Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh và điều trị hội chứng ống cổ tay vô căn ở người trưởng thành tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ - Là nghiên cứu Việt Nam so sánh hiệu phương pháp tiêm Steroid chỗ với phương pháp phẫu thuật mở điều trị HCOCT vô mức độ trung bình Tính cấp thiết đề tài Hội chứng ống cổ tay (HCOCT) bệnh lý dây thần kinh bị chèn ép ống cổ tay, hội chứng hay gặp bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại biên Tỷ lệ mắc hàng năm HCOCT Hoa Kỳ khoảng 5% dân số Chẩn đoán sớm điều trị kịp thời bệnh khỏi hồn tồn, muộn dây thần kinh bị tổn thương không hồi phục, để lại di chứng gây tàn phế cho người bệnh Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá cách toàn diện lâm sàng, điện sinh lý điều trị HCOCT Chính chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh điều trị hội chứng ống cổ tay vô người trưởng thành” Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điện sinh lý dây thần kinh HCOCT vô người trưởng thành Nghiên cứu mối liên quan lâm sàng với điện sinh lý dây thần kinh HCOCT vô người trưởng thành Đánh giá hiệu số phương pháp điều trị HCOCT vô người trưởng thành Bố cục luận án Nội dụng luận án gồm 134 trang với 18 bảng, 21 biểu đồ: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 37 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết 27 trang, bàn luận 43 trang, kết luận trang, kiến nghị trang, 156 tài liệu tham khảo (tiếng Việt, tiếng Anh) Những đóng góp luận án - Luận án xác định mối liên quan điểm trung bình Boston điện sinh lý dây thần kinh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu dây thần kinh ống cổ tay Ống cổ tay ống hẹp vùng cổ tay tạo nên dây chằng ngang cổ tay bên trên, xương cổ tay phía hai bên Trong ống cổ tay dây thần kinh với chín gân bao gồm bốn gân gấp ngón nơng, bốn gân gấp ngón sâu gân gấp ngón dài Ở bàn tay dây thần kinh chia nhánh vận động cảm giác + Các nhánh cảm giác chi phối cho da ngón cái, ngón trỏ, ngón nửa ngón nhẫn + Các nhánh vận động chi phối giun thứ thứ hai, đối chiếu ngón dạng ngắn ngón 1.2 Cơ chế bệnh sinh - Tăng áp lực ống cổ tay - Tổn thương dây thần kinh - Sự dầy dính dây thần kinh HCOCT - Tổn thương sợi nhỏ dây thần kinh - Tổn thương hàng rào máu - thần kinh - Tổn thương thiếu máu dây thần kinh - Hiện tượng viêm tổn thương mô bao hoạt dịch Mặc dù có nhiều yếu tố tăng áp lực ống cổ tay yếu tố đóng vai trị quan trọng việc gây HCOCT 1.3 Đặc điểm lâm sàng 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng cảm giác: tê bì, dị cảm kiến bị, đau buốt kim châm, cảm giác rát bỏng, giảm cảm giác theo chi phối dây thần kinh bàn tay (ngón cái, ngón trỏ, ngón nửa ngón nhẫn) Các rối loạn cảm giác HCOCT thường tăng nhiều đêm lái xe máy - Triệu chứng vận động: gặp, thường giai đoạn muộn Có thể thấy yếu dạng ngón ngắn, đối chiếu ngón teo ô mô 1.3.2 Các nghiệm pháp lâm sàng - Nghiệm pháp Tinel: Độ nhạy 50 – 60%, độ đặc hiệu 67-87% - Nghiệm pháp Phalen: Độ nhạy độ đặc hiệu 68% 73% - Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay: Độ nhạy độ đặc hiệu 64% 83% 1.3.3 Phân độ lâm sàng HCOCT: Phân độ Levine, dựa câu hỏi Boston triệu chứng chức bàn tay chia làm năm mức độ: bình thường, nhẹ, trung bình, nặng nặng 1.4 Chẩn đốn 1.4.1 Chẩn đoán xác định 1.5.2 Phân độ tổn thương điện sinh lý HCOCT Phân độ điện sinh lý Padua chia làm mức độ: bình thường, nhẹ, nhẹ, trung bình, nặng nặng 1.6 Các phương pháp điều trị 1.6.1 Phương pháp điều trị không phẫu thuật - Chế độ sinh hoạt lao động - Dùng nẹp cổ tay - Tiêm steroid chỗ - Dùng thuốc - Phục hồi chức 1.6.