Nghiên cứu nồng độ osteocalcin huyết thanh, thành phần khối cơ thể, mật độ khoáng của xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIN QUN Y NGễ C K nghiên cứu nồng độ osteocalcin huyết thanh, thành phần khối thể, mật độ khoáng xơng bệnh nhân đái tháo đờng týp Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đoàn Văn Đệ PGS.TS Đặng Hồng Hoa Phản biện 1: PGS.TS Tạ Văn Bình Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân Phản biện 3: PGS.TS Hoàng Trung Vinh Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp trường, họp Học viện Quân Y Vào hồi: ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Qn Y năm 2019 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Ngơ Đức Kỷ, Đồn Văn Đệ, Đặng Hồng Hoa (2018) Liên quan osteocalcin huyết chuyển hóa glucose bệnh nhân đái tháo đường týp Tạp chí y học Việt Nam, 465(1): 136 - 140 Ngơ Đức Kỷ, Đồn Văn Đệ, Đặng Hồng Hoa (2019) Mối liên quan thành phần khối thể với HbA1c bệnh nhân đái tháo đường týp Tạp chí y học Việt Nam, 474(1): 74-77 ĐẶT VẤN ĐỀ Như biết ĐTĐ týp biến chứng mạch máu, biến chứng thận, biến chứng mắt,… tăng nguy gãy xương gần xem biến chứng quan trọng ĐTĐ týp Các yếu tố khác bão hịa mỡ tủy xương tăng tích lũy sản phẩn chuyển hóa cuối glucose (AGE) liên quan đến chức tế bào xương nguy gãy xương ĐTĐ týp Khối mỡ bụng (hay mỡ vùng thân) tổng lượng mỡ có liên quan mạnh mẽ đến tình trạng kháng insulin, phát triển bệnh ĐTĐ týp kiểm soát glucose máu bệnh nhân ĐTĐ týp chứng minh Osteocalcin dấu ấn chu chuyển xương liên quan đến trình sinh xương Gần đây, người ta tìm thấy có mối tác động qua lại chuyển hóa xương chuyển hóa glucose có liên quan với thông qua hoạt động osteocalcin tên in vivo in vitro Một số nghiên cứu mối liên quan osteocalcin yếu tố viêm mạn tính bệnh nhân ĐTĐ týp thay đổi thành phần khối thể bệnh bênh ĐTĐ týp đề cập đến Nhưng tỷ lệ mỡ, nạc, nồng độ osteocalcin huyết liên quan đến chuyển hóa xương ĐTĐ týp cịn liệu nghiên cứu lâm sàng Việt Nam Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ osteocalcin huyết thanh, thành phần khối thể, mật độ khoáng xương bệnh nhân đái tháo đường týp 2” với mục tiêu: Đánh giá nồng độ osteocalcin huyết thanh, thành phần khối thể, mật độ khoáng xương bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Phân tích mối liên quan osteocalcin huyết thanh, thay đổi thành phần khối thể, mật độ khoáng xương với đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số yếu tố nguy kháng insulin bệnh nhân đái tháo đường týp 1.1.1 Các yếu tố nguy cơ: Các yếu tố nguy gây bệnh ĐTĐ týp phân vào bốn nhóm nguy lớn nhóm di truyền, nhân chủng, hành vi lối sống nhóm nguy chuyển tiếp (nguy trung gian) * Các yếu tố gen Yếu tố di truyền đóng vai trị quan trọng bệnh ĐTĐ týp Những đối tượng có mối liên quan huyết thống với người bị bệnh ĐTĐ có bố, mẹ anh chị em ruột bị bệnh ĐTĐ thường có nguy bị bệnh ĐTĐ cao gấp – lần người bình thường (trong gia đình khơng có nguy bị mắc bệnh ĐTĐ) * Các nguyên nhân nhân chủng học (giới, tuổi, chủng tộc) Tỷ lệ mắc bệnh tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp cao gấp từ đến lần quần thể người Mỹ gốc Phi, gốc Á, người Mỹ gốc Tây Ban Nha, người Mỹ địa người da đỏ so với người da trằng khơng có nguồn gốc Tây ban Nha.Yếu tố tuổi (đặc biệt độ tuổi từ 50 trở lên) xếp lên vị trí số yếu tố nguy bệnh ĐTĐ týp 2, tuổi cao, nguy mắc bệnh cao * Các yếu tố nguy liên quan đến hành vi lối sống + Béo phì Béo bụng có liên quan chặt chẽ với tượng kháng insulin thiếu hụt sau thụ thể dẫn đến thiếu insulin tương đối giảm số lượng thụ thể mô ngoại vi (chủ yếu mơ cơ, mơ mỡ) Do tính kháng insulin cộng với giảm tiết insulin dẫn tới dự giảm tính thấm màng tế bào với glucose tổ chức mỡ, ức chế q trình phosphorin hóa oxy hóa glucose, làm chậm q trình chuyển hóa carbohydrat thành mỡ, giảm tổng hợp glycogen gan, tăng tân tạo đường bệnh ĐTĐ xuất + Ít họat động thể lực Nhiều nghiên cứu khác giới cho thấy việc tập luyện thể lực thường xuyên có tác dụng làm giảm nhanh nồng độ glucose huyết tương bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đồng thời giúp trì bình ổn lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng