5K làm mức chuẩn pg/ml 9.2 Các bước tiến hành: 9.2.1 Lấy bệnh phẩm: - Mẫu thủy dịch đựng eppendorf lưu trữ -80oC - Tất thuốc thử mẫu phải đưa nhiệt độ phòng (20-25°C) trước sử dụng 9.2.2 Tiến hành kỹ thuật với máy tự động ETIMAX-3000: - Bước 1: Chuẩn bị thuốc thử, mẫu Standard, mẫu thử - Bước 2: Tháo trip thừa cất lại vào túi có chứa chất hút ẩm - Bước 3: Thêm 50 μL Assay Diluent RD1W vào giếng Phiên bản: 1.0 Ngày ban hành: 01/01/2017 KHOA XÉT NGHIỆM, BỆNH VIỆN PHỤ SẢN-NHI ĐÀ NẴNG QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM Mã tài liệu: XN-QTKT-SL-08 ĐỊNH LƯỢNG VEGF - Bước 4: Thêm 200 μL mẫu Standard, mẫu Control mẫu thử vào giếng ứng với vị trí ghi sơ đồ mẫu biểu mẫu XN-QTKT-SL-14-1.0-BM01 Che phủ với phim cung cấp ủ nhiệt độ phòng - Bước 5: Rửa giếng với 400ul Wash buffer, lặp lại lần Nên dừng 30 giây lần rửa để nâng cao độ xác xét nghiệm Sau rửa, đập khay vào khăn giấy để loại bỏ dung dịch - Bước 6: Thêm 200 μL of Human VEGF Conjugate vào giếng Che phủ với miếng phim Ủ nhiệt độ phòng - Bước 7: Lặp lại bước - Bước 8: Thêm 200 μl dung dịch Substrate Solution vào giếng Ủ 20 phút nhiệt độ phòng Tránh ánh sáng - Bước 9: Thêm 50 μl dung dịch Stop vào giếng Lắc nhẹ - Bước 10: Xác định mật độ quang học giếng vòng 30 phút, đọc bước sóng 450 nm 10 Nhận định kết - Pha lỗng Human VEGF Standard theo hướng dẫn Hình 1: Sơ đồ pha loãng Human VEGF Standard - Thực chạy Standard, control mẫu bệnh phẩm - Sau trình thực chạy mẫu, đường tham chiếu theo thông số sau: Phiên bản: 1.0 Ngày ban hành: 01/01/2017 KHOA XÉT NGHIỆM, BỆNH VIỆN PHỤ SẢN-NHI ĐÀ NẴNG QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM Mã tài liệu: XN-QTKT-SL-08 ĐỊNH LƯỢNG VEGF (pg/mL) O.D 0.074 15.6 0.118 31.3 0.159 62.5 0.242 125 0.378 250 0.666 500 1.258 1000 2.233 Average 0.075 0.076 0.120 0.121 0.159 0.159 0.244 0.246 0.381 0.384 0.668 0.669 1.260 1.263 2.268 2.302 Corrected — 0.045 0.084 0.169 0.306 0.593 1.185 2.193 Hình 2: Đường chuẩn tham chiếu - Control mẫu bệnh phẩm tính tốn theo đường chuẩn tham chiếu với đơn vị đo: pg/mL 11 Lưu ý cảnh báo - VEGF tìm thấy nước bọt, cần ý trình tiến hành Phiên bản: 1.0 Ngày ban hành: 01/01/2017 KHOA XÉT NGHIỆM, BỆNH VIỆN PHỤ SẢN-NHI ĐÀ NẴNG QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM Mã tài liệu: XN-QTKT-SL-08 ĐỊNH LƯỢNG VEGF - Dung dịch thuốc thử B gây kích ứng da, mắt hơ hấp Tránh hít phải dạng sương mù trình tiến hành 12 Lưu trữ hồ sơ STT Tên hồ sơ lưu XN-QTKT-SL-08 Nơi lưu Thời gian lưu Phịng hành khoa năm Phần mềm Etimax2 Kết xét nghiệm năm 3000 XN-QTKT-SL-14-1.0-BM01 Phòng sàng lọc năm 13 Tài liệu liên quan - Nội kiểm ngoại kiểm Sinh Hóa 14 Tài liệu