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật - Phương pháp phẫu thuật mở - Phương pháp phẫu thuật nội soi Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội thần kinh học Hoa Kỳ: Chẩn đốn xác định HCOCT bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU chứng tổn thương dây thần kinh đoạn qua ống cổ tay điện sinh lý dây trụ quay bình thường 1.4.2 Chẩn đoán phân biệt - Hội chứng sấp tròn - Bệnh lý rễ thần kinh cổ - Bệnh lý tổn thương tủy cổ - Bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay - Bệnh lý nhiều dây thần kinh ngoại biên 1.5 Điện sinh lý thần kinh 1.5.1 Các kỹ thuật thăm dò điện sinh lý HCOCT - Đo dẫn truyền thần kinh cảm giác - Đo dẫn truyền thần kinh vận động - Ghi điện điện cực kim 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm có 132 bệnh nhân với 197 bàn tay chẩn đốn xác định mắc HCOCT vơ 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Trong độ tuổi trưởng thành (trên 18 tuổi) - Được chẩn đoán xác định mắc HCOCT vơ 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đốn HCOCT: Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán HCOCT Hội Thần kinh học Hoa Kỳ - Đau, tê, dị cảm kiến bò, giảm cảm giác theo chi phối dây thần kinh bàn tay - Giảm vận động, teo ô mô - Các nghiệm pháp lâm sàng dương tính - Có chứng tổn thương dây thần kinh đoạn ống cổ tay điện sinh lý dây thần kinh khác bình thường 5 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ Theo cơng thức cỡ mẫu nhóm phải 30 bàn - HCOCT thứ phát: U, chấn thương vùng cổ tay, gãy xương, nhiễm trùn, viêm khớp dạng thấp, gout, đái tháo đường, suy giáp, bệnh to đầu chi, suy thận mạn phải lọc máu chu kỳ, phụ nữ có thai tay, cỡ mẫu cho hai nhóm tối thiểu 60 bàn tay - Các bệnh lý thần kinh khác gây triệu chứng lâm sàng giống HCOCT kèm với HCOCT bệnh lý rễ thần kinh cổ, tổn thương tủy cổ, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, hội chứng sấp tròn, viêm đa dây thần kinh thang điểm Boston triệu chứng chức - Có tiền sử điều trị HCOCT: tiêm steroid, phẫu thuật - Có chống định với tiêm steroid phẫu thuật 2.2.3 Khám lâm sàng: Tất bệnh nhân khám lâm sàng trước sau điều trị 1, tháng Đánh giá hiệu điều trị dựa 2.2.4 Thăm dò điện sinh lý thần kinh: thực phòng Điện sinh lý Bệnh viện Lão khoa Trung ương Phân độ tổn thương điện sinh lý dựa theo phân độ Padua: bình thường, nhẹ, nhẹ, trung bình, nặng nặng Các số điện sinh lý dây thần kinh giữa: - Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu + Thời gian tiềm vận động cảm giác ngoại vi: DML DSL 2.1.