insulin giúp cải thiện tâm lý Sự phối hợp hoạt động thể lực thường xuyên điều chỉnh chế độ ăn giúp làm giảm 58% tỷ lệ ĐTĐ týp + Chế độ ăn Nhiều nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng cao người có chế độ ăn nhiều bão hịa, nhiều carbohydrat tinh chế Ngồi thiếu hụt yếu tố vi lượng vitamin góp phần làm thúc đẩy tiến triển bệnh người trẻ tuổi người cao tuổi + Các yếu tố khác Các nghiên cứu khác giới cho thấy bệnh ĐTĐ tăng nhanh nước phát triển, có tốc độ thị hóa nhanh; nơi có chuyển tiếp dinh dưỡng, lối sống, stress,… * Các yếu tố chuyển hóa loại nguy trung gian Giảm dung nạp glucose lúc đói, giảm dung nạp glucose Các yếu tố liên quan đến thai nghén (tình trạng sinh, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ, cháu phụ nữ ĐTĐ mang thai, mơi trường tử cung) Nhìn chung, ĐTĐ týp hậu tác động qua lại phức tạp yếu tố gen yếu tố lối sống Các yếu tố nguy bệnh ĐTĐ týp bao gồm yếu tố không thay đổi yếu tố thay đổi 1.1.2 Mô mỡ kháng insulin bệnh nhân đái tháo đường týp 1.1.2.1 Mô mỡ kháng insulin Kháng insulin xem yếu tố cấu thành không liên quan di truyền bệnh phần lớn bệnh nhân Béo phì thường phối hợp với kháng insulin, phần lớn ĐTĐ týp béo phì Kháng insulin béo phì xem yếu tố góp phần bệnh độ nhạy insulin Như biết, béo phì yếu tố nguy cho phát triển bệnh ĐTĐ týp bệnh tim mạch Tuy nhiên, người ta nhận phần nhỏ cá nhân có giảm nguy tim mạch bị béo phì Các nghiên cứu cho ta biết đặc tính phân tử trao đổi chất mơ mỡ trắng liên quan đến MUNW (metabolically unhealthy normal weight) MHO (metabolically healthy obese) Người ta thấy chức mơ mỡ trắng có liên quan chặt chẽ với nguy tim mạch độc lập với chứng béo phì đóng góp vào phát triển MUNW MHO 1.1.2.2 Vai trò nội tiết mô mỡ đề kháng insulin Hiện mô mỡ biết nơi tiết nhiều loại peptide khác có hoạt tính sinh học adipokine có tác dụng chỗ (autocrine/paracrine) toàn thân (endocrine) Về chức nội tiết, mơ mỡ gia tăng béo phì lắng đọng mỡ nội tạng thường liền với đề kháng insulin, tăng glucose máu, rối loạn lipid, tăng HA, tình trạng tiền viêm, tiền tắc mạch 1.2 Vai trị osteocalcin bệnh nhân đái tháo đường týp + Liên quan đến chuyển hóa glucose Undercarboxylate osteocalcin (ucOC) dạng hoạt động điều hịa chuyển hóa glucose Osteocalcin chuyển sang dạng hoạt động nhờ trình carboxyl hóa thơng qua gen ESP Sau ucOC thơng qua receptor GPRC6A quan đích làm tăng tiết insulin tuyến tụy tăng tiết GLP -1 ruột non, tăng tín hiệu insulin mơ tăng giải phóng adiponectin mơ mỡ Tụy Ruột non Cơ Xương Chuyển hóa Glucose Mơ mỡ Hình 1.6 Cơ chế hoạt động osteocalcin lên chuyển hóa glucose + Liên quan đến insulin Trục xương - tụy ảnh hưởng đến trao đổi lượng Insulin tác động lên receptor tế bào osteoblast thông qua thụ thể insulin (IR) để sản sinh osteocalcin Osteocalcin sau chuyển thành dạng hoạt hóa osteocalcin undercarboxylated (ucOC), có lẽ nồng độ pH thấp môi trường vi mơ xương hồi phục, sau tương tác với tế bào β tuyến tụy để giải phóng insulin ảnh hưởng chuyển hố lượng Cơ chế phân tử undercarboxylated (ucOC) với tương tác osteocalcin với tế bào β tuyến tụy chưa rõ ràng Mặt khác leptin có nguồn gốc từ tế bào mơ mỡ hoạt động tín hiệu ức chế hoạt động osteocalcin vòng lặp chuyển tiếp nguồn cấp liệu hoạt động insulin Như vậy, trục xương-tuyến tụy ảnh hưởng đến q trình chuyển hóa lượng Insulin tương tác với osteoblast thông qua thụ thể insulin (IR) để sản xuất osteocalcin Osteocalcin carboxyl hóa thành undercarboxylated osteocalcin (ucOc) dạng hoạt động Tiết insulin Biểu insulin Tế bào β tụy Insulin Osteocalcin hoạt động Osteocalcin khơng hoạt động Tế bào đích khác Xương Hình 1.7 Liên quan xương tuyến tụy + Liên quan với chuyển hóa mỡ Trên tế bào osteoblast có receptor adiponectin adiponectin gắn vào receptor đặc hiệu kích thích biểu osteocalcin osteoblasts Adiponectin kích thích biểu osteocalcin tế bào osteoblasts thơng qua đường kích hoạt protein kinase AMP hoạt động (AMPK) Mô mỡ Xương Hình 1.8.Liên quan xương – tuyến tụy mô mỡ 1.3 Thay đổi thành phần khối thể mật độ khoáng xương bệnh nhân đái tháo đường týp 1.3.1 Thay đổi thành phần khối thể bệnh nhân