tham khảo - Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện Sinh Hóa (Nhà xuất Y Học) - Các xét nghiệm thường quy áp dụng thực hành lâm sàng (Nhà xuất Y Học) - Protocol xét nghiệm Quantikine Human VEGF ELISA Kit Phiên bản: 1.0 Ngày ban hành: 01/01/2017 PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Họ tên Tuổi Giới Nguyễn Thị Ngọc A 41 Nữ Võ Văn A 54 Na m Bùi Thị B 61 Nữ Trần Thị C 60 Nữ Nguyễn Thị C 53 Nữ Đặng Thị C 48 Nữ Nguyễn Đ 51 Phạm Lê Vĩnh Đ 42 Trương Thị H 64 Nữ 10 Nguyễn Thị Mỹ H 42 Nữ 11 Nguyễn Thế H 54 12 Trần H 62 13 Trần Thị H 57 14 Đinh Văn L 45 15 Lê Đức L 70 16 Phan Thị Thu L 57 Na m Na m Na m Na m Nữ Na m Na m Nữ Địa Điện Bàn – Quảng Nam Hải Châu – Đà Nẵng Đại Lộc – Quảng Nam Núi Thành – Quảng Nam Thanh Khê – Đà Nẵng Sơn Trà – Đà Nẵng Hòa Vang – Đà Nẵng Thanh Khê – Đà Nẵng Liên Chiểu – Đà Nẵng Hiệp Đức – Quảng Nam Thanh Khê – Đà Nẵng Duy Xuyên – Quảng Nam Tam Kỳ – Quảng Nam Thanh Khê – Đà Nẵng Điện Bàn – Quảng Nam Tư Nghĩa – Quảng Ngãi Mắt Số Bệnh án MP 16006335 07/06/2016 2M 18001781 27/02/2018 18002324 07/03/2018 2M 17005285 04/05/2017 MP 16010537 23/08/2016 MT 16006853 16/06/2016 2M 16006824 16/06/2016 MP 2M MP 18004851 18005342 16006323 16006655 18000421 18000716 Ngày vào viện 16/04/2018 26/04/2018 07/06/2016 14/06/2016 10/01/2018 17/01/2018 MT 18002331 07/03/2018 MP 17004220 11/04/2017 17004732 20/04/2017 MP 17001206 14/02/2017 2M 17001699 22/02/2017 2M 18001706 26/02/2018 18002312 07/03/2017 MT 16010683 23/08/2016 2M 16009103 26/07/2016 16009420 02/08/2016 STT Họ tên Tuổi Giới 17 Nguyễn Thị Thảo L 44 Nữ 18 Nguyễn Văn L 53 Na m 19 Phạm Thị Bích N 62 Nữ 20 Trần Minh N 45 21 Đào Ngọc N 56 22 Trương Hải P 62 23 Phan Thị P 58 24 Trần Văn P 52 25 Nguyễn Thanh S 61 26 Trần T 50 27 Phan Tất T 70 28 Trần Thị T 60 Nữ 29 Nguyễn Đăng T 53 Na m 30 Ngô Thị T 53 Nữ 31 Huỳnh Thị T 52 Nữ 32 Võ T 54 Na m 33 Nguyễn Thị T 54 Nữ Na m Na m Na m Nữ Na m Na m Na m Na m Địa Hải Châu – Đà Nẵng Cẩm Lệ – Đà Nẵng Hòa Vang – Đà Nẵng Núi Thành – Quảng Nam Bình Sơn – Quảng Ngãi Hải Châu – Đà Nẵng Duy Xuyên – Quảng Nam Núi Thành – Quảng Nam Nghĩa An – Quảng Ngãi Sơn Trà – Đà Nẵng Nghĩa Lệ – Quảng Ngãi Trà Bồng – Quảng Ngãi Hòa Vang – Đà Nẵng Bình Sơn – Quảng Ngãi Ngũ Hành Sơn– Đà Nẵng Batơ – Quảng Ngãi Bình Sơn – Quảng Ngãi Mắt Số Bệnh án Ngày vào viện MT 16007117 21/06/2016 2M 16006368 07/06/2016 16006710 14/06/2016 MP 16008787 21/07/2016 MP 16012343 27/09/2016 16012744 04/10/2016 2M 16007113 21/06/2016 MP 18005353 26/04/2018 MP 16010780 25/08/2016 2M 16011939 19/09/2016 16012247 26/09/2016 2M 16009069 26/07/2016 2M 16008712 19/07/2016 MP 16007449 28/06/2016 2M 18000839 