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu - Địa điểm : Khoa Khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai + Tiêm steroid: Khoa Khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai + Phẫu thuật: Khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Bạch Mai Trung tâm phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức - Thời gian nghiên cứu: từ năm 2012 đến năm 2018 + Biên độ vận động cảm giác: MMAP SAMP + Hiệu thời gian tiềm vận động cảm giác - trụ: DMLm-u DSLm-u 2.2.5 Điều trị - Tiêm steroid chỗ 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: theo dõi dọc, trước sau điều trị 2.2.2 Cỡ mẫu: sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho giá trị trung bình nhóm đối tượng n = Z2(α,β) + Tốc độ dẫn truyền vận động cảm giác: MCV SCV ² ( )² Trong đó: n: số lượng đối tượng nghiên cứu (cỡ mẫu); S: độ lệch chuẩn nghiên cứu trước (S= 0,95); µ1 - µ2: khoảng sai lệch hai tham số nghiên cứu trước (0,8); α: mức ý nghĩa thống kê (0,05); β: mức sai lầm loại cho phép (0,10); Z2(α,β): giá trị thu từ bảng Z tương ứng với giá trị α β (10,51) + Chỉ định: HCOCT mức độ nhẹ, nhẹ trung bình + Thuốc kĩ thuật: sử dụng kỹ thuật tiêm Jacob Tiêm lần với liều 20 mg methyprednisolon acetat - Điều trị phẫu thuật + Chỉ định: HCOCT mức độ trung bình, nặng nặng + Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật mở 2.3 Các bước nghiên cứu 2.4 Thu thập xử lý số liệu: Bệnh nhân nghi ngờ HCOCT Số liệu xử lý phần mềm thống kê Stata 14 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Khám lâm sàng (LS) Điện sinh lý (ĐSL) Cận lâm sàng 3.1 Đặc điểm chung Loại trừ Loại trừ Số bệnh nhân nữ 125 (94,7%), nam: (5,3%) Tỷ lệ nữ/ nam: 17,9/1 Tuổi trung bình: 46,84 ± 9,31 (26-66 tuổi) Nhóm tuổi hay gặp 41- 60 (66,67%) Nghề nghiệp làm ruộng chiếm 20,46%, HCOCT thứ phát HCOCT vô n = 197 (bàn tay) Không phải HCOCT nội trợ 18,18%, bán hàng 17,42%, công nhân thợ thủ cơng 15,91%, giáo viên nhân viên văn phịng: 8,33% 7,58% 3.2 Đặc điểm lâm sàng 3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng Phẫu thuật n = 43 (bàn tay) Tiêm steroid n = 154 (bàn tay) Khám LS ĐSL Khám LS ĐSL Sau tháng Sau tháng Khám LS ĐSL Khám LS ĐSL 88,32 Tỷ lệ % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 67,51 36,55 25,89 31,98 Đau rát Đau bỏng kim châm 29,95 Tê bì Tê kiến bị Giảm cảm giác 15,23 Yếu Teo ô mô Biểu đồ 3.7 Các triệu chứng lâm sàng 3.2.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng Khám LS ĐSL Sau tháng Khám LS ĐSL Rối loạn cảm giác theo chi phối dây bàn tay: 97,97% Đau, tê lan lên cẳng tay, cánh tay vai: 27,92% Rối loạn cảm giác tăng đêm: 85,79%, lái xe máy: 88,32% 3.2.3 Các nghiệm pháp lâm sàng Phân tích xử lý số liệu Nghiệm pháp Phalen: 85,77%, Tinel 77,66%, ấn vùng cổ tay 67,51% 9 10 3.3 Đặc điểm điện sinh lý thần kinh Bảng 3.3 Tỷ lệ bất thường số điện sinh lý thần kinh Chỉ số điện sinh lý - Khơng có liên quan biên độ cảm giác, tốc độ dẫn truyền vận động dây với phân độ Boston, biên độ vận động với phân độ Boston triệu chứng (p>0,05) Số bàn tay (n=197) Tỷ lệ % Kéo dài DMLm 120 60,91 3.4.3 Liên quan thời gian mắc bệnh với phân độ điện sinh lý Giảm MAMPm 39 20,31 - Có mối tương quan đồng biến thời gian mắc bệnh phân độ Giảm MCVm 26 13,20 Kéo dài DSLm 107 54,31 Giảm SAMPm 103 52,28 Giảm SCVm 180 91,37 điện sinh lý (r= 0,23, p