ĐTĐ týp 2: Khối nạc: thành phần thể chính, xác định nên tốc độ chuyển hóa bản, nhu cầu lượng nuôi dưỡng thể Khối nạc thay đổi suốt trình sống Ở người nào, khối nạc thu hút hầu hết nhu cầu lượng Khối mỡ: thay đổi lớn theo cá thể Các khác biệt phản ánh số lượng kích thước tế bào mỡ cấu tạo nên tổ chức mỡ Lượng mỡ thay đổi theo tuổi, luyện tập mơi trường Bình thường, khoảng nửa mỡ thể nằm da, đo bề dày lớp da ước lượng khối mỡ 1.3.2 Thay đổi mật độ xương loãng xương bệnh nhân đái tháo đường týp Ở bệnh nhân ĐTĐ týp chế liên quan đến thay đổi chất khoáng phức tạp nhiều yếu tố tác động tóm tắt sơ đồ sau: Sơ đồ 1.1 Sơ đồ chế gây loãng xương ĐTĐ týp 1.3.3 Đo mật độ khoáng xương phương pháp hấp phụ tia X lượng kép (DEXA) Ưu điểm: Độ xác cao, thời gian thăm dị ngắn, liều tia thấp - mrem, chi phí thấp Có thể đo vị trí có nguy cao cột sống thắt lưng, cổ xương đùi vị trí ngoại biên cổ tay, xương gót đo tồn thân Nhược điểm: có sai số bệnh nhân có thối hóa cột sống nặng với nhiều gai xương, canxi hoá động mạch, kỹ thuật viên cần sử lý cắt lọc gai xương để đảm bảo xác mật độ xương đốt sống Phương pháp đo mật độ xương DXA chi tính mật độ xương bình diện phẳng (2D), đơn vị tính g/cm 2, khơng tính chiều cao (3D) không phân biệt xương vỏ xương xốp 10 2.2.2.2 Làm xét nghiệm cận lâm sàng: Các xét nghiệm cận lâm sàng làm khoa Hóa Sinh – Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An Xét nghiệm máu: - Lấy máu tĩnh mạch buổi sáng (lúc đói), ly tâm tách huyết tương - Định lượng thành phần lipid TG, TC, LDL- C, HDL- C huyết tương, glucose máu, ure, creatinin, GOT, GPT khoa Hóa Sinh – Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An, hệ thống máy tự động COBAS 6000 COBAS e 601 hãng Roch - Xét nghiệm HbA1c: phương pháp đo huyết độ đục - Xét nghiệm insulin C - peptid: phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang (electro-chemiluminescence immunoassay) - Xét nghiệm nồng độ osteocalcin huyết thanh: định lượng nồng độ osteocalcin Bộ môn Sinh lý bệnh - Học Viện Quân Y Bộ kít sử dụng nguyên lý ELISA để xác định nồng độ ostecalcin huyết tương Đo mật độ khoáng xương, thành phần khối thể phương pháp DEXA Thực Khoa Thăm dò chức năng, Bệnh Viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An Loại Máy: Hologic Explorer Mỹ 2.2.3 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu - Chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2016 - Phân loại thể trạng theo BMI dựa vào tiêu chuẩn WHO 2000 áp dụng cho người trưởng thành Châu Á - Phân loại lipid máu theo theo NCEP-ATP III - Mât độ khống xương chuẩn đốn lỗng xương theo tiêu chuẩn WHO 1994 - HOMA2-% β, HOMA2 –%S HOMA2-IR: sử dụng phần mền máy tính HOMA2 Calculator v2.2.3 Trường Đại Học OXFORD – Anh cung cấp Hình 2.5 Bảng tính số HOMA2 11 2.2.4 Phân tích số liệu - Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 16.0 để xử lý phân tích số liệu theo thuật tốn thống kê - Các số liệu kiểm định phân phối chuẩn kiểm định Kolmogonov Smimov Nếu biến sinh theo quy luật chuẩn tính tốn trình bày dạng trung bình độ lệch chuẩn Nếu biến khơng tuân theo quy luật phân bố chuẩn trình trình bày dạng trung vị tứ phân vị - T – test để so sánh giá trị trung bình nhóm, phân tích phương sai để so sánh giá trị trung bình có nhiều nhóm - So sánh tỷ lệ (test 2) - So sánh trung vị kiểm định phi tham số Mann Whitney, nhiều số trung vị kiểm định Kruskal-Wallis - Sử dụng phương trình tuyến tính với hệ số tương quan r tìm hiểu mối tương quan hai biến định lượng Nếu biến số phân theo quy luật phân bố chuẩn kiểm định mối tương quan Pearson, biến không tuân theo quy luật phân bố chuẩn kiểm định phi tham số Spearman Hệ số tương quan r có giá trị từ - đến + Khi r > 0: tương quan đồng biến, r < 0: tương quan nghịch biến; hệ số tương quan gần tương quan chặt 2.2.5 Đạo đức nhiên cứu - Được hội đồng khoa học bệnh viện cho phép thực Bệnh Viện - Đối tượng nghiên cứu giải thích đầy đủ tự nguyện tham gia vào nghiên cứu - Thông tin đối tượng nghiên cứu giữ bí mật - Đảm bảo trung thực, khách quan, khơng gây hại cho người bệnh - Việc nghiên cứu không ảnh hưởng đến q trình điều trị bệnh khơng tăng gánh