22/01/2018 2M 17001561 21/02/2017 2M 18004940 17/04/2018 18005340 26/04/2018 MT 16007376 27/06/2016 2M 16013915 27/10/2016 2M 16006804 16/06/2016 STT Họ tên Tuổi Giới Na m Na m 34 Nguyễn Văn T 52 35 Nguyễn Thế T 52 36 Nguyễn Thị T 52 Nữ 37 Phạm Thị Thanh V 33 Nữ 38 Trần V 60 39 Huỳnh Văn H 50 40 Nguyễn Thị V 65 Nữ 41 Nguyễn Thị D 79 Nữ 42 Lê Văn H 47 43 Thi Quý M 61 44 Nguyễn Văn H 67 45 Nguyễn Thị T 69 Nữ 46 Trần Thị L 57 Nữ 47 Phạm Thị Ô 45 Nữ 48 Nguyễn Văn S 54 49 Nguyễn C 50 50 Nguyễn Thị N 50 Nữ 51 Nguyễn Thị T 50 Nữ Na m Na m Na m Na m Na m Na m Na m Địa Sơn Tịnh – Quảng Ngãi Núi Thành – Quảng Nam Mộ Đức – Quảng Ngãi Thanh Khê – Đà Nẵng Hải Châu – Đà Nẵng Liên Chiểu – Đà Nẵng Thanh Khê – Đà Nẵng Sơn Trà – Đà Nẵng Hải Châu – Đà Nẵng Điện Bàn – Quảng Nam Điện Bàn – Quảng Nam Ngũ Hành Sơn – Đà Nẵng Thăng Bình – Quảng Nam Đức Phổ – Quảng Ngãi Tiên Phước – Quảng Nam Trần Phú – Quảng Ngãi Núi Thành – Quảng Nam Buôn Hồ – Đắc Lắc Mắt Số Bệnh án MT 18005737 07/05/2018 2M MT 17001781 17002084 18000385 18000673 Ngày vào viện 23/02/2017 02/03/2017 09/01/2018 17/01/2018 2M 18002113 03/03/2017 2M 16012405 28/09/2016 16012714 04/10/2016 MP 17009604 26/07/2017 MT 170010585 02/08/2017 MT 170010584 02/08/2017 MT 160016317 26/12/2016 MP 170010590 02/08/2017 MT 170010618 02/08/2017 MP 170010616 02/08/2017 MP 170010611 02/08/2017 MT 170015599 01/11/2017 MP 170013272 20/09/2017 MP 170015597 01/11/2017 MT 160016012 14/12/2016 MP 160011593 13/09/2016 STT Họ tên Tuổi Giới 52 Phan Văn U 58 Na m 53 Trần Thị V 59 Nữ Xác nhận Thầy hướng dẫn Địa Liên Chiểu – Đà Nẵng Quế Sơn – Quảng Nam Mắt Số Bệnh án Ngày vào viện MT 160013343 17/10/2016 MP 160013477 19/10/2016 Xác nhận Phòng KHTH Bệnh Viện Mắt Đà Nẵng PGS.TS Phạm Trọng Văn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= NGUYỄN TUẤN THANH HẢO NGHI£N CøU NåNG §é ỸU Tè T¡NG SINH TÂN MạCH TRONG THủY DịCH TRƯớC Và SAU TIÊM NộI NHÃN BEVACIZUMAB BệNH VõNG MạC ĐáI THáO ĐƯờNG Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Trọng Văn HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phịng Đào tạo sau đại học, Bộ mơn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, Lãnh đạo Bệnh viện Mắt thành phố Đà Nẵng quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình tơi học tập, tiến hành nghiên cứu để tơi hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Trọng Văn – Chủ nhiệm Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy tận tình hướng dẫn, dìu dắt, ln động viên giúp đỡ tơi vững bước suốt q trình học tập giúp tơi hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn Các Thầy Cô Hội Đồng hai nhà khoa học phản biện độc lập Các Thầy