nặng tài cho bệnh nhân - Các xét nghiệm osteocalcin, đo MĐX toàn thân nghiên cứu sinh tự túc tài - Quy trình nghiên cứu thực nghiêm túc quy định y đức Bộ Y tế 2.2.6 Một số hạn chế đề tài nghiên cứu Nghiên cứu chúng tơi có số hạn chế Thứ nhất, phương pháp DEXA tách mỡ da chất béo khối vùng thể Không đo lượng mỡ nội tạng số nghiên cứu cho thấy lượng mỡ thể đo DEXA có tương quan đáng kể với mỡ nội tạng đo chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ Thứ hai, nhóm 12 chứng chúng tơi khơng đo thành phần khối thể mật độ khoáng xương Thứ ba, không điều chỉnh tập thể dục, trình sử dụng thuốc điều trị, uống rượu, dinh dưỡng hoạt động thể chất, ảnh hưởng đến yếu tố nguy chuyển hóa Cuối cùng, cỡ mẫu nghiên cứu cịn hạn chế, chọn mẫu thuận tiện, chưa đại diện hết đặc điểm nhân chủng học Việt Nam CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm nhóm chứng nhóm bị đái tháo đường týp Tuổi trung bình bệnh nhân ĐTĐ 62,12 ± 8,99 tuổi, nhóm chứng 60,3 ± 6,65 tuổi BMI nhóm ĐTĐ 22,96 ± 2,98 kg/ ㎡ nhóm chứng 22,48 ± 1,92 kg/㎡ (Bảng 3.1.) Khơng có khác biệt tuổi, giới, BMI nhóm bệnh nhóm chứng Có khác biệt có ý nghĩa thống kê HbA1c glucose máu lúc đói nhóm bệnh nhóm chứng (p < 0,01) 3.1.2 Đặc điểm tuổi, giới, thời gian bị bệnh, BMI, HOMA2-IR HbA1c nhóm đái tháo đường týp Có 151 bệnh nhân ĐTĐ tham gia nghiên cứu, 76 nam tỷ lệ 50,3% 75 nữ chiếm tỷ lệ 49,7% Tuổi trung bình nam 61,71 ± 9,59 tuổi nữ 62,53 ± 8,38 tuổi, tuổi thấp 36 cao 81 tuổi Thời gian bị bệnh trung bình 5,74 ± 4,13 năm (Bảng 3.2) Có 39 bệnh nhân phát bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 25,8%, 61 bệnh nhân phát bệnh năm tỷ lệ 40,4% 51 bệnh nhân phát bênh từ năm trở lên chiếm 33,8% (Bảng 3.3) Khơng có khác biệt tuổi, giới, HOMA2-IR, BMI, HbA1c bệnh nhân nam bệnh nhân nữ ĐTĐ týp (Bảng 3.2; Bảng 3.4; Bảng 3.5; Bảng 3.7) 3.1.3 Đặc điểm thành phần khối mỡ tỷ lệ mỡ, khối nạc nhóm đái tháo đường týp Khối mỡ tỷ lệ mỡ tồn thể, vùng thân vùng chậu hơng bệnh nhân nữ ĐTĐ týp cao có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhâm nam bị ĐTĐ týp với p < 0,01 (Bảng 3.8; Bảng 3.9) Ngược lại, khối nạc bệnh nhân nam ĐTĐ týp cao có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân nữ ĐTĐ týp với p < 0,01(Bảng 3.10) 3.1.4 Đặc điểm mật độ khoáng xương bệnh nhân đái tháo đường týp Giá tri trung vị mật độ khoáng xương chung bệnh nhân ĐTĐ týp 1,02 g/cm², mật độ khống xương nhóm bệnh nhân nam ĐTĐ týp cao có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân nữ ĐTĐ týp với p < 0,001 (Bảng 3.11) 13 3.1.5 Tỷ lệ loãng xương nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp Bảng 3.12 Tỷ lệ lỗng xương nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp Loãng xương Đặc điểm p n % Chung (n = 151) 47 31,1 Nam (n = 76) 13 8,6 < 0,001 Nữ (n = 75) 34 22,5 Kết từ bảng 3.12 cho thấy: Tỷ lệ lỗng xương chung nhóm nghiên cứu 31,1%, tỷ lệ lỗng xương nam ĐTĐ týp 8,6% thấp nữ ĐTĐ týp 22,5% Ở bệnh nhân nữ khả bị lỗng xương cao gấp 2,19 lần so với nam bị bệnh với CI95% (1,35 - 3,57) p < 0,001 3.2 Đặc điểm nồng độ osteocalcin huyết bệnh nhân đái tháo đường týp 3.2.1 Nồng độ osteocalcin huyết nhóm nghiên cứu Bảng 3.13 Đặc điểm nồng độ osteocalcin huyết nhóm nghiên cứu Osteocalcin p ( X ± SD) ng/ml Nhóm chứng (n = 67) 2,52 ± 0,93 < 0,01 Nhóm ĐTĐ (n = 151) 1,88 ± 1,21 Kết bảng 3.13 cho thấy: Trung bình nồng độ osteocalcin nhóm chứng khơng bị ĐTĐ 2,52 ± 0,93 ng/l cao nhóm bị ĐTĐ 1,88 ± 1,21 ng/l Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 3.2.2.Giá trị osteocalcin huyết để chẩn đốn phân biệt nhóm ĐTĐ týp nhóm chứng Đặc điểm Hình 3.2 Đường cong ROC biểu giá trị osteocalcin chẩn đoán phân biệt nhóm đái tháo đường týp nhóm chứng -Tại điểm cắt 1,99 ng/l osteocalcin có độ nhạy 82%, độ đặc hiệu 14 62% Diện tích đường cong 0,69 p < 0,0001 3.2.3 Liên quan nồng độ osteocalcin với thành phần khối thể mật độ khống xương nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp Có mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê tỷ lệ khối mỡ toàn thể với nồng độ osteocalcin huyết bệnh nhân ĐTĐ týp (r = - 0,18; p < 0,05) (Bảng 3.15) Ở nữ giới ĐTĐ týp2 có mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống thành phần khối mỡ tỷ lệ khối mỡ với nồng độ osteocalcin huyết với p < 0,05 (Bảng 3.16) Có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê khối nạc với nồng độ osteocalcin huyết bệnh nhân ĐTĐ týp với r = 0,2 p < 0,05 (Hình 3.3) 3.2.4.Liên quan nồng độ osteocalcin huyết với loãng xương bệnh nhân đái tháo đường týp Bảng 3.18 Liên quan nồng độ osteocalcin huyết với loãng xương bệnh nhân đái tháo đường týp Osteocalcin Loãng Xương p ( X ± SD) ng/l Có lỗng xương (n = 47) 1,53 ± 1,25 < 0,05 Khơng lỗng xương (n = 104) 2,04 ± 1,16 Kết bảng 3.18 cho thấy: Ở bệnh nhân ĐTĐ týp lỗng xương có nồng độ osteocalcin huyết thấp có ý nghĩa so với nhóm đáit tháo đường týp khơng lỗng xương với p < 0,05 Hình 3.4 Đường cong ROC biểu thị giá trị chuẩn đốn lỗng xương bệnh nhân đái tháo đường týp - Tại điểm cắt 1,57 ng/l osteocalcin có giá trị chẩn đốn lỗng xương bệnh nhân ĐTĐ týp với độ nhạy 61%, độ đặc hiệu 66% Diện 15 tích đường cong 0,65 p < 0,05 3.3 Mối liên quan osteocalcin huyết thanh, thay đổi thành phần khối thể, mật độ khoáng xương với số đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp 3.3.1 Liên quan nồng độ osteocalcin với số đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp Hình 3.5 Hình 3.7 Tương quan nồng độ osteocalcin huyết với số HbA1c, HOMA2 -IR bệnh nhân đái tháo đường týp Có mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê HbA1c với nồng độ osteocalcin huyết tương với p < 0,05, r = -0,191 Có mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê nồng độ osteocalcin huyết với số đề kháng insulin HOMA2-IR (r = - 0,203; p < 0,05) 3.3.2 Mơ hình hồi quy đa biến nồng độ osteocalcin huyết với số đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp Bảng 3.22 Mơ hình hồi quy đa biến nồng độ osteocalcin huyết với số đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp Osteoalcin Hằng số B Beta T p* HbA1c -0,143 -0,243 -2,35 0,02 Glucose 0,032 0,128 1,046 > 0,05 HOMA2-IR -0,104 -0,243 -2,464 0,015 BMI -0,01 -0,025 -0,305 > 0,05 p* chung = 0,018 R² = 0,078 Kết bảng 3.22 cho thấy: Kết mơ hình hồi quy đa biến có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 R² = 0,078 Ngoài osteocalcin yếu tố tương quan nghịch độc lập với HbA1c (β = - 0,243, p = 0,02) 16 HOMA2-IR (β = - 0,243, p = 0,015) 3.3.2 Mối liên quan thành phần khối thể với đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp 3.3.2.1 Liên quan khối mỡ với đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp Bảng 3.24 Liên quan tỷ lệ khối mỡ thể với HbA1c Đặc điểm HbA1c (%) Tứ phân vị 25 25,75 22,87 28,00 24,05 30,05 27,97 Trung vị 31,20 28,50 32,80 31,15 36,30 34,65 Tứ phân p* vị 75 37,15 0,014 32,50 39,00 0,045 35,32 42,10 >0,05 41,10 Tỷ lệ mỡ thể ≥ 7,0 (n = 97) (%) < 7,0 (n = 54) Tỷ lệ mỡ vùng ≥ 7,0 (n = 97) thân (%) < 7,0 (n = 54) Tỷ lệ mỡ vùng ≥ 7,0 (n = 97) bụng (%) < 7,0 (n = 54) Kết bảng 3.24 cho thấy: Có mối liên quan tỷ lệ mỡ toàn thể tỷ lệ mỡ vùng thân với số HbA1c bệnh nhân đái tháo đường týp (p < 0,05) 3.3.2.2 Mối liên quan khối mỡ với HOMA2-IR bệnh nhân đái tháo đường týp2 Bảng 3.25 Tương quan khối mỡ với đề kháng insulin HOMA2-IR bệnh nhân đái tháo đường týp HOMA2-IR r p Khối mỡ vùng bụng 0,164 = 0,044* Khối mỡ vùng thân 0,065 > 0,05* Khối mỡ toàn thể 0,035 > 0,05* Khối mỡ vùng chậu hông 0,084 >0,05* Kết bảng 3.25 cho tháy: Có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê khối mỡ vùng bụng với số đề kháng insulin bệnh nhân ĐTĐ týp (p < 0,05) 3.3.2.3 Mối liên quan khối nạc tổng khối thể với HbA1c bệnh nhân đái tháo đường týp 17 Bảng 3.31 Mối liên quan khối nạc tổng khối thể với HbA1c bệnh nhân đái tháo đường týp Đặc điểm Khối nạc (kg) Tổng khối thể (kg) Khối nạc xương (kg) HbA1c (%) Tứ phân vị 25 Trung vị Tứ phân vị 75 ≥ 7,0 (n = 97) 29,78 34,00 39,18 < 7,0 (n = 54) 33,33 39,04 43,43 ≥ 7,0 (n = 97) 47,76 52,59 59,26 < 7,0 (n = 54) 50,45 55,38 62,78 ≥ 7,0 (n = 97) 31,34 35,83 41,28 < 7,0 (n = 54) 35,05 41,16 45,44 p* 0,001 0,024 0,001 Kết bảng 3.31 cho thấy: Ở nhóm kiểm sốt tốt glucose máu HbA1c < 7,0% trung bình khối nạc, tổng khối thể khối nạc xương