Cơ nhiệt tình bảo, giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Nhi thành phố Đà Nẵng, Trưởng Khoa Xét nghiệm, toàn thể anh chị em Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Phụ sản Nhi thành phố Đà Nẵng quan tâm, giúp đỡ tơi thực hồn thành nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể anh chị em Khoa Đáy mắt, Khoa Thăm dò chức năng, Phòng KHTH Bệnh viện Mắt Đà Nẵng, bạn bè đồng nghiệp quan tâm, giúp đỡ q trình học tập cơng tác Sau nữa, tơi xin dành tình u thương lịng biết ơn sâu nặng đến người thân gia đình chia sẻ chỗ dựa vững để tơi thực hồn thành luận án Hà Nội, ngày 16 tháng 08 năm 2019 Tác giả luận án Nguyễn Tuấn Thanh Hảo LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Tuấn Thanh Hảo, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Phạm Trọng Văn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 16 tháng 08 năm 2019 Người viết cam đoan Nguyễn Tuấn Thanh Hảo DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT bFGF CMHQ CTGF ĐNT DRCR DRVS ELISA ETDRS FDA OCT PRP SD TGF VEGF VEGFR VMĐTĐ : Basic fibroblast growth factor Yếu tố phát triển nguyên bào sợi : Chụp mạch huỳnh quang : Connective Tissue Growth Factor Yếu tố phát triển mô liên kết : Đếm ngón tay : Diabetic Retinopathy Clinical Research Nghiên cứu lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường : Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Nghiên cứu cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường : The enzyme-linked immunosorbent assay Miễn dịch hấp thụ kháng thể gắn enzym : Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường : Cục quản lý thực phẩm dược phẩm Hoa Kỳ : Chụp cắt lớp quang học : Panretinal Photocoagulation Laser quang đơng tồn võng mạc : Độ lệch chuẩn : Transforming growth factor Yếu tố phát triển chuyển đổi : Vascular Endothelial Growth Factor Yếu tố tăng sinh tân mạch : Vascular endothelial growth factor receptor Thụ thể yếu tăng sinh tân mạch : Võng mạc đái tháo đường MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... nghiên cứu liên quan đến yếu tố VEGF bệnh lý mạch máu võng mạc, đặc biệt bệnh VMĐTĐ Do tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu nồng độ yếu tố tăng sinh tân mạch thủy dịch trước sau tiêm nội nhãn. .. nhãn Bevacizumab bệnh võng mạc đái tháo đường? ?? nhằm hai mục tiêu: So sánh nồng độ yếu tố tăng sinh tân mạch thủy dịch trước sau tiêm nội nhãn Bevacizumab bệnh VMĐTĐ Tìm hiểu mối liên quan nồng độ. .. dựa nồng độ yếu tố VEGF nội nhãn 1.2 TỔNG QUAN YẾU TỐ TĂNG SINH TÂN MẠCH 1.2.1 Giới thiệu yếu tố tăng sinh tân mạch VEGF phân tử gây hoạt hóa q trình hình thành mạch máu Trong điều kiện sinh