cao có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 so với nhóm chưa kiểm sốt glucose máu HbA1c ≥ 7% 3.3.3 Mối tương quan mật độ khoáng xương với số đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp 3.3.3.1 Mối liên quan mật độ khoáng xương với số HbA1c bệnh nhân đái tháo đường týp Bảng 3.34 Liên quan BMD với số HbA1c bệnh nhân đái tháo đường týp BMD (n = 151) g/cm² HbA1c (%) p* Tứ phân vị 25 Trung vị Tứ phân vị 75 ≥ 7,0 % 0,90 0,98 1,09 (n = 54) 0,006 < 7,0 % 0,96 1,06 1,13 (n = 97) Kết bảng 3.34 cho thấy: Có mối liên quan mật độ khoáng xương với số HbA1c bệnh nhân ĐTĐ týp (p < 0,01) 3.3.3.2.Tương quan mật độ khoáng xương với khối mỡ tỷ lệ mỡ bệnh nhân đái tháo đường týp 18 Hình 3.11.Mối tương quan khối mỡ tỷ lệ mỡ thể với mật độ khoáng xương bệnh nhân đái tháo đường týp Có mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê khối mỡ thể (p < 0,01) tỷ lệ mỡ thể (p < 0,001) với mật độ khoáng xương bệnh nhân ĐTĐ týp 3.3.3.3 Liên quan mật độ khoáng xương với khối nạc tổng khối thể bệnh nhân đái tháo đường týp Hình 3.12.Tương quan khối nạc tổng khối thể với mật độ khoáng xương bệnh nhân đái tháo đường týp Có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) khối lượng nạc thể tổng khối thể với mật độ khoáng xương 19 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng, BMI, HbA1c glucose máu nhóm bệnh nhóm chứng Nghiên cứu chọn 151 bệnh nhân ĐTĐ týp 67 người bình thường khơng bị ĐTĐ Khi so sánh đặc điểm tuổi, giới, cân nặng, BMI, HbA1c glucose máu lúc đói hai hóm này có kết sau: khơng có khác biệt tuổi, giới, cân nặng, BMI hai nhóm Riêng HbA1c glucose máu đói nhóm ĐTĐ týp cao nhóm chứng khơng bị bệnh có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Như vậy, nghiên cứu có tương đồng tuổi, giới, cân nặng BMI nhóm ĐTĐ týp nhóm khơng bị bệnh 4.1.2 Đặc điểm HbA1c nhóm đái tháo đường týp Trong 151 bệnh nhân có 54 bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu với số HbA1c < 7,0% chiếm tỷ lệ 35,8% Kết kiểm soát glucose máu tương tự số tác giả nghiên cứu Việt Nam Đây thực trạng không Việt Nam mà vấn đề nhiều nước khu vực toàn giới 4.1.3 Đặc điểm khối mỡ, khối nạc nhóm đái tháo đường týp Ở nữ giới tổng khối mỡ tỷ lệ phân bố mỡ vùng khác cao nam giới bị ĐTĐ Có khác biệt khối lượng mỡ tỷ lệ mỡ nữ giới nam giới có lẽ liên quan đến hormone sinh dục đặc biệt hormone estrogen nữ Ngược lại, tổng khối thể, khối nạc nam cao nữ Sự khác biệt liên quan nhiều đến hormone sinh dục testoteron estrogen Ở nam giới hormone testoteron tiết tinh hoàn gấp nhiều lần so với buồng trứng tiết Mà vai trị testoteron tổng hợp protien, tăng kích thước khối tăng sức mạnh Cả hai hormone giảm dần tuổi cao kết giảm khối lượng tăng khối lượng mỡ việc giảm cân khó khăn 4.1.4 Tỷ lệ lỗng xương mật độ khống xương bệnh nhân đái tháo đường týp Tăng nguy gãy xương cao giảm mật độ xương người ĐTĐ có biến chứng như: biến chứng mắt, biến chứng thần kinh biến chứng tim mạch Ở bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ týp 2, theo dõi trung bình 2,63 năm, tăng nguy gãy xương hông lên 20% (lugana- thêm mới) Một nghiên cứu khác, 20 phân tích gộp 30 nghiên cứu liên quan nguy gãy xương bệnh nhân ĐTĐ týp năm 2017 kết tăng nguy gãy nhiều xương trung bình 1,05 lần CI 95%; 1,04-1,06) bệnh nhân ĐTĐ týp có ý nghĩa Những năm gần đây, người ta cho mô xương quan nội tiết độc lập liên quan đến gen (FoxO1, ATF4), receptor, hormone osteocalcin tín hiệu insulin tế bào osteoblast xương tiết Loãng xương, gãy xương biến chứng ĐTĐ 4.2 Sự biến đổi nồng độ osteocalcin huyết bệnh nhân đái tháo đường týp 4.2.1 Đặc điểm nồng độ osteocalcin nhóm nghiên cứu Nghiên cứu Lee N.K cộng thấy chuột thiếu protein tyrosine phosphatase OST-PTP hạ glucose máu bảo vệ không bị bệnh béo phì khơng dung nạp glucose tăng sinh tế bào β, tiết insulin tăng nhạy cảm với insulin Ngược lại, chuột thiếu tế bào osteoblast tiết osteocalcin giảm tăng sinh tế bào β, không dung nạp glucose kháng insulin Ở in vivo, osteocalcin kích thích biểu CyclinD1 Insulin tế bào β tiết adiponectin adipokin adipocytes làm nhạy cảm insulin Osteocalcin thể cải thiện dung nạp glucose Những chuột tiêm insulin cải thiện chuyển hóa glucose dự phòng ĐTĐ týp Kết nghiên cứu chúng tôi, nồng độ osteocalcin người ĐTĐ týp thấp nhóm khơng bị ĐTĐ Kết tương tự nhiều tác giả khác giới công bố 4.2.2 Mối liên qua osteocalcin huyết với mô mỡ, khối nạc thể bênh nhân đái tháo đường týp2 Nồng độ osteocalcin có tương quan nghịch với mô mỡ bệnh nhân ĐTĐ týp Điều gợi ý cho rằng, lượng mỡ bệnh nhân trực tiếp ảnh hưởng xấu đến ĐTĐ týp mặt khác tác động đến q trình giảm mật độ xương lỗng xương Khối có ảnh hưởng tích cực lên nồng độ osteocalcin huyết 4.2.3 Mối liên quan osteocalcin huyết với mật độ khống xương lỗng xương bệnh nhân đái tháo đường týp Osteocalcin máu liên quan đến tốc độ tạo xương khoáng hoá xương Nồng độ osteocalcin máu xem chất đánh dấu phản ánh tốc độ chu chuyển xương bệnh lý xương, đặc biệt loãng xương Như vậy, kết hợp dấu ấn 21 chu chuyển xương osteocalcin BMD yếu tố dự báo tốt nguy gãy xương so với đánh giá riêng lẻ Các dấu hiệu sinh hóa thay đổi xương thay cho phép đo BMD, chúng hữu ích chúng xem xét kết hợp với phép đo BMD 4.3 Mối liên quan osteocalcin huyết thanh, thành phần khối thể, mật độ khoáng xương với số đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp 4.3.1 Liên quan nồng độ osteocalcin với số đặc điểm bệnh nhân 4.3.1.1 Liên quan nồng độ osteocalcin với HbA1c,HMOA2-IR Osteocalcin chứng minh dự phòng tăng glucose máu giảm nguy ĐTĐ týp in vivo thí nghiệm chuột Trong thực tế lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ týp có nhiều nghiên cứu đối tượng hay chủng tộc khác giới chứng minh điều Như vậy, nồng độ osteocalcin huyết có tương quan nghịch với số HbA1c bệnh nhân ĐTĐ týp markers gợi ý có mối liên quan ĐTĐ lỗng xương Osteocalcin dạng hoạt động có tác dụng lên tụy làm tăng tiết insulin, tăng khối lượng tế bào beta tụy làm giảm đề kháng insulin mô ngoại vi Từ kết nghiên cứu khác thấy osteocalcin tiết từ tế bào osteoblast có tác dụng lên chuyển hóa đường cách tăng tiết insulin tụy giảm đề kháng insulin Kết phân tích hồi quy tuyến tính đa biến cho ta thấy osteocalcin yếu tố độc lập liên quan với ĐTĐ týp Osteocalcin tương quan độc lập có ý nghĩa thống kê với HbA1c đề kháng insulin HOMA2-IR 4.3.2 Mối liên quan thành phần khối thể với đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp Liên quan khối mỡ, khối nạc với HbA1C HOMA2-IR Tỷ lệ phần trăm lượng mỡ tác động tiêu xấu lên việc kiểm soát glucose máu tổng khối lượng mỡ đặc biệt tỷ lệ lượng mỡ vùng thân thấp việc kiểm sốt glucose máu để đạt mục tiêu tốt Việc đồng nghĩa với việc béo vùng thân (vùng bụng) kiểm sốt glucose máu khó khăn tăng đề kháng insulin Điều ngụ ý tổng khối lượng mô mỡ yếu tố chủ yếu giải thích nguy chuyển hóa tăng lên người 22 béo phì Thay vào đó, vị trí lưu trữ nhiều calo kết hợp với chức mơ mỡ dường xác định bình thường trao đổi chất Tăng khối mỡ béo phì liên quan chặt chẽ đến đề kháng insulin rối loạn chuyển hóa glucose Bệnh nhân ĐTĐ týp có xu hướng phân bố chất béo vùng bụng (vùng Android), đặc biệt với tích tụ mỡ nội tạng Tăng mơ mỡ nội tạng bụng gợi ý góp phần vào phát triển kháng insulin ngoại vi tăng nguy biến cố tim mạch 4.3.3.2 Mối liên quan BMD với số HOMA2-IR, BMI bệnh nhân đái tháo đường týp Kháng insulin thiếu hụt insulin điểm đặc trưng người bệnh ĐTĐ týp Kháng insulin tình trạng insulin tạo đáp ứng sinh học bình thường HOMA-IR liên quan với độ cổ xương đùi báo cáo, tăng số đề kháng insulin liên quan nghịch với độ xương đùi sau hiệu chỉnh tuổi, giới, chủng tộc thời gian mãn kinh Lý giải vấn đề nguyên nhân tăng insulin tác giả cịn cho ảnh hưởng việc hấp thu lượng mơ mỡ người thừa cân/béo phì làm tăng q trình đồng hóa xương dẫn đến người thừa cân/béo phì xương bảo vệ tránh nguy bị loãng xương người gầy 4.3.3.3 Mối liên quan BMD với HbA1c bệnh nhân ĐTĐ týp Ảnh hưởng kiểm soát glucose máu nguy gãy xương, BMD, té ngã chưa hiểu hết gây tranh cãi Một mặt, giảm mức HbA1C tiêu chuẩn mục tiêu chăm sóc bệnh tiểu đường chứng minh làm giảm biến chứng vi mạch Có thể khẳng định kiểm sốt glucose máu tốt có tác dụng tích cực ảnh hưởng đến sức khoẻ xương Việc kiểm soát tốt glucose máu tăng mật độ xương, tăng chất lượng xương làm giảm nguy loãng/gãy xương cho bệnh nhân kiểm sốt tích cực q có khả xuất hạ glucose máu dẫn đến hậu rạn gãy xương ngã 4.3.3.4 Mối liên quan BMD với khối mỡ, khối nạc Mô mỡ xem quan nội tiết, mà chất tiết từ tế bào adipokin cytokin chất trung gian chuyển hóa xương Leptin adiponectin ảnh hưởng đến hình thành xương phục hồi xương xem chất điều hịa chuyển hóa xương Khi đánh giá khối lượng nạc khối lượng mỡ 23 riêng lẻ, khối lượng nạc xác định có vai trị quan trọng việc xác định khối lượng xương trình chu chuyển xương Khối nạc yếu tố độc lập liên quan làm tăng mật độ xương khối lượng xương Ở bệnh nhân ĐTĐ týp khối giảm hoạt động giảm Mặt khác giảm khối lượng nạc làm tăng lên đề kháng insulin, điều có ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng xương ĐTĐ týp KẾT LUẬN Đặc điểm nồng độ osteocalcin huyết thanh, thành phần khối thể, mật độ khoáng xương bệnh nhân đái tháo đường týp2 - Nồng độ osteocalcin huyết bệnh nhân ĐTĐ týp thấp nhóm chứng khơng bị ĐTĐ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) - Nồng độ osteocalcin giai đoạn tuổi (36 – 55; 56 -65 6681) bệnh nhân ĐTĐ týp thấp có ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,05) - Tỷ lệ giảm osteocalcin huyết bệnh nhân ĐTĐ týp 11,9% - Giá trị chẩn đoán phân biệt osteocalcin bệnh nhân ĐTĐ týp với nhóm chứng điểm cut-off 1,99ng/l với độ nhạy 82%, độ đặc hiệu 62% (giá trị AUC = 0,69; p < 0,0001) - Giá trị chẩn đốn lỗng xương osteocalcin bệnh nhân ĐTĐ týp điểm cut-off 1,57 ng/l với độ nhạy 61%, độ đặc hiệu 66% (giá trị AUC = 0,65; p = 0,004) - Có mối tương quan thuận nồng độ osteocalcin huyết với khối nạc thể (r = 0,2; p < 0,05) - Tỷ lệ loãng xương chung bệnh nhân ĐTĐ týp 31,1% tỷ lệ lỗng xương bệnh nhân nữ cao gấp 2,19 lần so với nam giới CI95%(1,35-3,57; p < 0,001) - Có mối tương quan nghịch BMD với khối mỡ thể tỷ lệ mỡ thể (r = - 0,564; p < 0,001) Ngược lại, có mối tương quan thuận BMD với khối nạc thể (r = 0,613; p < 0,001) Mối liên quan osteocalcin huyết thanh, thay đổi thành phần khối thể, mật độ khoáng xương với đặc điểm 24 bệnh nhân ĐTĐ týp - Nồng độ osteocalcin huyết tăng theo giai đoạn tuổi bệnh nhân nam ĐTĐ týp Ở bệnh nhân nữ ĐTĐ týp osteocalcin giảm giai đoạn tuổi 56 – 65 sau tăng lên giai đoạn tuổi 66- 81 - Có mối tương quan nghịch nồng độ osteocalcin huyết với HbA1c (r = - 0,191; p < 0,05) số HOMA2-IR bệnh nhân ĐTĐ týp (r = - 0,203; p < 0,05) - Ở bệnh nhân nữ ĐTĐ týp có mối tương quan nghịch osteocalcin huyết với số BMI (r = - 0,249; p < 0,05) - Có khác biệt khối mỡ vùng thân, khối mỡ vùng bụng tỷ lệ mỡ thể, tỷ lệ mỡ thân, tỷ lệ mỡ bụng theo giai đoạn tuổi bệnh nhân ĐTĐ týp (p < 0,05) - Tỷ lệ phần trăm lượng mỡ thể, mỡ vùng thân khối nạc có liên quan với HbA1c bệnh nhân ĐTĐ týp (p < 0,05) - Có mối tương quan thuận khối mỡ vùng bụng với số HOMA2-IR (r = 0,164; p < 0,05) - Có mối tương quan nghịch khối nạc với tuổi bệnh nhân ĐTĐ týp (r = - 0,171; p < 0,05) Có mối liên quan khối nạc với HbA1c (p < 0,01) - Có khác biệt có ý nghĩa BMD với HbA1c < 7% HbA1c ≥ 7% (p < 0,01) KIẾN NGHỊ Chúng đưa số kiến nghị sau: Việc đo mật độ khoáng xương cần thiết đặc biệt nên thực sớm bệnh nhân ĐTĐ - Cần giảm khối mỡ thể đặc biệt giảm khối mỡ vùng bụng để kiểm soát glucose tốt - Tăng khối thể nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe cho xương giúp kiểm soát glucose máu tốt - Ở nghiên cứu chúng tơi bước đầu tìm hiểu số liên quan osteocalcin với ĐTĐ týp lỗng xương Có thể sử dụng osteocalcin để dự báo chẩn đốn lỗng xương - ... thành phần khối thể, mật độ khoáng xương bệnh nhân đái tháo đường týp 2? ?? với mục tiêu: Đánh giá nồng độ osteocalcin huyết thanh, thành phần khối thể, mật độ khoáng xương bệnh nhân đái tháo đường týp. .. hưởng trực tiếp đến chất lượng xương ĐTĐ týp KẾT LUẬN Đặc điểm nồng độ osteocalcin huyết thanh, thành phần khối thể, mật độ khoáng xương bệnh nhân đái tháo đường týp2 - Nồng độ osteocalcin huyết. .. 3.3.3.3 Liên quan mật độ khoáng xương với khối nạc tổng khối thể bệnh nhân đái tháo đường týp Hình 3. 12. Tương quan khối nạc tổng khối thể với mật độ khoáng xương bệnh nhân đái tháo đường týp Có mối